Patologie ledvin Osnova přednášky 1) Vrozené vývojové vady 2) Nemoci glomerulů 3) Onemocnění tubulů a intersticia 4) Poruchy odtoku moči 5) Nádory ledvin Histologická stavba ledviny •Glomeruly •Tubuly •Intersticium •Cévy –konečný oběh, bez kolaterál –tubulární řečiště z eferentní arterioly –citlivost dřeně k nedostatku O2 • •Základní strukturální jednotkou ledviny je nefron • Nefron - schéma Vrozené vývojové vady ledvin •Ageneze ledvin (jedno-/ oboustranná) – oboustranná neslučitelná se životem – incidence 1: 1000 resp. 1:6000, častá asociace s jinými VVV – sekvence Potterové při bilaterální agenezi v důsledku oligohydramnionu – •Hypoplázie ledvin –často s kontralaterální nefromegálií – •Nadpočetná ledvina • • Dysplázie ledvin (jedno-/ oboustranná) –vývojová odchylka na základě chybné morfogeneze a diferenciace. Parenchym s ložisky nezralé renální tkáně, metaplastické chrupavky, či dysorganizované tkáně, často s přítomností cyst – –klinicky: dif.dg. nádory dětského věku Sekvence Potterové R19.jpg •Oligohydramnion jako základní příčina vzniku •Faciální dysmorfie (plochý obličej, mikrognatie a retrognatie, oploštělý hrot nosu, hypertelorismus, epikantus, dysmorfie ušnic ) •Hypoplazie plic, deformity hrudníku, končetin, pedes equinovares. Vrozené vývojové vady ledvin • Renální fúze – Podkovovitá ledvina (ren arcuatus) •nejčastější varianta fúze •obě ledviny jsou srostlé svými dolními póly – • Cysty a cystóza 2 hlavní formy : – Infantilní polycystóza ledviny (mikrocystóza) • autosomálně recesivní choroba • incidence cca 1:20000, gen 6p21.1 kódující fibrocystin • v těžké formě smrt brzy po narození pro renální insuficienci • ledviny jsou zcela nahrazeny mnohotnými cystami do průměru 2mm • často sekvence Potterové • asociace s jaterními abnormalitami Vrozené vývojové vady ledvin – Adultní polycystóza (makrocystóza) •časté kongenitální onemocnění 1:500-1:1000 •autozomálně dominantně dědičné – geneticky heterogenní, většinou na chr. 16 •porucha funkce ledvin až ve 3.- 4. deceniu •makro: ledviny symetricky zvětšené – až 30 cm a 1 kg, mnohočetné cysty 0,5-50mm postupně se zvětšující •často cysty i v jiných orgánech: játra, pankreas.. Polycystická ledvina Vrozené vývojové vady ledvin –Tuberózní skleróza •AD onemocnění s determinujícími geny na 9. a 16. chromozomu (mnohočetné benigní tumory mozku, srdce, ledvin…), četnost 1:5800 narozených •postižení ledvin až u poloviny nemocných: –cysty vedoucí k chronické renální insuficienci, angiomyolipomy, hamartomy a vzácně karcinomy • –Von Hippel - Lindau syndrom •AD dědičné onemocnění s multiorgánovým postižením (oko, CNS, pankreas, ledviny –tumory benigní i maligní) •cysty ledvin u 2/3 nemocných, často s vývojem karcinomů • • Vrozené vývojové vady ledvin – Solitární cysty ledviny •vedlejší nález •většinou získané, výskyt roste s věkem •etiologie ? •nutné odlišení od cystického renálního karcinomu •terapie při symptomech (bolest, hypertenze) Vrozené vývojové vady vývodných cest •Kongenitální hydronefróza –nejčastěji překážka v obl. pelviureterální junkce v důsledku abnormit větvení cév či svaloviny ureteru –řešení chirurgické po narození – •Duplikace ureteru a renální pánvičky – časté, až u 5% populace – může být i ektopická inzerce ureterů – predispozice k ascendentním infekcím – – Nemoci glomerulů Schéma normálního glomerulu AtlasOfRenalPathology 003_1 Filtrační bariéra glomerulu Mechanismus glomerulárního poškození • Imunitně podmíněné poškození — cirkulující imunokomplexy — in situ imunokomplexy — protilátky proti GBM — autoprotilátky (antineutrofilní protilátky) – — — — — — — — ¢ Mechanismus glomerulárního poškození • Neimunitně podmíněné poškození — hemodynamické faktory — hypertenze — ischemie — — — — — — — — — Reakce glomerulů na poškození – proliferace: •zmnožení mesangiálních, endoteliálích, epiteliálních bb.. Epiteliální bb. (podocyty) bývají součásti srpků vyplňujících močový prostor – – exudace: •leukocyty a fibrin • –zesílení kapilární stěny glomerulu: •většinou podmíněno ukládáním imunodepozit a reakcí GBM Reakce glomerulů na poškození –sklerotizace: —eosinofilní masy, které tvoří směs kolabovaných membrán, mesangiální matrix a plazmatické proteiny. PAS a stříbření je silně pozitivní ð –hyalinizace: —ložiska světlolomných hmot