Adobe Systems Krvácení do GIT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Sobotní ráno na UP ̶RZP dováží pacienta: muž, 37 let, hemateméza ̶Na co se zeptat při přebírání pacienta? ̶GCS: 15 ̶TK: 132/90mmHg ̶TF: 129/min ̶SpO2: 99% bez O2ter. ̶Co dál? Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 ̶RADIOMETR: pH 7.397, pCO2: 4.63, O2: 2.13, ABE: -3.2, HCO3: 21.3 Glu: 8.9, Hb: 74g/l ̶Kolik krevních konzerv necháme nakřížit? ̶Budeme indikovat speciální odběry? ̶Subj.: Včera večer kolem 20:00 zvracel čerstvou světlou krev asi 2-3dcl. Poté bez potíží, šel spát. Dnes ráno kolem 8:00 na zvracení a vyzvracel asi 3 dcl. tmavé krve. Poslední 3 dny tmavší stolice, formované, průjem ne. Bolí ho žebra na levé straně, ve čtvrtek spadl z lešení asi ze 2 metrů, že zežloutl nepozoroval. Tč. je mu na zvracení, bolesti břicha nejsou a nebyly. Dušnost není. ̶EMERGETNÍ TERAPIE? Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Emergetně ̶Iv. vstup ̶monitorace ̶volumová resuscitace (krystaloidy, koloidy) ̶krevní náhrady ̶PPI bolus Omeprazolu 80mg iv. ̶Dicynone ̶Terlipresin ̶Kanavit Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Anamnéza Diabetes mellitus recens v.s. II.typu, Hepatosplenomegalie, Anémie makrocytární, HGB 104g/l, vitB12 i folát bez poklesu, Cirhosis hepatis - toxonutritivní etiologie, známky portální hypertenze Varixy jícnové I.st, dle GFS 10/2015 Kongestivní gastropatie typu mozaiky středního stupně dle GFS 10/2015 Koagulopatie sekundární při hepatopatii – upraveno Trombocytopenie při hepatopatii a vs. i patie, Závislost na alkoholu Hyperurikemie, do medikace Milurit Hypokalcémie dle dok. FA: inzulin Humulin R 12-12-6j před jídlem, Humulin N 10j ve 21hod - od středy nemá, protože mu došel, k PL nešel, Esentiale, Lagosa FF: chuť k jídlu poslední dny menší, stolice tmavá asi poslední 3 dny, bez čerstvé krve, moč tmavší, norm. množství. SA, PA: manuální dělník, žije s manželkou a se synem Abuzus: tč. asi 6piv za týden, před tím (3roky) asi 6 panáků/den + pivo Alergie: nějaké ATB neví jméno PL: neví Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Klinický nález, na které P nezapomenout? Pacient lucidní, orientovaný, spolupracuje, bez klidové dušnosti, cyanózi, ikterus, orient. neurol v normě, normostenik Hlava: poklepově nebolestivá, výstupy hlav. nervů nebol., zornice izokorické, skléry ikterické, reagují na osvit, bulby volně pohyblivé všemi směry, o,u,n bez sekrece, jazyk plazí středem, bez povlaku, LU nehmatám Krk: symetrický, ŠŽ nezvětšena, LU nehmatám, náplň jugul. vén nezvýšena Hrudník: symetrický, AS reg, ozvy ohr., dých. alv., b.v.f. Břicho: měkké, nebolestivé, prohmatné, bez zjevné rezistence, hepar hmatný 3cm pod obloukem, hrbolatých kontur, lien 0, tapott. bilat. negat. , peristaltika + Záda: symetrická, vlevo v lub. oblasti rozsáhlý tmavý hematom velikosti asi 20x10cm, palp. boletivní, v jeho střede zaschlá exkoriace Končetiny: HKK i DKK symetrické, bez otoků, bez bolestí Per rectum: okolí klidné, tonus přiměřený, ampula téměř prázdná, v dosahu prstu bez hm. rezistence, ex post na rukavici něco málo tmavé stolice. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Odběry ̶Urea 6.6 mmol/l, Kreat. 66 umol/l, CKD-EPI 1.84 ml/s, Na 139 mmol/l, K 3.5 mmol/l, Cl 104 mmol/l, Osmol. 295 mmol/kg, Bi-celk. 215.4 umol/l, ALT 0.48 ukat/l, AST 2.06 ukat/l, GGT 15.91 ukat/l, ALP 2.88 ukat/l, Glukóza 9.1 mmol/l, CRP 8.4 mg/l, ̶Leu 5.430 10^9/l, Ery 2.39 10^12/l, HB 73.0 g/l, HKt 0.220 l/l, MCV 91.6 fL, Trbc 53.0 10^9/l, MCHB 30.5 pg, Koncentr. HGB v ERY 333.0 g/l, Šíře distribuce ERY 19.8 % ̶Protrombin. čas 1.92 INR, Fibrinogen 1.43 g/l, aPTT-ratio 1.30 R Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 GFS obraz v distální jícnu Update on the management of gastrointestinal varices Jícen a kardie: lumen volné, varixy v distální polovině jícnu, velké (Paquet III), pokračující do kardie, dvě krvácející bodové lokality se stříkající krví (Forrest Ia), kontinuální proud, provedena opich