ÚVOD DO FYZIKÁLNÍ TERAPIE II






                                          REFLEXNÍ MASÁŽ




Historie, anatomicko-fyziologické podklady, reflexní projevy, jednotlivé techniky reflexní masáže,
                                          přesuny reflexů




                                 UČEBNÍ TEXT PRO PRAKTICKÁ CVIČENÍ












                              Zpracovala: Mgr. Simona Šrubařová Ph.D.







Definice, vznik a vývoj reflexní masáže


         Pod pojmem reflexní terapie rozumíme léčebný zásah vedený především cestou nervových spojů
v oblasti zvolených reflexních oblouků. Do skupiny reflexních léčebných metod patří i reflexní
masáž (akupunktura, akupresura, moxování, baňkování…).

         Reflexní masáž lze charakterizovat jako manuální léčebný zásah na povrchu těla, aplikovaný
v místech druhotných, onemocněním reflexně vyvolaných změn. Místem zásahu tedy není primárně
onemocnělá tkáň nebo ústrojí.

         Reflexní masáž je ve své podstatě odvozena od techniky klasické masáže. Její vznik byl
podmíněn novými poznatky v oboru neurofyziologie a též publikací Henryho Heada v roce 1898, ve
které uveřejnil své poznatky o změně kožní citlivosti při onemocnění v útrobách. Na podkladě
klinických pozorování vymezil na povrchu těla zvlášť citlivé kožní okrsky, které označil podle
inervace z příslušného míšního segmentu. V jednotlivých kožních oblastech a okrscích našel různě
výraznou kožní citlivost. Místa s největší kožní citlivostí až spontánní bolestivostí označil jako
„maximální body“. K Headovým zjištěním se postupem doby řadí i další. Cornelius v roce 1909 popsal
tzv. nervové body, které zvolil za místo svého masážního zásahu, v roce 1911 publikoval Barczewski
příručku o reflexní masáži, v roce 1917 doporučil podobnou masáž holandský lékař van Veen. Vznikl
tedy nový druh masáže, při které se vyhledávala místa se změněnou citlivostí.

         Obdobné změny jako na kůži byly nacházeny v podkožním vazivu, na svalové povázce, ve
svalové tkáni i na periostu. V roce 1917 upozornil Mackenzie na obdobné reflexní změny ve svalstvu,
které se však projevují vedle zvýšené citlivosti i zvýšením svalového tonu. V roce 1952 uveřejnili
Gläser a Dalicho své mnohaleté zkušenosti a poznatky v knize „Segmentová masáž“, kdy autoři
využívají takovou masážní techniku, která dovoluje současně postihnout všechny tkáňové vrstvy
dosažitelné z povrchu těla a ovlivňuje tak najednou reflexní změny v kůži, podkoží, na fascii, ve
svalu a také změny na periostu vhodných kostních ploch. Diecková a Leubeová zavedly do léčby
revmatických a některých interních chorob svou speciální reflexní „masáž ve vazivu“, kdy se pomalu
přejíždí různě hluboko do kůže vtlačeným prstem, a tím se dráždí kůže a podkoží. V roce 1953
uveřejnili Vogler a Kraus svéráznou publikaci „Masáž periostu“, kterou prováděli tak, že
mezičlánkovým kloubem vykonávali různě intenzivní „bodový tlak“ na vhodných kostních plochách.
Kohlrausch nacházel při funkčních orgánových potížích v příslušných segmentech převážně svalový
hypertonus. V publikaci o své technice „masáže v reflexní zóně“, kterou uveřejnil v roce 1955 a
doplnil o práci ve vazivu, doporučoval odstranit reflexní změny jemným hnětením a lehkými
nárazovými úkony.

         Z historického hlediska však není toto počínání prvým pokusem o ovlivnění chorobných dějů
v organismu cestou nervových spojů. Stačí připomenout prastarou čínskou akupunkturu nebo obdobné
zásahy popálením kožních okrsků smotkem sušeného pelyňku.







Anatomicko-fyziologické podklady reflexního působení


Funkce nervové soustavy

Zajištění vztahů mezi organismem a zevním prostředím

Zajištění vztahů mezi všemi částmi organismu

Udržování stálosti vnitřního prostředí


Dělení nervové soustavy

Centrální nervová soustava (CNS) – ústřední: mozek a mícha, řídící funkce, podílí se na ní i řízení
látkové (humorální, chemické)

Periferní nervová soustava – obvodová: zprostředkovává spojení center s periferií, dvě skupiny
nervů: cerebrospinální a vegetativní


         Všechny skupiny i oddíly nervové soustavy jsou ve vzájemných funkčních vztazích a jsou na
sobě životně závislé.


