Záněty Živnatky - uveitidy Přednosta: Doc. MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D. Oční klinika LF MU a FN Brno im000031 im000183 500707194_001_002 7111303804_001_002 im000236 Anatomie a Fyziologie živnatky (uvey) •3 části: •duhovka (iris) •řasnaté těleso (corpus ciliare) •cévnatka ( choroidea) • • • •Funkce: •regulace vstupu světla do oka zornicí •akomodace •produkce komorové vody •zabezpečení výživy světločivných elementů a pigmentového epitelu sítnice • • • • Definice zánětů živnatky (uveitid) •Uveitida – zánětlivé postižení živnatky •Nitrooční zánět způsobuje poškození endotelu nitroočních cév s následným zhroucením hematookulární bariéry. •Dochází k dilataci cév, k prosakování intravaskulárního obsahu do extravaskulárního prostoru ( do oka), k migraci leukocytů a jiných buněk. • • • • Klasifikace uveitid •Anatomická: •přední (iritis, iridocyclitis) •intermediální (pars planitis, cyclitis, vitritis) •zadní (choroiditis, chorioretinitis) •všechny části (panuveitis) • • Ø Ø •Klinická: •akutní - příznaky náhle, netrvají déle než 6 týdnů •chronická - pozvolný nástup příznaků, trvání déle než 6 týdnů • • • • • Klasifikace uveitid •Podle etiologie: •Exogenní (poranění uvey, invaze mikroorganismu zvnějšku) •Endogenní (vniřní, systémový původ zánětu) • •1. Infekční: • virová(herpetické viry), •bakteriální(borelie), •mykotická (candida), •parazitární(toxoplasma) • •2. Neinfekční – autoimunitní •2.a) postihující pouze oko – idiopatická (25%) (White Dot syndromy) •2.b) spojena se systémovou chorobou • (např. ankylozující spondylitida, sarkoidóza, RSM) • • • • • a. • • • • • • • • • • Diagnostika uveitid – etiologie zánětu •Vycházíme z klinického obrazu • •1) Testy k vyloučení infekční etiologie: •Sérologie – protilátky proti: HSV 1,2, VZV, CMV, Borelie, Toxoplasma, Toxocara, Syfilis, TBC( kvantiferinon), Antropozoonosy •2) Revmatologické odběry: Revmatoidní faktor, HLA B 27, ANA , ANCA, cirkulující imunokomplexy •3) RTG: PNB, Chrup, Křížo-kyčelní (SI) skloubení … Bechtěrevova choroba, RTG/CT plic … Sarkoidosa •4) Demyelinizační onemocnění typu RSM: MRI mozku, lumbální punkce • •Uveitida může být prvním příznakem systémového onemocnění organismu • •Vhodná mezioborová spolupráce s : Revmatologií, Imunologií, Neurologií, Infekčním lékařstvím, Hematoonkologií, Pneumologií, Dermatologií Léčba uveitid: I. Přední uveitida: •Převážně lokální terapie • •Aplikace kapek: kortikoidy, nesteroidní antiflogistika, mydriatika •Parabulbární aplikace kortikoidu •Subkonjunktivální aplikace mydriatik Léčba uveitid: II. Intermediální a III. Zadní uveitida •Převážně celková terapie • •A) Infekční etiologie: Antivirotika, Antibiotika, Antimykotika, Antiprotozoální léčba •Po dvou až třech dnech přidáváme do celkové terapie kortikosteroidy, brání jizvení nitroočních struktur • •B) Autoimunitní etiologie: Imunosuprese •1. Kortikoidy: i.v., p.o., intravitreálně •2. Imunomodulační léky: Azathioprim, Methotrexat, Cyklosporin A •3. Biologická léčba( Revmatologie) : Blokátor TNF alfa •4. Disease modifiing drugs (Neurologie): Interferon alfa, beta • •C) Diagnosticko-terapeutická pars plana vitrektomie Akutní přední iridocyklitida •Projevy a příznaky: •bolest oka, fotofobie, epifora •ciliární injekce •drobné precipitáty na endotelu rohovky, hojně buněk v přední komoře, při těžkém průběhu fibrinózní výpotek v přední komoře, hypopyon •tvorba zadních synéchií (srůstů mezi duhovkou a čočkou) •dilatace duhovkových cév •trvání zánětu několik týdnů •chronické komplikace (tvorba zadních synéchií v případě opožděné léčby, rozvoj komplikované katarakty) • •léčba: kortikoidy lokálně, parabulbárně, v