Základy tekutinové terapie MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno Proč tekutiny ? •Optimalizace preloadu u šokového stavu •Korekce dehydratace •Udržovací infúze •Parenterální nutrice •Hemoterapie • Jak podávat tekutiny ? •U pacienta v hypovolemickém, event. distributivním šoku – tekutinová výzva (fluid challenge) : 500 – 1000 ml krystaloidu nebo 250 – 500 ml koloidu během 15 – 30 minut •U pacienta s tekutinovým deficitem s omezenými kardiálními rezervami – bolus tekutin (500 – 1000 ml krystaloidu) během 1 – 2 hodin •Udržovací infuse – standardně 1 – 2 l krystaloidu za den •Nutrice, krevní deriváty – nutno počítat do tekutinové bilance ! Co sledovat během tekutinové výzvy ? •Základní monitorace – TK, puls, SpO2 •Pokročilá monitorace – srdeční výdej (echokardiograficky, analýzou tepové křivky, termodilucí) •Monitorace bezpečnosti – oxygenace, CVP, PAOP (tlak v zaklínění) Rizika tekutin Krystaloidy •1/2 Fyziologický roztok (0,45% NaCl), 5% glukosa - hypotonické •“Fyziologický roztok” (0,9% NaCl), Ringer-laktát - isotonické •Plasma-Lyte, Ringerfundin - balancované isotonické •Hypertonický solný roztok (3%, 5%, 7.5%, 10% NaCl) - hypertonické •Darrowův roztok, Ringerův roztok, Hartmannův roztok ... - starší Krystaloidy : pro & proti •Levné •Bezpečné •Neprokázána vlastní toxicita vůči ledvinám, nezpůsobují alergie a koagulopatii • •Menší nárůst intravaskulárního objemu oproti koloidům •Vyšší riziko intersticiálního edému & objemového přetížení •Hyperchloremická acidóza (FR) •Zvýšená produkce CO2 (glukóza) ALE Koloidy •Lidský albumin (4-5% isoonkotický, 20% hyperonkotický) •Želatina (Gelofusine, Gelaspan) •Škroby (140/0,4 - Volulyte, 130/0,42 - Tetraspan) •Dextrany (Dextran-40, dextran-70) - od jejich používání prakticky upuštěno •Plazma, erytrocytární masa ... - krevní deriváty a transfuzní přípravky Koloidy : pro & proti •Bezpečné (albumin 4% - ne u těžkého kraniotraumatu) •Větší objemový efekt oproti krystaloidům (∼1,5 násobný) • •Drahé (zejména albumin) •Akutní poškození ledvin (dextrany, škroby u těžké sepse) •Koagulopatie (dextrany, pravděpodobně škroby a želatina) •Alergické reakce (dextrany, želatina, škroby) •Pruritus (škroby) ALE Základy hemoterapie •Život ohrožující krvácení •Korekce anémie •Korekce koagulopatie Život ohrožující krvácení - ŽOK •Krevní ztráta provázená ohrožením pacientovy tkáňové a orgánové perfuze, vznikem těžké hypotenze, šokem a multiorgánovým selháváním… a to bez ohledu na příčinu •Z pohledu lokalizace jde o život ohrožující krvácení do orgánů, bez ohledu na jeho kvantitu. Např. krvácení do CNS, dýchacích cest, perikardu, disekce aorty…. hypotermie Řešení oběhových obtíží při ŽOK • •2 velké perif. žilní linky •Volumoterapie odpovídající 20 ml/kg těl. hmotnosti •Pozor na příliš velké dávky krystaloidů •Vazopresory - akceptovat nižší hodnoty TK •Hemoterapie •- hemodynamika •- hemoglobin •- hemostáza • Základní opatření u ŽOK •Normotermie – hypotermie pod 35°C negativně ovlivňuje koagulační systém a trombocyty. Zahřívání pacienta, termofory, warm touch, úprava teploty prostředí, ohřáté infuze… •Korekce Na, K, Cl, Mg, P, HC03, a zejména Ca a pH • Terapie koagulopatie •Čerstvě mražená plazma (FFP) – indikací prodloužení aPTT nebo PT nad 1,5 násobek normy, úvodem 15 ml/kg •Trombocyty – cílovou hodnotou 50 x 10 na 9, ale u traumat a při jejich rychlé konzumpci je doporučováno začít se substitucí již při poklesu pod 100. Terapeutická dávka přibližně 1 TU z aferezy, nebo 6-8 TU poolovaných trombocytů •Fibrinogen – indikován při poklesu pod 2 g/l, úvodní dávka 2-4 g/l •Koncentráty koagulačních faktorů (Ocplex, Beriplex…) •Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) – při selhání standartních postupů •Antifibrinolytika – kys. trenaxemová (Exacyl) Viskoelastické metody Korekce anémie u nekrvácejících pacientů •U většiny pacientů – hranice hemoglobinu pro korekci anémie je standardně 70 g/l •U starších polymorbidních pacientů vhodné zvolit práh 80 – 90 g/l •U pacientů s akutní ischémií myokardu či cévní mozkovou příhodou 100 g/l