Laserová refrakční chirurgie Karolína Skorkovská LASER = Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation paprsky časově a prostorově koherentní, polarizované, monochromatické a energeticky vysoce výkonné, které lze zaměřit najedno místo Laser Laser Laser Femtosekundový (fotoevaporace) Excimerový (fotoablace) Argonový (fotokoagulace) Nd-YAG (fotodisrupce/ fotodestrukce) diodový Kryptonový, dye laser (PDT), C02 laser (kůže) Argon-fluoridový excimer laser • „excitovaný dimer" = excimer • Elektrickou energií dochází ke spojení atomů Ar a F, při jejich opětovném rozdělení dochází k emisi fotonu, který způsobuje rozrušení vazeb v kolagenu rohovky (kolagenový polymer se rozpadne na řadu fragmentů) • Vlnová délka 193 nm (UV-C) zajišťuje extrémně vysokou absorpci v rohovkové tkáni • Laserová radiace je absorbována ve velmi mělkých vrstvách rohovky (cca 200nm a v krátkých pulzech (10-20ns), což zabraňuje difúzi tepla z absorpce světla během pulzu (minimální penetrace do okolí a poškození okolní tkáně • Umožňuje velmi přesné odstranění požadované tkáně bez poškození okolí • Odstranění tkáně cestou vaporizace = fotoablace Laser ablation principle excimer beam excimer beam excimer beam t t T excimer pulse is substrate absorbs material is being fired energy of the pulse locally ejected tkbris (particles) micro hole is realized Laserová fotoablace - základní princípy • Lokálni anestézie rohovky • Odstranění epitelu (epitel vs. flap) • Fotoablace stromatu- „scanning spot delivery system" (tzv. tančící paprsek) -frekvence pulsů 25 Hz, stopa pulsu 1-2 mm (i méně) • Stroma nesmí být během zákroku hydratováno!!! • Spolupráce pacienta při centraci osy fotoablace, dále už hlídá eye tracker • Mitomycin C - u vyšších refrakčních vad (vyšší hloubka ablace) jako prevence haze Femtosekundový laser • podobný Nd-YAG laseru (neodymium-yttrium-aluminium-garnet laser) • odstraňuje malé množství tkáně mechanismem fotodisrupce • nicméně používá ultrarychlé pulzy (řádově femtosekundy) • aplikací mnoha pulzů do určité oblasti dochází k disekci (rozdělení) tkáně v požadované vrstvě • absorpcí laseru dochází k tvorbě plazmy, expanzí plazmy vznikají kavitační bubliny • termické poškození okolní tkáně je minimální Laserové refrakční zákroky Incisional • Radiální, astigmatická, hexagonální keratotomie Surface ablation • PRK (photorefractive keratectomy) • LASEK (Laser subepithelial keratomileusis) • Epi-Lasik (Epipolis-LASIK) Lamellar • LASIK (Laser in situ keratomileusis, kerato - rohovka, mileusis - řezat) • Femto-LASIK • ICRS (Intrastromal corneal ring segments) Radiální keratotomie Hexagonální keratotomie Profil rohovky po fotoablaci PRK • Anestézie rohovky • Aplikace alkoholu na rohovku 10s • Snesení epitelu • Event, mitomycin • Fotoablace • Krycí KČ na 4 dny • Antibiotika lokálně týden • Kortikosteroidy lokálně 4 měsíce PRK • korekce myopie / astigmatismu u tenkých či nepravidelných rohovek • po předchozí rohovkové chirurgii (keratoplastika, keratotomie) • řešení komplikací po LASIK (neúplný flap, buttonholed flap) Komplikace: HAZE L ASI K laser-assisted in situ keratomileusis (kerato - rohovka, mileusis - řezat, tvarovat) Momentálně nejpopulárnější refrakční zákrok na rohovce Kombinace vytvoření lamely + ablace stromatu pomocí excimer laseru Řez lamely mikrokeratomem / femtosekundovým laserem Bezpečný, efektivní, rychlá zraková rehabilitace, minimální dyskomfort pro pacienta Korekce myopie, hypermetropic (max. +4,0), astigmatismu LASIK EYE SURGERY 1 numbing drops ^^^^^^^^^^ 2 FlaP ' creation 3 Laser sculpting 4 5 Flap repositioning In myopia, final corneal curvature is flatter Mikrokeraratom https ://www. y o u tu be. co m/watch ? v=B2j -51 Lf L60 FemtoLASIK Premedikace Anestézie rohovky Pohovor s pacientem Sukce 20 sekund Ablační zóna 6,5mm (event. 6,7mm) Flap 110-120um Hinge nazálně nebo nahoře Krytí KČ jen výjimečně Týden lokálně antibiotika, dlouhodobě umělé slzy LASIK - kontraindikace Riziková rohovka (příliš tenká - residual stroma thickness / RST 280 um, rizikové parametry topografie rohovky - Pentacam) Keratokonus Onemocnění pojiva (revmatoidní artritída, SLE, Sjógrenův syndrom apod) DM Onemocnění rohovky (herpetická infekce, neurotrofická keratitida, snížená transparence, pelucidní marginální degenerace, ...) Těhotné nebo kojící ženy Nestabilní refrakce Léčba preparáty, které zhoršují hojení (kortikosteroidy, imunosupresiva) Jiné závažné oční onemocnění (katarakta, infekce, glaukom se změnami v zorném poli) LASIK - peroperační komplikace ztráta sukce buttonhole flap free cap interface debris poškození epitelu krvácení při limbu špatně adherující flap překorigování / podkorigování / indukovaný astigmatismus Flap buttonhole Interface debris LASIK - pooperační komplikace Dislokace flapu Infekce Difúzni lamelami keratitida Strie Syndrom suchého oka (SPK- keratitis superficialis punctata) Glare / halo Epiteliální invaze (zejména po retreatmentu) Ektázie Flap tear & epiteliální invaze Epiteliální invaze Dislokace flapu Strie Keratitis superficialis punctata (SPK) Difúzni lamelami keratitida . . * ' • . A Difúzni lamelami keratitida SMILE SMall Incision Lenticule Extraction Femtosekundový laser VisuMax (Zeiss) Incize 2-4mm dle chirurga Ke korekci myopie (nad -3,0 Dsf) a nízkých stupňů astigmatismu SMILE DIFFERENCE BETWEEN SMILE & LASIK SMILE 2 mm minimally-invasive LASIK 20 mm Flap CENTRE FOR SIGHT SMILE • Výhody: lepší pooperační biomechanická stabilita menší problémy se suchým okem • Nevýhody: limitace refrakční vadou a věkem pacienta (lépe u pacientů kolem 30 let) delší sukce delší zraková rehabilitace omezené možnosti dokorekce Závěr • LASIK nejčastěji prováděnou procedurou • SMILE zajišťuje lepší pooperační stabilitu rohovky, ale zatím vhodný jen pro myopii od -3 dioptrií • Obávanou komplikací je iatrogenní ektázie rohovky • Nutné pečlivé predoperační vyšetření a selekce pacientů 4}