Kinezioterapie po úrazech kyčelního a kolenního kloubu Mgr. Alena Sedláková Zlomeniny proximálního konce femuru •Typická zlomenina v pozdějším věku, častěji u žen •Osteoporóza, pouze minimální násilí může způsobit frakturu (zl. distálního radia, chirurgického krčku humeru, kompresivní zl. Obratle •Incidence v České republice k 8 až 11 tisícům ročně •Průměrný věk pacientů se pohybuje kolem 78 let • Problémem nejen terapeutickým, ale i sociálním a ekonomickým •Druhá odlišná skupina – vysokoenergetické poranění u mladých lidí • • Rozdělení zlomenin prox. femuru •Zlomeniny hlavice - vysokoenergetickým násilím při zlomeninách acetabula nebo při luxacích kyčelního kloubu a postihují mladé pacienty •Zlomeniny krčku – 47% všech zlomenin PF - intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální), kterých je většina, a na vzácné extrakapsulární (bazicervikální, laterální) •Zlomeniny trochanterické - 53 % všech zlomenin PF - zlomeniny pertrochanterické (45 %) a intertrochanterické (8 %) Terapie •Cílem je umožnit časnou vertikalizaci pac. a předejít komplikacím z dlouhodobé imobilizace •Volba léčebné metody u zlomenin proximálního femuru proto závisí na základním typu zlomeniny, na celkovém (fyzickém i psychickém) stavu •Konzervativní – indikovaná u zaklíněných nebo nedislokovaných zlomenin krčku a dále u trochanterických fisur, nebo u dislokovaných krátce před operací (extenze) •Chirurgická – aloplastiky - dislokované intrakapsulární zlomeniny krčku (CKP, TEP) • - osteosyntézy (DHS, PFN) TEP CKP PFN DHS Rehabilitace - cíle •Prevence pooperačních komplikací (bronchopneumonie, tromboembolická nemoc) •Redukce otoku •Zlepšení hybnosti a rozsahu v kyčelním kloubu operované končetiny •Udržení nebo zlepšení svalové síly nepostižených končetin – aktivní cvičení s cílem posílit svaly HKK a zdravé DK •Nácvik mobility v rámci lůžka •Nácvik časné vertikalizace • • Rehabilitace - přístupy •Respirační fyzioterapie •Kardiovaskulární fyzioterapie •Kryoterapie, elevace DK •Aktivní cvičení zdravých končetin, izometrické cvičení, cvičení proti odporu, cvičení s pomůckami – overball, závaží •Cvičení operované končetiny – pasivně, aktivně s dopomocí, aktivně – s cílem posílit svaly DK a zvětšit rozsah v kyčelním kloubu •Motorová dlaha - Continous passive motion machine CPM •Nácvik mobility v rámci lůžka – bridging, přetáčení na bok, posouvání v lůžku •Nácvik vertikalizace – 1. nebo 2.den - sed přes zdravý bok, polštář mezi koleny, nácvik stability v sedu •Nácvik vertikalizace do stoje – 2. nebo 3.den - dodržovat povolenou zátěž – závisí na typu zlomeniny, terapie, kvalitě kosti – využití kompenzačních pomůcek – pultové chodítko, podpažní nebo francouzské berle – závisí na kondici a spolupráci pacienta •Nácvik chůze po pokoji, po chodbě, případně po schodech s dodržením povolené zátěže •Zátěž operované končetiny – ordinuje lékař – obecně platí závislost na typu operace a kvalitě kosti •PFN – do 50% •CKP – 50% a více •Rekonstrukční hřeb – pouze chůze s přikládáním bez zátěže •Nácvik ADL •Péče o jizvu •Instrukce a motivace k samostatnému cvičení během dne Continous Passive Motion Machine •LTV před OP •LTV od prvního dne po operaci v rámci akutní péče v nemocnici •Následná péče – rehabilitační lůžková oddělení, rehabilitační ústavy – pokračuje v rehabilitaci, nácvik chůze, senzomotorické cvičení, cvičení v bazénu nebo LDN – k ošetřovatelské péči, rhb minimálně •Pouze zlomek lidí je propuštěno do domácí péče – soběstační, spolupráce rodiny, možnost zajistit domácí péči, možnost pokračovat v rhb ambulantně Zlomeniny diafýzy femuru •Vysokoenergetická poranění – mladší populace, typické po autonehodách ve vysoké rychlosti •Nízkoenergetická poranění – starší populace, často na podkladě osteoporózy, pád ze stoje, ze židle •Terapie – chirurgická – nitrodřeňový hřeb, ORIF (otevřená repozice, vnitřní fixace) – dlahy, zevní fixátor s možnou konverzí na vnitřní fixaci Intramedullary Nail Rehabilitace •Stejný postup jak po zl. proximálního femuru, chůze bez zátěže operované končetiny •Respirační fyzioterapie •Kardiovaskulární fyzioterapie •Kryoterapie, elevace DK •Aktivní cvičení zdravých končetin, izometrické cvičení, cvičení proti odporu, cvičení s pomůckami – overball, závaží •Cvičení operované končetiny – pasivně, aktivně s dopomocí, aktivně – s cílem posílit svaly DK a zvětšit rozsah v kyčelním a kolenním kloubu •Motorová dlaha - Continous passive motion machine