Zajištění dýchacích cest ÚSTNÍ VZDUCHOVOD •při mělkém bezvědomí dráždí kořen jazyka – nebezpečí zvracení •správná velikost: vertikála řezáky-úhel čelisti ANd9GcRBjkelcgiRW_qBemRsf_GyWQGqcYdKE6Y2rzd0MHb6rn4eddG8 ÚSTNÍ VZDUCHOVOD Image23 Image24 NOSNÍ VZDUCHOVOD •lepší tolerance než ústní, ale menší průměr •při zavádění riziko krvácení z nosu IMG-20110531-00234 Disposable_Nasopharyngeal_Airway OBLIČEJOVÁ MASKA – AMBUVAK-REZERVOÁR ANd9GcQCntlMEGqj65_ihOUVtQbwRe2eWcr3AwBTUwymv6aDUtvTq8Ga ANd9GcTWiYHhj-lYsAFMcrTO1WwzIoAp62SjVBUMeEUUH9z3zVa6rp_hEw FiO2 až 85% při rezervoáru a O2 10l/min lépe „dvojmužná“ technika Intubace – přímá laryngoskopie intubace1 F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\17_přímá laryngoskopie_flip.jpg Intubace – přímá laryngoskopie F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\19_hlasová štěrbina-lepší.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\airway-schema_cz.gif Intubace – zavedení OT kanyly F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\20_intubace.jpg Laryngoskop – Macintosh F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\12_laryngoskop-lžíce.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\11_laryngoskop-macintosh.jpg Laryngoskop - Maccoy F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\15_laryngoskop-speciální.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\16_laryngoskop-zvednutá špice.jpg Intubace – různé techniky •orotracheální x nasotracheální intubace •intubace s použitím fibroskopu •intubace naslepo •intubace bdělého pacienta •intubace nelačného pacienta – crash úvod •retrográdní intubace • Laryngeální maska •80. léta – Archie Brain, Londýn F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\LMA\LMA-ins.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\LMA\laryngeal-mask-lma-schem-1.gif File:Laryngeal mask 100.jpg LARYNGEÁLNÍ MASKA • LMA-brief1 Laryngeal-Mask-Airways-LMA- ANd9GcRxjMYa2kSzgwrc4lLATLE0UhL4moCCSP5hyseQy_vNnQ4v1h7gQg Laryngeální masky •za určitých okolností může nahradit OTI •jednodušší zavedení •horší ochrana proti aspiraci F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\LMA\lma-family.jpg Kombitubus (combi tube) •jednoduché zavedení •není vhodný pro plánované výkony •využití v urgentních stavech (nemožná OTI) F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\combi\combitube.jpg Kombitubus •tubus zaveden do jícnu •použití jako u LMA •tubus zaveden do trachey •použití jako u OTI F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\combi\combi-fig5.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\combi\combi-fig6.jpg KOMBITUBUS ANd9GcTSVd6ijlIEUyfC2ExyfHM-uMA5ZztGackpd-Gp0lChx8zKBCCy ANd9GcStPl68LrlRWbiQMNoHnIpaDUXsMhzmaiRMuMvKuGIF6Rw1I3DC ct-4x ANd9GcTzbCwMmh0xrw93hjOf3eBTZz-Eyf3BJ77e-Skett7egNmwzarjKw Kombirourka •Další z alternativ zajištění dýchacích cest v urgentní medicíně •Dvouluminální rourka s nafukovacími manžetami • • Tracheostomie •tracheotomie x tracheostomie •koniotomie (koniopunkce) •operační x punkční dilatační tracheostomie •plánovaná TS x akutní stavy (koniotomie) •tracheostomie jako definitivní řešení (tumory, laryngektomie) Anatomie F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\anatomie_nova1.gif Koniotomie •použití pouze v nouzi!! •časté komplikace (časné a pozdní – krvácení, stenózy) •u dětí postačí i silná kanyla •dočasný přístup (následně nahrazen OTI nebo TS) F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\tracheo\3004-0041-lg.gif Výkony u kriticky nemocných •centrální venózní