Metody zachovávající vitalitu zubní
dřeně a regenerativní postupy v
endodoncii
Minimálně invazivní endodoncie
(Endolight)
• Dentin jako bioaktivní substance
- vitální, buněčná tkáň (výběžky odontoblastů)
- komplex dentinu a pulpy – endodont
- reparativní a regenerační potenciál (skleróza dentinu,
obranný dentin)
- diferenciace nových odontoblastů
- růstové faktory v dentinu které se v průběhu kariézní
demineralizace uvolňují mohou mít pozitivní efekt na
reparaci a regeneraci pulpy
- vitalita pulpy může být zachována i v případě
„ireverzibilních „ pulpitid
Korelace mezi klinickým a
histologickým obrazem zubní dřeně
• Tradiční pojetí:
- Je velmi malá korelace mezi klinickým
obrazem a histologickým nálezem v zubní
dřeni(Seltzer a Bender 1963;Garfunkel a spol.
1973)
• Současné pojetí
- Je poměrně dobrá korelace mezi klinickými
symptomy a histologickým nálezem v zubní
dřeni (Ricucci a spol. 2014)
Klinický x histologický nález
• V případech ireverzibilní pulpitidy jsou největší
změny v korunkové části pulpy, zatímco v
kořenové části jsou změny minimální.
• Kořenová část pulpy může být zachována
Výhody minimálně invazivního
přístupu
• Uchování obranné funkce zubní dřeně a
strukturální integrity endodontu
• Zjednodušení léčebné procedury, odpadají
komplikace v důsledku komplikované
morfologie kořenového systému
• Procedury s sebou přinášejí méně bolestivých
stavů
• Menší náklady na ošetření, menší diskomfort
pro pacienta
Je ireverzibilní pulpitis vůbec správným
pojmem?
Klasifikace stavů zubní dřeně
Hashem 2015
• Mírná reverzibilní pulpitida
(Mild reversible pulpitis MRP)
- Citlivost na chladové,horké a sladké podněty
Přetrvávající 15 – 20 s a poté spontánně odeznívající.
• Vážná reverzibilní pulpitida (Severe reversible pulpitis
SRP)
- Citlivost na podnět přetrvává několik minut,může
vyžádat analgetika
• Ireverzibilní pulpitida (IP)
- Úporné spontánní bolesti v záchvatech, po ulehnutí,
- Bolestivost na poklep.
Nová klasifikace a návrh terapie
• Iniciální pulpitis
Zvýšená, ale nikoli prolongovaná bolest na
chladový podnět, není spontánní bolest
Histologicky: předpokládáme hyperemii zubní
dřeně
Terapie:
Nepřímá terapie (Indirect pulp therapy -IPT)
Nová klasifikace a návrh terapie
• Mírná pulpitis
- Zvýšená reakce na chladové, teplé a sladké
podněty, přetrvává cca do 20s a spontánně
odeznívá.
- Histologicky: předpokládáme zánět v
korunkové části zubní dřeně
Terapie: Nepřímé překrytí zubní dřeně popř.
intermitentní exkavace (IPT – indirect pulp
therapy)
Nová klasifikace a návrh terapie
• Středně závažná pulpitida (Moderate pulpitis)
Jasné symptomy, silná bolest, značně
prolongovaná reakce na studené přetrvávající
minuty, může být reakce na poklep a spontánní
bolest, na kterou částečně zabírají analgetika.
Histologicky: Extenzivní zánět postihující
kompletně korunkovou dřeň.
Terapie: Koronální pulpotomie, částečná/celková
Nová klasifikace a návrh terapie
• Závažná pulpitida (Severe pulpitis)
Těžká spontání bolest, velmi silná bolest na
podněty, ostrá – tupá, silné bolesti po ulehnutí,
bolest na poklep a dotek.
Histologicky:
Extenzivní zánět v zubní dřeni, který se
pravděpodobně šíří do kořenových kanálků.
Terapie: koronální – hluboká pulpotomie
Terapeutické procedury
• Nepřímé překrytí zubní dřeně
Kaz blízký zubní dřeni, kariézní hmoty lze téměř
úplně odstranit, kaz se šíří k zubní dřeni téměř
bodově. Ponechá se max 1mm2 změklého
dentinu.
Kalciumhydroxidový cement, definitivní výplň.
Alternativy: MTA, Biodentine aj.
Terapeutické procedury
• Intermitentní – odložená exkavace
Rozsáhlý kaz šířící se k zubní dřeni, větší množství
kariézních hmot.
Vysoké riziko otevření zubní dřeně.
Suspenze hydroxidu vápenatého, provizorní výplň, 6
týdnů.
V případě absence symptomů pak definitivní výplň.