Aethoxyslerolem 2% celkem 8ml ve dvou lokalitách ze 4 vpichům, krvácení zastaveno. Žaludek: řasy pravidelné, jezírko krve a krevních koagul, sliznice ve viditelných úsecích bez leze, zjevné fundální varixy nejsou. Pylorus: oválný, bez leze Bulbus: prostorný, bez leze D2,3: lumen volné, sliznice klidná, bez leze, jen zatečená krev ze žaludku Grade IVarices extending just above the mucosal levelGrade IIVarices projecting by one-third of the luminal diameter that cannot be compressed with air insufflationGrade IIIVarices projecting up to 50% of the luminal diameter and in contact with each other To classify varices, a “moderate” amount of insufflation of the lumen should preferably be used (although this leaves some scope for interpretation, of course). With low-grade varices (grade I), however, the disappearance of the varices on full insufflation should be tested (grade I). Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Shrnutí terapie ̶adekvátní iv. vstup. ̶monitorace vit. FF ̶krystaloidy iv. ̶omeprazol iv. kont. ̶terlipresin 1mg a 4 hod ̶EBR dle KO ̶4g Fibrinogenu ̶trombonáplav ̶hospitalizace na JIP Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 80% krvácení do GIT má zdroj v horním GIT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Epidemiologie •incidence: 100-190/100 000 •nestabilní: 35% •letalita: 5-12% Horní GIT krvácení Dolní GIT krvácení •incidence: 25/100 000 •nestabilní: 19% •letalita: 2-4% Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Etiologie Horní GIT 1.VCHGD ~ 50 % 2.Portální hypertenze ~ 12 % 3.Hemoragická gastropatie ~ 12 % 4.Mallory-Weiss ~ 11 % 5.Malignita ~ 4 % 6.Neznámá příčina 1.Divertikulární nemoc tračníku ~ 40 % 2.IBD, inf. kolitis, postradiační kolitis ~ 17 % 3.Neznámá příčina ~ 16 % 4.Tumory ~ 11 % 5.Hemoroidy, anální fisura ~ 7 % 6.Krvácení po polypektomií ~ 4 % 7.Angiodysplasie ~ 3 % Dolní GIT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Vředová choroba gastroduodena •onemocnění charakterizované výskytem jednoho nebo více vředů ve stěně žaludku nebo duodena. •vřed (ulcus) – slizniční defekt přesahující do submukózy i hlouběji, •erose – slizniční defekt omezený na mukózu (neproniká skrze muscularis interna do submukózy lokalizace vředů •Vřed přesahuje do submukózy •typ I – malá kurvatura mediogastricky, •typ II – kombinovaný chronický duodenální a žaludeční vřed, •typ III – prepylorický vřed do vzdálenosti 2 cm od pyloru, •typ IV – vřed vysoko na malé kurvatuře v blízkosti GE junkce. • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Mukóza Submukóza l.Muscularis externa l. Muscularis mucosae Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Etiologie VCHGD ̶hlavním etiologickým agens je infekce Helicobacter pylori a abusus NSAID ̶nerovnováha mezi protektivními a agresivními faktory působícími na sliznici: ̶agresivní – HCl, pepsin, NSA, alkohol, kouření, káva, kořeněná jídla, infekce Helicobacter pylori ̶protektivní – hlen, prostaglandiny, sekrece HCO3, potrava. ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 VCHGD ̶příznaky - bolesti v epigastriu (G - po jídle, D - nalačno), sezónnost obtíží, pálení žáhy, ̶diagnostika - endoskopie, HP, kontrastní RTG, ̶laboratorně - GMT, hladina gastrinu, sekrece HCl ̶komplikace - krvácení - hemateméza, meléna - penetrace - do okolních orgánů - perforace - do perit. dutiny - stenóza pyloru, dilatace žaludku - maligní zvrat Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Krvácení z vředu žaludku: Forrestova klasifikace stupeň projevy Ia arteriální krvácení z arodované cévy Ib sáknoucí venosní nebo kapilární krvácení II krvácení spontánně ustalo IIa viditelný pahýl cévy IIb vřed krytý koagulem IIc vřed s hematinovou spodinou III vřed bez stigmat krvácení Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Léčba VCHGD ̶režimová opatření - dostatek spánku, pravidelný režim, fyzický klid, duševní klid ̶NEKOUŘIT! ̶dieta - v akutní fázi NPO, poté kašovité jídlo po 2-3 hod, dále dieta šetřící č. 