         Uvnitř nervové soustavy probíhají děje, které ústí ve vědomé ale i bezděčné akce. Ty mohou
být jednoduché, nebo velmi složité. Podle povahy svého vzniku jsou to na různé úrovni probíhající
reflexy.


         Podněty, přicházející zvenčí nebo z útrob, vyvolávají podráždění v receptorech (ty, které
jsou vystaveny zevnímu působení, se označují jako exteroceptory, kdežto interoceptory zachycují
podněty vznikající uvnitř těla), odtud je podnět veden dostředivým nervem (senzitivním nebo
senzorickým) jako vzruch a směřuje k nervovým centrům různé výše.

         Opačným směrem probíhá vzruch odstředivým nervem (motorickým, sekretorickým) k periferii
(sval, žláza, orgán) – výkonný orgán se nazývá efektor.


Cerebrospinální nervy

12 párů mozkových nervů

32 párů nervů míšních, které jsou buď senzitivní, nebo motorické


Vegetativní nervy

         Vegetativní nervy jsou vlákna vedoucí k hladké svalovině vnitřních orgánů i povrchu těla,
ke žlázám, k cévám a k srdeční svalovině a zabezpečují tak nerušený průběh životně důležitých
procesů v organismu (krevní oběh, trávení, látkovou výměnu apod.) nezávisle na naší vůli.

Sympatická nervová vlákna adrenergní – sympatikus

Parasympatická nervová vlákna cholinergní – parasympatikus


Sympatikus

         Začátek sympatických vláken je v bočních rozích míšních. V rozsahu prvního hrudního až
třetího bederního obratle vystupují vlákna sympatiku z páteře cestou míšních nervů, která vznikají
v šedé hmotě míšní. Po krátkém společném průběhu vstupují jako samostatná bílá spojující raménka do
vegetativních ganglií, která jsou uložena po obou stranách i podél celé páteře a jsou navzájem
příčně a podélně propojena. Tento útvar je označován jako truncus sympaticus (kmen sympatiku). Část
bílých vláken zde končí a část pokračuje dále do periferie do dalších ganglií k jednotlivým
orgánům. Z kmene sympatiku vystupují i šedá spojující raménka, která navazují na bílá, vrací se
k míšním nervům a s jejich vlákny pokračují do hladké svaloviny cév, kůže a ke kožním žlázám. Část
šedých vláken pokračuje podél cév k vnitřním orgánům. Na určitých místech vegetativní vlákna jako
samostatné nervy zásobují některé orgány hrudníku, břicha a pánve, nejvzdálenější vlákna pak tvoří
jemnou síťovinu mezi jednotlivými orgány a povrchem těla. Také do průběhu této části vláken jsou
porůznu včleněna další ganglia tzv. paraganlia.


Parasympatikus

         Vlákna parasympatiku neprobíhají kmenem, ale jsou součástí mozkových nervů – III., VII.,
IX., X. Vedle této tzv. hlavové části parasympatiku je i známá sakrální část (nervy pánevní). I do
průběhu parasympatických vláken jsou vložena ganglia, ovšem na rozdíl od sympatických vláken, jsou
ganglia hodně vzdálena od centra, často jsou uložena až před příslušným orgánem. I u parasympatiku
nalézáme paraganglia a postganglia.




Obr. 1 Vegetativní nervový systém (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)


Anatomické rozlišení

         Anatomické rozlišení obou částí vegetativního nervstva je prakticky možné jen v uvedeném
rozpětí, které představuje zhruba její střední část. Na nejvzdálenější periferii se rozdíl obou
částí stírá ve vláknině, která opředává tkáně a mizí v jednotlivých buňkách. Právě tak v mozkových
centrech nelze bezpečně provést anatomické rozlišení, i když centra pro řízení této nervové složky
jsou známá.




Fyziologické odlišení

         Většina orgánů dostává vlákna od obou vegetativních složek. Účinnost sympatiku a
parasympatiku se projevuje na činnosti orgánu protichůdně.

