Diabetická retinopatie Veronika Matušková Oční klinika FN Brno a LF MU . E:\oko\loga\Nemocnice Bohunice1.jpg Diabetická retinopatie - epidemiologie 1.Diabetická retinopatie (DR) je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích v populaci do 65 let věku 2.V roce 2012 počet pacientů s DM dosáhl v ČR 8,5 % 3.Za posledních dvacet let stoupl počet diabetiků 1. typu o více než dvojnásobek, počet diabetiků 2. typu vzrostl o 65 %. 4.DR je přítomna u 40 % pacientů s diabetem 1. typu a u 35 % pacientů s diabetem 2. typu 5. • https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/epidemiologie-diabetu-474955 Diabetická retinopatie 1.Diabetická retinopatie (DR) je mikrovaskulární komplikace 2. 2.Její rozvoj úzce souvisí s hladinou glykovaného hemoglobinu (na rozdíl od makrovaskulárních komplikací) 3.Jedná se typicky o pozdní komplikaci 4.Mezi další mikrovaskulární komplikace patří: nefropatie, diabetická polyneuropatie (tj. typický rizikový pacient pro rozvoj DR je pacient na hemodialýze a po amputaci DK) 5.Ke kompenzaci DR je nutná i korekce kardiovaskulárních rizikových faktorů (TK, hladina serového cholesterolu) 6. • DR – výskyt •DM I. typu •U dětí do 10 let věku raritní (není screening v dětském věku, až do 15 let věku) •Nárůst v postpubertálním věku •Po 5 letech trvání má DR 17 %, po 15 letech 98 % diabetiků • •DM II. typu •DR může být přítomna již v době diagnózy DM (první oční vyšetření nutno při stanovení diagnózy DM) •Screening je nutný každý 1 rok u svého očního lékaře •Po 5 letech trvání DM je DR u 25-40 % diabetiků, po 15 letech u 58-85 % diabetiků • • •Valešová, Hycl: Diabetická retinopatie, Triton, 2002 Patofyziologie DR •Mikroangiopatie •Úbytek endotelií a pericitů •Ztluštění bazální membrány retinálních kapilár (glykoproteiny) •Porucha zevní a vnitřní hematoretinální bariéry- zvýšení cévní permeability • http://www.ht.org.ar/histologia/NUEVAS%20UNIDADES/unidades/unidad3/imagenes/peric.jpg http://www.ht.org.ar/histologia/NUEVAS UNIDADES http://en.excimerclinic.ru/upload/image/retina_leyer.jpg http://en.excimerclinic.ru/retina/structure/ Klasifikace diabetické retinopatie 1. 1.Neproliferativní DR (NPDR I - III) 2.Proliferativní DR (PDR I - III) 3. • +/- 1. • Diabetická makulopatie (DME) 1. Každý stupeň DR může, nebo nemusí být doprovázen diabetickou makulopatií. Vždy popisujeme typ DR a zda je nebo není DME !!!! Klasifikace diabetické retinopatie 1.Neproliferativní DR – postupně se rozvíjí ischemie – hemoragie – vatovitá ložiska – žilní změny 2. 2.Proliferativní DR – ischemie progreduje až dojde k „patologickému kompenzačnímu mechanismu“ – tvorbě nových cév • • •Tzn. •Může být mírná forma NPDR doprovázená DME (typicky pacienti s diabetem 2 se špatnou kompenzací) •Může být prolferativní forma DR bez DME (typicky mladí pacienti s DM typu 1) • 1. NPDR I NPDR I – jen ojediněle hemoragie NPDR II 1 NPDR II - hemoragie a vatovitá ložiska NPDR III NPDR III – plaménkovité hemoragie, korálkovité žíly, omega kličky F:\NPDR III\Safranek OD CL.jpg F:\NPDR III\Detail omega.jpg NPDR III – ischemie vede ke zvýšení průtoku v žilách – to vede k rozvoji žilních abnormalit „ nevydrží tlak zvýšeného průtoku krve“ F:\NPDR III\Detail omega.jpg Omega klička F:\NPDR III\detail IRMA.jpg http://image.slidesharecdn.com/pathophysiology-retina-111007204507-phpapp01/95/retinal-lesions-path ophysiology-57-728.jpg?cb=1353053571 IRMA – intraretinální mikrovaskulopatie •Neovaskularizace disku – z choroidálního řečiště, obvykle již ¼ sítnice ischemická • •Neovaskularizace sítnice – vyrůstají ze žil retinálního řečiště • G:\flesh\DR proliferace\Ancincova.jpg Proliferativní DR Pozn. neovaskularizace = novotvořené cévy pavelka vilem NVD 1 Pokročilá PDR Obliterované cévy Proliferace Plně rozvinutá PDR Patologická adheze sklivce k sítnici Trakční amoce Plně rozvinutá PDR VH Plně rozvinutá PDR Laserová terapie •Snížení rizika těžké ztráty zraku o 80-90 % •Negativa: porucha adaptace ve tmě a poruchy barevného vidění •Laserová stopa způsobuje koagulaci (destrukci) sítnice v místě zásahu • • http://farm5.staticflickr.com/4131/5176530381_340911380d_o.jpg DOPORUČENÉ POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU DIABETICKÉ RETINOPATIE Česká