Endodoncie • Problematika onemocněni zubní dřeně a periodoncia. Cíl endodoncie • Udržet zub s ošetřenou zubní dření nebo se zaplněným kořenovým kanálkem co nejdéle ve funkci. „ Endodontista přírodě jenom pomáhá“ W.D.Miller Endodontická morfologie pojmy • Dřeňová dutina • Kořenový kanálek - kořenový systém • Foramen fysiologicum apikální konstrikce • Foramen apicale • Periodontální štěrbina • Makrokanálový systém (systém kořenových kanálků – kořenový systém) • Mikrokanálový systém (dentinové tubuly) Dřeňová dutina se zubní dření Kořenový systém (kořenové kanálky) Morfologické základy endodoncie Sklovina Dentin Cement Periodoncium Zubní dřeň Kořenový kanálek – kořenový systém 6 Meyer 1962 Endodontická morfologie základní informace • Kořenový kanálek není trubice, je složitějšího tvaru – kořenový systém • Kořenový kanálek neprobíhá kořenem rovně, ale sklání se více nebo méně distálně • Kořenový kanálek je zřídkakdy okrouhlý, obvykle je více či méně meziodistálně oploštělý • Každý kořenový kanálek mívá větvičky, které ústí do periodoncia – ramifikace. Někdy i slepé výchlipky. • Nejvíce ramifikací je v blízkosti kořenového hrotu – apexu, jde o apikální ramifikace • Do periodoncia vyúsťuje nálevkovitě – rozšiřuje se směrem do periodoncia • Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu • Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia jsou obklopena cementem. Endodontická morfologie základní informace • Kanálek do periodoncia vyúsťuje nálevkovitě – rozšiřuje se směrem do periodoncia • Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu • Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia leží v cementu Morfologie apikální oblasti • Hrot kořene – anatoimický apex, • Na rentgenovém snímku jej nazýváme rtg apex (vrchol kořene) • Foramen fysiologicum • Apikální konstrikce • Foramen apicale (foramen anatomicum) • Cement • Dentin • Periodoncium (periodontální membrána) Apikální morfologie 1. Apex 2. Rtg apex 3. Foramen fysiologicum – apikální konstrikce (foramen minor) 4. Foramen anatomicum, foramen apicale (foramen major) 5. Apikální konstrikce 6. Periodoncium 7. Cement 8. Dentin Guldener a Langeland Apikální morfologie • Vzdálenost mezi anatomickým apexem a foramen anatomicum je průměrně 0,5 – 0,75 mm • Vzdálenost mezi foramen anatomicum a foramen fysiologicum je 0,5 – 0,75 mm, mění se s věkem • Vzdálenost mezi anatomickým apexem a f. fysiologicum je 1 – 1,5 mm, podle některých autorů 2 mm. Odontoblasty Predentin Dentin Exstirpovaná zubní dřeň Zubní dřeň + dentin ͇ Morfologická a funkční jednotka: ENDODONT PULPODENTINÁLNÍ ORGÁN 4 zóny v zubní dřeni 1. Centrální zóna – větší nervy a cévy 2. Zóna bohatá na buňky (hlavně nediferencované mezenchymální buňky, fibroblasty aj.), 3. Zóna chudá na buňky (Weilova zóna, vrstva) - volná nervová zakončení 4. Odontoblastická zóna Dentin Predentin Odontoblastická zona Weilova vrstva Centrální zóna Vrstva na buńky bohatá Buněčné elementy zubní dřeně • Fibroblasty - produkce mezibuněčné hmoty, kolagenních vláken, mohou se diferencovat v odontoblasty • Rezervní buňky - mohou se diferencovat v odontoblasty makrofágy odontoklasty • Histiocyty – obranné buňky (fagocytóza) • Makrofágy, polymorfonukleáry • Odontoblasty vysoce specializované buňky • Dendritické buňky - imunokompetentní buňky, mohou indukovat proliferaci T lymfocytů • Kmenové buňky Funkce zubní dřeně • Funkce zubní dřeně Formativní - formace dentinu v průběhu života Vyživovací Nervové funkce •afferentní •efferentní Obranná funkce LR Kořenový systém na rtg snímku po zaplnění Na obrázku vlevo nahoře apikální ramifikace 20 Klinická klasifikace stavů zubní dřeně • Dřeň bez klinických příznaků (zdravá?) • Reverzibilní