Patologie ledvin Sylva Hotárková Osnova přednášky 1) Vrozené vývojové vady 2) Nemoci glomerulů 3) Onemocnění tubulů a intersticia 4) Poruchy odtoku moči 5) Nádory ledvin Histologická stavba ledviny •Glomeruly •Tubuly •Intersticium •Cévy –konečný oběh, bez kolaterál –tubulární řečiště z eferentní arterioly –citlivost dřeně k nedostatku O2 • •Základní strukturální jednotkou ledviny je nefron • Vrozené vývojové vady ledvin •Ageneze ledvin (jedno-/ oboustranná) – oboustranná neslučitelná se životem – incidence 1: 1000 resp. 1:6000, častá asociace s jinými VVV – sekvence Potterové při bilaterální agenezi v důsledku oligohydramnionu – •Renální fúze - podkovovitá ledvina •nejčastější varianta fúze •obě ledviny jsou srostlé svými dolními póly •Infantilní cystóza ledviny (mikrocystóza) AR •ledviny jsou zcela nahrazeny mnohotnými cystami do průměru 2mm •často sekvence Potterové •asociace s jaterními abnormalitami •Adultní cystóza (makrocystóza) AD •časté kongenitální onemocnění •porucha funkce ledvin až ve 3.- 4. deceniu •makro: ledviny symetricky zvětšené – až 30 cm, mnohočetné cysty 0,5-50mm • Sekvence Potterové •Oligohydramnion jako základní příčina vzniku •Faciální dysmorfie (plochý obličej, mikrognatie a retrognatie, oploštělý hrot nosu, hypertelorismus, epikantus, dysmorfie ušnic ) •Hypoplazie plic, deformity hrudníku, končetin, pedes equinovares. • Polycystická ledvina - adultní cystóza Nemoci glomerulů Schéma normálního glomerulu AtlasOfRenalPathology 003_1 Filtrační bariéra glomerulu Mechanismus glomerulárního poškození • Imunitně podmíněné poškození — cirkulující imunokomplexy — in situ imunokomplexy (proti GBM) — autoprotilátky (antineutrofilní protilátky) — • Neimunitně podmíněné poškození — hypertenze — ischemie — — — — — — — ¢ Reakce glomerulů na poškození –proliferace: –zmnožení mesangiálních, endoteliálích, epiteliálních bb.. Epiteliální bb. (podocyty) bývají součásti srpků vyplňující močový prostor – –exudace: –leukocyty a fibrin • –zesílení kapilární stěny glomerulu: –většinou podmíněno ukládáním imunodepozit a reakcí GBM – – sklerotizace: – eosinofilní masy, které tvoří směs kolabovaných membrán, – mesangiální matrix a plazmatické proteiny. PAS a stříbření je silně pozitivní ð – hyalinizace: – ložiska světlolomných hmot obsahující plasmatické bílkoviny a lipidy – (PAS silně pozitivní a stříbření negativní) • Klinické projevy onemocnění ledvin •Izolovaná proteinurie –Glomerulární- poškozením filtrační bariery •Selektivní - bílkoviny s nízkou až střední molekulovou hmotností (albumin) •Neselektivní - s vysokou molekulovou hmotností (Ig) –Tubulární •nízkomolekulární bílkoviny (porucha resorbce v tubulech) •Izolovaná hematurie –Mikroskopická x makroskopická –Glomerulární (akantocyty) x neglomerulární Klinické projevy onemocnění glomerulů •nefritický syndrom: •kontroverzní pojem, nahrazován pojmem: •„ projev akutního poškození glů při akutní GN s různým stupněm RI“ •projev akutního poškození glů: v moči krev a bílkoviny, oligourie, edém, hypertenze, azotemie, minerálová disbalance ð •nefrotický syndrom: •těžká proteinurie se ztrátou bílkovin více jak 3,5g/24hod, hypoalbuminémie, generalizované otoky, hyperlipidemie, lipidurie, hyperkoagulace • Klinické projevy onemocnění glomerulů •Akutní renální selhání: •náhlý pokles tvorby koncentrované moče, oligourie až anurie, vzestup azotémie, minerálová a vodní dysbalance, metabolická acidóza •většinou při odpovídající tp obnova fce ledvin •příčiny prerenální - renální - postrenální ð •Chronické renální selhání: •různý stupeň: mírné až nevratné terminální •postupný zánik renálních funkcí •projevy laboratorní: vzestup sérového kreatininu, močoviny a pokles glomerulární filtrace •Chronická uremie při nevratných změnách •Nejčastější příčiny: DM, HT, AS Uremie •soubor příznaků u pacientů se selháním ledvin • •známky laboratorní • azotemie, minerálová dysbalance, acidóza, anémie, poruchy srážlivosti • •známky klinické • GIT: gastritida, enteritida, kolitida • KVS: hypertenze, perikarditis, pneumonie,pleuritis • NS : encefalopatie, neuropatie • kůže: dermatitis, pruritus • kosti: renální osteodystrofie, osteomalácie, osteoporóza • Klasifikace glomerulárních onemocnění •primární x sekundární GN –primární GN – samostatný výskyt, bez jiného systémového onemocnění –sekundární GN – jsou součástí jiného onemocnění ( př: DM, SLE, HT, hepatitida C, nádory, genetické choroby) Příklady glomerulárních onemocnění v závislosti na klinických projevech Klinické projevy onemocnění glomerulů 1.Proteinurie nebo nefrotický syndrom 2.Izolovaná nebo převažující hematurie 3.Kombinace hematurie a proteinurie, nefritický syndrom, různý stupeň ledvinného selhání 4.Postižení glomerulů/ledvin při nemocech cév 5.Chronická GN I. Glomerulopatie projevující se proteinurií/nefrotickým syndromem •Minimální glomerulární změny •Fokálně segmentální glomeruloskleróza •Membranozní glomerulopatie •Amyloidóza •Diabetická nefropatie Minimální glomerulární změny PAS1.jpg •Glomeruly normální morfologie FSGS •Segmentální skleróza kapilárního trsu - kolaps kapilárních kliček a mesangiální expanze Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS • Membranozní glomerulopatie •Onemocnění převážně u dospělých •Autoimunitní onemocnění (protilátky proti podocytům) •Častá asociace s infekčními, AI, nádorovými onemocněními - HBV, HCV, RA, SLE… oLM: difusní a globální postižení glomerulů, které jsou normocelulární. Uložení imunodepozit na vnější straně glomerulární bazální membrány (GBM), která je v pokročilých stádiích zesílená. oIMF: granulární depozita podél GBM (IgG a C3) oEM: subepiteliální elektrondensní imunodepozita • Membranózní glomerulopatie •Difusní zesílení glomerulární bazální membrány •Glomerulus bez zvýšené buněčnosti bez proliferace Membranozní glomerulopatie (IMF) •Granulární depozita podél GBM v IgG Membranózní glomerulopatie (EM) •Difusní subepiteliální (vně GBM) imunodepozita Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS –Amyloidóza – – LM: bezstrukturní eosinofilní hmoty tvořené extracelulárně lokalizovaným patologickým fibrilárním proteinem s charakteristickými tinkčními vlastnostmi v glomerulech, tubulech, intersticiu a v cévách – Pozitivní v barvení kongo červení a zelený dichroismus při vyšetření polarizovaným světlem • IMF: pozitivita AA amyloidu nebo lehkých řetězců • EM: nevětvené, náhodně orientované fibrily ve.6-13nm Amyloidóza • Depozice amyloidu v glomerulu Amyloidóza •Kongofilní depozita amyloidu v glomerulech Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS –Diabetická nefropatie – –soubor patologických změn vyskytujících se v diabetické ledvině –postižení glomerulů –postižení cév (akcelerace aterosklerózy + arteriolosklerózy –postižení tubulů (steatóza a glykogenace tubulárních epitelií) –zvýšené riziko pyelonefritidy, papilární nekrózy – –jedna z hlavních příčin chronického renálního selhání – • Diabetická glomeruloskleróza II.Glomerulopatie projevující se hematurií •IgA nefropatie (Bergerova choroba) •Henochova-Schönleinova purpura •Alportův syndrom/sy tenkých membrán • Glomerulopatie projevujcící se hematurií • IgA nefropatie (Berger´s Disease) • •imunokomplexové / autoimunitní onemocnění s tvorbou protilátek proti molekule IgA •IK IgA-IgG se deponují v mesangiu, mezangium proliferuje •epizody makroskopické hematurie v návaznosti na respirační infekt •častá příčina chronického renální selhání •rekurence po transplantaci • •Henochova-Schönleinova (anafylaktoidní) purpura •kožní