Nádory varlete a ovaria
Markéta Hermanová


Nádory varlete
nGerminální tumory
n
nSex cord stromální/gonadostromální nádory
n
nNádory obsahující germinální a sex cord/gonadostromální elementy
n
nOstatní primární nádory
n
nSekundární (metastatické nádory)
n

Histopatologická diagnostika
nMakroskopický popis včetně rozměrů
n
nHistologický typ nádoru
n
nPřítomnost vaskulární či lymfogenní propagace
n
nStaging nádoru(TNM germinálních nádorů varlete)
-T0-T4, pTis (GCNIS*), TX
-N0-N3, NX
-M0-M1, MX
n
n
n
                                               *germinální neoplazie in situ (GCNIS)

Rizikové faktory germinálních nádorů varlat
nGenetické faktory
n    (aneuploidie pohlavních chromosomů, mutace v genu AR +
n    dalších 20 genů)
n
nPozitivní rodinná anamnéza, germinální nádor v anamnéze pacienta, neplodnost, snížená plodnost,
mikrolitiáza,…
n
nKryptorchismus = 3-5x zvýšené riziko vzniku malignity v nesestouplém varleti (germinální tumory)
n
nEnvironmentální faktory (expozice dietylstilbestrolem); profesionální rizika; marihuana
n

Germinální nádory
nVětšina primárních nádorů varlat; nebolestivé zvětšení varlat; mohou být oboustranné
n
nGerminální tumory 1 histologického typu, čisté – 60 %
n
nSmíšené germinální tumory (více než 1 histologického typu) – 40 %
n
nPrekurzorová léze germinálních nádorů: germinální neoplazie in situ (GCNIS)
n       (identifikována v resekátech varlat s germinálními nádory, v dysgenetických gonádách, u
pacientů s kryptorchismem a sy necitlivosti na androgeny)
n
nOnkomarkery: aFP, hCG, PLAP, CEA, LDH (detekce v séru i tkáních; význam v diagnostice i v
monitorování pacienta při/po léčbě)
n
nLymfogenní metastázy v paraaortálních lymfatických uzlinách; hematogenní metastázy nejčastěji v
plicích
n

Výchozí primitivní
germinální buňka
Diferenciace primitivní buňky podél gonadální linie
(gonocyt, spermatogonie), bez rozvinutí diferenciačních potencí
- Seminom
Totipotentní buňka
Nediferencovaná buňka
- Embryonální karcinom
Extraembryonálně diferencovaná
- Nádor ze žloutkového váčku
- Choriokarcinom
Somaticky diferencovaná
-Teratom*
Zralý
Nezralý
Se somatickým typem malignity
Histogeneze germinálních tumorů
* Testikulární teratomy:
-Prebubertální
-Postpubertální

Klasifikace germinálních nádorů varlete
nGerminální nádory vznikající na podkladě GCNIS
n(agresivní, vyžadující onkologickou léčbu)
n
-Nádory jednoho histologického typu (čisté)
n    Seminom
n    Nádory neseminomové
n    - Embryonální karcinom
n    - Nádor ze žloutkového váčku, postpubertální typ
n    - Choriokarcinom
n    - Teratom, postpubertální typ
-Nádory smíšené (více než 1 histologického typu)
-
nGerminální nádory vznikající bez asociace s GCNIS
n(obvykle biologicky příznivé)
n   - Spermatocytický seminom (starší muži, lokálně agresivní, nemetastazující, hlenovitého
vzhledu, napodobuje časná stádia spermiogeneze)
n    - Teratom – prebubertální typ
n     - Nádor ze žloutkového váčku – prepubertální typ
n     - Smíšený teratom a nádor ze žloutkového váčku – prepubertální typ
n
n

tumor
věk
stavba
onkomarker
Seminom
40-50
Solidní, z polygonálních světlých buněk, lymfocytární infiltrace stromatu.
10 % hCG
LDH
Embryonální karcinom
20-30
Nediferencovaný, pleomorfní bb v pruzích, solidně, tubulárně i papilárně; nekrózy
90 % hCG a/nebo aFP
LDH
Nádor ze žloutkového váčku
*
Špatně diferencované bb, široké spektrum uspořádání kuboidálních a kolumnárních buněk,
glomeruloidní formace
90 % aFP
LDH
(hCG)
Chorionkarcinom
20-30
Cytotrofoblast a syncytiotrofoblast bez vilózních formací, hemoragie, nekrózy
100 % hCG
LDH
Teratom
*
Tkáně 3 zárodečných listů v různém stupni diferenciace
Smíšené nádory
15-30
Variabilní zastoupení komponent; např. teratom+embryonální karcinom
90 % hCG a/nebo aFP
*Prebubertální a postpubertální typ (často součást smíšených nádorů)
Charakteristika germinálních tumorů varlete
LDH nespecifická