katétr •arteriální kanyla •bronchoskopie Centrální venózní katetr •Indikace: •potřeba zajištění kvalitního žilního přístupu •katecholaminy •antibiotika •transfúze •hyperosmolární roztoky (nad 300mosm/l – 10% NaCl, 7,5% KCl, parenterální výživa) •četné odběry •monitorování CVP •monitorování ScvO2 (saturace žilní krve ve v.cava sup.) •zavedení dočasné kardiostimulace •příprava před katetrizačním výkonem (TIPS, kavální filtr) •eliminační metody • Vlastnosti katetru •biokompatibilní •hemokompatibilní •biostabilní •chemicky neutrální •žádná interakce s podávanýmí léky •deformabilní – odolnost vůči tahu a ohýbání •RTG kontrastní •široké lumen / tenká stěna •univerzální závit (luer-lock) •pokrytí antimikrobiálním a antiseptickým filmem (chlorhexidin/sulfadiazin stříbra, minocyklin/rifampicin) Výběr místa zavedení •punkcí centrální žíly – VSC, VJI, VF •punkcí periferní žíly – upouští se (riziko trombózy, infekce, špatný odhad hloubky zavedení) •preparací centrální žíly – upouší se • Zavádění CVK •zvážení indikace •riziko krvácení při nezdařěné punkci – zkontrolovat koagulace, trombocyty •„malý chirurgický výkon“ – komplexní zajištění sterility – čepice, maska, plášť, rukavice, sterilní pole, rouškování •asistence sestry nevyhnutná •optimální poloha – Trendelenburgova poloha 15° - zvýší se náplň krčních žil, sníží se riziko vzduchové embolie •monitoring EKG, SpO2, vědomí •úprava ventilačního režimu – snížení inflace plic •Seldingerova metoda •navigace USG optimální •odlišení žíly od arterie – barva krve, tlak, ABR •kvalitní fixace šitím, sterilní krytí •RTG kontrola po zavedení Komplikace a rizika •krvácení z roztržené vény, punkce artérie •žilní trombóza •pneumohorax, hemothorax, chylothorax •vzduchová embolie •embolie ulomenou špičkou katetru •maligní arytmie z podráždění zaváděcím drátem •infekce (lokální nebo katetrová sepse) • Přístup z v. jugularis interna •Výhody: •optimální průběh – laterálně a ventrálně od a.carotis •snadná komprese •malé riziko punkce pleury – preferujeme u pacientů s emfyzematem plic, na UPV •Nevýhody: •snadná punkce a.carotis •riziko infekce při tracheostomii •nekomfortní pro pacienta Přístup z v. subclavia •Výhody: •větší nekolabující lumen – pacienti v hemoragickém šoku •pro pacienta komfortnější •nejnižší riziko infekce •Nevýhody: •větší riziko punkce pleury, a.subclavia, ductus thoracicus •horší možnost USG navigace Přístup z v.femoralis •Výhody: •snadná identifikace •snadná komprimovatelnost •není nutná Trendelenburgova poloha •Nevýhody: •nemožnost validního měření CVP •vyšší riziko trombózy a infekce •flexe v kýčelním kloubu omezuje možnost zavedení • Kontrola po zavedení •návrat venózní krve ze všech vstupů •bez nálezu arytmií na EKG •RTG plic – špička CVK na rozhraní VCS a pravé síně, pneumothorax, hemothorax •zaplavání do protilehlé VSC, VJI – stačí povytáhnout do soutoku žil, není validní CVP, ale jako centrální žíla na aplikaci roztoků stačí Výměna CVK •ne rutinně, ale obvykle ne déle, než 12dní •sledovat okolí – zarudnutí, hnis •při febriliích nejasné etiologie výměna za 48hod od zavedení •výměna po zaváděči? – raději NE •odběr hemokultur z nového katetru •bakteriologické vyšetření vytaženého katetru 3-cestný CVK • Dialyzační CVK • CVK + žilní oximetrie • výzva pro zavedení CVK... • potřeba monitorace IMG_20121010_130959 důkladné mytí rukou • sterilní oblečení IMG_20121011_141321 pomůcky k zavedení CVK IMG_20121011_140737 USG navigace IMG_20121011_140819 příprava pole IMG_20121011_140903 příprava pole IMG_20121011_140926 