vaskulitické projevy, GIT projevy, artralgie •v ledvině obraz IgA nefropatie • IgA nefropatie IMF Image001.tif •Mesangiální imunodepozita IgA Glomerulopatie projevující se hematurií •Alportův syndrom/syndrom tenkých membrán •geneticky podmíněné onemocnění s dědičností X- vázanou, AD nebo AR •mutace genu pro kolagen IV, který strukturou bazálních membrán •u Alportova sy postupný rozvoj renálního selhání (terapie: HD a transplantace) a přidružené oboustranné poruchy sluchu, oční abnormity Alportův syndrom/ sy tenkých membrán ELMI •Charakteristický obraz lamelace glomerulární bazální membrány při hereditární nefropatii. hereditální nefropatie.jpg III. Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem • •většinou proliferativní glomerulonefritidy se zvýšenou mesangiální a endokapilární buněčností, často doprovazené tvorbou srpků • •Akutní difusní endokapilární proliferativní GN •Membranoproliferativní GN •Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) • Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN •Zvýšená intrakapilární a mesangiální celularita, přítomnost PMN Membranoproliferavní GN •Lobulizovaný kapilární trs, zvýšená celularita mesangiální i endokapilární Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem • Rychle progredující GN (RPGN) •Onemocnění charakterizované extenzivními srpkovitými formacemi •Klinika: hematurie, proteinurie, rychlý pokles renálních funkcí –Příklady: ðGN v rámci systémových vaskulitid ðAnti-GBM glomerulonefritida ðJakákoliv GN související s depozicí imunokomplexů v glomerulech (IgA, postinfekční GN, GN při SLE) ð • – – • • – • RPGN •Celulární srpky v oblasti Bowmanova prostoru RPGN Fibrinoidní kapilární nekroza.jpg •Fibrinoidní nekróza glomerulárních kapilár IV. Postižení glomerulů ledvin při nemoci cév •Postižení ledvin při hypertenzi •Infarkt ledviny •Stenóza renální arterie •Trombotické mikroangiopatie •Systémové vaskulitidy Postižení ledvin při hypertenzi •Odlišné změny: •Benigní nefroskleróza= kompenzovaná hypertenze •Maligní nefroskleróza= akcelerovaná hypertenze Postižení ledvin při hypertenzi • Benigní nefroskleróza –Vzniká při benigní (kompenzované) hypertenzi •makro : ledviny jsou symetricky zmenšené, povrch jemně granulovaný, kora atrofická tloušťky 2-3mm. •mikro : hyalinní insudáty ve stěně arteriol, hypertrofie medie a skleroza intimy arterií, ischemické změny a zánik glomerulů, vaskulární atrofie tubulů, přilehlá intersticiální fibróza. Benigní nefroskleróza ischermické změny glomerulů.jpg •Ischemické změny glomerulů, „wrinkling“ GBM Benigní nefroskleróza benigní nefroskleroza.jpg •Fibrointimální zesílení stěny arterie Postižení ledvin při hypertenzi •Maligní nefroskleróza – vzniká v důsledku akcelerované arteriální hypertenze (diastola nad 130 mm Hg, systola nad 190 mm Hg) – nutná radikální antihypertenzní terapie, jinak vysoké riziko selhání ledvin, srdce či krvácení do CNS – dochází k poškození endotelu •makro : ledviny zduřelé, mohou být infarkty •mikro: edematózní, mukoidní prosáknutí intimy arterií, fibrinoidní nekróza stěny arteriol, mohou být přítomny tromby • Maligní nefroskleróza •Výrazné zúžení lumina arteriol, edém endotelu Maligní hypertenze Fibrinoidní nekroza arterioly.jpg •Fibrinoidní nekróza hilové arterioly Infarkt ledviny •Ischemická nekróza následkem uzávěru periferních větví renální arterie • •makro: koagulační nekróza klínovitého tvaru •mikro: nekróza s hemoragickým lemem • Infarkt ledviny Obrázek1.jpg Obrázek2.jpg Trombotické mikroangiopatie • Onemocnění charakterizovaná tvorbou destičkových trombů v systémové cirkulaci, konsumpce trombocytů, postižení endotelu a erytrocytů • • • HUS • epidemický: infekce E. coli produkující Shiga toxin – průjmy u dětí • atypický: příčinou porucha