postižení zubní dřeně (vratné poškození, zubní dřeň lze léčit - úplně nebo částečně zachovat) • Ireverzibilní postižení zubní dřeně (nevratné poškození zubní dřeně, je třeba dřeň odstranit a kořenové kanálky zaplnit) 21 Pulpitis, necrosis, gangraena periodontitis Reverzibilní postižení dřeně (vratné postižení, dřeň lze úplně nebo částečně uchovat) - zánět, který není rozvinutý v celém rozsahu zubní dřeně: částečný zánět zubní dřeně - pulpitis partialis Ireverzibilní postižení zubní dřeně (je nutné ošetření kořenového kanálku) ´ Zánět, který postihne celou zubní dřeň: celkový zánět zubní dřeně - pulpitis totalis Zubní dřeň může odumřít: nekróza dřeně - necrosis pulpae Nekrotická dřeň se mlže infikovat: gangréna dřeně - gangraena pulpae Zánět může postihnout i periodoncium – zánět ozubice periodontitis apicalis Terapetické postupy v endodoncii • Vitální metody (VPT) • Ošetření kořenového kanálku (RCT) Metody zachovávající vitalitu zubní dřeně VPT (Vital pulp therapy) Metody zachovávající vitalitu zubní dřeně Metody, kdy není otevřena dřeňová dutina • Nepřímé překrytí zubní dřeně • Odložená exkavace Metody, kdy je otevřena dřeňová dutina • Přímé překrytí zubní dřeně • Pulpotomie Nepřímé překrytí zubní dřeně Kaz blízky zubní dřeni V nejhlubším místě kavity ponecháme malé množství změklého dentinu na pulpální stěně, aplikujeme cement s obsahem hydroxidu vápenatého,podložku a výplň Odložená (intermitentní) exkavace V kavitě ponecháme více změklého dentinu na pulpální stěne, Aplikujeme hydroxid vápenatý v suspenzi a provizorní výplň. Po 4 – 6 týdnech dokončíme exkavaci dentinu, aplikujeme podložku a definitivní výplň Přímé překrytí zubní dřeně Přímé překrytí – bodová preforace ve zdravém dentinu, okamžitě po vzniku. Hydroxid vápenatý v suspenzi kryjeme ještě hydroxidem váp. Ve formě cementu, aplikujeme podložku a definitivní výplň Přímé překrytí zubní dřeně Dentinový můstek Pulpotomie parciální Odstranění části dřeně Překrytí hydroxidem Vápenatým stejně jako u přímého překrytí Hojení dentinovým Můstkem Dřeň je odstraněna kompletně z dřeňové dutiny, v kanálku zůstává vitální, aplikace hydroxidu vápenatého, podložka a výplň jako v předešlých případech. Pulpotomie totální 31 Suspenze Cementy Léčebná kořenová výplň Hydroxid vápenatý - efekt Antiflogistický - protizánětlivý Dentinogenní – podporující tvorbu dentinu Antimikrobiální efekt Hydroxid vápenatý • Hydroxid vápenatý je hašené vápno (vzniká reakcí páleného vápna – oxid vápenatý- s vodou, tedy hašením vápna). Hydroxid vápenatý zavedl do novodobé stomatologie Herrmann v 19.století a ukázal jeho význam v léčebném ovlivnění zubní dřeně a ošetření kořenových kanálků. Už dříve však byl hydroxid vápenatý používán např. k ošetření píštělí na sliznici dutiny ústní. Hydroxid vápenatý je silná alkálie – ve vodním prostření je téměř úplně disociován, pH čistého kalciumhydroxidového preparátu je 12,5. Jeho rozpustnost je však malá – rozpouští se cca z 1 %. Používá se v podobě suspenze neboHydroxid vápenatý je silná alkálie – ve vodním prostření je téměř úplně disociován, pH čistého kalciumhydroxidového preparátu je 12,5. Jeho rozpustnost je však malá – rozpouští se cca z 1 %. Hydroxid vápenatý Používá se v podobě suspenze nebo tuhnoucích preparátů, cementů, které obsahují kromě hydroxidu vápenatého i salicylát. Roztok hydroxidu vápenatého se nazývá vápenná voda, suspenze může být řídká – vápenné mléjo, nebo hustá – vápenná kaše. Suspenzi lze připravit smícháním prášku hydroxidu vápenatého s vodou nebo je k dispozici již hotová suspenze, která obsahuje kromě hydroxidu vápenatého a vody také metylcelulózu nebo glycerin. Takové preparáty jsou k dispozici v tubě nebo