Očekáváme: vysušení změklého dentinu, podporu
tvorby reparativního dentinu a vyhojení zánětu.
lroubalikova@gmail.com 14
Intermitentní exkavace Pulpotomie
15
Nepřímé překrytí materiálem Biodentine
Terapeutické procedury
• Přímé překrytí zubní dřeně
Ošetření bodovité perforace dřeně po preparaci
nebo úrazu ve zdravém dentinu.
Okamžitě po vzniku (nejpozději 2 – 3 hod po úrazu).
Suspenze hydroxidu vápenatého, převrstvení
cementem s hydroxidem vápenatým, definitivní
výplň.
Alternativy: MTA, Biodentine aj.
Očekáváme tvorbu dentinového můstku.
Terapeutické procedury
Pulpotomie
- Koronální
✓Parciální (odstranění cca 2 mm zubní dřeně)
✓Totální (odstranění zubní dřeně z pulpální
dutiny kompletně)
- Hluboká (odstranění zubní dřeně až do
kořenových kanálků – ponechání cca 4 mm
pulpy apikálně)
Pulpotomie
• Aseptický přístup
• Exkavace změklého dentinu
• Otevření zubní dřeně sterilním vrtáčkem
nebo diabrouskem (bezpečnější)
Zastavení krvácení (2% chlornan sodný)
Překrytí hydroxidem vápenatým nebo
bioaktivním cementem, definitivní výplň.
Očekáváme tvorbu dentinového můstku.
Indikace pulpotomie
• Otevření zubní dřeně úrazem – větší než
bodovitá perforace, delší doba po úrazu.
• Otevření dřeně ve změklém dentinu
• Reverzibilní (parciální) pulpitis
Nutno zvážit:
- Věk pacienta
- Možnost aseptického přístupu
Fraktura Pulpotomie Kalcifikace, resorpce?
Apexifikace
• Stálé zuby s nedokončeným vývojem a ztrátou
vitality.
- Etapové plnění hydroxidem vápenatým
Doba apexifikace přibližně 1 rok.
- Jednorázové ošetření MTA (technika MTA zátky)
- Kombinace (nepřináší benefit)
MTA x CH výsledky srovnatelné, MTA tvoří tvrdou
bariéru.
Apexifikace
Nevýhody
Stěny kořene zůstávají tenké
Je riziko fraktury
Časová náročnost
Zub obvykle nedokončí vývoj
Výhoda
Nenáročné na vybavení
Předvídatelný výsledek
Technika MTA zátky
• Retrospektivní studie ukazují vysokou míru úspěšnosti, která
se pohybuje kolem 95 %. Dochází k prodloužení délky kořene
v průměru o 6 %. Výhodou metody je její rychlost a vysoká
úspěšnost. Relativní nevýhodou je vyšší cena a obtížná
manipulace s MTA.
lroubalikova@gmail.com 24
Apikální zátka u široce otevřeného apexu
Regenerativní endodoncie
Tkáňové inženýrství
Růstové
faktory
Síťka -
matrice
Kmenové
buňky
Tkáňové inženýrství
Renerativní endodontické postupy
• Revaskularizace, maturogeneze, revitalizace.
• Nygaard a Ostby 1960 – sledování koagula,
vrůstání vazivové tkáně, částečně též tvorba
celulárního cementu.
Kmenové buňky
• Multipotentní mezenchymální buňky,
perivaskulárně v malých oblastech – niky:
• Tvoří anatomický prostor, kde je rwgulován
počet kmenových buněk
• Ovlivňují pohyblivost buněk
• Kmenové buňky jsou zde udržovány v
klidovém režimu
Kmenové buňky
• Apikální papila
• Zubní dřeň
• Kostní dřeň
• Periapikální zánět
- Periapikální zánětlivá léze
- Radikulární cysta
Růstové faktory
• Růstové faktory jsou polypeptidy nebo proteiny, které se
vážou na specifické receptory na povrchu cílových buněk a
jejich působení je pouze lokální.
• V průběhu dentinogeneze jsou produkovány především
odontoblasty a inkorporují se do kolagenové matrix. Tyto
růstové faktory se uvolňují při proběhlé kariézní
demineralizaci a ovlivňují tvorbu obranného dentinu.
K jejich uvolňování dochází i při leptání dentinu a aplikaci
samoleptacích primerů.
• Dalším zdrojem růstových faktorů jsou matrice, jež vytvářejí
vhodné intrakanalikulární prostředí. Níže zmíněné molekuly
jsou účinné i při velmi nízkých koncentracích a podílejí se
především na migraci buněk, angiogenezi a diferenciaci
buněk.
• Transformační růstový faktor beta-1 (angl.
transforming growth factor beta-1, TGF-β1)
Působí protizánětlivě a urychluje hojení zranění
Produkují jej odontoblasty.