Zornice: sympatikus – rozšiřuje, parasympatikus – zužuje

Srdeční činnost: sympatikus – zrychluje, parasympatikus – zpomaluje

Činnost střev: sympatikus – zpomaluje, parasympatikus – zrychluje

Cévy: sympatikus – zužuje (vazokonstrikce), parasympatikus – rozšiřuje (vazodilatace). Výjimku
tvoří věnčitý systém tepenný, kde sympatikus působí rozšíření a parasympatikus zúžení koronárních
cév.

Hladká svalovina v kůži (musculi arrectores pilorum): sympatikus vyvolává stah a dochází ke vzniku
známé „husí kůže"

Látková přeměna: sympatikus – katabolické děje (odbourávání), parasympatikus – děje anabolické
(stavební)


         Jsou však také známy orgány, kde nebyla prokázána inervace oběma druhy vláken. Tak např.
na cévách a potních žlázách končetin byla prokázána jen inervace sympatická. Naproti tomu žlázy
žaludeční a pankreatické mají prokázánu jen inervaci parasympatickou. Bylo pozorováno, že za
určitých podmínek může dojít podrážděním sympatiku k efektu parasympatickému a naopak sympatický
účinek může být způsoben podrážděním parasympatiku. Neplatí tedy antagonismus uvnitř vegetativního
systému tak zásadně a bezvýhradně, jak tomu je u vláken cerebrospinálních.


         Oba vegetativní partneři vedou vzruchy neustále a rovnoběžně, jejich antagonní efekt je
výsledkem převahy působení jedné nebo druhé složky.


         Vegetativní nervstvo se od obvodového odlišuje i tím, že je přímo ovlivnitelné farmaky a
chemickými látkami povahy humorální (hormony, biogenní aminy), vzruch je veden pomaleji – pomalé
šíření akčního potenciálu, ovlivnění vegetativní soustavy psychikou – podráždění, útlum.


         Za normálních okolností udržuje organismus oba vegetativní partnery v rovnovážném stavu –
normální vegetativní tonus. Při porušení rovnováhy dochází k rozladění vegetativního systému a
mluvíme o vegetativních dystoniích. Převažuje-li sympatikus, označujeme tento stav jako
sympatikotonii, při převaze parasympatiku hovoříme o parasympatikotonii (vagotonii). Řídícím
činitelem je však vždy a za všech okolností CNS, přičemž je její činnost modulována periferií a
situací v zevním prostředí.


         Centrum pro řízení vegetativního nervstva je v oblasti hypotalamu (část mezimozku),
ve III. mozkové komoře a v šedé hmotě středního mozku. Vegetativní systém řídí mozková kůra.
Důležité je spojení vegetativních center s hypofýzou a hormonálním systémem.







Reflexní projevy


         Téměř všechna tkáň lidského těla je prostoupena obvodovým nervstvem, kromě vlasu, nehtu,
chrupavky či volně pohybujících se buněk (krvinky apod.). Průběh periferního nervstva má své
vymezené uspořádání. Jeho začátek je v určitém míšním segmentu. Podle toho, ze kterého segmentu je
určitá část těla nervově zásobována, můžeme vymezit jednotlivé oblasti – kořenové okrsky. Jsou-li
tyto okrsky na povrchu, hovoříme o dermatomech (různě široké pásy), ve svalovině to jsou myotomy a
úseky se stejným kořenovým zásobováním útrob označujeme jako enteromy. Ze stejného míšního úseku
jde nervové zásobení k enteromu, myotomu a dermatomu, a to i když jsou tyto od sebe topograficky
vzdáleněji uloženy. Distance je dána především vývojovým dějem.


         Uvážíme-li tyto topografické rozdíly i skutečnost, že kořenové okrsky tvoří v jednotlivých
tkáních inervačně určitou funkční jednotku, pak lze pochopit, že dráždění v kterékoli z tkání takto
nervově propojených může vyvolat odezvu i v jiné tkáni, byť byla uložena vzdáleněji. Svědčí o tom
například bolest v krajině bederní při onemocnění prostaty, výskyt bolesti pod pravou lopatkou u
onemocnění žlučníku, ale i také složitější situace – zvracení při ledvinové kolice.