stříkačce. Tuhnoucí preparáty se nazývají kalciumhydroxidové cementy. Kalciumhydroxidové cementy se míchají ze dvou past. Pasta A obsahuje hydroxid vápenatý a plastifikátor N - etyltoluénsulfonamid, pasta B salicyláty, disalicyláty a plniva (síran barnatý, síran vápenatý, dioxid titaničitý). Existují i jednosložkové světlem tuhnoucí kalciumhydroxidové preparáty, které obsahují hydroxid vápenatý a pryskyřici polymerující světlem. Jejich efekt je však menší v porovnání se suspenzemi a dvousložkovými cementy. Hydroxid vápenatý Účinek hydroxidu vápenatého na zubní dřeň: 1. podporuje tvorbu dentinu (dentinogenezu), 2. stimuluje diferenciaci nových odontoblastů (odontoblasty jsou buňky, které nejsou schopny dělení, jsou vysoce specializované, zničené buňky se nemohou nahradit dělením ostatních buněk). Mohou se však znovu vytvořit – diferencovat z jiných buněk, které nazýváme multipotentní či pluripotentní nebo z buněk kmenových. Tyto buňky se mohou Tyto buňky se mohou v odontoblasty „přeměnit“. Jsou přítomny v zubní dřeni. Hydroxid vápenatý • Působení hydroxidu vápenatého na zubní dřeň tedy spočívá v podpoře tvorby terciárního dentinu (u postupů, kdy není dřeňová dutina otevřena: nepřímé překrytí zubní dřeně, odložená exkavace, tvoří se terciární dentin) a v podpoře tvorby dentinového můstku (u přímého překrytí zubní dřeně a pulpotomií, diferencují se nové odontoblasty a vzniká dentinový můstek). Používá se hustá suspenze, u nepřímého překrytí lze použít kalciumhydroxidový cement. Tím lze také překrýt již nanesenou suspenzi u přímého překrytí a pulpotomie. U odložené exkavace se používá jen suspenze. Další účinky: má silný antimikrobiální účinek, podporuje tvorbu tvrdé tkáně podobné kosti, cementu či dentinu v periodonciu, zastavuje krvácení a má i účinek vysušující (vysýchavý). Hydroxid vápenatý • Používá se i jako provizorní výplň do kořenových kanálků Očekáváme zástavu krvácení, dezinfekci a podporu hojení patologických procesů (zánět, resorpce) Co očekáváme po aplikaci hydroxidu vápenatého • U nepřímého překrytí: Tvorbu terciárního (obranného dentinu) • U intermitentní exkavace Vysušení změklého dentinu, antimikrobiální působení a zvorbu terciárního dentinu • U přímého překrytí a pulpotomie tvorbu dentinového můstku Ošetření kořenového kanálku RCT • Vyšetření pacienta, diagnostický (situační) snímek, rozvaha (hledisko místní, regionální,celkové) • Odstranění výplní, změklého dentinu, případné provizorní dobudování korunky, aby bylo možné nasadit kofferdam - preendodoncie • Suché pracovní pole • Trepanace dřeňové dutiny – preparace přístupové kavity Zub izolovaný kofferdamem s retrakční sponou před zahájením endodontického ošetření Trepanace dřeňové dutiny Tvary trepanačních otvorů Fáze endodontického ošetření • Nalezení a rozšíření vchodů do kořenových kanálků • Sondáž,odstranění obsahu a první rozšíření – bezpečná délka – iniciální flaring • Určení pracovní délky kanálku • Opracování stěn kanálku s výplachy • Rekapitulace • Sušení • Plnění • Rtg snímek • Dobudování zubu do anatomického tvaru - postendodoncie Rozšíření vchodu do kanálku Počty kořenových kanálků Dia trepan Dia kuličky Kuličkové vrtáčky Preparace přístupové kavity lenka.roubalikova@tiscali.cz 46 Dia trepan Fissurový vrtáček Battovy nástroje s neaktivním čelem Nástroje ke snesení stropu a stěn Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků Endodontické sondy, microopenery Uz špičky Barviva Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků Kuličkové vrtáčky Millerovy amputační vrtáčky Gates Gliddenovy vrtáčky Peeso – Largo vrtáčky Dokončení preparace přístupové kavity uz špičkou Přístupové sady Access kits Stav po trepanaci dřeňové dutiny