Komplexní regionální bolestivý syndrom



}Poranění měkkých tkání
}Luxace
}Zlomeniny

}Neurovaskulární svazek – nejčastěji na volární straně, ostrým předmětem, poraněn bývá n. medianus,
n. ulnaris, a. radiali, a. ulnaris, případně m. flexor digitorum – dle rozsahu poranění, terapie –
chirurgická – co nejdříve od úrazu (6 – 12hod) – sutura nervů, cév, repozice fraktury a sutura
šlach v jedné době při sdruženém poranění, imobilizace
}Poranění šlach – izolovaně nebo společně s poraněním neurovaskulárního svazku a frakturou zápěstí

}Řezná, bodná poranění
}Sportovní úrazy (např. u horolezců)
}Spontánní např. u RA
}Terapie – chirurgická – primární časné ošetření do 24 hod (riziko infekce), primární odložené do 2
tý, pozdější ošetření nemívá takové výsledky
}Imobilizace
}Časná rehabilitace

}Obnovit funkci ruky
}Časné mobilizační programy – umožní úplné zhojení a zároveň brání adhezím, dřívější návrat
pevnosti šlachy
}Množství mobilizačních programů – pasivní a aktivní
}Volba rehabilitačního programu závisí jednak na specifickém přístupu  a preferencích chirurga,
který šlachu reparuje, dále na přítomnosti přidružených poranění, na typu jizvy, věku pacienta a
jeho celkovém zdravotním stavu (přidružená onemocnění, abúzus), jeho zdatnosti, inteligenci a
pacientově spolupráci
}
}

}Statické – sdružená poranění nebo dočasně v době nutné zachovat imobilizaci pro dobré zhojení
}Dynamické - tvořeny pohyblivými komponentami, součástí  jsou elastické gumičky nebo dráty napojené
na pružinu, které vytvářejí konstantní  nebo nastavitelný tah působící na klouby, zajišťují
kontrolu pohybu po rekonstrukci šlach
}Úplná imobilzace - děti mladší desíti let, pacienti s kognitivním deficitem nebo pacienti, kteří
jsou z různých důvodů neschopni nebo neochotni zapojit  se do rehabilitačního programu

}Časně po operaci
}Dorzální dlaha – flekční postavení zápěstí a v MP kl, 24 h denně, sejmutí pouze na cvičení s
fyzioterapeutem – pasivní pohyby
}Elevace končetiny
}Ošetření jizvy po extrakci stehů
}
}

}3. – 4. tý
}Původní dorzální dlaha nahrazena dorz. dlahou zajišťující neutrální postavení v zápěstí, MP v
mírné flexi
}pasivními pohyby ve všech kloubech prstů + aktivní flexí prstů – nejdříve 10 opakování pasivní
flexe a extenze,  poté následuje 10 opakování aktivního cvičení na diferenciaci šlachového skluzu

Cvičení na diferenciaci šlachového skluzu. A „rovná pěst“ - maximální skluz šlachy FDS proti
přilehlým strukturám, B „plná pěst“ - maximální skluz šlachy FDP proti přilehlým strukturám, C
„hákovitá pěst“ - maximální vzájemný skluz FDP a FDS šlach.

}4. – 6. tý
}Odložení dlahy
}MTT, PIR, mobilizace
}Ošetření jizvy
}Fyzikální terapie – UZ, laser
}Blokovací cvičení
}Nácvik úchopů
}

}



}






}Kleinertova metoda
}Duran- Houser metoda – bez tahu gumiček během cvičení
}U obou přístupů (Kleinert a Duran-Houser) - předloketní dorsální dlaha již během operace - MP
klouby a zápěstí ve flexi (flexorové šlachy nejsou napjaté), IP klouby jsou ponechány volně nebo je
lze extendovat do neutrální pozice
}Sádrová dlaha bývá nahrazena termoplastickou v prvním nebo druhém týdnu - umožňuje pasivní flexi
prstů a zároveň aktivní extenzi dlahou limitována + dynamická trakce gumičkami




}



}



}aktivní kontrakce postiženého flexorového svalu
}dostatečně silná reparační technika
}dobré znalosti fyzioterapeuta a plná spolupráce pacienta
}Metoda „hold and place“ – prsty pasivně umístěny do flexe a pacient se snaží mírnou svalovou
kontrakcí udržet tuto pozici

}



}Méně pevná šlacha než flexorová
}Nejen řezná poranění, často i ruptury
}Terapie – ošetření co nejdříve od úrazu, imobilizace volární dlahou v neutrálním postavení po dobu
6tý
}RHB až po 6ti týdnech – uvolnění jizvy, nejprve vyzkoušíme, zda je pac. schopen udržet extendované
prsty ve středím postavení, nacvičuje se aktivní EX a dukce prsů, až poté přidáváme cvičení do Fl –
velmi šetrné, ne v plném rozsahu, aby nedošlo k poškození šlachy

}Nejčastější frakturou - zlomeniny distálního předloktí, typická u starších lidí s osteoporózou
}Collesova fraktura – zl. distálního rádia s dislokací periferního fragmentu směrem dorzálním, pád
na ruce při DF v zápěstí
}Smithova fraktura – zl. distálního rádia s volární dislokací fragmentu, pád na ruce při PF v
zápěstí
}Zl. zápěstních kůstek
}Zl. metakarpů, falangů