obsahující plazmatické bílkoviny a lipidy (PAS silně pozitivní a stříbření negativní) ¢ — • —Podle množství postižených glomerulů rozlišujeme —změny difúzní —změny fokální ¢ ¢ —Podle rozsahu léze v glomerulu —změny globální —změny segmentální – – – Klinické projevy onemocnění ledvin •Izolovaná proteinurie –Glomerulární- poškozením filtrační bariery •Selektivní - bílkoviny s nízkou až střední molekulovou hmotností (albumin) •Neselektivní – i s vysokou molekulovou hmotností (Ig) –Tubulární •nízkomolekulární bílkoviny (porucha resorbce v tubulech) •Izolovaná hematurie –Mikroskopická x makroskopická –Glomerulární (akantocyty) x neglomerulární Klinické projevy onemocnění ledvin •nefritický syndrom: •kontroverzní pojem, jde o projev akutního poškození glů při akutní GN s různým stupněm RI •v moči krev a bílkoviny, oligourie, hypertenze, azotemie, minerálová dysbalance ð •nefrotický syndrom: •těžká proteinurie se ztrátou bílkovin více jak 3,5g/24hod, hypoalbuminémie, generalizované otoky, hyperlipidemie, lipidurie •Hyperkoagulační stav (ztráta proteinů koagulační kaskády, hypoalbuminemie, zvýšená viskozita krve) • Klinické projevy onemocnění ledvin •Akutní renální selhání: •náhlý pokles tvorby koncentrované moče, oligourie až anurie, vzestup azotémie, minerálová a vodní dysbalance, metabolická acidóza •většinou při odpovídající tp obnova fce ledvin •příčiny prerenální - renální - postrenální ð •Chronické renální selhání: •různý stupeň: mírné až nevratné terminální •postupný zánik renálních funkcí •projevy laboratorní: vzestup sérového kreatininu, močoviny a pokles glomerulární filtrace •chronická uremie při nevratných změnách •nejčastější příčiny: DM, HT, AS Uremie •soubor příznaků u pacientů se selháním ledvin • •známky laboratorní • azotemie, minerálová dysbalance, acidóza, anémie, snížení srážlivosti • •známky klinické při chronické uremii (uremické toxiny) • • GIT: gastritida, enteritida, kolitida > dysregulace IS , malnutrice • KVS: hypertenze, perikarditis, zhoršení chlopenních vad, akcelerace AS, snížení kontraktility myokardu, riziko arytmií • RT: pneumonie, pleuritis • NS: encefalopatie, periferní polyneuropatie • kůže: dermatitis, pruritus • kosti, svaly: renální osteodystrofie, osteomalácie, osteoporóza; ztráta svalové hmoty • dále: krvácivost, anemie Klasifikace glomerulárních onemocnění •glomerulonefritidy x glomerulopatie •primární x sekundární GN –primární GN – samostatný výskyt, bez jiného systémového onemocnění –sekundární GN – jsou součástí jiného onemocnění ( př: metabolického- DM, imunologického: SLE, infekčního: hepatitida C, nádorových onemocnění, vaskulárních: HT, vaskulitidy, dědičných nemocí Klinické projevy onemocnění glomerulů •Proteinurie nebo nefrotický syndrom •Izolovaná nebo převažující hematurie •Kombinace hematurie a proteinurie s různým stupněm ledvinného selhání •Postižení glomerulů/ledvin při nemocech cév •Postižení ledvin/glomerulů při SLE •Chronická GN I. Glomerulopatie projevující se proteinurií/ NS •Minimální glomerulární změny •Fokálně segmentální glomeruloskleróza •Membranozní glomerulopatie •Amyloidóza •Diabetická nefropatie Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS •Minimální glomerulární změny • • onemocnění převážně dětského věku • těžká selektivní proteinurie (albuminurie) • nefrotický syndrom reagující na kortikoidy • renální funkce v normě ü LM: normální morfologie glomerulů ü IMF: negativní, bez přítomnosti imunodepozit ü EM: difusní pedicelární fúze podocytů Minimální glomerulární změny PAS1.jpg •Glomeruly normální morfologie •Difusní pedicelární fúze podocytů Minimální glomerulární změny (EM) Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS • Fokálně segmentální glomeruloskleróza • • onemocnění dětí i dospělých • neselektivní PU až nefrotického typu • nefrotický syndrom, kortikorezistentní • postupná progrese k renálnímu selhání ü ü LM: fokální segmentální sklerotické a hyalinní změny glomerulu ü IMF: negativní, bez přítomností imunodepozit ü EM: pedicelární fúze podocytů a odtržení podocytů od GBM – FSGS •Segmentální skleróza kapilárního trsu - kolaps kapilárních kliček a mesangiální expanze Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS • Membranozní glomerulopatie •onemocnění převážně dospělých •častá příčina