a rozšíření vchodu do kořenového kanálku Vchodové rozšiřovače: Gates Gliddenův vrtáček, Peeso - Largo Rozšíření vchodu do kořenového kanálku • Vchodové rozšiřovače - Gatesův - Peesův - Vchodový rozšiřovač Beutlerockův Mají většinou plaménkový tvar, slouží k odstranění zúžení při odstupu kanálku Odstranění obsahu kořenového kanálku • Exstirpační jehla, nervová jehla, pulpextraktor - z měké oceli, ostré výběžky Opatrné zavedení dokud neucítíme kontakt se stěnou, mírně povytáhneme (není odpor), rotujeme (1 ½ otáčky), potom asi ½ otáčky nazpět Pomalu táhneme z kanálku Na jedno použití! 55 Pulpextraktor-exstirpační jehla Nevýhoda: Odlámání vyýběžků – přetlačení přes apex,dráždění, zánět. Ruční kořenové nástroje • Pronikače • Pilníky Vyrobeny z vysoce kvalitních nerezavějících ocelí Reamer Výstružník, pronikač. K -reamer = Kerrův pronikač Symbol trojúhelník. lenka.roubalikova@tiscali.cz 57 Reamer lenka.roubalikova@tiscali.cz 58 Pracovní část Dřík Stopper Držátko Reamer lenka.roubalikova@tiscali.cz 59 20° Řezné hrany Prostor pro odvod pilin Při rotaci ve směru hodinových ručiček dochází k soustružení a posunu pilin ven Reamer – použití Otáčíme a tím pronikáme do kanálku, lze i pilovat (menší efekt) a lze jím nanést materiál do kanálku (otáčením proti směru hodinových ručiček) 60 K file Čtvercová symbolika vyšší stupeň stočení 61 C-file, C+ file – kratší pracovní část, větší stabilita K-file Zpětný pohyb nástroje - pilování Je možná i rotace (rovné kanálky, rozmezí rotace 45° - 90°) lenka.roubalikova@ti scali.cz 62 40° K-flexofile, flexicut, flex-R • Vždy z trojúhelníkovitého drátu (symbolika čtverec!) Flexibilita K- flexofile a flex – R file: tupá špička a otupené první břity. Použití jako K-file lenka.roubalikova@ti scali.cz 63 K- flex 64 Kosočtvercový průřez, dva břity v akci, dobrý odvod pilin, flexibilita, účinnost Použité jako K-file lenka.roubalikova@ti scali.cz 65 K-file a reamer: rozdíl H-file = Hedströmův pilníček, H. protahováček Kruhová symbolika lenka.roubalikova@ti scali.cz 66 H- file 67 60° Pouze zpětný pohyb, nikdy rotace!!! Riziko zalomení při malých velikostech. S-file esovitý průřez. Připouští lehkou rotaci S -file • Esovitý průřez, připouští se mírná rotace. 68 06 růžová 08 šedá 10 fialová 15 bílá 45 bílá 20 žlutá 50 žlutá 25 červená 55 červená 30 modrá 60 modrá 35 zelená 70 zelená 40 černá 80 černá Velikost kořenového nástroje – průměr na hrotu v mm/100 – v setinách mm, barevný kód d1 d2 d2= d1 + 0,32 0,02 mm na 1mm d1 – d2 = 16 mm Přístup • Přístupová kavita a otevřeni vchodu do kk • Sondáž a iniciální flaring (první rozšíření nejtenčímnástrojem) • Koronální flaring – rozšíření kk do 1/3 až 1/2 72 Koronální flaring princip: rozšíření kořenového kanálku GG do 1/3-1/2 Weine 1982, Peřinka 2003 lenka.roubalikova@tiscali.cz73 Vzestupná velikost Nízké otáčky 600 –800/min lenka.roubalikova@tiscali.cz74 Gates Glidden 50 70 90 110 K-File 15 Gates Glidden 50 Jednoduché kanálky lenka.roubalikova@tiscali.cz75 Gates Glidden 50 70 90 110 K-File 15 Gates Glidden 50 Úzké kanálky Hand instrumentation till ISO 30 Koronální flaring Opracování kořenových kanálků Odstranění infekce Mechanicky – instrumentace, výplach Chemicky – výplach, dočasná kořenová výplň (dezinfekční vložky – zastaralé) Rozšíření lenka.roubalikova@ti scali.cz 77 Preparace kořenového kanálku končí v apikální konstrikci • Malá komunikace • Menší riziko poškození periodoncia • Prevence přeplnění kořenové výplně (extruze) • Prevence apikálního transportu infikovaného materiálu • Možnost dobré bakteriální dekontaminace • Možnost dobré kondenzace výplně v kořenovém kanálku. Stanovení pracovní délky • Pracovní délka je vzdálenost mezi referenčním bodem