• Bazický fibroblastový růstový faktor (angl. basic
fibroblast growth factor, bFGF nebo FGF-2)
stimuluje angiogenezi a indukuje tvorbu signálu
ovlivňujícího diferenciaci buněk mezodermálního
původu
• Cévní endotelový růstový faktor (angl.
vascular endotelial growth factor (VEGF)
hraje velmi důležitou roli v angiogenezi a tvorbě
cév.
• Kostní morfogenetické proteiny (angl. bone
morphogenetic proteins, BMP)
BMP mají silné osteoinduktivní a chondrogenní
působení.
• Růstový faktor izolovaný z destiček (angl.
platelet-derived growth factor, PDGF)
Vnitřní matrice
• Slouží jako fyzikálně-chemické a biologické 3D
mikroprostředí, kde se mohou buňky dělit,
diferenciovat a kam mohou migrovat. Matrice
může sloužit jako nosič růstových faktorů.
Matrice by také měla být efektivní
v transportu výživových látek, kyslíku a
odvádění odpadních produktů. Postupně by se
měla dezintegrovat a být nahrazena
regenerovanou tkání.
Vnitřní matrice - koagulum
• Krvácení do kořenového systému
• Koagulum – provizorní matrice (fibrin,
fibronektin, jsou zde růstové faktory.
• Koagulum musí vyzrát – 15 min.
• Alternativou plasma bohatá na destičky nebo
příměs
Dekontaminace kořenového kanálku
• Chlornan sodný (1,5%)
- Antimikrobiální efekt
- Rozpouštění biofilmu
- Vv nižších koncentracích neničí kmenové buňky
• Chlorhexidin
Váže se na obnažená kolagenní vlákna, snižuje se
tak jeho antimikrobiální efekt, snižuje přežití
kmenových buněk
Výplachy kořenového kanálku
• EDTA
Na principu chelatace dochází k narušování anorganické
složky tvrdých zubních tkání .
- odstranění anorganické části smear layer
- obnažování kolagenních vláken a mezi nimi
inkorporovaných tkáňových faktorů z období
dentinogeneze.
- inaktivace chlornanu sodného
lepší adheze kmenových buněk apikální papily k dentinu
zvýšená migrace, adheze a diferenciace kmenových buněk
zubní dřeně
Krytí koagula
• Antibiotické pasty
- Minocyklin
- Metronidazol
- Ciprofloxacin
- Amoxicilin
- Cefaklor
- Rifampicin
Jednosložkové, dvousložkové, třísložkové
(metronidazol, ciprofloxacin a minocyklin)
Hydroxid vápenatý
• Hydroxid vápenatý má schopnost rozpouštět
tvrdé zubní tkáně a odhalovat kolagenní
matrix dentinu s tkáňovými faktory z období
dentinogeneze.
Obtížné odstranění
Klinická procedura
• 1. návštěva:
Zahájení endodontického ošetření, změření
pracovní délky, provizorní kořenová výplň – atb
pasta nebo hydroxid vápenatý, výplach 1 – 1,5
NaOCl, teflonová páska, provizorní výplň
• 2. Návštěva
Výplach 17% EDTA, pak fyziologický roztok, indukce
krvácení, stabilizace koagula, aplikace
kalciumsilikátového cementu. Možná je před tím
aplikace atelokolagenu nebo oxicelulózy. Definitivní
výplň (GIC+flow kompozit)
Zhodnocení
• Indikace: stálé zuby s nedokončeným vývojem –
alternativa apexifikace.
Výhoda: obnovení vitální tkáně v kořenovém
systému.Možnost růstu kořene.
Úskalí:
Technologická náročnost
Nároky na spolupráci pacienta
Komplikace: diskolorace, kalcifikace, reinfekce,
nedokončení vývoje – krátký kořen.
Bioaktivní materiály
Hydroxid vápenatý
• Překrytí dřeně
• Pulpotomie
• Provizorní kořenová výplň
• Apexifikace
lroubalikova@gmail.com 42
Bioaktivní materiály –kalciumsilikátové
cementy
• Portlandský cement
( 90.léta min. století Torabinejad)
• Bioaktivní silikátové technologie
MTA – klasický představitel
• Portlandský cement (75%)
• Oxid vizmutitý (20%)
• Sádra (5%)
V průběhu vývoje další složky (nahrazují
sádru a oxid vizmutitý)
Oxid zirkoničitý, oxid tantaličný, uhličitan
vápenatý, hydrogenfosforečnan vápenatý,
chlorid vápenatý.
Další kalciumsilikátové cementy
V průběhu vývoje další složky (nahrazují sádru
a oxid vizmutitý)
Oxid zirkoničitý, oxid tantaličný, uhličitan
vápenatý, hydrogenfosforečnan vápenatý,
chlorid vápenatý.