}Coles Fracture
}ORIF





}Konzervativní – u nedislokovaných zlomenin a imobilizace sádrovou dlahou
}Chirurgická – dislokované zl. – repozice, stabilizace fragmentů a imobilizace sádrovou dlahou,
popřípadě ortézou
}Doba imobilizace 4 – 6 tý – dle léčby, kontrolních snímků

}Období imobilizace
}Fyzikální terapie – ledování, magnetoterapie
}Elevace předloktí
}LTV volných částí

}Období mobilizace
}K obnovení hybnosti, svalové síly a funkce ruky
}FT – ledování, magnetoterapie, vířivá koupel
}MTT – míčkování, PIR
}Mobilizace
}Pasivní, aktivní s dopomocí, aktivní cvičení k obnovení svalové síly + odporová cvičení
}Trénink úchopů a jemné motoriky k obnově fce ruky

}Df: chronicky probíhající bolestivé stavy, které vznikají převážně jako následek úrazu, jsou
regionálně lokalizovány, vyznačují se klinickými změnami s maximem distálně od místa prvotní noxy;
klinické změny přesahují svojí intenzitou i trváním očekávaný průběh základního postižení, mohou
vyústit do výrazné poruchy pohybových funkcí a jeví různou progresi v čase
}jiná ne tak přesná označení – algodystrofický sy, Sudeckův sy
}
}
}
}

}nejednoznačná etiologie
}disproporcionalita - diskrepance příčiny a následku, neúplnost příznaků, nepravidelnost jejich
výskytu, velké rozdíly v jejich intenzitě
}problematicky diagnostikovatelné vzhledem k velké škále symptomů
}hlavním příznakem je bolest
}u žen 4x častěji, 2x častější na HK
}KRBS I. a II. typu

}objevuje se po účinku vyvolávající poškozující noxy (úrazy) nebo i bez zjevné příčiny
}spontánní bolest (tj. bolest nezávislá na stimulaci) nebo alodynie (bolest vyvolaná podnětem,
který bolest normálně nevyvolává) či hyperalgezie (zvýšená odpověď na podnět vyvolávající bolest),
která není omezena na oblast izolovaného periferního nervu a není úměrná vyvolávající příčině
}edém, poruchy prokrvení a potivosti kůže v bolestivé oblasti – poruchy vazomotorické
}motorický deficit – snížená sval. síla, rychlá únava
}trofické změny – ve všech vrstvách – kůže (tenká), podkoží, svaly, klouby, kosti (skvrnitá
osteoporóza)
}vliv sympatiku

}méně častý než I. typ
}po poranění periferního nervu
}kauzalgie – intenzivní palčivá spontánní bolest
}dále je symptomatologie podobná s I. typem

}zevní příčiny – úrazy, operace, popáleniny, přetížení, nesprávně zvolený postup léčby – např.
příliš těsná dlaha, bolestivá rhb
}vnitřní příčiny – zánět, IM, CMP, onkologická onemocnění, intoxikace
}další faktory – psychika, neurovegetativní labilita
}příčina neznámá

}AKUTNÍ FÁZE
}Snížená činnost sympatiku
}Zvýšené prokrvení, teplota, potivost a lesk kůže
}Urychlený růst ochlupení a nehtů
}Místní otok, zarudnutí
}Snížená hybnost
}Bolest
}Příznaky se horší při zátěži (fyzické i psychické)
}

}DYSTROFICKÁ FÁZE
}3 – 6 měsíců od působení vyvolávající noxy
}Zvýšená činnost sympatiku
}Snížené prokrvení a teplota kůže, zpomalení růstu ochlupení, lámavost nehtů, rozšíření edému
}Výraznější omezení rozsahu pohybu
}Skvrnitá osteoporóza

}ATROFICKÁ FÁZE
}Ireversibilní
}Tkáňové změny se prohlubují
}Trvalé funkční postižení invalidizující postiženého jedince

}Komplexní – režimová opatření, fyzioterapie, fyzikální léčba, farmakoterapie (NSAR, opioidy,
kalcitonin, antidepresiva), psychoterapie, popřípadě invazivní metody
}Cíle – snížit nebo potlačit bolest, zlepšit hybnost, zlepšení kvality života
}Šance na úspěšnou léčbu v případě prvních dvou stádií
}

}Bezbolestná
}Akutní fáze – šetrné MTT, míčkování dle tolerance pac., FT – analgetické, antiedematózní - DD,
středofrekvenční proudy, UZ, lokální kryoterapie, relaxační techniky
}Dytstrofická fáze - zlepšení trofiky, analgezie, relaxace, uvolnění zkrácených struktur, zlepšení
hybnosti – MTT – PIR, ošetření TrP, mobilizace, pasivní cvičení, aktivní s dopomocí, aktivní, FT –
distanční elektroterapie, vakuum-kompresivní terapie, MTU, UZ, vodoléčba dle tolerance
}

}Atrofická fáze – alespoň kompenzace nevratně porušených funkcí – kontraktury, kloubní ztuhlost –
polohování, mobilizace, zlepšení svalové síly, protetické pomůcky, FT – MTU, distanční terapie