na korunce a apikální konstrikcí Určení • Rentgenologicky • Apexlokátorem • Kombinace LR RTG se zavedeným nástrojem Měřící snímek • Snímek zubu s nástrojem, který je zaveden na bezpečnou délku. Bezpečná délka: zprůměrovaná hodnota odvozená z délky zubu. Oproti skutečné délce je zkrácena o 2 – 3 mm. Normálně vyvinutý zub bez malformací, bez ztráty klinické korunky. Postup při stanovení pracovní délky • Nástroj ISO 15 zavedeme do kk, aby stop terčík byl na referenčním bodě. • Odhadneme místo, kde je apikální konstrikce (1 – 1,5 mm od rtg apexu) Je-li vzdálenost mezi hrotem nástroje a předpokládanou apikální konstrikcí větší než 2 mm – znovu Je-li vzdálenost rovna nebo menší než 2 mm, přičte se tato vzdálenost k délce nástroje. Měřící snímky Doporučené bezpečné délky zubů • Horní čelist: I1 20 I2 18 C22-24 P20 M 18 mkk,20 P Doporučené bezpečné délky zubů • Dolní čelist I 18 C20 -22 P18 M18 Endometrie • Endometrie Je zjištění pracovní délky na základě měření elektrického odporu – moderní přístroje využívají vysokofrekvenční proud – měření impedance LR Apexlokátory Měření odporu tkání Apikální zoom - Před vstupem do konstrikce - V konstrikci - Mimo konstrikci Výhody apexlokátorů Mohou nahradit rtg snímek ❑Lokalizace apikální konstrikce ❑Nezáleží na síle nástroje, na roztoku ❑Urychlení práce LR LR Nevýhody apexlokátorů ❑Problém při atypické konfiguraci apikální oblasti (široce zející kořenový kanálek, mohutná apozice sekundárního cementu) ❑Poškození přístroje ❑Vybité baterie LR LR Klip na koř.nástroj Retní elektroda pod kofferdamem Klip pod kofferdamem Nastavení délky kořenového nástroje • Endoměrky Instrumentace v kořenovém kanálku Techniky a metody opracování Techniky opracování • Jemná rotace po směru a proti směru hodinových ručiček • Rotace s následným vytažením • Pilování od apexu ke korunce • Cirkumferentní pilování • Technika balancované síly Technika balancované síly • Kořenový kanálek nasondujeme – iniciální flaring, zjistíme apikální velikost • Změříme pracovní délku • Zavedeme nástroj o jednu ISO velikost větší než je apikální velikost- ucítíme kontakt se stěnou. Otáčíme ve směru hodinových ručiček (1/4 – ½ otáčky) – nástroj dosáhne pracovní délky.Dentinové piliny jsou naříznuty. • Za dopředného tlaku otočíme o ¾ otáčky proti směru hod. ručiček – dentinové piliny se odlomí • Nástroj vytahujeme ven za rotace ve směru hodinových ručiček – piliny jsou transportovány ven Metody opracování • Kombinovaná metoda rotačně lineární Začínáme rotační technikou (Reamer), Dopracování lineární obvodovou technikou Vhodné pro rovné kanálky Metody opracování • Metoda step back Postupné zvyšování průměru nástrojů za současného zkracování pracovní délky. Postupné rozšiřování od apikální konstrikce koronálně. Step back Výsledkem je plynulý kónus Stěny nakonec ohlazeny nástrojem S původní pracovní délkou. H- File nebo K flexofile. Metoda modified double flaerd Metoda dvojího kónusu s použitím balancované síly • I. Rozšíření vstupu Vstup do kanálku – rozšíří se ručně nebo strojově (do 1/3) • II. Apikální preparace Sondáž kanálku, měření, vypracování do ISO 30 – 35 balancovanou silou. Hlavní apikální nástroj (master file - MAF) • III.Step back • IV.Konečné opracování – ohlazení kk (MAF) Výplachy kořenového kanálku Irigace ❑Odstranění drti ❑ Likvidace infekce Výplachové roztoky • Chlornan sodný (1,5 – 6%) • Chlorhexidin (0,12%, 0,2%) • Fyziologický roztok • EDTA – etyléndiaminotetraoctová kyselina 17% • Kyselina citrónová Smear layer překrývá vstupy do dentinových tubulů Stěna kořenového kanálku po rozpuštění smear layer Irigancia • NaOCl (chlornan sodný, hypochlorit) 2 – 6% - Oxidace a chlorace - Rozpouští organické zbytky