nefrotického syndromu •možný vznik trombózy renální vény •variabilní klinický průběh, 1/3 vede k RI •dřívější klasifikace primární x sekundární ( při jiných nemocích - karcinomy, infekce, SLE) Membranózní glomerulopatie •v současnosti primární = autoimunitní, kdy antigenem je receptor pro fosfolipázu A2 (PLA2R)v membráně podocytů • üLM: difuzní a globální postižení glomerulů, které jsou normocelulární. Uložení imunodepozit „spikes“ na vnější straně glomerulární bazální membrány (GBM), která je v pokročilých stádiích zesílená. üIMF: granulární depozita podél GBM (IgG a C3) difuzně globálně üEM: subepiteliální imunodepozita • Membranózní glomerulopatie •Difusní zesílení glomerulární bazální membrány •Glomerulus bez zvýšené buněčnosti bez proliferace Membranozní glomerulopatie (IMF) •Granulární depozita podél GBM v IgG Membranózní glomerulopatie (EM) •Difusní subepiteliální (vně GBM) imunodepozita Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS •Amyloidóza • •extracelulární ukládání patologického fibrilárního proteinu s charakteristickými tinkčními vlastnostmi •klinicky významné jsou systémové amyloidózy 4 hlavní skupiny: – Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS •AA amyloidóza (prekurzorem SAA protein) při chronických onemocněních (RA, IBD) •AL amyloidóza (prekurzorem produkt plazmatických buněk) při klonálním onemocnění plazmatických buněk • •Hereditární amyloidóza geneticky vázaná porucha bílkoviny (transthyretin) • •Amyloidóza spojovaná s hemodialýzou • Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS –Amyloidóza – LM:bezstrukturní eosinofilní hmoty v glomerulech, tubulech, intersticiu a v cévách – Pozitivní v barvení Saturnovou červení; Kongo červení a následný zelený dichroismus při vyšetření polarizovaným světlem • IMF: pozitivita AA amyloidu, lehkých řetězců Ig, transthyretinu • EM: nevětvené, náhodně orientované fibrily vel.6-13nm Amyloidóza • Depozice amyloidu v glomerulu Amyloidóza •Kongofilní depozita amyloidu v glomerulech Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS • Diabetická glomeruloskleróza • –postižení ledvin při diabetické mikroangiopatii •LM zpočátku: zesílení glomerulární basální membrány, rozšíření mesangia PAS pozitivní mesangiální matrix, mírně zvýšená buněčnost, zvětšení glomerulu – tzv. difuzní diabetická glomeruloskleróza. Hyalinní insudáty arteriol. – • • – – Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS • •Diabetická glomeruloskleróza- pokr. •LM: později uzlovité formace tvořené homogenní eosinofilní hmotou, vytlačující mesangiální bb. na periferii uzlu – tzv. nodulární diabetická glomeruloskleróza Kimmelstiel-Wilsonova • •IMF: bez přítomnosti imunodepozit •EM: zesílení glomerulární bazální membrány • • Diabetická glomeruloskleróza Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS –Diabetická nefropatie –soubor lézí vyskytujících se v diabetické ledvině – • postižení glomerulů (viz výše) • postižení cév (akcelerace aterosklerózy + arteriolosklerózy, hyalinní změny arteriol) • postižení tubulů (steatóza tubulárních epitelií a glykogenace tubulárního epitelu v Armaniho zóně pars recta proximálního tubulu u neléčených) • zvýšené riziko pyelonefritidy, papilární nekrózy • jedna z hlavních příčin chronického renálního selhání • II.Glomerulopatie projevující se hematurií •IgA nefropatie (Bergerova choroba) •Henochova-Schönleinova purpura •Alportův syndrom/sy tenkých membrán • Glomerulopatie projevujcící se hematurií • IgA nefropatie (Berger´s Disease) • •častá příčina chronického renální selhání •rekurence po transplantaci •imunokomplexové / autoimunitní onemocnění (většinou u osob s genetickou predispozicí chybná glykosylace úseku IgA > vytvoření a navázání protilátek IgA nebo IgG na IgA) • • • IgA nefropatie (Berger´s Disease) •IK IgA- IgG se deponují v mesangiu, což způsobuje proliferaci mezangia •epizody makroskopické hematurie v návaznosti na respirační infekt • ü LM: mesangiální proliferace ü IMF: mesangiální granula IgA ü EM: mesangiální a paramesangiální ID IgA nefropatie (Berger´s Disease) •Henochova-Schönleinova (anafylaktoidní) purpura •IgA vaskulitida drobných cév •v návaznosti na respirační infekt •kožní vaskulitické projevy, GIT projevy, artralgie, artritidy •v ledvině obraz IgA nefropatie • IgA nefropatie IMF Image001.tif •Mesangiální imunodepozita IgA Glomerulopatie projevující se hematurií •Alportův syndrom/syndrom tenkých membrán •geneticky podmíněné onemocnění s dědičností X- vázanou , AD nebo AR •mutace genu pro kolagen IV, který strukturou bazálních membrán (nejčastěji genu COL4A5 kodovaném na X chromosomu) •u Alportova sy postupný rozvoj renálního selhání (terapie: HD a transplantace) • – U plně vyvinutého Alportova sy jsou přidružené oboustranné poruchy sluchu, oční abnormity Glomerulopatie projevující se hematurií • Syndrom tenkých bazálních membrán • •mírnější forma X-vázaného Alportova syndromu •bez progrese do renálního selhání, mírný klinický průběh (benigní familiární hematurie) • – Alportův syndrom/ sy tenkých membrán ELMI •Charakteristický obraz lamelace glomerulární bazální membrány při hereditární nefropatii. hereditální nefropatie.jpg III. Glomerulopatie projevující se akutním „nefritickým“ syndromem • •většinou proliferativní glomerulonefritidy se zvýšenou mesangiální a endokapilární buněčností, často doprovazené tvorbou srpků Glomerulopatie projevující se akutním „nefritickým“ syndromem =postižení při akutní GN s různým stupněm renálního selhání •Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN •Membranoproliferativní GN •Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) • Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem až renálním selháním • Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN • •synonymum: akutní postinfekční, akutní proliferativní, exudativní GN •imunokomplexové onemocnění Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem až renálním selháním • Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN- pokračování • •obvykle následkem infekce – postinfekční glomerulonefritis ( beta-hemolytický streptokok, stafylokoky, G neg.bakterie, viry, paraziti) • •může provázet i systémové choroby – SLE, infekční endokarditidy, nekrotizující arteritidy • •Dříve u dětí, 1-2 týdny po streptokokové infekci, nyní dospělí a starší po stafylokokové infekci ( RF: DM, alkohol, věk) Ø • Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem až renálním selháním –Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN- pokračování •příznaky: velmi variabilní - hematurie, proteinurie , hypertenze, otoky, renální insuficience, někdy i inaparentní průběh •v séru zvýšení ASLO a pokles komplementu složek C3, C4 •u dětí má onemocnění benigní průběh •dospělí protrahovaný průběh, hypertenze a různý stupeň renálního selhávání – Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem až renálním selháním –Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN - pokračování üLM : zvýšená endokapilární a mesangialní celularita, zúžení průsvitu kapilár ü üIMF: difusně segmentálně granula v kapilárních kličkách, v mesangiu v IgG a C3 ü üEM: objemná hrudkovitá subepiteliální imunodepozita a ID v mesangiu „humps“ Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN •Zvýšená intrakapilární a mesangiální celularita, přítomnost PMN Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN •Granulární depozita na GBM a v mesangiu v IgG AtlasOfRenalPathology 019_4 Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN (EM) •Hrudkovitá imunodepozita subepiteliálně AtlasOfRenalPathology 020_4 Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem • Membranoproliferativní GN • •Dříve dělení na skupiny I.-III. • •Nyní skupina nemocí s abnormalitami komplementu •dg založena na detekci C3 složky komplementu v biopsii • 1)imunokomplexové GN – zánětlivé onemocnění s proliferativním obrazem a pozitivitou IgG a C3 – v IMF, mladí dospělí 2)C3 nefropatie ( C3 GN a nemoc denzních depozit) • üLM obdobná: difusní postižení glomerulů, glomeruly zvětšené, hypercelularita endokapilární i mesangiální, lobulizace kapilárního trsu, dvojkontury v barvení PAS a stříbření • • • • • – • Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem až renálním selháním •Membranoproliferativní GN - C3 nefropatie •C3GN •Onemocnění s dysregulací alternativní a terminální cesty komplementu •Získané x vrozené onemocnění •různé Pl proti součástem komplementu prodlužují poločas rozpadu komponent komplementu a udržují zánětlivou reakci •Klinika různorodá - asymptomatická až ARI •Sérum: snížení C3 •Nemoc denzních depozit (DDD) •vzácné onemocnění, depozita C3 uložena intramembranózně – – • Membranoproliferavní GN •Lobulizovaný kapilární trs, zvýšená celularita mesangiální i endokapilární Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem až renálním selháním • Rychle progredující GN (RPGN) •Onemocnění charakterizované extenzivními srpkovitými formacemi vznikajícími v důsledku destrukce/ ruptury GBM •Klinika: hematurie, proteinurie, rychlý pokles renálních funkcí – – • • – • Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem – Rychle progredující GN (RPGN) –= skupina onemocnění , kde jsou zastoupeny: – •GN v rámci systémových vaskulitid (viz tam) •Anti-GBM glomerulonefritida •A také jakákoliv GN související s depozicí imunokomplexů v glomerulech (IgA, postinfekční GN, GN při SLE) ð ð ð – – – – * ð RPGN •Celulární srpky v oblasti Bowmanova prostoru RPGN •1. Fibrin v celulárním srpku •2. Celulární srpek (incipientní) RPGN Fibrinoidní kapilární nekroza.jpg •Fibrinoidní nekróza glomerulárních kapilár IV. Postižení glomerulů ledvin při nemoci cév A.Postižení ledvin při hypertenzi B.Infarkt ledviny C.Stenóza renální arterie D.Trombotické mikroangiopatie E.Systémové vaskulitidy A. Postižení ledvin při hypertenzi •Odlišné změny: •Benigní nefroskleróza= kompenzovaná hypertenze •Maligní nefroskleróza= akcelerovaná hypertenze A. Postižení ledvin při hypertenzi • Benigní nefroskleróza –Vzniká při benigní (kompenzované) hypertenzi •makro : ledviny jsou symetricky zmenšené, povrch jemně granulovaný, kůra atrofická tloušťky 2-3mm. •mikro : hyalinní insudáty ve stěně arteriol, hypertrofie medie a skleroza intimy arterií, ischemické změny a zánik glomerulů, vaskulární atrofie tubulů, přilehlá intersticiální fibróza. Benigní nefroskleróza ischermické změny glomerulů.jpg •Ischemické změny glomerulů, „wrinkling“ GBM Benigní nefroskleróza benigní nefroskleroza.jpg •Fibrointimální zesílení stěny arterie A. Postižení ledvin při hypertenzi •Maligní „nefroskleróza“ – vzniká v důsledku akcelerované arteriální hypertenze (diastola nad 130 mm Hg, systola nad 190 mm Hg) – cca u 5% hypertoniků, ale i bez preexistující systém.HT – nutná radikální antihypertenzní terapie, jinak vysoké riziko selhání ledvin, srdce či krvácení do CNS – dochází k poškození endotelu •makro : ledviny zduřelé, prokrvácené tečky, mohou být infarkty •mikro: edematózní, mukoidní prosáknutí intimy arterií, fibrinoidní nekróza stěny arteriol, mohou být přítomny tromby, gly s ischemickým kolapsem x hemoragickou nekrózou • Maligní nefroskleróza •Výrazné zúžení lumina arteriol, edém endotelu Maligní hypertenze Fibrinoidní nekroza arterioly.jpg •Fibrinoidní nekróza hilové arterioly B. Infarkt ledviny •Ischemická nekróza následkem uzávěru periferních větví renální arterie • •makro: koagulační nekróza klínovitého tvaru •mikro: nekróza s hemoragickým lemem • Infarkt ledviny Obrázek1.jpg Obrázek2.jpg C. Stenóza renální arterie •Stenóza renální arterie z jakékoliv příčiny (AS) –renovaskulární typ hypertenze, Goldblattův typ –pokles tlaku v aferentních arteriolách vyvolá: • pokles filtračního tlaku v glomerulu • hyperplazie juxtaglomerulárního aparátu s následnou nadprodukcí reninu • vzestup tlaku krve - při delším trvání - vaskulární atrofie •druhostranná ledvina ohrožena vzniklou hypertenzí! • D. Trombotické mikroangiopatie • Onemocnění charakterizovaná tvorbou destičkových trombů v systémové cirkulaci, konsumpce trombocytů, postižení endotelu a erytrocytů • mikro: edém intimy, zduření endotelu arteriol, fibrinoidní nekróza stěny arteriol, kapilární fibrinové tromby, bez zánětu cévní stěny, ischemický kolaps či hemoragická nekróza glů • makro: zduření, infarkty, krvácení D. Trombotické mikroangiopatie • • HUS • epidemický: infekce nejč. E. coli produkující verotoxin– průjmy u dětí , nejvíce receptorů pro verotoxin je v ledvinách > poškození • atypický: příčinou porucha komplementu – u dospělých (získané/ vrozené), vede k ARI • TTP • genetické onemocnění (enzymopatie) • získané (AI, terapie) Většinou ženy, náhlý začátek, dominuje závažné postižení CNS a ev. i srdce. Neléčená – vysoká mortalita, léčba plazmaferéza • Stavy komplikující těhotenství • preeklampsie/ eklampsie • Při autoimunních onemocněních Trombotická