Virové hepatitidy Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno C:\Users\33550\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\9H6TIIOV\Virus-Vaccinia[1].jpg Virové hepatitidy •Difúzní zánětlivě nekrotické jaterní procesy •Rozdíl oproti bakteriálním infekcím jater, které vedou ke tvorbě jaterních abscesů •Rozdělení VH 1.Enterálně přenosné •VH A – nikdy nepřechází do chronicity •VH E – do chronicity u IS 2.Parenterálně přenosné •VH B •VH C •VH D • Zdravá játra Healthy Liver small Drawn Liver Jaterní fibróza Fibrosis small Drawn Fibrosis Jaterní cirhóza Drawn Cirrhosis Cirrhosis prezenční listina květen0013 varixy6 varixy5 CIH-VHC-caput medusae prezenční listina květen0014 C:\Users\33550\Pictures\Image Library One\My Images\Lékařské\Cirhotici\IMG_0717.JPG cirhotik1 cirhotik5 Hepatocelulární karcinom small Drawn Cancer Carcinoma j0178242 Virové hepatitidy v ČR 2010-2019 Zdroj: ISIN 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 VH A 862 264 284 348 673 723 930 772 211 240 akutní VH B 244 192 154 133 105 90 73 85 54 41 chronická VH B 136 162 147 147 193 193 208 248 269 276 VH C 709 812 794 873 867 945 1103 992 1050 1138 VH E 72 163 258 218 299 409 339 344 272 268 hepatitis a virus Virus hepatitidy A čeleď Picornaviridae, rod Hepatovirus – neobalený RNA, 27 nm 3 lidské genotypy (I-III), celosvětově převažuje I, subtypy A a B, 3 výhradně opičí genotypy (IV-VI) http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_HepA_ITHRiskMap.png Epidemie VH A v JmK 2016-2017 VH A – epidemiologie •epidemie VH A pronásledují člověka od nepaměti, zejména v souvislosti s válečnými konflikty nebo přírodními katastrofami •největší známá epidemie – Šanghaj (1988) - více než 310 tisíc osob (konzumace sladkovodních měkkýšů) •v České republice se v roce 1979 nakazilo ze zmrazených jahod (fekálně kontaminovaných) dovezených z Polska více než 40 tisíc lidí • • Vakcinace proti VH A •inaktivované vakcíny - Havrix, Vaqta, Avaxim (950–1150 Kč) •možná je současná vakcinace proti hepatitidě A a B pomocí kombinované vakcíny - Twinrix (1500 Kč) •ochrana po 1 dávce vakcíny proti HAV trvá v řádu let •k zajištění dlouhodobé imunity proti hepatitidě A jsou nutné dvě dávky vakcíny podané v intervalu 6-12 měsíců üdelší ochrana a vyšší účinnost üúčinek nastupuje za 7-14 dní • Prevence a profylaxe VH A •dobrá komunální a osobní hygiena üzajištění zásobování obyvatelstva nezávadnou pitnou vodou a potravinami a hygienické odstraňování splašků üdůkladné umývání rukou, zejména po použití sociálních zařízení •řada turisticky atraktivních zemí představuje z hlediska virových hepatitid A a E velké riziko. üdodržovat doporučení : „cook it, peeel it or forget it“ Klinický obraz VH A •ID - 15–50 dní (v průměru 4 týdny) •prodromy – hlavně horečka, průjem, bolesti břicha •závažnost klinického průběhu závisí na věku (lehký průběh v dětství, těžší v dospělosti) •ikterická forma převažuje v dospělosti, anikterická v dětství •chronicita není možná • • Léčba akutních virových hepatitid •symptomatická ütělesný a duševní klid üzákaz alkoholu a hepatoxických léků üdieta (?) üpodpůrná terapie (?) üantivirová léčba u těžkých průběhů akutní hepatitidy B a E • Hepatisi B Virus Virus hepatitidy B čeleď Hepadnaviridae, rod Orthohepadnavirus, obalený DNA, 42 nm, 9 genotypů (A-I), Evropa A,D, Asie B,C, několik subtypů Virus hepatitidy B Obrázek1 Globální výskyt chronické infekce HBV (CDC 2017) Zdroj: WHO 2008 Virová hepatitida B ve světě •jeden z největších globálních zdravotnických problémů současnosti üvíce než 2 miliardy infikovaných během života üasi 240 miliónů chronicky