Irigancia • Chlorhexidin 0,12% -0,2% (a 2%) Dlouhodobá vazba na povrchy Dobré antimikrobiální spektrum Namá rozpouštěcí efekt Irigancia • EDTA 17% Nemá antimikrobiální účinky Rozpouští smear layer – anorganickou část Je součástí irigačních protokolů Je obsažena v lubrikantech Irigancia • Fyziologický roztok V případech maximálního šetření tkání (chirurgické výkony, široce otevřený apex) Stříkačka a kanyla • Kanyla tupá, otvory po stranách nebo na konci, flexibilní špička u některých • Roztok nesmí být aplikován pod tlakem • Volně v kk proudí Aktivace výplachu • Zvýšení efektivity Vibrace tekutiny Zvýšení teploty Rozklad výplachového roztoku Ultrazvuk, slyšitelný zvuk,laser. Plnění kořenového kanálku • Strojové – rotační plnič Pomalé otáčky (do 1000/min), nepoškozený, vytahovat za chodu • Ruční – centrální čep, kondenzační techniky Laterální kondenzace gutaperčových čepů Techniky s nahřátou gutaperčou Kořenové cpátko - spreader Kořenové cpátko - plugger Rotační plnič -lentule Čištění nástrojů a sušení kk • Převlečná nádobka s molitanem k čištění • Papírové čepy k sušení Plnění kořenového kanálku Poslední fáze endodontického ošetření Cíl: hermetické zaplnění kořenového kanálku a tím vytvoření podmínek pro hojivé procesy v periodonciu a dlouhodobé setrvání zubu ve funkci. lenka.roubalikova@tiscali.cz 117 Funkce kořenové výplně 1. zajišťuje dobrý koronální uzávěr 2. „zazdí“ přežívající bakterie 3. Zabraňuje průniku tekutin z periapikálních tkání a uvolňování bakterií do periodoncia 1 2 3 Quality guidelines for endodontic treatment, European Society of of Endodontology (ESE), 1994 Požadavky na ideální výplň kořenového kanálku: 1. Snadná manipulace 2. Objemová stálost (žádná kontrakce) 3. Utěsnění kořenového kanálku laterálně i apikálně 4. Nedráždivost pro periapikální tkáně 5. Odolnost proti vlhku, žádná pórozita 6. Nekoroduje, neoxiduje, nerozpouští se v tkáňových tekutinách 7. Je bakteriostatická 8. Rtg kontrastní 9. Nezbarvuje zubní tkáně 10. Lze ji z kořenového kanálku snadno odstranit Rozdělení kořenových výplní Pevné (stříbrné čepy, dnes se nepoužívají) Polotuhé (gutaperča) Plastické Stříbrné nebo gutaperčové čepy ➢ Nevyplňují kořenový kanálek hermeticky ➢Stříbrné čepy korodují lenka.roubalikova@tiscali.cz 121 Gutaperča Zaschlá šťáva stromu Isonandra percha (gutta) Krystalická struktura Křehká lenka.roubalikova@tiscali.cz 122 Gutaperča • Trans izomer polyizoprénu z 60% krystalická. • Za pokojové teploty beta fáze -solidní, pružná a tažná, časem křehne • Zahřátím na 42 – 49 ° alfa fáze - plastická, lepivá, není pružná ani tažná • Zahřátím na 53 – 59° gamma fáze - Amorfní Proces ochlazení Velmi pomalu 0,5°C/min) – zůstává v alfa fázi Rychlejší ochlazení - beta fáze Gutaperča v endodoncii -složení • Gutaperča (19 -22%) • Oxid zinečnatý (59 -79%) • Sírany kovů (1 – 7%) • Vosky a pryskyřice (1-4%) Gutaperčové čepy Gutaperčové kartuše Resilon (Pentron) ➢ Termoplastický syntetický polymer ➢ Čepy nebo materiál pro injekční aplikaci Složení: Polyesterové polymery Bioaktivní sklo Rtg kontrastní plnivo (oxichlorid vizmutu a síran barnatý) Sealery • Plastické materiály, vyplňují prostor mezi gutaperčovými čepy a gutaperčou a stěnou kořenového kanálku. Zinkoxid eugenolové Pryskyřičné Skloionomerní S hydroxidem vápenatým Silikonové Zinc - Oxid Eugenol Prášek: Oxid zinečnatý Tekutina: Eugenol Kyselé pryskyřice Dobrá adhezivita, lehká cytotoxicita, resorbují se. Nejsou kompatibilní s adhezivními materiály Kalcium hydroxidové sealery Baze (pasta) Hydroxid vápenatý Oxid zinečnatý Vehikula Katalyzátor (pasta) Stearát zinečnatý Oxid titaničitý Síran barnatý Jiné komponenty Kalcium hydroxidové sealery Catalyst (paste) Zinc stearat