11. cvičení Dechová gymnastika (základní, speciální, polohy těla a jejich vliv) Úvod - dýchání se účastní (aktivně/pasivně): bránice a další vdechové a výdechové svaly (hlavní a pomocné), vlastní plicní tkáň, pohyby hrudníku (Th obratle, žebra, sternum) - vdech je vždy aktivní děj (aktivita vdechových svalů), výdech převážně pasivní děj (dán elasticitou měkkých tkání hrudníku a plic) - dýchání je řízeno autonomními nervovými centry v prodloužené míše, veget. nervstvem, současně je možné ovlivnit vlastní vůlí (zrychlit dýchání, zadržet dech, prohloubit dech) - pohybová soustava dýchání umožňuje a současně dýchání ovlivňuje pohybovou soustavu - hlavní dýchací sval = bránice – kontrakce při vdechu (posunuje se kaudálně), relaxace při výdechu (pohybuje se kraniálně), pracuje v kokontrakci s břišní svalovinou, bránice rozšiřuje hrudník ve směru vertikálním - dýchací svaly mají kromě jejich hlavní funkce = zajištění dýchacích pohybů, také funkce dynamické a posturální (= podílejí se na pohybech HKK, trupu a zajišťují posturu) Indikace dechové gymnastiky: - onemocnění respiračního systému (bronchiálního stromu, plicního parenchymu) - onemocnění, při kterých dochází ke snížené plicní ventilaci (pooperační stavy, imobilizace) - využíváme ji i všude tam, kde potřebujeme navodit správné dýchání, při relaxaci, zklidnění - široké využití v oborech: chirurgie, traumatologie (JIP, ARO), interna, gynekologie, pediatrie atd. Zásady - před cvičením se přesvědčit o průchodnosti dýchacích cest (vykašlání, smrkání), zaujmout správnou výchozí polohu (správné držení těla) - základním předpokladem účinnosti dechových cvičení je schopnost správně nadechovat a vydechovat a pracovat s apnoickou pauzou (zadržení a přerušení dýchání) - v průběhu cvičení je nutné opravovat případné nesprávné dechové a pohybové stereotypy - cvičíme nádech i výdech nosem, pouze v indikovaných a spec. případech dýcháme ústy - při cvičení nezadržujeme dech, nevelíme striktně nádech-výdech, pacienta se nedotýkáme, není-li to přímo cílem cvičení - dechové techniky jsou náročné na koncentraci jak fyzioterapeuta, tak především samotného pacienta, proto je nutné vkládat a důsledně dodržovat pauzy mezi jednotlivými cviky - pozn. již se nepoužívají poklepové hmaty (vedou k přehnané bronchiální reaktivitě) Dýchání je prostředkem pro ovlivňování: 1. vlastních respiračních funkcí 2. pohybových funkcí hrudníku 3. tonus svalstva (nejen respiračního) 4. jiných autonomních funkcí 5. psychických funkcí 1. Ovlivnění respiračních funkcí A. Základní dechová gymnastika Statické dýchání - zaměření na: přirozený způsob a rytmus dýchání, frekvence, hloubka, délka inspiria a expiria - nácvik správného stereotypu dýchání = průběh dechové vlny: při inspiriu i expiriu vždy postupuje kraniálně (od břicha k hrudníku) ►►► Příklady cviků statického dýchání: 1. prohloubený nádech (na 3, 4 a postupně i více dob) a. pomalý, prohloubený výdech b. rychlý, krátký výdech c. v pol. výdechu zadržení dechu rychlý, krátký nádech a pomalý, prodloužený výdech pomalý a plynulý nádech i výdech se zadržením dechu v různých fázích dech. cyklu (uprostřed nádechu/výdechu, mezi nádechem a výdechem – a to v různých kombinacích) pomalý, plynulý nádech a výdech nárazovitě na hlásku „s“, „š“, „f“ apod. Dynamické dýchání - zaměření na: správnou koordinaci dýchání a pohybu těla, zlepšení pohyblivosti hrudníku - dýchání spojeno s pohyby končetin a trupu - platí, že při pohybu HKK směrem od těla = nádech, zpět = výdech ►►► Příklady cviků dynamického dýchání (pacient zaujímá polohu v sedu na židli bez opěradla): 1. zapažení obou HKK současně 2. upažení s rotací hlavy a pohledem do strany, střídat LHK a PHK 3. zvednout ramena, povolit ramena dolů 4. obě ruce pokrčit v loktech, prsty na ramena a zpět 5. obě ruce na ramena, zvedat lokty od těla (obměna: lokty dopředu a dozadu, popř. kroužky) 6. obě HKK natažené upažit současně s mírným hrudním záklonem a zpět připažit 7. upažením obě ruce za hlavu a zpět 8. obě ruce pokrčené a složené v týl, pohyb loktů dozadu se současným záklonem v Th páteři a zpět lokty dopředu se současným předklonem 9. obě ruce v týl, rotace trupu doprava a doleva 10. ruce v týl, úklony doprava a doleva B. Speciální dechová gymnastika - procvičuje jednotlivé typy dýchání, hloubku dechu, využíváme různé dechové polohy a. lokalizované dýchání – snaha o rozvinutí jednotlivých částí hrudníku, dýchání proti tlaku ruky fyzioterapeuta - lokalizované horní hrudní dýchání – pacient v lehu na zádech/v sedu s HKK volně podél těla nebo „ruce v bok“ – fyzioterapeut klade odpor pod klíčními kostmi nebo na sternum - lokalizované dolní hrudní postranní dýchání – pacient v lehu na zádech/v sedu s