infikovaných osob ü50 tisíc úmrtí ročně na fulminantní hepatitidu ü686 000 úmrtí/1 rok na CIH nebo HCC (2013, nárůst o třetinu od roku 1990) üindikace pro 5-10 % transplantací jater celosvětově üplošná vakcinace – 184 zemí světa • • Hepatitida B v ČR •Prevalence 2001 – 0,56 % (celá ČR) •Sérologické přehledy 2013 (jen Moravskoslezský a Ústecký kraj) - 0,064 % •Plošná vakcinace proti HBV v ČR od roku 2001 – do roku 2013 v rámci hexavakcíny + 12leté děti, od roku 2013 ve 12 letech jen dosud nevakcinované děti •Pokračuje i očkování rizikových skupin obyvatelstva (včetně zdravotníků, novorozenců HBsAg pozitivních matek, před zahájením HD) •Rekombinantní vakcíny (Engerix B) – měsíc 0, 1, 6 •Hyperimunní imunoglobulin proti HBV – novorozencům HBsAg pozitivních matek, po transplantaci jater u osob s infekcí HBV Ø Ø • • slide08.jpg slide06.png Epidemiologie HBV •Přenos infekce üsexuálním stykem üvertikálně ükrví a krevními produkty ükontaminovanými jehlami a stříkačkami (IUD) üorgánovými a tkáňovými transplantáty • Klinický obraz VH B •ID - 30–180 dní (většinou 2–3 měsíce) •prodromy – hlavně chřipkové příznaky •akutní hepatitida B – většinou benigní onemocnění, fulminantní hepatitida vzácná (< 1%) •chronická hepatitida B – délka infekce delší než 6 měsíců http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3b/HCV_EM_picture_2.png Virus hepatitidy C Čeleď Flaviviridae, rod Hepacivirus, obalený RNA virus 60 nm, 6-7 genotypů (1-7), minimálně 67 subtypů (a…) Globální distribuce HCV (CDC 2017) • Význam hepatitidy C •Odhady výskytu infekce virem hepatitidy C (HCV) – 70-80 milionů celosvětově •Experti v České republice (2018) ü0,4-0,5 % obyvatel chronicky infikovaných HCV üročně je však infekce HCV (většinou chronická) diagnostikována jen asi u 1 tisíce občanů ČR – ostatní zůstávají nediagnostikovaní, šíří infekci, nemoc u nich progreduje do jaterní cirhózy a rakoviny jater • Nárůst ročních úmrtí na infekci HCV (Světová zdravotnická organizace 2018) •Odhad počtu úmrtí ve vztahu k infekci HCV (jaterní cirhóza + rakovina jater) ü1990 – 333 000 úmrtí ü2010 – 500 000 ü2013 – 700 000 üpravděpodobný nárůst ročního počtu úmrtí ještě několik dekád • •Vysvětlení ünárůst výskytu akutní infekce HCV v druhé polovině 20. století (transfuze, operace, injekční užívání drog) – tehdy infikovaní umírají po 30-60 letech na komplikace chronické infekce HCV Distribuce genotypů HCV Pacienti se zvýšeným rizikem infekce HCV (ČR i jiné rozvinuté státy světa) •Dvě hlavní rizikové skupiny 1.narkomani s parenterální aplikací drog (i když udávají třeba jen jednorázové experimentování s drogami) 2.příjemci krevních transfuzí a transplantátů před rokem 1992 •Další rizikové skupiny Posoby operované před rokem 1992 - často dostaly krevní transfuzi a neví o tom (totéž platí i pro ženy, které rodily před tímto datem) Ptetovaní (zejména v amatérských podmínkách - na vojně, ve vězení), nebo s piercingem Pve/po výkonu trestu odnětí svobody üosoby s mimojaterními projevy infekce HCV (nemoci ledvin, kůže, diabetes, poruchy kognitivních funkcí, deprese, lymfomy, revmatické, endokrinologické, cévní choroby a řada dalších) Source: ECDC reports - Hepatitis B and C epidemiology in Selected Populations and Systematic review on Hepatitis B and C prevalence in the EU/EEA https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/systematic-review-hepa titis-B-C-prevalence.pdf Prevalence HCV v rizikových skupinách obyvatelstva v zemích EU/EEA Problémové užívání drog: trendy v ČR Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Odhadovaný celkový počet problémových uživatelů drog je