MALIGNÍ NÁDORY muskuloskeletálního systému nJaníček, P., Pazourek L., nMahdal, M. Rozkydal, Z. KOSTNÍ SARKOMY OSTEOSARKOM Nejčastější primární maligní kostní nádor po mnohočetném myelomu Je charakterizovaný tvorbou nádorového osteoidu Epidemiologie n2 nové případy za rok na 1 mil. obyv. nnejčastěji v 2. dekádě věku nnejčastěji v metafýzách dlouhých kostí n nNejčastěji: oblast kolena –1. dist.femur –2. proxim.tibie –3. proxim.humerus n n Klasifikace nPrimární –Centrální –Konvenční (80 – 90%) nOsteoblastický nChondroblastický nFibroblastický –Telangiektatický –Malobuněčný n –Periferní –Parostální –Periostální n n nSekundární (postradiační, při M.Paget, …) n Symptomy nbolest –typicky klidová a noční –často anamnesticky spojována s traumatem – nebo fyzickou aktivitou nzduření (nemusí být palp. bolestivé) npatologická fraktura nmetastázy v době stanovení dg. v 10-25% pac. Diagnostika nRTG nCT / MRI nScintigrafie skeletu nRTG a CT plic nSono břicha nBiopsie Typický RTG obraz konvenčního OSA nložisko změněné struktury kosti –sklerotické –lytické –smíšené nneohraničenost nperiostální reakce –Codmannův trojúhelník –spikuly –hořící prérie (sunburst) nlokalizace – metafýzy dlouhých kostí NguenThiThijTrang91boč DoleželDavid75boč DoleželDavid75ap WirthPatrik98ap RTG obraz konvenčního high-grade osteosarkomu – distální femur n YanarsanovDzhabrail95ap HubálkováDana80 OndrováMichaela87ap JurášZdeněk85ap RTG obraz konvenčního high-grade osteosarkomu – proximální tibie Typický RTG obraz parostálního OSA nOsifikovaný laločnatý útvar vycházející z povrchu kosti n nBez souvislosti se dřeňovou dutinou n nCentrum léze je nejvíce osifikované n nLokalizace – dorzální strana distálního n femoru a proximální tibie VajdíkovíMarie60ap VajdíkovíMarie60boč RTG obraz parostálního osteosarkomu distálního femoru Terapie nneodjuvantní chemoterapie noperace - široká resekce / amputace nadjuvantní chemoterapie nevent. + plicní metastazektomie n nchemoterapie podle protokolu EURAMOS –užívaná cytostatika: (metotrexat, doxorubicin, adriamycin, cisplatina, ifosfamid, etoposid) nu low-grade OSA většinou pouze chirurgická terapie n nradiorezistentní nádor n Prognostické faktory npřítomnost metastáz nvelikost nádoru naxiální lokalizace nhistolog. typy (lepší prognózu má parostální a periostální OSA n nradikalita chir. výkonu nodpověď na chemoterapii ngenetické markery Prognóza (5-leté přežití) n60- 70% - konvenční high-grade OSA n - bez makroskop. zn. disseminace n - dobrá odpověd na CHT n - do 10% vitálních nádorových buněk n nŠpatná prognóza: n - pac. s metastázami n - špatnou odpovědí na CHT a kde není n možné kompletní chir. odstranění n90% - u low-grade typů OSA po adekvátní op. Kasuistika – muž 25 r. nSportovec, fotbalista nBolesti L kolena nLéčen více než ½ roku u PL lok. NSA nNebylo ani RTG ani ortopedické vyšetření nNakonec při stanovení dg. již disseminace do skeletu a plic nPrognóza infaustní, jen paliativní terapie JurášZdeněk85ap JurášZdeněk85boč Základem je včasná diagnostika tj. mít onkologický reflex CHONDROSARKOM Primární maligní kostní nádor vycházející z chrupavky Epidemiologie nTvoří asi 10% primárních malig. kostních nádorů nNejčastěji ve věku: –primární CHoSA: 40 – 60 let –sekundární CHoSA: 25 – 45 let nLokalizace – nejčastěji pánev, proximální femur, lopatka, proximální humerus Etiologie nPrimární – neznámá n nSekundární – malignizace preexistujících benigních n chrupavčitých lézí: n –Mnohočetné enchondromy- M.Ollier, Maffucci sy, event. i solitární enchondromy – –Exostózová choroba, event. u solit. osteochondromů (chrupavčitá čepička nad 2 cm) – –Další (chondroblastom, chondromyxoid-fibrom) – Klasifikace nKonvenční (80%) –Primární –Sekundární – nDůležitý je Grading (GI-GIII) Symptomy nZduření n nNarůstající bolest n nTypický pomalý růst u konvenčních low-grade CHoSA, příznaky se rozvíjí pomalu n nBolest bez patolog.fr. je důležitýn diff.dg. znakem mezi enchondromem a low-grade CHoSA n nMetatazuje relativně později (hlavně do plic) n BřeskýJan81RTG Chondrosarkom IlkováIvan88RTG HrabalFrantišek42RTG1 HrabalFrantišek42CT1 HrabalFrantišek42CT3 JeřábekJosef74RTG Chondrosa- Fabík 1 GojováMilada44RTGboč GojováMilada44RTGap KrejsaJoef43RTGap KrejsaJoef43RTGboč Koukalová Ludmila44RTGboč Koukalová Ludmila44RTGap Terapie nOperace - radikální resekce / amputace –Neotevřít nádor ( schopnost tvorby – implantačních metastáz !) –Plicní metastazektomie n nChemorezistentní nádor n nRadiorezistentní nádor Prognóza nPrognostické faktory: –možnost široké resekce (tj. lokalizace a velikost) –histologický grade nIntratumorózní výkon.- vysoké riziko lok. Recidivy n nPrognóza: –Konvenční low-grade CHoSA 90% 10 let –Konvenční High-grade CHoSA 20- 40% 10 let –Dediferenciovaný CHoSA 15% 5let EWINGŮV SARKOM Skupina vysoce maligních kulatobuněčných sarkomů s neuroektodermální diferenciací a specifickou genovou translokací, do které patří: Ewing family: • Ewingův sarkom • PNET (periferní neuroektodermální nádor) • Askinův nádor hrudní stěny • Neuroblastom dospělých Epidemiologie nNejčastější prim. malig. kostní tumor do 10 let n n1 nový případ na 1 mil. obyv. / 1 rok n nNejčastěji ve věku 5 -25 let nNejčastěji v oblasti metafýz dlouhých kostí, n v plochých kostech (pánev a lopatka) n nEtiologie neznámá Symptomy a diagnostika nBolest nZduření nHorečka, zarudnutí, otok nLab.: zvýšení Leu, FW a CRP n nDiagnostika: –RTG, MRI, CT –Scinti skeletu, RTG a CT plic, sono břicha vyšetření kostní dřeně –Biopsie –specifická genová translokace t(11,22)q(24,12) Typický RTG obraz EwingSA n„klasicky“: destruktivní léze v meta-diafýze dlouhé kosti s cibulovitou (onion-like) periostální reakcí n nV plochých kostech necharakteristický obraz destruktivní léze n nVelká měkkotkáňová složka (vzhled rybího masa) JedličkaPetr00 OujezdskýFilip83ap VilémJakub88ap MRIinic3 nik19862 nik19864 DudaPavel86ap DudaPavel86boč KacarTomáš92ap KacarTomáš92boč KnoflíčekRadek62 KnoflíčekRadek62MRIfront KnoflíčekRadek62MRIcor Terapie nVýrazně chemo- i radiosenzitivní nádor n1. Neoadjuvantní chemoterapie n n2. Lokální terapie: -Operace t.j. radikální či široká resekce / – vyjímečně amputace -Radioterapie u inoperabilních nádorů – 3. adjuvantní chemoterapie + event. plicní metastazektomie Prognóza- faktory nPokročilost onemocnění,tj. velikost primárního nádoru, přítomnost metastáz event. postižení kostní dřeně nOnemocnění považováno za systémové n - zásadní chemoterapie a odpověď na ni n5-tiletého přežití je dosaženo u 60-70% pac. nŠpatná prognóza: –meta postižení (horší u kostních meta než u plicních) –velký primární nádor (nad 100cm3) –inoperabilního nádor –axiální lokalizace –špatná odpověď na chemoterapii –lokální recidiva –některé genetické varianty OSTATNÍ KOSTNÍ SARKOMY Kostní MFH (maligní fibrózní hystiocytom) nMFH je nejčastější sarkom měkkých tkání, pod tuto dg. je řazena většina nediferencovných pleomorfních sarkomů nejisté etiologie nPrimární kostní MFH je vzácný (méně než 1% malig.kost.TU) nNejčastější výskyt v 5.dekádě, v dlouhých kostech, nejčastěji v blízkosti kolenního kloubu nSymptomy – bolest, otok trvající delší dobu (i 6 a více měs.), časté