Seminom
testis_seminoma_2


Germinální tumory – nediferencované: embryonální karcinom
Embryonal_carcinoma_intermed_mag 1603817-1607642-1612177-1704012 Testes_GCT_EC1


Germinální tumory:
 extraembryonální diferenciace
Testes_GCT_ChorioCA1 Testes_GCT_YST5_SchillerDuvall m13370-95 Testes_GCT_ChorioCA5
Choriokarcinom
Nádor ze žloutkového váčku
!!! Choriokarcinom:
-Gestační v rámci trofoblastické gestační nemoci
-Nongestační – germinální nádor, prognosticky horší, obvykle součást smíšených germinálních nádorů

Germinální tumory:
somatická diferenciace
nPrebubertální (dermoidní cysta, epidermoidní cysta - biologicky příznivé, benigní)
nPostpubertální (testikulární teratomy postpubertální  - maligní nádory)
nMonodermální (př. struma ovarii), bidermální, tridermální (s deriváty 1-3 zárodečných listů)
nTeratom se somatickým typem malignity
nTeratomy gonadální a extragonaální
n
Testes_GCT_ImmatureTeratoma2 F%20fel%20ovary%20teratoma%20YB59468%2005wl
„Zralý“ teratom
„Nezralý“ teratom

Extragonadální germinální tumory (EGT)
nNádory z germinálních buněk vznikající primárně v mimogonadální lokalizaci, zejména u mužů
n
nZ primordiální germinálních buněk? Chybná migrace? Chybné uložení totipotentních buněk? Germinání
buňky v ektopických lokalizacích u zdravých jedinců?
n
nVe středočarových strukturách (dráhy sestupu germinálních buněk do gonadálního blastému): oblast
diencefalopineální, sakrococcygeální, v předním mediastinu, retroperitoneu,…, thymus, prostata,
žaludek,……
n
nSeminomové i neseminomové, čisté i smíšené
n
nPrognosticky obecně horší, vyjímkou jsou seminomové EGT*
n
n                                *germinom: seminomový EGT, lokalizovaný v CNS, nejčastěji v
oblasti epifýzy
n
n
n

Sex cord/gonadostromální nádory
nZe specializovaného mezodermu; primitivní mezenchym genitální lišty u obou pohlaví stejného
základu
n
nŽenská diferenciační linie: buňky thekální, granulózy a luteinní
n
nMužská diferenciační linie: podpůrné Sertoliho buňky a interstitiální Leydigovy
n
nProdukce steroidů (estrogenů i androgenů)
n
nVýskyt ve varletech i ovariích
n

Klasifikace sex cord/gonadostromálních tumorů
nNádor z Leydigových buněk
n
nNádor ze Sertoliho buněk
n
nNádor z buněk granulózy
-Adultní typ granulózového tumoru
-Juvenilní typ granulózového tumoru
-
nInkompletně diferencované sex cord/gonadostromální tumory
n
nSmíšené formy
n
nNeklasifikovatelné formy
n

Klasifikace sex cord/gonadostromálních tumorů
nNádor z Leydigových buněk
- děti i dospělí, pubertas precox, expanzivně rostoucí, žlutohnědý
- polygonální buňky s eosinofilní granulovanou cytoplazmou, lipofuscin, Reinkeho
n       krystaly
- 10 % invazivní, metastazující (radio- i chemorezistentní)
- hyperfunkční androgenní i estrogenní syndromy
- Klinefelterův syndrom, syndrom testikulární feminizace
-
nNádor ze Sertoliho buněk
- různé stupně diferenciace
- solidní, žlutobělavý
- potenciálně maligní; někdy hormonálně aktivní
- součást syndromů: testikulární feminizace, Peutz-Jeghersova, Carneyova
n
n