mikroangiopatie HE 200x 3 •Tromby v luminech glomerulárních kapilár • E. Systémové vaskulitidy •3 hlavní typy: •a) Vaskulitida způsobená přímo protilátkami –b) Vaskulitida způsobená imunokomplexy •c) Vaskulitida s přítomnosti protilátek proti součástem cytoplazmy neutrofilů (ANCA) a) Vaskulitida způsobená přímo protilátkami •Anti-GBM glomerulonefritida •přítomnost PL proti tzv. Goodpastureovu antigenu (součást kolagenu), který je komponentou BM •vzácné onemocnění •navázání Anti-GBM protilátky vede k aktivaci komplementu a proteáz a k destrukci GBM •Při současném postižení ledvin a plic: Goodpastureův sy • üLM: obraz RPGN üIMF: difusní lineární pozitivita GBM v IgG Anti - GBM •Anti GBM GN •1. Celulární okludující srpek •2. Kolabující kapilární trs pod srpkem Anti-GBM (IMF) antiGBM4Nik_4x 3.jpg •Anti GBM GN •Lineární pozitivita IgG v periferii ( na GBM) b) Vaskulitida způsobená imunokomplexy –Henochova-Schönleinova purpura •morfologie IgA nefropatie – viz tam • c) Vaskulitida s přítomnosti protilátek proti součástem cytoplasmy neutrofilů (ANCA) 1.Granulomatóza s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza) c-ANCA 2.Mikroskopická polyangiitida p-ANCA 3.Eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou (Churg-Straussové syndrom) 4. • morfologie RPGN – nekrotizace a srpky • v IF bez imunodepozit –tzv. pauciimunní • c) Vaskulitida s přítomnosti protilátek proti součástem cytoplazmy neutrofilů (ANCA) •Granulomatóza s polyangiitidou • •cANCA, vysoce agresivní! •klinika: nespecifické systémové „chřipkové“ příznaky, hubnutí, postižení ORL oblasti - záněty HCD a plic – až 90%, ledviny- ARI, GIT, klouby •většina postižených >70 let •vysoká mortalita bez terapie cca 80% do 2 let- tj. horší než u většiny tumorů!!!! •LM: fibrinoidní nekróza stěny arteriol a kapilár – nekrotizující GN, formace srpků jako reakce na ruptury GBM • V. Postižení glomerulů ledvin při SLE •AI onemocnění výrazně častěji ženy střední věk •Multiorgánové postižení •Postižení ledvin v 80% případů •U mladých často diskrepance mezi močovým nálezem a tíží postižení •V séru pacientů různé autoprotilátky: ANAs, anti-dsDNA •IF: celé spektrum, výrazně IgG a C1q • Postižení glomerulů ledvin při SLE •Klinika: spektrum postižení ledvin široké, měnící se v průběhu času i vlivem terapie –asymptomatická hematurie a proteinurie –nefrotický syndrom –rychle progredující glomerulonefritidy – •Dle WHO klasifikace 6 tříd, zařazení ovlivňuje terapii i prognózu pacienta –třída I. minimální mezangiální lupus nefritis –třída II. mesangiálně proliferativní lupus nefritis –třída III. fokální lupus nefritis –třída IV. difuzní lupus nefritis –třída V. membranózní lupus nefritis –třída VI. pokročilá sklerozující lupus nefritis – • třída III. fokální lupus nefritis VI. Chronická GN – Onemocnění glomerulů zastižené ve fázi významného renálního postižení, často již nezařaditelné •makro: ledviny zmenšené, granulované •mikro: vysoké procento globálně zaniklých glomerulů, fibróza intersticia, tubulární atrofie, vaskulární změny •biopsie již není indikována • Chronická glomerulonefritida chronická GN1.jpg •1. Zaniklé glomeruly •2. Vaskulární změny Onemocnění tubulů a intersticia • — Ischemické a toxické postižení (akutní tubulární nekróza ATN) — — Zánětlivé (tubuloitersticiální nefritida TIN) — • ¢ • Onemocnění tubulů a intersticia •Akutní tubulární nekróza — etiologie: ischemie , toxické vlivy — akutní renální selhání s oligourií až anurií vyžadující hemodialýzu •makro: ledviny zduřelé, nápadně bledá kůra •mikro: různý stupeň poškození tubulárních buněk, od ztráty kartáčového lemu po nekrózu; intrarenální obstrukce > ARI •stádia: iniciální – oligourické – polyurické • – • — ¢ Akutní tubulární nekróza C:\My Documents\praktika\specka 4.prakt\Image029.jpg Akutní tubulární nekróza •Dilatace tubulů, simplifikace epitelu Onemocnění tubulů a intersticia •Tubulointesticiální nefritida • — infekční bakteriální (pyelonefritida), virová — toxická poléková ( po ATB, analgetika,…) — metabolické (onemocnění s tvorbou krystalů – urátová či oxalátová nefropatie, nefrokalcinóza) — z chronické obstrukce — při neopláziích (mnohočetný myelom) — imunologické reakce (transplantace, AI onem.) — …. – –mikro: zánětlivá celulizací v intersticiu a různým stupněm