patol.fraktury nRTG obraz – čistě osteolytická agresivní léze s destrukcí kortikalis a často měkkotkáňovou extraosseální složkou nTerapie: neoadjuvantní chemoterapie + široká resekce/amputace + adjuvantní chemoterapie nRadiorezistentní nádor nPrognóza: pětileté přežití 35-65% v závislosti na radikalitě op. výkonu a chemoterapii MFH kosti Krasický KomárekBoleslav33MFH1 KomárekBoleslav33MFH2 Adamantinom dlouhých kostí nMaligní nádor charakterizovaný ložisky epiteliálních buněk obklopených vřetenobuněčnou tkání který získal název na základě histol. podobnosti se stejnojmeným nádorem postihujícím čelisti nVzácný nádor (méně než 0,5% všech malig.kost. TU) nLokalizace v 90% v diafýze tibie nNejčastěji ve 2. – 3. dekádě nDlouhodobá anam. neurčitých obtíží, plošné zduření, s progresí velikosti – bolesti nTerapie – radikální resekce s náhradou homo- či autoštěpem, event. amputace/exartikulace (rozsáhlý TU, recidiva) nChemoradiorezistentní nádor nPrognóza nejistá, sklon k lokálním recidivám, v 30% meta (plíce, kosti, uzliny) n Tu- Adamant Tu- Adamant RTG obraz: multikamerální ostře ohraničená osteolytická léze, připomínající osteofibrózní dysplazii, místy i rozrušující kortikalis Chordom nNádor vznikající ze zbytků embryonální notochordy v axiální lokalizaci (z chorda dorsalis vznikají norm. nuclei pulposi) nMéně častý nádor (méně než 5% malig.kost.TU) nLokalizace: cca 50% v oblasti sakrokokcygeální, cca 40% oblast sfenookcipitální, zbylých 10% zbytek páteře (často více než jeden obratel) nVětšinou po 30. roce věku – mladší pacienti mívají spíše chordomy ve sfenookcipitální oblasti nSymptomy se rozvíjí pozvolna roky až měsíce –Sakrálně – až při velké velikosti, bolesti, zácpa a jiné projevy útlaku orgánů malé pánve –Kraniálně – dřívější dg., bolesti hlavy, komprese mozkových nervů, zrakové poruchy, nitrolební hypertenze nRTG obraz (sakrálně): osteolýza s bublinovitou expanzí měkkých tkání na ventrální str. sakra (lépe na bočném snímku, CT a MRI) nTerapie: co nejradikálněší odstranění, pokud neradik.op. či inop.TU tak radioterapie nPrognóza: velmi pomalá progresea, pozdní meta, na druhé straně obtížná op. terap. n n n n n NovákIvan54chordomRTG1 NovákIvan54chordomRTG2 NovákIvan54chordomMRI1 NovákIvan54chordomMRI2 Maligní vaskulární nádory nVelmi vzácné nádory tvořící méně než 1% všech maligních kostních nádorů nKlasifikace: –Semimaligní / Low-grade: nHemangioendoteliom nHmeangiopericytom –Maligní high-grade nAngiosarkom nKlinika: bolest, poměrně často patologická fraktura nRTG obraz – čistě osteolytická léze, jejíž ohraničení odpovídá malignitě nádoru (gradingu), často multicentrický výskyt (většinou v rámci jedné kosti či v rámci jedné končetiny) nTerapie: –Operační (široká resekce či amputace) –Chemoterapie (u high grade) –Radioterapie (u inoperabilních nádorů) nPrognóza: závisí na gradingu x Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) ncelkově častější než primární kostní sarkomy n ndle Národního onkologického registru v roce 2017 v ČR nově dg. 596 STS n nprůměrný věk 64 let n nroční mortalita 227 n nIncidence stále narůstá Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) nCelkem asi 50 typů nnejčastější končetinové u dospělých: n nHigh-grade nediferenciovaný npleomorfní sarkom nLiposarkomy nMyxofibrosarkom nSynovialní sarkom nLeiomyosarkom nMaligní Schwanom nCelkem asi 50 typů n MFH pánev MR Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) nZákladem je časná diagnostika (snaha o zlepšení však zatím není úspěšná): n nKdy myslet na STS ? –Rezistence v měkkých tkáních nad 5cm –Pod fascií (tj. v hloubce) –Progrese –Bolest –Recidiva po předchozím výkon s nejasnou histologií nHlavní symptomy: –rezistence v měkkých tkáních –velmi často nebolestivá !!!!! Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) •Léčba – mezioborový přístup ve specializovaném centru • •Pětileté přežití –Dospělí 50 % - 60 % –Děti 75 % – –Závislost na výsledků léčby na: – stupni – velikosti – hloubce – lokalizaci – subtypu n Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) •Primárně generalizované onemocnění 10 – 15 % •Lokální recidiva 10 - 50 % •Medián vzniku 24 měsíců – •Metastázy 50 % •Medián vzniku 2,5 roku n Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) nIniciální diagnostika: nLokální –Sonografie –Magnetická rezonance –(CT) –Kombinace metod n nStagingová vyšetření: –CT plic + sono břicha + někdy scintigrafie skeletu a sono reg. uzlin –U liposarkomů CT plic i břicha –U některých nádorů PET CT n nZajímá nás: –Lokalizace, velikost a tvar nádoru –Vztah k okolním strukturám (cévy, nervy, periost, kloubní pouzdro) –Výskyt metastáz n Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) nTerapie: –dominantně chirurgická – standard je široká resekce –ale v některých případech a nyní stále častěji kombinace s dalšími postupy: nradioterapie: (neoadjuvantní/adjuvantní, brachy/tele,..) –zvyšuje lokální radikalitu a snižuje riziko lokální recidivy, umožňuje méně radikální (tj. i mutilující) výkony, neovlivňuje ale přežití nchemoterapie: (neoadjuvantní, adjuvantní, paliativní) –u vybraných citlivých high grade sarkomů snižuje zejména riziko disseminace a tím může zvýšit přežití –Paliativně nILP (izolovaná perfuze končetiny chemoterapeutiky s hypertermií – vzácně v krajních případech hrozících ztrátou končetiny, nutnost ECMO) n Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) nResekční výkony: –Intralezionární resekce – –Marginální resekce (extirpace) – –Široká (en bloc) resekce – –Radikální resekce – Sarkomy měkkých tkání (STS – soft tissue sarcoma) nHodnocení resekčního okraje patologem: –R2 - Makroskopické reziduum nádoru –R1 - Mikroskopické reziduum nádoru - nádorové buňky ve značeném okraji –R0 - Negativní nález v okrajích? : nale: –Přídatný lem zdravé tkáně? Kolik ? –Není přesně definováno, záleží na možnostech –Kontaminace ? (tj. únik buněk nádoru do operačního pole během operace – měl by uvést operatér, patolog nezjistí) ndle hodnocení okrajů zvažována adjuvantní radioterapie npo neoadjuvantní radioterapii lze někdy akceptovat i marginální výkony – n – 2. HEMOBLASTÓZY VE SKELETU nPrimární kostní nádory –Mnohočetný myelom (plasmocytom) –Solitární plasmocytom (myelom) –Primární kostní lymfom – nSekundární postižení skeletu u systémových hemoblastóz –Hodgkinův lymfom –Non-Hodgkinský lymfom (NHL) –Leukémie Léčí hematoonkolog Ortoped se podílí jen na řešení komplikací (již přítomná, či hrozící patologická fraktura) a na diagnostice Mnohočetný myelom (plasmocytom) nNejčastější primární maligní kostní nádor n(cca 40%), cca1% všech malignit nPřevážně ve vyšším věku (max.5.