dlouhodobě stabilní, v posledních letech se pohybuje mezi 45 a 48 tis. uživatelů. V posledních 5 letech vidíme pokles odhadovaného počtu uživatelů pervitinu a nárůst odhadovaného počtu uživatelů opioidů. V ČR je odhadováno celkem 43 700 injekčních uživatelů drog, tj. odhadem 90 % všech problémových uživatelů drog užívá drogy injekčně. V podílu injekčních uživatelů mezi problémovými uživateli drog je ČR nad průměrem evropských zemí. Problémové užívání drog (2017) v r. 2017 odhad celkem 47 800 problémových uživatelů drog = dlouhodobé a/nebo pravidelné a/nebo injekční užívání drog opiátového a/nebo amfetaminového typu –fentanylové náplasti –Vendal® Retard (morfin) –Palladone® (hydromorfon) –oxykodon • Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Vrátíme se zpátky k situaci v oblasti užívání drog. V ČR je odhadováno celkem 47 800 problémových uživatelů drog, tj. dlouhodobých nebo pravidelných nebo injekčních uživatelů opiátů nebo pervitinu. Je odhadováno celkem 35 tis. uživatelů pervitinu a 13 tis. uživatelů opioidů. V posledních letech zaznamenáváme nárůst počtu problémových uživatelů opioidů – zejména se jedná o nárůst užívání opioidních analgetik. Příkladem je zneužívání fentanylu nebo užívání léků na bázi morfinu, hydromorfonu a oxykodonu, které mohou lokálně představovat nejrozšířenější opioid mezi problémovými uživateli drog. Současně dlouhodobě sledujeme pokles odhadovaného počtu uživatelů pervitinu. Odhadovaný celkový počet problémových uživatelů drog je dlouhodobě stabilní. V ČR je odhadováno celkem 43 700 injekčních uživatelů drog, tj. odhadem 90 % všech problémových uživatelů drog užívá drogy injekčně. V podílu injekčních uživatelů mezi problémovými uživateli drog je ČR nad průměrem evropských zemí. Problémové užívání opiátů a pervitinu 42 Odhadovaný počet problémových uživatelů drog v ČR v r. 2016 podle drog a krajů Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Infekční nemoci spojené s užíváním drog – nově diagnostikované případy Akutní VHB Akutní a chronická VHC Zdroj: SZÚ Praha Infekční nemoci spojené s užíváním drog: promořenost Trend výskytu vybraných sérologických ukazatelů HIV, VHB a VHC u testovaných vězněných injekčních uživatelů drog, v % Zdroj: GŘ VS Demografický profil pacientů s HCV v roce 2018 . Průměrný věk činí 39,3 (+/-11,8) let u mužů a 44,2 (+/-16,0) u žen; medián je 38 (24; 63) let a 41 (23; 73) let u žen. Muži N Průměr (SD) Medián (5.,95.percentil) Věk 1 822 39,3 (11,8) 38 (24; 63) Ženy N Průměr (SD) Medián (5.,95.percentil) Věk 672 44,2 (16,0) 41 (23; 73) N = 2 494 pacientů v roce 2018 Zdroj dat: NRHZS 2010-2018 Prevalence HCV v roce 2018 ve vztahu k velikosti populace Počet pacientů v roce 2018 na 100 000 obyvatel daného kraje N = 2 494 pacientů v roce 2018 (bydliště neuvedeno u 1,6 % pacientů). Rozdíly mezi regiony ČR v prevalenci onemocnění (rozsah od 8 do 63 pacientů / 100 tis. obyvatel) jsou podstatné a statisticky významné. Zdroj dat: NRHZS 2010-2018 STC JHC PLK JMK VYS ZLK ULK MSK OLK PAK HKK LBK KVK PHA > 25,0 15,1 –25,0 ≤ 15,0 Klinický obraz VH C •ID - 15–180 dní (většinou 5–12 týdnů) •Dle současných poznatků není HCV přímo cytopatický - nekrotický zánět jater je způsoben imunitní reakcí na virus •Akutní hepatitida C – většinou anikterická, často asymptomatická •Chronická hepatitida C – délka infekce delší než 6 měsíců •Pravděpodobnost přechodu do chronicity závisí především üna věku, ve kterém se člověk infikuje üna velikosti infekční dávky Matavir 3.. 