případě potřeby i celkově, mydriatika, v případě virové etiologie antivirotika Ø • • • • • • • • • • • Akutní přední iridocyklitida Obrázek1 Akutní přední iridocyklitida •Etiologie: •HLA B27+ izolovaně, Ankylozující spondilitida ( M. Bechtěrev), Reiterův syndrom, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Psoriatická artritida •M. Behcet – triáda: iritida, aftózní stomatitida, ulcerace na genitálu •Glaukomatocyklické krize (Posnerův-Schlossmanův syndrom) – ataky mírné iritidy spojené s vysokou elevací nitroočního tlaku •Fakoanafylaktická uveitida – imunologická reakce na uvolněné čočkové proteiny •Virová onemocnění – HSV, HZV v kombinaci s keratitidou • (negranulomatózní i granulomatózní typ zánětu) • •Idiopatická • • Ø • • • • • • • • • • • Chronická přední iridocyklitida •Projevy a příznaky: •plíživý průběh, variabilní příznaky, většinou bez bolesti nebo jen mírná bolest •ciliární injekce mírná, většinou bledý bulbus •nevelké množství precipitátů na endotelu rohovky, malé množství buněk v přední komoře •tendence ke tvorbě zadních synéchií •chronické komplikace dle aktivity zánětu - tvorba komplikované katarakty, sekundárního glaukomu • •léčba: kortikoidy a nesteroidní antiflogistika lokálně, v případě potřeby i parabulbárně nebo celkově, mydriatika, dále dle etiologie Ø • • • • • • • • • • • Chronická přední iridocyklitida 7111303804_001_005 8404132528_001_002 F:\Uveitidy pri RSM\Hanzlikova 1976 Topcon\OD 2009 1 PS.jpg Chronická přední iridocyklitida •Etiologie: •Juvenilní revmatoidní artritida •Fuchsova heterochromní iridocyklitida (heterochromie – rozdíl v barvě duhovek z důvodu difúzní stromální atrofie) •Sarkoidóza (granulomatózní typ zánětu) •Syfilis ( roseoly duhovky) •Lymská borelióza •TBC ( granulomatózní typ zánětu, žlutavé uzlíky duhovky) • • • • • • • • • • • • Intermediální uveitida (Cyklitida, Pars planitida) •Projevy, příznaky, etiologie: •plíživý průběh, bez bolesti, pokles vidění- zákaly, mlha •většinou bledý bulbus •vitritida – zákaly sklivce, sněhové koule, sněhové lavice •minimální tendence ke tvorbě zadních synéchií •při zvýšené aktivitě zánětu makulární edém •chronické komplikace - rozvoj komplikované katarakty, makulární epiretinální membrány, choroideálních neovaskulárních membrán • •Léčba: dle aktivity zánětu sledování, antimikrobiální léčba, kortikoidy celkově nebo intravitreálně, imunosupresiva (cyklosporin), biologická léčba, PPV •Etiologie: možná spojitost s RSM, lymskou boreliózou nebo nejasná etiologie • • • • • • • • • • • • Intermediální uveitida •Sklivcové zákaly, sněhové koule, sněhové lavice •Často se kombinuje s Vitritidou, Vaskulitidou, Cystoidním makulárním edémem (CME) •A/ Idiopatická •B/ V souvislosti s celkovým onemocněním • Uveitida při roztroušené sklerose mozkomíšní • Při toxoplasmové chorioretinitidě • Mykotická etiologie • Borelie . •Uveitida při roztroušené skleróze mozkomíšní •Uveitida je méně obvyklým očním projevem roztroušené sklerózy mozkomíšní. •Stejně jako retrobulbární neuritida může i uveitida být prvním příznakem roztroušené sklerózy. •Oční projevy mohou předcházet neurologickým obtížím i o několik let. • F:\zipserova\Zipserová, Kristýna (P1327455154)_OS (1).jpg F:\Uveitidy pri RSM\Hanzlikova 1993 Topcon\F OD.jpg Klinické projevy uveitidy při RSM 1.Intermediální uveitida nejčastěji 2.Retinální vaskulitida, častěji neokluzivní než okluzivní. 