komplementu – u dospělých, vede k ARI • TTP • genetické onemocnění (enzymopatie) • získané (AI, terapie). Většinou ženy, náhlý začátek, dominuje závažné postižení CNS a ev. i srdce. Neléčená – vysoká mortalita. • Stavy komplikující těhotenství • preeklampsie/ eklampsie • HE 200x 3 •Tromby v luminech glomerulárních kapilár • Systémové vaskulitidy •3 hlavní typy: •a) Vaskulitida způsobená přímo protilátkami (anti GBM GN - RPGN) –b) Vaskulitida způsobená imunokomplexy (H-S purpura - IgA GN) •c) Vaskulitida s přítomnosti protilátek proti součástem cytoplasmy neutrofilů - ANCA vaskulitidy (granulomatóza s polyangiitidou a mikroskopická polyangiitida) - obraz RPGN Anti - GBM •Anti GBM GN •1. Celulární okludující srpek •2. Kolabující kapilární trs pod srpkem V. Chronická GN – Onemocnění glomerulů zastižené ve fázi významného renálního postižení, často již nezařaditelné •makro: ledviny zmenšené, granulované •mikro: vysoké procento globálně zaniklých glomerulů, fibróza intersticia, tubulární atrofie, vaskulární změny •biopsie již není indikována • Chronická glomerulonefritida chronická GN1.jpg •1. Zaniklé glomeruly •2. Vaskulární změny Onemocnění tubulů a intersticia • — Ischemické a toxické postižení = akutní tubulární nekróza ATN – projev: akutní renální selhání s oligourií až anurií vyžadující hemodialýzu •makro: ledviny zduřelé, nápadně bledá kůra •mikro: různý stupeň poškození tubulárních buněk •stádia: iniciální – oligourické – polyurické – — — — Zánětlivé (tubuloitersticiální nefritida TIN) — • ¢ • Akutní tubulární nekróza - šokové změny ledvin C:\My Documents\praktika\specka 4.prakt\Image029.jpg Akutní tubulární nekróza •Dilatace tubulů, simplifikace epitelu Onemocnění tubulů a intersticia •Tubulointesticiální nefritida • –Mikro: zánětlivá celulizace v intersticiu a různým stupněm poškození tubulárního epitelu –Etiologie: •infekční (bakterie -včetně TBC, viry •toxická, indukovaná léky - antibiotika, analgetika - fenacetin - nekróza papil •z chronické obstrukce •při neopláziích (mnohočetný myelom) – Akutní tubulointersticiální nefritida / pyelonefritida –Horečnaté onemocnění, bolesti v bedrech, dysurie a nucení na moč, v moči četné leukocyty - pyurie –akutní hnisavý zánět ledviny a pánvičky — ascendentní cestou - bakteriální infekce - např. E. coli — hematogenní cestou - při septikémii –makro: ledvina zduřelá, abscesy pod pouzdrem. Pánvička edematózní, červená, někdy pokrytá hnisem –mikro: tubuly vyplněny neutrofily – – • – ¢ Akutní pyelonefritis pyelonefritis 200x Chronická tubulointersticiální nefritida / pyelonefritida •patří mezi nejčastější příčiny renálního selhání •makro : ledviny nepravidelně svráštělé, ploché vtažené jizvy, často urolitiáza, parenchym ledviny progresivně atrofuje - „end-stage kidney“ •predisponující faktory: obstrukce vývodných cest, vezikoureterální reflux •mikro: fibróza intersticia, atrofie tubulů, hyalinizace glomerulů, dilatace kanálků s válci – vzhled koloidu ve ŠŽ • Onemocnění tubulů a intersticia • Myelomová nefróza –poškození ledviny při myelomu —průchod lehkých řetězců (BJ bílkovina) do moče s následným vysrážením v tubulech a toxickým působením na jejich epitel —válce způsobí nefrohydrózu tj. blokádu odtoku moče uvnitř renálního parenchymu. — poškození výstelky kanálků, přítomnost – obrovských mnohojaderných bb. • • •1. Bílkovinné válce •2. Obrovské mnohojaderné buňky Myelomová nefróza Onemocnění tubulů a intersticia •Urátová nefropatie •akutní acidurická nefropatie –u pac. s leukemií/ lymfomem v důsledku CHT zaniká velké množství nádorových buněk, uvolněná k. močová precipituje ve sběrných kanálcích – ak. ren. selhání •chronická urátová nefropatie (dna) –depozita birefringentních jehlicovitých krystalů v intersticiu dřeně –vznik