poškození tubulárního epitelu ¢ Onemocnění tubulů a intersticia • Akutní pyelonefritida –akutní hnisavý zánět ledviny a pánvičky — ascendentní cestou (80%)- bakteriální infekce - např. E. coli — hematogenní cestou - při septikémii – –Horečnaté onemocnění, bolesti v bedrech, dysurie a nucení na moč, v moči četné leukocyty - pyurie –Predispozice: pacienti s obstrukcí vývodných cest, těhotné, DM, po zákrocích, s VUR • – Onemocnění tubulů a intersticia •Akutní pyelonefritida pokrač. •makro : postižená ledvina je zduřelá, žlutavé abscesy pod pouzdrem. •pánvička edematózní, překrvená, někdy pokrytá hnisem, hnisavý zánět se může šířit z ledviny do okolí - paranefritický absces •mikro: tubuly vyplněny neutrofily • • • Akutní pyelonefritis pyelonefritis 200x Onemocnění tubulů a intersticia •Chronická pyelonefritida •patří mezi nejčastější příčiny chr. renálního selhání •makro : ledviny nepravidelně svraštělé, ploché vtažené jizvy, často urolitiáza, parenchym ledviny progresivně atrofuje - „end-stage kidney“ • •mikro: fibróza intersticia se zánětlivou celulizací, atrofie tubulů, hyalinizace glomerulů, dilatace kanálků s válci – vzhled koloidu ve ŠŽ • •predisponující faktory: obstrukce vývodných cest, vezikoureterální reflux • Onemocnění tubulů a intersticia •TIN indukovaná léky • Antibiotika a NSAID •mikro: edém a smíšený zánětlivý infiltrát intersticia s podílem eosinofilů •častá progrese k akutní renální insuficienci •reversibilní stav TIN •Zastoupení eosinofilů v zánětlivém infiltrátu Onemocnění tubulů a intersticia •Urátová nefropatie •akutní acidurická nefropatie –u pac. s leukemií/ lymfomem v důsledku CHT zaniká velké množství nádorových buněk, uvolněná k. močová precipituje ve sběrných kanálcích – ak. ren. selhání •chronická urátová nefropatie (dna) –depozita birefringentních jehlicovitých krystalů v intersticiu dřeně –vznik dnavého tofu: mnohojaderná reakce, mononukleáry, fibróza –progrese do CHRI •nefrolitiáza Onemocnění tubulů a intersticia • Myelomová nefróza –poškození ledviny při mnohotném myelomu —průchod lehkých řetězců (BJ bílkovina) do moče s následným vysrážením v tubulech a toxickým působením na jejich epitel —válce způsobí nefrohydrózu tj. blokádu odtoku moče uvnitř renálního parenchymu a ARI —v časných fázích onemocnění reverzibilní —poškození výstelky kanálků, přítomnost – obrovských mnohojaderných bb. • • •1. Bílkovinné válce •2. Obrovské mnohojaderné buňky Myelomová nefróza Poruchy odtoku moče •PŘÍČINY OBSTRUKCE –VVV –urolitiáza (kalcium oxalátové a kalcium fosfátové, cystinové, urátové konkrementy) –hyperplázie prostaty –nádory –záněty –neurogenní příčíny –gravidita, sekvestrovaná papila, koagulum Poruchy odtoku moče •Urolitiáza – pokračování •příznaky: • renální kolika • hydronefróza – důsledek neúplné obstrukce – dilatace vývodných cest a atrofie parenchymu – predispozice k ascendentním infekcím • renální selhání - úplná náhlá obstrukce • Nádory ledvin WHO histological classification of tumours of the kidney •Renal cell tumours •Metanephric tumours •Nephroblastic tumours •Mesenchymal tumours •Mixed mesenchymal and epithelial tumours •Neuroendocrine tumours •Haematopoietic and lymphoid tumours •Germ cell tumours •Metastatic tumours Renal cell tumours WHO 2016 •Clear cell renal cell carcinoma •Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential •Papillary renal cell carcinoma •Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC)-associated renal cell carcinoma •Chromophobe renal cell carcinoma •Collecting duct carcinoma •Renal medullary carcinoma •MiT Family translocation carcinomas •Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient renal carcinoma •Mucinous tubular and spindle cell carcinoma •Tubulocystic renal cell carcinoma •Acquired cystic disease associated renal cell carcinoma •Clear cell papillary renal cell carcinoma •Renal cell carcinoma, unclassified •Papillary adenoma •Oncocytoma Nádory ledvin - výběr •BENIGNÍ X MALIGNÍ • •BENIGNÍ –epiteliální - papilární adenom – - onkocytom –mezenchymový – angiomyolipom – •MALIGNÍ – karcinom ledviny – nefroblastom – Papilární adenom –nejčastější tumor vycházející z epitelu tubulů –náhodný nález nebo v souvislosti s HD –dle definice vel. do 15 mm, šedý či žlutý uzlík, bez kapsuly –histologicky