2, nutno poučit o pravidelnosti a složení ̶vyloučit ulcerogenní léky (ASA, NSAID, steroidy) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Léčba VCHGD ̶medikamentózní léčba - H2 blokátory (ranitidin, famotidin) - blokátory protonové pumpy (omeprazol) - anticholienrgika - antacida - protektivní léky (sucralfat, bismut) - antibiotika při pozitivním HP ̶chirurgická léčba při komplikacích ̶lázeňská léčba Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Jícnové varixy https://o.quizlet.com/h232bX.iTawTEnURD4v7Jw.png Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Krvácení do GIT z hlediska rychlosti vzniku •akutní – náhle vzniklá situace, pac. nemusí být hemodyn. stabilní, není adaptován na ztrátu krve •chronické – pac. je adaptován i na velký pokles Hb, pac. často přichází do nemocnice pro jiné potíže – projevy chron. anemického syndromu (dušnost, slabost, únavnost, ale i bolest na hrudi), anebo se jedná o náhodně zachycenou lehkou mikrocytózu či anémii ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Kdy myslet na krvácení do GIT? •Jaké laboratorní ukazatele nebo jiné známky nás vedou k podezření na krvácení do GIT? •Kdy pátráme aktivně po známkách krvácení do GIT? •Kdy děláme cíleně KO, abychom včas diagnostikovali krvácení do GIT? Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Kdy myslet na krvácení do GIT? •anémie (nejčastěji mikocytární) •mikrocytóza bez anémie •náhlý pokles Hb bez zjevného zdroje krvácení •po výkonech na GIT (např. endoskopie, ale i operace) – kontroly KO po polypekotmii, ERCP s EPST, operacích •klinické známky krvácení do GIT –meléna, enterorhagie –hematemeza (čerstvá krev/kávová sedlina) •nutné pamatovat na to, že pokles Hb není ihned, ale až se zpožděním (natažení vody z intersticia) •meléna – taktéž krvácení nemusí být aktivní, pasáž GIT trvá ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Jak postupovat při podezření na krvácení do GIT? •Jaká vyšetření je vhodné provést? -laboratorní vyšetření? -zobrazovací metody? -klinická vyšetření? ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Diagnostika •anamnéza: char. zvratků/stolice, antikoag/antiag., kortikoterapie, polypektomie, operace GIT •klinické vyšetření –hematemeza/meléna, tachykardie, hypotenze –! ztráta 800ml≈ ↓ TK o 10mmHg a ↑TF o 10 •laboratorní vyšetření –KO, koag, krevní skupina, při chron. ztrátách FiOK, ferritin, metab. železa •endoskopie: 1. GFS, 2. kolono, 3.enteroskopie, ev. kapslová enteroskopie •zobrazovací metody –CT AG, scintigrafie znač. ery. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Emergentní terapie •volumová resuscitace (krystaloidy, koloidy) •krevní náhrady •PPI bolus Omeprazolu 80mg i.v., Dicynone •terlipresin •akutní GFS •chirurgická intervence při nemožnosti zastavit krvácení endoskopicky či při NPB (perforace dutého orgánu) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Terapie - souhrn •farmakoterapie –nevarikozní krvácení: bolus PPI, poté plná i.v. PPI –varikozní prevetivně: BB •endoskopie –GFS: ošetření injekční, mechanické, koagulační •chirurgie –! masivní varikózní krvácení je endoskopicky neřešitelné ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Prevence •PPI při rizicích – při farmakoth. u rizik. pac. •ale naopak nepodávat PPI plošně např. k antiagregační th. (Omeprazol snižuje účinnost Trombexu, způsobuje hypomagnesémie...) •účelná antikoagulační a antiagregační th. •při warfarinizaci pac. poučit o interakcích s běžnými léky na bolest (NSAID), nutnost monitorace INR •vysazení warfarinu a převedení na LMWH před endoskop. ̶výkony, vysazení antiagregace 7 dní před plánovanými výkony Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Děkuji za pozornost! What is Gastrointestinal Bleeding? - SMILES Bangalore Kontakt: lukac.adam@fnbrno.cz Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Ke čtení •https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/10/03.pdf ̶ •https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2013/11/06.pdf ̶