rouškování IMG_20121011_141029 lokální anestezie IMG_20121011_141133 spolupráce při USG navigaci IMG_20121011_141640 USG obraz krku(VJI, ACI, ACE) IMG_20121011_142049 aspirace žilní krve IMG_20121011_141851 zavedení zaváděcího drátu IMG_20121011_141905 • • dilatace kůže, podkoží a cévní stěny IMG_20121011_142359 zavedení CVK po zaváděči IMG_20121011_142427 aspirace krve za všech vstupů IMG_20121011_142552 pečlivá fixace šitím IMG_20121011_142755 hotové dílo IMG_20121011_143128 Arteriální katétr •Indikace: •nepřetržitý monitoring TK - oběhová nestabilita s nutností podávání vazopresorů nebo vazodilatancií •semiinvazivní monitoring cirkulace •odběry arteriální krve Způsoby zavedení •catether over needle •Seldingerova metoda • •a.radialis, a. brachialis, a. femoralis •zavádí se do komprimovatelných oblastí - není nutná strikní úprava koagulace •asepse nezbytná •katetr není určený k podávání léků! Rizika a komplikace •infekce •trombóza •ischemie distálně od zavedení •hematom v místě vpichu •pseudoaneurysma artérie •krvácení po rozpojení setu kanyla pro Seldingerovu metodu • catether over needle • zavedení při palpaci tepny • USG navigace před zavedením • on-line USG navigace • zavaděč v tepně • IMG_20121010_130200 Bronchoskopie •diagnostická – inspekce sliznice, průměru bronchů, umístnění kanyly, diagnostický odběr materiál (bakteriologie, cytologie, serologie, biopsie, atd.) •terapeutická – odsátí sputa, krve, zastavení krvácení •asistence u obtížné intubace •verifikace správného uložení 2-lumenové endotracheální kanyly •asistence u perkutánní tracheostomie Komplikace bronchoskopie •většinou akutní výkon – riziko nečekaných komplikací •hypotenze, hypertenze, arytmie •kašel, kousání •obstrukce kanyly bronchoskopem, 40-60% průměru •zmenšení dechového objemu o odsátý objem •nedostatečné exspirium = zvýšení tzv. vnitřního PEEP •odsáváním vzniklý kolaps plic • Provedení •Fowlerova poloha •správný průměr kanyly – aspoň 8mm •preoxygenace 100% O2 •analgosedace + relaxace •monitoring TK, P, SpO2, EKG, MV, PEEP, PIP, RR •aseptické podmínky •lubrikace •těsnící adaptér, probíhající UPV •šetrná manipulace (riziko poškození sliznice) •odsávání jen krátkodobé, opakovaně •odběr na diagnostiku •recruitment manévr po bronchoskopii Atelektáza •jedna z nejčastějších respiračních komplikací v IM •nemožnost odkašlat, snížená mukociliární clearence a změna charakteru sputa vedou k obturaci bronchů •obzvlášť častá u pacientů s vysokou míšní lézí •hypoxie, hyperkapnie, zvýšená dechová práce •potřeba bronchoskopu se širokým pracovním kanálem •zkapalnění sputa před a během výkonu (mukolytika, nebulizace) Pneumonie •časná (do 4.dne) a pozdní (od 5. dne) ventilátorová pneumonie •incidence 8-28% •empirická léčba vede k nárůstu rezistenci mikroorganismů •potřebná je cílená ATB terapie po identifikaci agens z DDC – cílený odběr se stanovením množství CFU a citlivosti •prostá aspirace sputa nebo bronchoalveolární laváž Intersticiální plicní procesy •ARDS, záněty plic, sarkoidoza, neoplasmy, kontuze, AIDS •BAL, TBLB (transbronchiální plicní biopsie) Obtížná intubace •nedostatečná extenze krku, omezené otevírání úst, deviace trachey •intubace ústy nebo nosem •ověření správné polohy 2-cestné kanyly (tenký bronchoskop 3,5mm, odstup pro pravý horní lalok) Stenózy trachey •diagnostika granulomu, jízvy, popálenin •tracheoskopie před dekanylací tracheostomie (vyloučení postintubační stenózy) bronchoskop se zevním zdrojem světla • normální obraz bronchiální sliznice • bronchogení karcinom •