         Uspořádání vegetativního zásobení tkání a orgánů je přibližně stejné. Ve vývojově
nejmladších stadiích přísluší patrně každému míšnímu úseku jedna uzlina sympatického kmene. Později
se však tato původní segmentová členění uzlin značně stírají, a to zejména proto, že některá
kraniální a kaudální ganglia splývají v početně menší celky, dále pro rozsáhlé propojení nervových
vláken vždy několika ganglií kmene navzájem a konečně také proto, že do kmene sympatiku vstupují
nervová vlákna jen z míšních segmentů v rozsahu C8 — L3. Tyto odchylky pak vysvětlují, proč se na
kůži zcela nekryjí okrsky spinální s okrsky příslušného sympatiku. Parasympatická zásobení
povrchních tkání odpovídají naproti tomu spinálním segmentům poměrně dobře.


         Toto vzájemné propojení umožňuje reflexní děje kvantitativně i kvalitativně odlišné.
Vznikne-li podráždění v útrobách a jeho projev se manifestuje na kůži, mluvíme o reflexu
viscerokutánním, při projevu ve svalovině o reflexu visceromotorickém nebo při působení útrobního
orgánu na jiný orgán o reflexu visceroviscerálním. Konečně existuje i reflex kutiviscerální, jehož
projevem je odezva na útrobním orgánu při podráždění na povrchu těla. Reflexy viscerokutánní a
visceromotorický mají pro reflexní masáž cenný informativní význam, kdežto reflexní cesty
kutiviscerální je plně využito terapeuticky.


         Do těchto reflexních dějů je značnou měrou zapojen i vegetativní nervový systém, který
podstatně utváří vlastní projev reflexního působení. Proto mohou vznikat okrsky tkání, jak je
popsal Head, ve kterých vedle bolestivosti dochází i k projevům odlišnějším, jako jsou změny
v prokrvení, v potivosti a složení potu, změny anatomického profilu, tkáňové elasticity atd.
Protože uspořádání vegetativního zásobení tkání a orgánů přibližně odpovídá segmentovému členění,
jsou také tyto projevy především v korespondujících segmentech. Kořenové okrsky útrob jsou rovněž
označovány podle míšních segmentů, ze kterých jsou inervačně zásobeny.

Rozlišujeme tyto segmenty:

8 krčních – cervikálních

12 hrudních – thorakálních

5 bederních – lumbálních

5 křížových – sakrálních


         Kožní projekce kořenového zásobení je graficky znázorněna ve zvláštních schématech (obr.
2, 3), z nichž se v současnosti používá schéma podle Hansena (obr. 4, 5). I když jsou ve schématu
hranice jednotlivých segmentů zobrazeny, ve skutečnosti je tak ostře vymezit nelze, protože do
jednotlivých segmentových projekcí přicházejí nervová vlákna i z okolních míšních úseků. Svalová
inervační hranice je pak ještě více setřena.




Obr. 2, 3 Schéma segmentové kožní inervace podle Heada (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)





Obr. 4, 5 Schéma segmentové kožní inervace podle Hansena (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)


Nervová zásobení jednotlivých útrobních orgánů jsou také vymezena:

Srdce, aorta                                       Th1-Th8 vlevo

Plíce a průdušky                                  Th3-Th9 oboustranně

Žaludek                                              Th5-Th9 vlevo

Dvanáctník, játra, žlučník                     Th6-Th10 vpravo

Slepé střevo, vzestupný tráčník             Th10-L1 vpravo

Příčný a sestupný tráčník                     Th11-Th12 vlevo

Esovitá klička, konečník                       L1-L2 vlevo

Ledviny, močovody, močový měchýř      Th10-S3 oboustranně

Pohlavní ústrojí jako celek                    Th11-S3 oboustranně


         Uvedená kořenová inervace útrobních orgánů v praxi napomáhá při vyhledávání změn vzniklých
cestou viscerokutánního a visceromotorického reflexu. Výskyt těchto změn je možno najít především
v inervačně shodné segmentové oblasti povrchových tělních tkání. U nepárových orgánů přispívá
k usnadnění lokalizace reflexních změn i zásada stejnostranného výskytu změn, což znamená, že se
reflexní změny objeví na téže polovině povrchu těla, kde je uvnitř uložen orgán. Mluvíme o pravidlu
stejnostrannosti – homolaterality.


         Rozsahem nezaujímají reflexní změny celou povrchovou oblast segmentové projekce. Plošně
malá místa označujeme podle Heada jako maximální body, plošně větší místa jako maximálními okrsky a
plochy přesahující velikost plochy dětské dlaně nazýváme maximálními oblastmi.