3. Méně obvykle se objevuje přední uveitida. • • Intermediální uveitida při roztroušené sklerose mozkomíšní • Cystoidní makulární edém Častá příčina poklesu zrakové ostrosti při intermediální uveitidě • • Zadní uveitida ( chorioretinitida, choroiditida) •Projevy, příznaky: •začátek akutní i plíživý, bez bolesti, pokles vidění- zákaly, mlha •většinou bledý bulbus •vitritida – zákaly sklivce •neostře ohraničené kypré žlutavé zánětlivé ložisko postihující sítnici a choroideu - fokální nebo multifokální •při zvýšené aktivitě zánětu makulární edém •chronické komplikace - rozvoj chorioretinálních jizev , choroideální neovaskulární membrána • •léčba: dle etiologie, při infekční etiologii kauzálně ATB, antivirotika systémově, při autoimunitní etiologii kortikoidy nebo imunosupresiva systémově • •nutno v diferenciální diagnostice vyloučit maligní onemocnění při maskujícím syndromu Ø • • • • • • • • • • • Zadní uveitida ( chorioretinitida, choroiditida) im000003 im000143 F:\White dot sy foto\Kvasnickova_Pavla_24-08-1967__(0000).jpg F:\White dot sy foto\Beker_Stanislav_17-01-1986__(0000).jpg Toxoplasmová retinochoroiditida – Toxoplasma Gondii : •Retinochoroiditida: fokální nekrotizující retinitida, vitritida, vaskulitida •bělavá neohraničená kyprá ložiska na povrchu retiny •a) osamoceně – nově vzniklý infekt, •b) navozující na starší ohraničená ložiska – recidiva •c) neaktivní ohraničená pigmentová ložiska Častý výskyt v okolí cévních arkád může navodit fokální retinální vaskulitidu • Vaskulitida Vaskulitida •Neokluzivní forma: opouzdřené cévy, proužky okolo cév • • • • • • • •Okluzivní forma F:\Uveitidy pri RSM\Korokina 1986\Korotina_Daria_09-09-1986_865959_4482_(0000).jpg Intermediální uveitida : difůsní, či fokální v okolí ložiska - Toxoplasmová chorioretinitida • Textové pole: •Vitreomakulární trakce při Toxoplasmové retinochoroiditidě Syndromy bílých teček - White dot symdroms •Autoimunitní retinitidy vázané pouze na oko. Léčba – imunosuprese. Zadní uveitida ( chorioretinitida, choroiditida) •Etiologie: •Toxoplasmóza (nejčastější) •Toxokaróza •Kandidóza (u pacientů se sníženou imunitou) •Sarkoidóza,TBC (granulomatózní typ zánětu) •HSV, HZV retinitida •CMV retinitida ( u imunokompromitovaných pacientů) •tzv. White dot syndromy (izolované autoimunitní záněty proti strukturám sítnice) •Sympatická oftalmie • • • • • • • • • • • • Panuveitida •Zánětlivé postižení celého uveálního traktu – nejčastější etiologie: •Toxoplasmóza •Sarkoidóza,TBC •M. Behcet •Syfilis •Sympatická oftalmie •RSM • • • • • • • • • • • Panuveitida: - multifokální chorioretinitida, edem papily, vaskulitida, vitritida, iridocyklitida • • F:\Uveitidy pri RSM\Holubova 1958 Topcon\OS 5=2014 1.jpg .Panuveitida při akutní retinální nekróze (ARN) – etiologie Herpes simplex virus • • F:\Uveitidy pri RSM\Holubova 1958 Topcon\OS 6=2014 3.jpg F:\Uveitidy pri RSM\Holubova 1958 Topcon\OS 6=2014 4.jpg F:\Uveitidy pri RSM\Holubova 1958 Topcon\OS 6 2014 3.jpg Endoftalmitida •Těžká forma nitroočního zánětu, který postihuje intraokulární tkáňové struktury, ale nepřesahuje hranice skléry. • •I. Exogenní • a) pooperační (akutní 1-14 dnů po operaci, chronická 2 týdny až 2 roky po operaci) • b) posttraumatická – pronikající poranění s cizím tělesem • •II: Endogenní – hematogenní přenos pyogenních baktérií nebo plísní u generalizovaná sepse • •Nejčastější původce: Staphyloccocus, Streptococcus, Candida, Propionibacterium, Klebsiella, Haemophilus, Escherichia • • • • • • • • • • • • Endoftalmitida •Projevy, příznaky: •Akutní endoftalmitida – bolest oka, náhlý pokles zraku, překrvení spojivek, edém víček, edém rohovky, hypopyon, vitritida, nekrózy sítnice •Chronická endoftalmitida – bez bolesti, zraková ostrost jen mírně snížená – pomalé zhoršování, hypopyon jen někdy, mírná vitritida • •Léčba: •ATB, antimykotika v infúzích, příp. intravitreálně •Pars plana vitrektomie PPV • • • • • • • • • • • •