Klasifikace sex cord/gonadostromálních tumorů
nNádor z buněk granulózy
-Adultní typ granulózového tumoru
-Juvenilní typ granulózového tumoru (potenciálně maligní, u dětí – kojenců)
n
nInkompletně diferencované sex cord/gonadostromální tumory
n
nSmíšené formy
n
nNeklasifikovatelné formy
n
nNádory obsahující germinální a sex cord/gonadostromální elementy
-Gonadoblastom + neklasifikovatelné
n(v dysgenetických gonádách, asociované s poruchami somatosexuální diferenciace,
nspontánní regrese nebo maligní transformace v germinální tu)
n
n
n

Sex cord/gonadostromální nádory
0 ANd9GcRmPwbN02HGq1n2vWnzre4ixqJF_DM5u9qNfBRwaI_dokHzumPVcw 2722880760_7b041c0832_z
Nádor ze Sertoliho buněk
Nádor z Leydigových buněk
Reinkeho krystaly

Ostatní primární nádory varlat
nLymfomy, plazmocytom a leukémie
nDobře diferencovaný neuroendokrinní tumor
nOvariální typy epiteliálních nádorů ve varleti
-Důsledek metaplazie z peritoneálního povrchu tunica vaginalis - metaplastického potenciál
mulleriánského epitelu
-Serózní, mucinózní,…, Brennerův tumor
nAdenomy a karcinomy rete testis
nNádory tunica albuginea, nadvarlete, spermatického provazce, podpůrných struktur
-Adenomatoidní tumor – v.s. benigní mezoteliální léze
-Mezoteliom (benigní i maligní)
-Adenokarcinom nadvarlete
-Papilární cystadenom nadvarlete
-Melanotický neuroektodermální tumor (obvykle hlava krk, raritně nadvarle u dětí)
-Desmoplastický malobuněčný kulatobuněčný tumor
nNádory měkkých tkání
-Embryonální rabdomyosarkom
nNeklasifikovatelné tumory
n
n
n

Nádory ovaria
ncca 5. nejčastější malignita u žen
nVýchozí struktury:
-multipotentní povrchový epitel ovaria - mülleriánská diferenciace
-germinální buňky
-specializovaný mezoderm gonád
n
n
nRizikové faktory
-Celkový počet ovulací; ovulační a menstruační faktory
-Familiární výskyt (5-10 %; mutace v BRCA1, BRCA2 ; Lynchův sy)
-Endometrióza (u endometrioidního a světlobuněčného karcinomu)
n
n    Sporadicky se vyskytující karcinomy (role p53 (HGSC), K-ras, HER-2/neu) .
+ prekurzor většiny high grade serózních karcinomů (HGSC) ovaria v.s. v oblasti fimbrií děložní
tuby (= serózní tubární intraepiteliální karcinom; STIC)

nMülleriánský systém
-Horní třetina pochvy, děloha, děložní tuby vznikají z paramezonefrických (Müllerových duktů)
n
nSekundární mülleriánský systém
-Oblast pánevního a dolního abdominálního peritonea → potenciál ke vzniku nádorů s mülleriánskou
diferenciací
n
nVe všech lokalitách ženského genitálu i v oblastech sekundárního mülleriánského systému mohou
vznikat nádory s mülleriánskou diferenciací:
-Serózní
-Mucinózní
-Endometrioidní
-Světlobuněčné
n

Nádory ovaria
nNádory epitelové – s mülleriánskou diferenciací
n     histogeneticky: serózní, mucinózní, endometrioidní, světlobuněčné
n     dle biologického chování: benigní, borderline, maligní
n
nSex cord stromální/gonadostromální nádory
n
nGerminální nádory
n
nNádory obsahující germinální a sex cord/gonadostromální elementy
n
nOstatní primární nádory
n
nSekundární (metastatické nádory)
n
nNádory neklasifikovatelné
n
nPseudotumory ovaria
n

Nádory z povrchového epitelu + tubárního epitelu
Germinální nádory
Sex cord/
gonadostromální
Metastatické
Frekvence
60-75 %
15-20 %
5-10 %
5 %
% podíl na maligních tu ovaria
90 %
3-5 %
2-3 %
5 %
Věková skupina
>20
0-25+
všechny věk. sk.
variabilní
Typy
- serózní
- mucinózní
- endometrioidní
- světlobuněčné
- Brennerův nádor
- smíšené
-
- teratom
- dysgerminom (=seminom)
- embryonální karcinom
- nádor ze žloutkového váčku
-choriokarcinom
- smíšené germinální nádory
-
- nádory z bb granulózových a thékálních
- nádory z buněk Leydigových a Sertoliho
- nádory ze steroidogenních/
lipidních buněk
- ca žaludku, rekta, mammy, karcinoidy, lymfomy
-
+ Krukenbergovy nádory
-
-