CPM • • •Nácvik mobility v rámci lůžka – bridging, přetáčení na bok, posouvání v lůžku •Nácvik vertikalizace - sed přes zdravý bok, nácvik stability v sedu •Nácvik vertikalizace do stoje - dodržovat nulovou zátěž – využití kompenzačních pomůcek – pultové chodítko, podpažní nebo francouzské berle – závisí na kondici a spolupráci pacienta •Nácvik chůze po pokoji, po chodbě, případně po schodech s dodržením nulové zátěže Úrazy kolene – poranění měkkého kolene •Stabilita kolene z funkčního hlediska • – pasivní (statické) stabilizátory – vazy a menisky • - aktivní (dynamické) – svaly a jejich úpony •* Z topografického hlediska – kapsulární – postranní vazy, kloubní pouzdro, svaly a jejich úpony • - intraartikulární – zkřížené vazy, menisky) •LCM – stabilizátor abdukce a zevní rotace bérce •LCL – stabilizátor addukce bérce •LCA – stabilizátor ventrálního posunu tibie, vnitřní rotace bérce a hyperextenze •LCP – stabilizuje dorzální posun tibie • • • •Poranění vazů – mediální nestabilita (90%) – poranění LCM + mediálního menisku (při větším násilí i léze LCA)a laterální nestabilita (5%) – poranění LCL •Izolované poranění LCA (10x častěji než LCP) – pocit předozadní nestability (při vnitřní rotaci bérce při extendovaném koleni) – lyže, tenis •Poranění menisků – mediální : laterální 5:1, muži častěji než ženy – bolest při chůzi na nerovném terénu, přeskakování a pocit nestability •Unhappy trias – léze LCM, mediálního menisku a LCA •TERAPIE – konzervativní – natažení vazu, drobné trhliny – imobilizace v ortéze, odlehčení končetiny, následuje řízený rhb program k postupnému zvýšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu a zátěže končetiny - chirurgická – ASK – indikováno z diagnostických a terapeutických důvodů – bez rekonstrukce (resekce pahýlu LCA, shaving, menisektomie parciální/totální) a ASK s rekonstrukcí – substituce LCA, sutura menisku Rehabilitace po ASK bez rekonstrukce •Časná mobilizace, ortéza se nepřikládá •Kardiovaskulární, respirační fyzioterapie •Aktivní cvičení zdravých končetin v plném rozsahu •Aktivní cvičení OP končetiny – hlezno, izometrie kvadricepsu, elevace natažené DK, unožení – s cílem posílit svaly DK, tonizace, nácvik aktivní flexe v koleni max do 90° první tý po OP •Redukce otoku – kryoterapie, polohování DK v elevaci •MD •Nácvik chůze o berlích – první tý s odlehčením, po týdnu se berle odkládají (pokud není výrazný otok, výpotek a jiné komplikace) Rehabilitace po ASK s rekonstrukcí •Substituce LCA – v první době se většinou provede ASK ošetření pahýlu LCA, hemarthros – pak režim jak po ASK bez rekonstrukce, intenzivní rhb s cílem posílit dynamické stabilizátory kolene, dosáhnout plného rozsahu a nejdříve po 3 měsících se provede ASK substituce LCA (štěp z lig. patellae nebo šlachy m. gracilis nebo semitendinosus) •Řízený rhb program – individuální – profesionální sportovec vs rekreační, méně aktivní jedinci, navíc podléhá ordinaci operatéra – různé postupy, načasování rozcvičování kolene, zátěž •Ortéza 24 hod, na cvičení se odkládá •Někdo prosazuje časnou mobilizaci a cvičení kolene v omezeném rozsahu hned po operaci, někdo naopak preferuje 2 týdny koleno necvičit, pak každý týden zvyšovat rozsah 45°,60°, 75°, 90° •Stejně tak se liší doporučená zátěž končetiny – chůze o berlích s odlehčením, berle se mohou odkládat už po 2 tý, ortéza s nastavitelným rozsahem zůstává Rehabilitace - cíle •Předejít pooperačním komplikacím •Redukce bolesti, otoku •Zajistit plnou svalovou sílu, stabilitu kolene, plný rozsah •Prevence dalších úrazů •Návrat k činnostem, sportům jako před úrazem •Kardiovaskulární, respirační fyzioterapie •Kryoterapie, polohování v elevaci, režimová opatření •LTV na lůžku s cílem posílit svaly DKK, HKK – izometrie, aktivní cvičení, cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci •Cvičení na zvýšení rozsahu v kloubu, PIR, MD •Stereotyp chůze – nejprve s odlehčením o berlích, pak bez berlí •Senzomotorické cvičení, posílení dynamických stabilizátorů kolene, cvičení na balančních plochách •Vhodné pohybové aktivity - rotoped •Sutura menisku – časně po úraze, kdy je zachováno cévní zásobení, delší rekonvalscence, ale zachování poměrů v kloubu, pozdější nástup degenerativních změn než po menisektomiích •6 tý ortéza, 6 tý bez zátěže – chůze o berlích – LTV volných kloubů, izometrie kvadricepsu, pak LTV zaměřené na postupné zvýšení rozsahu v kolenním kloubu s využitím technik viz výše