dnavého tofu : mnohojaderná reakce, mononukleáry, fibróza –obstrukce tubulů - kortikální atrofie, jizvení –hypertenzní změny cév •nefrolitiáza Poruchy odtoku moče •PŘÍČINY OBSTRUKCE –VVV –urolitiáza (kalcium oxalátové a kalcium fosfátové, cystinové, urátové konkrementy) –hyperplázie prostaty –nádory –záněty – neurogenní příčíny – gravidita, sekvestrovaná papila, koagulum Poruchy odtoku moče •Urolitiáza •Konkrementy nejčastěji v pánvičce - nefrolitiáza (odlitkové, písek) •Příčiny: koncentrace kamenotvorné látky, změny pH, stáza moči •Příznaky: • renální kolika • hydronefróza – důsledek obstrukce konkrementem – dilatace vývodných cest a atrofie parenchymu – predispozice k ascendentním infekcím • renální selhání - úplná náhlá obstrukce • Nádory ledvin Nádory ledvin •BENIGNÍ X MALIGNÍ vybrané jednotky • •BENIGNÍ –epiteliální - papilární adenom – - onkocytom –mezenchymový – angiomyolipom – •MALIGNÍ – karcinom ledviny – nefroblastom – Papilární adenom –nejčastější tumor vycházející z epitelu tubulů –náhodný nález nebo v souvislosti s HD –dle definice vel. do 15 mm, šedý či žlutý uzlík, bez kapsuly –histologicky tubulární či papilární architektonika – • Angiomyolipom • –mezenchymální tumor tvořený variabilně zastoupenou tukovou tkání, hladkým svalem a abnormálními cévami – –často u pac. s tuberózní sklerózou, ale i sporadicky – –asymptomatický, nebo bolestivost, hematurie, hmatný útvar • Angiomyolipom angiomyolipom1 angiomyolipom2 • Onkocytom • • –epiteliální tumor z bb tubulů, tvořený většími buňkami s eosinofilní granulární cytoplazmou –většinou náhodný nález – asymptomatický –makro: mahagonově hnědý, ohraničený, centrálně jizva Renální onkocytom onkocytom.jpg Maligní nádory ledvin • Karcinom ledviny • 90% všech maligních tumorů ledvin —ČR nejvyšší výskyt z vyspělých zemí —RF: obezita, kouření, HT, získaná cystická onemocnění ledvin u HD, sloučeniny arzenu, azbest, organická rozpouštědla, pesticidy… —Většinou sporadické tumory, 4% součástí hereditárních syndromů (př. VHL, BHD…) Karcinom ledviny – pokračování —Většina zjištěna náhodně zobrazovacími metodami —Příznaky: ze zvýšeného abdominálního tlaku, hematurie, bolest v bedrech; později subfebrilie, ztráta váhy, anemie, zvýšená sedimentace, ev. paraneoplastické projevy —Metastázy: hlavně hematogenně (typicky žilní invaze) plíce, kosti, mozek —Nejčastější histologické typy: — karcinom z jasných buněk — papilární renální karcinom — chromofóbní renální karcinom • • –Karcinom ledviny z jasných buněk – – – 70-80% všech renálních karcinomů •makro : dobře ohraničený kulovitý nádor, okrově žluté barvy s ložisky hemoragií, nekróz •mikro : sestává z vodojasných buněk s objemnou jemně granulární plasmou (obsahuje glykogen a lipidy) • •nádor má tendenci vrůstat do pánvičky - hematurie, do renální žíly a dolní duté žíly, do perirenálního tuku •klinicky dlouho němý, nádory menší než 3 cm v průměru bývají prognosticky příznivější • • • Karcinom ledviny z jasných buněk Papilární renální karcinom Chromofobní renální karcinom –Nefroblastom (Wilmsův tumor) – – –Třetí nejčastější maligní tumor dětského věku –Diagnostikován většinou mezi 3.-4. rokem –Sporadický výskyt i součást některých genetických syndromů –Klinika: objemný tumor dobře palpovatelný, způsobující komplikace z tlaku na okolní orgány, hematurie, abdominální bolest, ruptura ledviny –Prognóza: nyní velmi dobrá, terapie kombinovaná: CHT, chirurgie, RT – • –Nefroblastom (Wilmsův tumor) pokračování – – –makro: objemný, dobře ohraničený tumor šedavé barvy, s regresivními změnami –mikro: struktury připomínající různá stadia nefrogeneze –Trifázický tumor: kombinace blastémových, stromálních a epitelových buněk v různém poměru Wilmsův tumor (nefroblastom) RENAL057 DĚKUJI ZA POZORNOST!