Kalciumsilikátové cementy
• Hydraulická pojiva
reagují s vodou, následně zachovávají
pevnost a stálost
Součásti cementů
• Ca3Si Trikalciumsilikát - alit
• Ca2Si Dikalciumsilikát - belit
• Ca3Al Trikalciumaluminát – zvýšená reaktivita s vodou,
rychlé tuhnutí
• Ca4AlFe Tetracalciumaluminoferrit –celit, pomalejší růst pevnosti
• CaSO4 Kalcium sulfát – prodlužuje tuhnutí ovlivněním chemické
reakce trikalciumaluminátu s vodou
• BiO3 Oxid vizmutitý – rtg kontrast, v kyselém prostředí (zánět) se
rozpouští, působí diskolorace. Nahrazuje se oxidem zirkoničitým nebo
tantaličným.
47
75% -80% portlandského cementu
Součásti cementů
• Uhličitan vápenatý (pbsažen v materiálu Biodentin) – částice
velké oproti ostatním, hydratační produkty je obklopují a mění
mikrostrukturu cementu (nukleační jádra). Urychlůuje tuhnutí ,
snižuje odolnost proti tlaku a udává vyšší rozpustnost materiálu.
• Oxid zirkoničitý – rtg kontrast. Mechanická odolnost.
• Oxid tantaličný – rtg kontrast
• Hydrogenfosforečnan vápenatý – umocńuje vznik apatitových
precipitátů na povrchu materiálu (fosfátová skupina). Lepší vazba
na dentin.
Princip tuhnutí
Trikalciumsilikát reaguje s vodou a
vzniká hydratovaný kalcium silikát
a hydroxid vápenatý.
49
Reakce s dentinem
• Precipitáty apatitových struktur na povrchu
materiálu – podobné hydroxyapatitu
• Specifická mezivrstva mezi mezi
kalciumsilikátovým cementem a dentinem.
Výsledek reakce mezi vápníkem z hydroxidu
kalcia a fosforečnanovými anionty.
Vlastnosti
• Rozpustnost – dlouhodobá expozice vlhku
• Radioopacita
• Expanze při tuhnutí
• Tvrdost (závislost na hydrataci, pH prostředí, kondenzaci)
• Optické vlastnosti (diskolorace)
• Antibakteriální vlastnosti
• Biokompatibilita
• Působení na kmenové buňky zubní dřeně
Aktivní biosilikátová technologie
Septodont
lroubalikova@gmail.com 52
Biodentine
• Powder
Ca3SiO5 (tricalcium silicate C3S) Hlavní složka
Ca2SiO5 (dicalcium silicate C2S) Vedlejší komponenta
CaCO3 (calcium carbonate) Plnivo
CaO (calcium oxide) Plnivo
Fe2O3 (iron dioxide) Barvivo
ZrO2 (zirconium dioxide) Rtg kontrast
• Liquid
CaCl2 . 2 H2O Akcelerátor
Hydrosoluble polymer Reducér vody
Water
lroubalikova@gmail.com 53
Biodentine – tuhnutí
• 2(3CaO.SiO2) + 6H2O 3CaO.2SiO2.3H2O + 3Ca(OH)2
C3S CSH
lroubalikova@gmail.com 54
CSH
C3S
C3S
CSH CSHCa(OH)2
C3SC3S
Ca(OH)2
Ca(OH)2
Ca(OH)2
C3S
C3S
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
lroubalikova@gmail.com 55
indikace
• Perforace kořene
- Čas
- Velikost
- Lokalizace
✓ Dno
✓ Koronální třetina
✓ Střední třetina
✓ Apikální třetina
• Resorpce (zevní)
lroubalikova@gmail.com 57
lroubalikova@gmail.com 58
Indikace
• Zaplnění kořenového kanálku
-Kalciumsilikátové sealery
Technika centrálního čepu, kondenzace za tepla snižuje vazbu na dentin.
- Lawaty technika (kondenzace K-fily)
- Augerova technika (NiTi nástroje)
- Modifikované termafilové nosiče
- Konvenční technika
- Apikální zátka (atelokolagen,oxidovaná celulóza,síran
vápenatý), plugger 0,5 mm od prac.délky.
Indikace
• Pulpotomie dočasných zubů
• Pulpotomie u stálých zubů
Řešení komplikací
• Perforace
• Otevřené apexy
62
Přímé překrytí MTA
lroubalikova@gmail.com 63
Apikální zátka u široce otevřeného apexu
Regenerativní endodoncie
• Maturogeneze (revaskularizace,
revitalizace)
- Koronální zátka po stabilizaci koagula.
Děkuji za pozornost