Titanium dioxide Baryum sulphate or Eugenol,. Eukalypt Other components… Kalcium hydroxidové sealery ➢ Podporují hojení pariapikálních tkání ➢ Antimikrobiální efekt ➢ Snadná manipulace ➢ Resorbují se (jsou – li přeplněny) Pryskyřice ➢Rezorcin formaldehydová polykondenzační pryskyřice ➢Epoxidové pryskyřice ➢Polyketony ➢Metakryláty lenka.roubalikova@tiscali.cz 131 Epoxidové pryskyřice ➢Baze (prášek, pasta) Oxid vizmutitý Oxid titaničitý Hexametylentetramin ➢Katalyzátor ( tekutina, pasta) Bisfenolglycidyléter lenka.roubalikova@tiscali.cz 132 Epoxidové pryskyřice - výhody ➢ Dostatečně dlouhý manipulační čas ➢Hydrofilní – dostatečná penetrace ➢Dobrá adhezivita ➢Objemová stálost ➢ Nerozpustné ➢ Antimikrobiální efekt na počátku tuhnutí lenka.roubalikova@tiscali.cz 133 Epoxidové pryskyřice - nevýhody ➢ Obtížné odstranění ➢Zbarvení zubu ➢ Počáteční toxicita? AH 26, AH Plus, 2 Seal lenka.roubalikova@tiscali.cz 134 Polyketony ➢ Baze Oxid zinečnatý Fosforečnan vizmutitý Hexametylentetramin Tekutina Bisfenolglycidyléter a jiné komponenty lenka.roubalikova@tiscali.cz 135 Polyketony Výhody Dobrá adheze Nekontrahují Nerozpustné Nevýhody Vysoká lepivost Obtížné odstranění Produkty: Diaket, Diaket A (3M ESPE) lenka.roubalikova@tiscali.cz 136 Metakrylátové pryskyřice Endo ReZ (Ultradent) – UDMA Pro injekční aplikaci Epiphany (Pentron) Bis- GMA, etoxy bif- GMA, hydrofilní bifunkční metakryláty Hydroxid válenatý,síran barnatý, baryové sklo, silika lenka.roubalikova@tiscali.cz 137 Skloinomerní sealery ➢Baze (prášek) Hlinitokřemičité sklo ➢Tekutina Kyselina polyakrylová Kyselina polymaleinová Kyselina vinná lenka.roubalikova@tiscali.cz 138 Sklionomerní cementy – výhody a nevýhody Výhody: Tuhnutí ve vlhkém prostředí, chemická vazba k zubním tkáním, nezbarvují zub. Nevýhody: Krátká manipulační doba, obtížné odstranění, pórozita Produkty Ketac Endo (3M ESPE), Endion (VOCO) lenka.roubalikova@tiscali.cz 139 Sealery na bázi polyvinylsiloxanu Polyvinylsiloxan (ev. ve směsi s práškovou gutaperčou) Biokompatibilita Hydrofilie Adhezivita? lenka.roubalikova@tiscali.cz 140 Nástroje k plnění kořenového kanmálku • Rotační plnič (spirálový plnič) - lentule • Kořenová cpátka – kompaktory • Kompaktory jako nosiče gutaperči • Další nástroje a přístroje lenka.roubalikova@tiscali.cz 141 Rotační plnič -Lentulo ➢Dopravuje namíchanou hmotu dopředu ➢1,5 – 2 mm před čelem ➢Nejčastěji pro nanesení Ca (OH)2 lenka.roubalikova@tiscali.cz 142 Kořenové cpátko - spreader Kompaktory Hladký povrch, špička Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně Laterální kondenzace gutaperčových čepů lenka.roubalikova@tiscali.cz 143 Kořenové cpátko - plugger Hladký povrch, rovné čelo Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně Vertikální kondenzace kondenzace teplé gutaperči Kompaktory Techniky plnění kořenového kanálku STUDENÉ TECHNIKY • Pouze plastická výplň • Plastická výplň s centrálním čepem – technika centrálního čepu • Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů – za studena TEPLÉ TECHNIKY Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů – za tepla • Termafilová technika • Technika vertikální kondenzace gutaperči • Technika injekčního plnění rozehřátou gutaperčou • Technika kombinovaná Kontrakce, netěsnost, obtížné odstranění, rtg kontrast ?? Metoda centrálního čepu ➢Důkladná příprava kořenového kanálku ➢Výběr čepu - ověřit definitivní rozšíření ➢Vyzkoušení, zkrácení a desinfekce čepu ➢Příprava a nanesení výplně ➢Zavedení čepu ➢Utěsnění a provizorní výplň ➢Rtg snímek lenka.roubalikova@tiscali.cz 147 Laterální kondenzace • Důkladná příprava kořenového kanálku • Volba a vyzkoušení centrálního čepu • Desinfekce čepu • Vedlejší čepy • Příprava spreaderu • Příprava sealeru • Plnění • Rtg, zkrácení čepů a dokončení kondenzace, výplně lenka.roubalikova@tiscali.cz 150 Termafilová technika • Kontrolovaný ohřev • Plastový nosič • Kvalitní uzávěr kanálku • Vždy sealer gutaperča nosič sealer gutaperča sealer gutaperča sealer gutaperča sealer Zub 12 před endodontickým ošetřením Zub 12 po zaplnění kořenového kanálku Zub 12 při kontrole Komplikace endodontického ošetření Místní Regionální Celkové lenka.roubalikova@tiscali.cz 160 Zátka z pilin Intrakanálový schůdek – ledging Transportace kořenového kanálku Via falsa Zipping a elbow Místní komplikace lenka.roubalikova@tiscali.cz 162 Příčiny Nedostatečný výplach a rekapitulace Ztráta pracovní délky Zátka lenka.roubalikova@tiscali.cz 163 Řešení Opakovaná opatrná instrumentace tenkým nástrojem Výplach odstraní minimum ! lenka.roubalikova@tiscali.cz 164 Příčiny Není předehnut ocelový nástroj při ruční preparaci Není kontrolována pracovní délka = CHYBÍ REKAPITULACE!!!! Nástroj ztrácí pracovní délku!!!! Intrakanálový schůdek Ledging lenka.roubalikova@tiscali.cz 165 Řešení Nástroj předehnout! Jemně neúplně rotovat a sunout bez tlaku, až to jde. Zakončit jemnými pilovitými pohyby Vždy vlhko a lubrikans. TRPĚLIVOST !!!!! NiTi ne!!!! lenka.roubalikova@tiscali.cz 166 Ledging lenka.roubalikova@tiscali.cz 167 Komplikace uvnitř kanálků Zipping a Elbow Nedostatečně předehnutý nástroj Rotace nástroje v zahnutých kanálcích lenka.roubalikova@tiscali.cz 168 lenka.roubalikova@tiscali.cz 169 Stripping Příčiny Špatná orientace v anatomii – chybí dg. snímek Nástroje nejsou předehnuty Rotační opracování NiTi s vysokým kónusem Riziková místa Zahnutý kořen – dolní moláry, meziálně Premoláry, hlavně horní Dolní řezáky Oblast isthmu lenka.roubalikova@tiscali.cz 170 Stripping Důkladný přehled! Šetřit oblast isthmu! Ruční preparace! Menší kónus NiTi ! lenka.roubalikova@tiscali.cz 171 Stripping Nástroj předehnout, popř.otupit z jedné strany !!! lenka.roubalikova@tiscali.cz 172 Nedostatečný koronální flaring Opotřebovaný kořenový nástroj Použití hrubé síly Nesprávný pohyb nástroje v kanálku Zalomení kořenového nástroje Příčiny lenka.roubalikova@tiscali.cz 173 Řešení Rozšíření kanálku k nástroji (není bez rizika) Ultrazvukové špičky Rotující kořenový nástroj – nejvyší opatrnost Bypass nástroje Ponechání Chirurgický výkon lenka.roubalikova@tiscali.cz 174 Bypass lenka.roubalikova@tiscali.cz 175 Zalomený nástroj lenka.roubalikova@tiscali.cz 176 Via falsa • Perforace spodiny a v koronální třetině • Perforace v průběhu kanálku • Perforace apikálně. Regionální komplikace lenka.roubalikova@tiscali.cz 178 lenka.roubalikova@tiscali.cz 179 Píštěl Celkové komplikace lenka.roubalikova@tiscali.cz 181 Celkové komplikace ➢Subperiostální absces, submukózní absces ➢Kolemčelistní zánět ➢Polknutí nástroje ➢Vdechnutí nástroje lenka.roubalikova@tiscali.cz 182 Celkové komplikace Subperiostální absces, submukózní absces Incize, uvolnění exsudace kořenovým kanálkem, Antibiotika při celkové alteraci, Analgetika lenka.roubalikova@tiscali.cz 183 Celkové komplikace Kolemčelistní zánět Chirurgie – incize, drenáž, antibiotika lenka.roubalikova@tiscali.cz 184 Celkové komplikace Polknutí nástroje Poučení pacienta Rtg Zbytková strava Sledování průběhu lenka.roubalikova@tiscali.cz 185 Celkové komplikace Vdechnutí nástroje Pokusit se o vybavení – stlačení hrudníku! Rtg v doprovodu zubního lékaře Specializované ošetření lenka.roubalikova@tiscali.cz 186 lenka.roubalikova@tiscali.cz 187 Celkové komplikace Pozor!!!! Nemusí být reflexní kašel ani náznak dávení!!!! Vždy hledat nástroj, nenajde –li se Vždy předpokládat vdechnutí nebo polknutí!!!! Ztracený nástroj vždy najít!