Epitelové nádory:
nádory s mülleriánskou diferenciací
nCelomový epitel (mezotel s vlastnostmi epitelu) – hyperplazie a metaplazie povrchového epitelu –
mülleriánská diferenciace – neoplastická transformace
n
nPovrchové (exofytické a papilární) a intraovariální (endofytické, cystické a solidní)
n
nBenigní obvykle cystické (cystadenomy); se stromální komponentou (cystadenofibromy)
n
nMaligní cystické (cystadenokarcinomy) nebo solidní (karcinomy)
n
nKategorie hraničně maligních – borderline („intermediate“, atypicky proliferující, s nízkým
maligním potenciálem)
n
n
n
n
n

Klasifikace epitelových nádorů ovaria podle biologického chování.
Benigní
Hraniční-borderline
Maligní
Serózní
serózní cystadenom
(uniloculare, multiloculare)
serózní cystadenofibrom
povrchový papilom
borderline serózní nádory
-Serózní borderline nádor (S-BTO)
-Mikropapilární varianta S-BTO
Peritoneální implantáty, neinvazivní.
Invazivní ložiska = LGSC
(S-BTO = prekurzor LGSC)
serózní karcinom
-low grade
     S-BTO → LGSC
-high grade
      STIC** → HGSC
Mucinózní*
mucinózní cystadenom
borderline mucinózní tu
mucinózní cystadenokarcinom
Endometrioidní
benigní endometrioidní tu
borderline endometriodní tu
endometrioidní karcinom
Světlobuněčné
benigní světlobuněčné tu
borderline světlobuněčné tu
světlobuněčný karcinom
Brennerův tu
benigní Brennerův tu
borderline Brennerův tu
maligní Brennerův tu
**STIC: serózní tubární intraepiteliální karcinom – prekurzor HGSC
*Riziko pseudomyxoma peritonei

WHO-OvarianTumours_004 WHO-OvarianTumours_002 06
Serózní epitel s řasinkami – detail serózního cystadenomu.
Serózní cystadenom
Serózní cystadenofibrom

S-BTO
LGSC
Serózní borderline tumor
Low grade serózní karcinom

STIC
HGSC
High grade serózní karcinom
Serózní tubární intraepiteliální karcinom

WHO-OvarianTumours_017 WHO-OvarianTumours_022 WHO-OvarianTumours_024
Mucinózní cystadenom
Borderline mucinózní tumor
Mucinózní cystadenokarcinom

Germinální nádory ovaria
nAsi 30 % všech ovariálních tumorů
n95 % zralé teratomy
nMaximum výskytu v 1. – 2. deceniu
nTeratom
-zralý (= dermoidní cysta resp. epidermoidní cysta, benigní)
-nezralý
-malignizovaný
n
nDysgerminom (= seminom)
nNádor ze žloutkového váčku
nChoriokarcinom, non-gestační
nEmbryonální karcinom
n
nSmíšené germinální tumory
n

Teratomy ovaria
14 15 16-2 WHO-OvarianTumours_097
Zralý teratom = dermoidní cysta
Nezralý teratom

  Sex cord/gonadostromální nádory
Nádory z buněk granulózy
- adultní typ
- juvenilní typ
Nádory ze skupiny tékom-fibrom
- tékom
- fibrotékom
- fibrom
- fibrosarkom
Nádory ze steroidogenních buněk
-nádor z Leydigových buněk
-steroidogenní nádor, NOS
Nádory ze Sertoliho buněk a smíšené nádory ze Sertoliho a Leydigových buněk
19

nSmíšené germinální a gonadostromální nádory
nGonadoblastom
n
nMezoteliom ovaria a adenomatoidní tumor ovaria
nSarkomy
nMaligní lymfomy
n….
n
nSekundární nádory ovaria
n(Krukenbergovy nádory ovaria, pseudomyxoma peritonei,…)