HKK ve výši hlavy (ruce sepnuté v týl, popř. ve svícnu), odpor klademe na poslední 3-4 žebra z obou stran - lokalizované zadní hrudní dýchání – pacient v lehu na břiše/v sedu s mírným předklonem a oporou o HKK, odpor klademe vzadu na střední/dolní část hrudníku - lokalizované jednostranné dýchání – obdobně jako předchozí, pouze odpor klademe pouze na jedné straně hrudníku, cílem je zvýšení dechových exkurzí na postižené straně hrudníku, polohy pacienta při cvičení jsou možné: v lehu na zádech, na břiše, na boku zdravé strany, v sedu – často se přidává mírný úklon trupu směrem od postižené strany popř. různé polohy HK na postižené straně hrudníku (upažení, vzpažení apod.) - lokalizované břišní dýchání – pacient v lehu na zádech, DKK v semiflexi v kolenou (pro uvolnění břišní stěny), odpor klademe v oblasti epigastria b. izolované dýchání – hrudní/břišní dýchání - hrudní dýchání – objem hrudníku se zvětšuje převážně pohyby hrudní stěny - brániční (břišní) dýchání – objem hrudníku se příliš nemění, vyklenuje se a klesá břišní stěna - cvičení přední části bránice – pacient v poloze v lehu na břiše (v podporu klečmo), nádech spojen s uvolněním břišní stěny, výdech s kontrakcí břišní stěny - cvičení zadní části bránice – pacient v poloze na zádech – střídání kontrakce a relaxace břišních svalů jako v předchozím případě - cvičení postranní části bránice – pacient v lehu na boku (více se zapojí strana, na které leží) c. kombinované dýchání – kombinace hrudního i břišního dýchání d. asistovaný výdech – stlačení hrudníku při současném výdechu pacienta e. resistovaný výdech – výdech proti odporu (sešpulenými rty, do balónku, do vody) f. péče o hygienu dýchacích cest – nácvik kašle, vykašlávání, smrkání, s fixací rány, flutter g. polohová drenáž – zaujetím spec. poloh těla umožníme odtok sekretu z bronchů do průdušnice 2. Ovlivnění pohybu hrudníku Polohy těla a jejich vliv na dýchání ► Stoj – nejvýhodnější poloha, hrudník a páteř volná všemi směry ► Sed (se spuštěnými bérci) – omezeno brániční dýchání (tlakem břišních orgánů) ► Leh na zádech - omezeno dýchání do zadní strany hrudníku, částečně i do stran, hrudník v inspiračním postavení, bránice tlačena břišními orgány výše ► Leh na břiše – je omezeno dýchání přední hrudní a částečně i do stran, bránice uložena výše, ztížen a omezen nádech ► Šikmé polohy – v lehu na zádech, břiše, bocích, slouží k polohování a drenáži plicních laloků ► Ruce v bok – zvýší se pohyblivost horní části hrudníku ► Ruce v týl – zvýší se pohyblivost dolní části hrudníku Pro hrudník jako celek platí: extenze trupu s nádechem a flexe trupu s výdechem Pro hrudní páteř samotnou platí opak: s nádechem se Th páteř zakřivuje, s výdechem oplošťuje 3. Vztah respirace a svalového napětí Nádech – má pro většinu svalů facilitační charakter, toho využíváme při nácviku svalové síly Výdech – má na většinu svalů inhibiční vliv, využíváme při relaxaci svalů Výjimky: krční a horní hrudní segmenty páteře, erectory bederní části páteře, žvýkací svaly 4. Ovlivnění dalších vegetativních funkcí Tepová frekvence – periodicky s dechovým cyklem kolísá TF (tzv. respirační arytmie) Mechanické ovlivnění nitrobřišních orgánů – význam pro správnou peristaltickou funkci GITu Podpora žilního návratu – v závislosti na nasávací funkci podtlaku hrudníku 5. Ovlivnění psychických funkcí Dýchání souvisí se stavem vědomí: spánek, zívání, pohotovost k učení Dýchání využíváme k: nácvik relaxace, protistresová opatření, jógová cvičení Holotropní dýchání: cílená hyperventilace s řízeným metabolickým rozvratem, vyvolávající poruchu vědomí, používá se v psychiatrii k ovlivnění psychiky Poznámky: Pickwickovský syndrom: hypoventilace u osob s nadměrnou obezitou – mechanické omezení dýchání spojené se zvýšením hladiny CO[2], která je příčinou nadměrné únavy, může dosáhnout narkotické hladiny Paradoxní dýchání: nastává v situaci, kdy se hrudník v době nádechu nevyklenuje a naopak se propadá (je to patologické, např. víceetážové zlomeniny žeber) Valsalvův pokus: vdech a zadržený usilovný výdech proti uzavřené glotis (= marné výdechové úsilí), dochází k zvýšení nitroplicního a nitrobřišního tlaku (= břišní lis) – projeví se tak posturální činnost dýchacího svalstva: bránice zpevní hrudník a celý trup (např. při defekaci, zvedání těžkého břemene, silových sportovních výkonech apod.), pozor u kardiaků: nutno minimalizovat činnosti spojené s prováděním tohoto manévru (dochází současně ke zvyšování krevního TK a nebezpečí vzniku náhlých cévních příhod) Műllerův pokus: výdech a maximální ale marný vdech proti zavřené glotis (= marné vdechové úsilí), klesá nitroplicní tlak, max. aktivita bránice (využití v různých posturálních situacích)