oftalmologická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Česká vitreoretinální společnost. Laserová terapie NPDR III-PDR •Panretinální fotokoagulace (PAN LFK ) – pokrytí celé sítnice kromě makuly laserovými ložisky •Cílem je zabránit progresi pokročilé NPDR do PDR nebo stabilizovat PDR • • Schéma PAN laseru http://www.illinoisretinainstitute.com/web_images/freshprp_color2.jpg Princip LFK !!! •Ischemické oblasti u pacientů (tmavé místo na angiografii níže) jsou zdrojem zvýšeného vyplavování vaskulárního endotelového faktoru (VEGF), ten stimuluje růst neovaskularizací •Panretinální fotokoagulace vede k destrukci těchto ischemických oblastí, tím se zmenšuje tvorba VEGF a dochází k regresi neovaskularizací •Cílem LFK není přímo koagulace novotvřených cév !!!!!!! • http://www.optos.com/Global/images/blog/blog_issue01_fig11.jpg Diabetická makulopatie •Nejčastější příčina poklesu zrakové ostrosti u diabetiků (především typu 2) • •Závisí na typu DM, léčbě, době trvání (riziko roste při trvání nad 10 let) •U diabetiků II. typu ji po 7 letech nacházíme u 20 % nemocných a po 20 u 40 % diabetiků • •Jedná se o typickou komplikaci špatně kompenzovaného diabetika typu 2 po 10 letech trvání DM Doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc., MUDr. Radka Švancarová, MUDr. Magdalena Netuková, Ph. D.:Diabetická retinopatie a ostatní oční komplikace diabetu, Postgraduální medicína 04/2011 DME - diagnostika •Diagnostika: dnes je suverénní metodou optická koherenční tomografie (OCT) • • Diabetická makulopatie •Fokální - ložiskový edém •Difuzní - edém plošně zasahující celou makulu •Ischemická (vzácná) - v makule rozšířená retinální avaskulární zóna • • • • Fokální makulopatie Fokální edém • Difuzní makulopatie Difuzní edém Tvrdé exsudáty – sraženiny sérových lipidů • Ischemicka makulopatie Ischemický edém DME – terapie •Nejdůležitější je kompenzace diabetu (HbA1c) •Na prvním místě - laserová fotokoagulace (fokální LFK nebo tzv. mřížka) - obvykle jen stabilizace zrakové ostrosti, bez zlepšení • •Na druhém místě - anti VEGF léčba - v případě neúspěchu LFK u „příznivých“ pacientů - nutná je dobrá kompenzace DM (HbA1c, chol, kreatinin - jdou dána indikační kritéria), délka trvání DME do 2 let • Terapie DME – laserová 1.Fokální (LFK pouze v oblasti zdroje prosakování) • • Postup při fokálu Fokální laser 1 Laserová terapie DME •2. Mřížka (grid) – difuzně ložiska okolo makuly, stimuluje zevní hematoretinální bariéru • • Schéma mřížky Mřížka Terapie DME – anti VEGF •Jedná se o nejmodernější léčbu DME •U pacientů s DME byly ve sklivci prokázány vyšší hladiny VEGF* •U dobře kompenzovaných pacientů s DME je možná aplikace anti VEGF látek •U pacientů s přetrvávajícím DME i přes provedenou grid LFK •Nutné jsou opakované aplikace po dobu obvykle několika let • • Louda LIbor *Bandello F. et al.:Evidence for anti-VEGF treatment of diabetic macular edema, Ophthalmic Res 2012;48 Suppl 1:16-20 Pars plana vitrektomie •Je indikována v případě těchto zrak ohrožujících komplikací : • • • • •Neresorbující se krvácení do sklivce (hemophtamus) •Trakční odchlípení sítnice ohrožující makulu •Pokročila progresivní fibrovaskulární proliferace •Floridní (rychle progredující) PDR nereagující na LFK • • • VH Trakční odchlípení sítnice • • • •Následkem produktů glykosylace dochází ke změně struktury sklivce •Ten je patologicky přichycen k sítnici v místě cévních kmenů a v místě novotvořených cév •Následkem růstu novotvořených cév dochází k jeho kontrakci •Tímto svrašťováním sklivce dochází k tahu za sítnici (do centra oka) •Je odchlipována od cévnatky bez trhliny Neovaskulární glaukom •Následek ischemie v přední části oka •Neovaskularizace v komorovém úhlu nebo na duhovce • •Terapie: lokální antiglaukomatika, cyklodestrukční metody (cyklofotokoagulace, cyklokryokoagulace) http://shop.onjoph.com/catalog/images/atlas/RM702_2.jpg http://www.intechopen.com/source/html/44167/media/image2.jpeg Těhotenství •Riziko akcelerace DR •Kontrola před plánovaným početím, během každého trimestru •Těhotenství není KI LFK •NPDR není kontraindikací spontánního porodu •PDR není indikace k císařskému řezu • •ME vzniklý na konci těhotenství nelaserovat Děkuji za pozornost ! I:\Dokumenty\Obrázky\Zima 2010\DSCF4831.jpg