tubulární či papilární architektonika – • Angiomyolipom • –mezenchymální tumor tvořený variabilně zastoupenou tukovou tkání, hladkým svalem a abnormálními cévami – –často u pac. s tuberózní sklerózou, ale i sporadicky – –asymptomatický, nebo bolestivost, hematurie, hmatný útvar – –tendence k intravaskulárnímu šíření • Angiomyolipom angiomyolipom1 angiomyolipom2 • Onkocytom • • –epiteliální tumor z bb tubulů, tvořený většími buňkami s eosinofilní granulární cytoplazmou –většinou náhodný nález – asymptomatický –makro: mahagonově hnědý, ohraničený, centrálně jizva Renální onkocytom onkocytom.jpg Maligní nádory ledvin • Karcinom ledviny • 90% všech maligních tumorů ledvin —ČR nejvyšší výskyt z vyspělých zemí —RF: obezita, kouření, HT, získaná cystická onemocnění ledvin u HD, sloučeniny arzenu, azbest, organická rozpouštědla, pesticidy… —Většinou sporadické tumory, 4% součástí hereditárních syndromů (př. VHL) Karcinom ledviny – pokračování —Většina zjištěna náhodně zobrazovacími metodami —Příznaky: z útlaku okolních struktur, hematurie, bolest v bedrech; později subfebrilie, ztráta váhy, anemie, zvýšená sedimentace, ev. paraneoplastické projevy —Metastázy: hlavně hematogenně (typicky žilní invaze), plíce, kosti, mozek —Nejčastější histologické typy: — karcinom z jasných buněk (světlobuněčný) — papilární renální karcinom — chromofóbní renální karcinom • • –Karcinom ledviny z jasných buněk – – – 70-80% všech renálních karcinomů •makro : dobře ohraničený kulovitý nádor, okrově žluté barvy s ložisky hemoragií, nekróz •mikro : sestává z vodojasných buněk s objemnou jemně granulární cytoplazmou (obsahuje glykogen a lipidy) •nukleární grade dle ISUP –Grade 1: jadérka není vidět –Grade 2: jadérka patrná v HPF, eozinofilní –Grade 3: jadérka velká, snadno vidět ve 100x zvětšení –Grade 4: jadérka obrovská, nebo: výrazný jaderný pleomorfismus, mnohojaderné bb., rhabdoidní či sarkomatoidní diferenciace • • Karcinom ledviny z jasných buněk • Karcinom ledviny z jasných buněk - pokračování • •nádor má tendenci vrůstat do pánvičky - hematurie, do renální žíly a dolní duté žíly, do perirenálního tuku •klinicky : dlouho němý, prognóza záleží na stage v době dg., nukleární grade, nekrózy, sarkomatoidní či rabdoidní dif. •nádory menší než 3 cm v průměru bývají prognosticky příznivější •metastazuje i po řadě let, často oblast hlava/krk • –Papilární renální karcinom – – 15% karcinomů ledviny •makro: dobře ohraničený, s regresivními změnami, často multifokální a oboustranné •mikro: maligní epiteliální buňky formované do papil, s pěnitými makrofágy ve stromatu •typ 1 a 2 dle vzhledu nádorových buněk •Typ 1 lepší prognóza než typ 2 Papilární renální karcinom –Chromofobní renální karcinom – – 5% karcinomů – velmi dobrá prognóza 5 let 78-100% pac. •makro: dobře ohraničený, naznačeně lobulizovaný, hnědavé barvy •mikro: buňky s jemně eosinofilní granulární cytoplasmou, dobře zřetelnými buněčnými membránami, mozaikovitý pattern, rozinkovitý typ jádra (morfologicky podobný koilocytům), nepoužívá se nukleární grading Chromofobní renální karcinom –Nefroblastom (Wilmsův tumor) – – –třetí nejčastější maligní tumor dětského věku –1:8000 dětí –diagnostikován většinou mezi 3.-4. rokem –sporadický výskyt i součást některých syndromů • WAGR syndrom (Wilms tumour, aniridia, genitourinary malformation, mental retardation) delece chr. 11p13 v somatických buňkách zahrnuje WT1 gen; Beckwith-Wiedemann syndrome…. –klinika: objemný tumor dobře palpovatelný, způsobující komplikace z tlaku na okolní orgány, hematurie, abdominální bolest, ruptura ledviny –prognóza: velmi dobrá, terapie kombinovaná: CHT, chirurgie, RT – • –Nefroblastom (Wilmsův tumor) pokračování – – –makro: objemný, dobře ohraničený tumor šedavé barvy, s regresivními změnami –mikro: struktury připomínající různá stadia nefrogeneze –Trifázický tumor: kombinace blastémových, epitelových a stromálních buněk v různém poměru »primitivní mezodermální tkáň z malých buněk s hyperchromními jádry »epiteliální struktury (tubulární nebo papilární) »stromální složka: kosterní, hladká svalovina, fibroblasty, chrupavka… Wilmsův tumor (nefroblastom) RENAL057 Wilmsův tumor (nefroblastom) 40x Wilmsův tumor (nefroblastom) 200x DĚKUJI ZA POZORNOST! http://pics.kuvaton.com/kuvei/green.jpg