00000010Ramonet ABA78158: ch 00000010Ramonet ABA78158: fig82x.jpg 00000010Ramonet ABA78158: Akutní infekce Chronická infekce 80% Chronická hepatitida 80% Cirhóza 20% Fibróza 0...........1........2.......3......4 Karcinom 1-5%/rok > 30 let Alkohol, další infekce (HBV,HIV), < 20 let WERWER 00000010Ramonet ABA78158: Průběh jaterní choroby při HCV infekci Infekce HCV je vyléčitelná u naprosté většiny osob •SVR – trvalá virologická odpověď = HCV RNA v krvi negativní minimálně 12 týdnů po skončení léčby = trvalé vyléčení •1. Pawlotsky JM. J Hepatol 2006;44:S10–3; 2. Siliciano JD, et al. J Antimicrob Chemother 2004;54:6–9; 3. Lucas GM. J Antimicrob Chemother 2005;55:413–6; 4. van der Meer AJ, et al. JAMA 2014;312:1927–8; 5. Burki T. Lancet Infect Dis 2014;14:452–3 Dlouhodobá suprese Dlouhodobá suprese Trvalá eliminace HCV “Vzhľadom k tomu, že neexistuje účinná vakcína, optimálna liečba chronickej HCV infekcie sa dnes považuje za ‘nutnú’ jednak z hľadiska stratégie verejného zdravotníctva, jednak z hľadiska klinického vývoja jednotlivých pacientov.” od Yu a Chuang J Gastro Hep 2009 Popis obrázku: Hostiteľská bunka cccDNA Hostiteľská DNA Jadro Liečba Provírusová DNA Liečba Vírusová RNA Liečba Hepatitis D (Delta) Virus (photo and diagram) Virus hepatitidy D (delta) Satelitní virus, čeleď Deltaviridae, rod Deltavirus, obalený RNA, 36 nm, 8 genotypů (I-VIII), celosvětově nejčastější I Epidemiologie hepatitidy D •samostatná virová hepatitida D neexistuje, vždy je nutná současná •Vakcinace proti HBV chrání i před infekcí HDV •Vzhledem k rutinnímu vyšetřování dárců krve na infekci HBV a stále se rozšiřujícímu počtu osob vakcinovaných proti HBV je infekce HDV celosvětově na ústupu (odhadem infikováno 15-20 milionů osob) •Infekce HDV v České republice vyskytuje jen výjimečně, ale je nutné na ni myslet u cizinců nebo našich občanů, kteří dlouhodobě pobývali v rizikových oblastech, zejména pokud tam dostali transfuze krve nebo podstoupili zákroky s rizikem přenosu HBV a/nebo HDV • • IDU Rizzetto M. EASL 2009 Diapositiva1 2010s : • imigranti 2009 Rizzetto M. EASL 2009 Signifikatní výskyt infekce HDV (od roku 2006) PAKISTÁN1 INDIE2 MONGOLSKO3 IRÁN4 VIETNAM5 TAJIKISTÁN6 TUNISKO7 MAURETÁNIE8 1. Zuberi BF, 2006; 2. Acharya SK, 2006; 3.Tsatsralt-Od B, 2006; 4. Roshandel G, 2007; 5. Nguyen VT, 2007; 6. Khan A, 2008; 7. Djebbi A, 2009; 8. Lunel F, personal communication Hepatitis E Virus (photo) Virus hepatitidy E Neobalený RNA virus, čeleď Hepeviridae, rod Orthohepevirus, 27-34 nm, 8 genotypů (1-8), infekce u člověka 1-4 Globální výskyt infekce HEV (CDC 2017) • HEV0002 Genotypy HEV Purcell RH, Emerson SU. J Hepatol 48 (2008) 494-503 Virová hepatitida E •Odhady výskytu infekce HEV ü20 milionů infekcí celosvětově ü3 miliony symptomatických případů ü70 000 úmrtí/rok •Vakcína zatím registrována jen v Číně • • • Covance 7 Promořenost chovů prasat HEV Purcell R et al. Viral Hepatitis published by VHPB 2009; 18: 16-18 Figatellu – klobása se syrovými játry Kliknutím na obrázek zavřete okno Rezistence HEV na teplo Teplota Čas Úprava masa Výsledek 56 °C 30´-60´ medium rare rezistence HEV 60 °C 60´ medium reziduální živý HEV 66 °C 10´-60´ medium well-cooked inaktivace HEV 70-71 °C 10´-60´ well done inaktivace HEV Feagins AR et al. Int J Food Microbiol 2008;123:32-37 Chronická infekce HEV •Přechod infekce HEV do chronicity je po transplantacích solidních orgánů velmi častý – až 60 % üinfekce je vesměs asymptomatická, projevuje se jen vzestupem aktivity jaterních enzymů üprotilátky anti-HEV se objevují opožděně nebo vůbec ne, vždy je pozitivní HEV RNA v séru üvelké riziko rychlé progrese do CIH nebo dekompenzace již existující CIH • husa-tenisky Děkuji za pozornost! Husa.petr@fnbrno.cz