-6. dekáda), více u mužů nKlinická symptomatologie: –bolest –patologická fraktura –malátnost, dušnost –deprese, letargie, slabost –vysoká incidence infekcí –Postižení ledvin až urémie –bolesti hlavy, poruchy vidění n Myelom Otrubová CaisbergerPavel51Myelom1 KuželaMiroslav46RTGhumL Solitární plasmocytom nVzácná solitární varianta myelomu nProjevy spíše jako u klasických kostních nádorů (bolest, zduření, omezení fce, patologická fr.) nLaboratorní markery často negat., ke stanovení dg. nutná histologie nRTG obraz – solitární osteolytické ložisko nTerapie – operační (resekce s náhradou či bez ní) + chemoterapie nPrognóza – mnohem lepší než u mnohočetného myelomu –část pac. se plně vyléčí –část dosáhne dlouhodobé remise, ale časem přejde do klasického mnohočetného myelomu Lymfom Kychlerová RichtrRoman72RTGfemP KrásenskáMarie35CTpánev Primární kostní lymfom 3. Skeletální metastázy Nádory nejčatěji metastazující do skeletu a možnosti jejich záchytu při onkoscreeningu nCa prsu (klinické vyšetření prsů, USG, mamografie) n nCa prostaty (vyšetření per rectum, PSA) n nCa plic (RTG S+P) n nCa ledviny (sono břicha) n nCa štítnice (sono štítnice) Lokalizace kostních metastáz nNejčastěji oblasti skeletu s hojnou krvetvornou dření – t.j. axiální skelet (páteř, pánev, žebra, sternum a lebka) n nZ končetinového skeletu je nejčastěji postižen proximální femur a humerus RTG obraz kostních metastáz nOsteolýza, osteoskleróza, periostální reakce , skvrnitá struktura kosti nTypy metastáz: osteolytické x osteosklerotické x smíšené n n30% kostních metastáz je RTG němých DosedlováJ-L1 DosedlováJ-L2 HaynováMarie35RTGpánev MadronJosef49RTGpánev PlšekOldřich41RTGfemurL Potěšilová Christina61RTGhumL LodnerGabriel43RTGhumerusP Specifika kostních metastáz některých nádorů nOsteosklerotické meta (ca prostaty) n nVýrazně vaskularizované meta (ca ledviny a štítnice) n nAkrální lokalizace meta (ca plic) n n Diagnostika - obecně nU pacientů středního a staršího věku s ložiskovým postižením skeletu je vždy třeba myslet na možnost skeletálních metastáz n nMetastáza může mít prakticky jakýkoliv RTG obraz n nKostní metastáza event. její komplikace (patol. fr.) může být prvním projevem nádorového onemocnění Diagnostika - konkrétně nAnamnéza: věk a onkologická anamnéza n nVyšetření vlastní kostní léze (RTG, CT, MRI) n nCelotělová Tc scintigrafie skeletu (posouzení lokální akumulace radiofarmaka, rozlišení solitární meta a mnohočetné disseminace) n nOnkoscreening (RTG S+P, sono břicha, vyšetření prsů u žen, (klinicky, mamografie, sono), odběr PSA u mužů, sono štítnice) n nPokud je i tak etiologie nejistá (origo), tak: –Další pátrání po origu zdlouhavé a nákladné –Přímé bioptické ověření s výhodou n Komplikace nPatologická fraktura n nHyperkalcémie n nMíšní komprese n nAnémie n SvobodováHelena42RTGhumL RosínováJitka65RTGpánev Rosinová4x Gostijová2x Goszijová1x Posouzení prognózy pacienta nRozsah onemocnění –Primární nádor –Postižení uzlin –Vzdálené metastázy nRychlost progrese nádorového onemocnění nMožnosti terapie nádorového onemocnění a odpověď na ni nVelikost metastázy, riziko patologické fraktury event. její přítomnost nSubjektivní obtíže, věk, individuální stav (Karnoffsky index), interní stav Přehled možností terapie nSystémová terapie základního onemocnění –Chemoterapie –Hormonální terapie –Imunoterapie, biologická terapie, … nTerapie kostních metastáz –Bisfosfonáty –Radioterapie –Ortopedická léčba nChirurgická –Radikální –Paliativní nKonzervativní –Další invazivní postupy (RFA, angiografie s embolizací,..) nPaliativní a podpůrná léčba n Chirurgická terapie kostních metastáz nRadikalita X Co nejjednodušší výkon s časnou mobilizací • Solitární metastáza Dobrá prognóza • Mnohočetné metastázy Horší prognóza Typy operačních výkonů při řešení kostních metastáz ODSTRANĚNÍ NÁDORU NÁHRADA / STABILIZACE žádné nitrodřeňové hřebování exkochleace cementoplastika + event. OS resekce CKP, TEP, TU-TEP, interkalární spacer, náhrada celé kosti Amputace/exartikulace Žádná Laminektomie a dekomprese míchy ventrální, dorzální či kombinovaná fůze