         Význam reflexních projevů byl dost dlouho předmětem diskuze a podle současného názoru jsou
reflexní změny jedním z článků Speranského patogenního oblouku – stavy a choroby, které chorobu a
její příznaky podporují a udržují. Proto je nutno kruh vzájemných nepříznivých působení léčebně
narušit, a to v co největším počtu míst a současně likvidovat všechny druhotně vzniklé změny, které
by mohly zpětně nepříznivě ovlivňovat funkce prvotně onemocnělé tkáně nebo celých orgánů.


         K ucelení přehledu o reflexních pochodech třeba ještě popsat dráhy jednotlivých oblouků.
Vegetativní reflexy viscerokutánní, visceromotorické, visceroviscerální a kutiviscerální se
odehrávají na úrovni reflexního oblouku míšního. Prvé tři z uvedených mají stejnou dostředivou
dráhu (obr. 6).




Obr. 6 Schéma vegetativní inervace a průběh vegetativních vláken v míšních kořenech (převzato z K.
Žaloudek: Masáž, 1975)


1. Dráždění z orgánu je přiváděno k míše cestou vegetativních vláken, především do ganglia
sympatického kmene, odtud šedým spojujícím raménkem k spinálnímu nervu a do spinálního ganglia;
zadním kořenem míšním přes zadní roh do postranního rohu míšního, kde dostředivá dráha konči.
Vzruch, který je přiveden do ganglia kmene, však může také přestoupit do výše uloženého ganglia a
teprve na jeho úrovni proniknout do míchy. Z míchy pak vede dráha ke kůži (viscerokutánní) předním
kořenem, vlákny bílého spojujícího raménka do uzliny kmene sympatiku. Odtud šedým spojujícím
raménkem ke spinálnímu nervu a s ním ke kůži. Odstředivá dráha visceromotorického reflexu jde ke
svalům cestou motorických vláken spinálního systému nervového. Tento oblouk je tedy smíšený
(dostředivě přes vegetativní a část odstředivé cesty přes spinální systém).


2. Z orgánu útrobního opět k orgánu útrobnímu probíhá dráha visceroviscerálního oblouku v
odstředivé části zase bílým spojujícím raménkem do ganglia sympatického kmene a odtud buď podél
cév, nebo cestou splanchnických nervů k orgánům.

         U reflexu viscerokutánního, visceromotorického i visceroviscerálního může dojít v míše k
přepojení na parasympatická odstředivá vlákna, kterými pak vzruch probíhá k periferii. Efekt tu pak
je pochopitelně parasympatický. Tato hypotéza ovšem již předpokládá existenci míšních
parasympatických vláken.


3. Směrem z kůže a jiných povrchních tkaní k orgánům útrob probíhá kutiviscerální reflex, jehož
dráha je rovněž smíšená. Dostředivý úsek oblouku tvoří senzitivní vlákna spinální, kdežto
odstředivý je představován vlákny vegetativní soustavy. Z povrchních vrstev přichází dráždění k
míše buď spinálním vláknem přímo přes spinální ganglion a zadním kořenem nebo vlákny podél cév do
příslušného ganglia kmene sympatického a odtud teprve spojujícím raménkem ke spinálnímu nervu a
stejnou cestou do šedé hmoty míšní. Přechod podráždění z ganglia kmene do míchy se může odehrát i
na úrovni sousedních, zpravidla vyšších ganglií, a to stejným způsobem, jak bylo uvedeno u
dostředivé dráhy dříve popsaných oblouků. K orgánům pak směřuje odstředivá dráha tohoto oblouku
předním kořenem a spojujícím bílým raménkem k uzlině kmene sympatiku a odtud teprve k orgánům.

         Dráhou popsaných reflexních oblouků postupují vzruchy, jejichž projevem jsou děje
vazomotorické a jejich následné projevy v barvě i teplotě kůže nebo změny v prokrvení a cévní
kresbě sliznic, dále změny v sekreci i kvalitě potu, vznik husí kůže, změny v turgoru kůže a napětí
snopců svalstva kosterního. Patří sem i projevy vzájemného útrobního působení, jako zvracení při
kolikách, změny v pohyblivosti žaludku atd.


4. Ze složitějších reflexních dějů je třeba ještě uvést dráhu pocitu bolesti. Do tohoto oblouku je
vždy zapojena i kůra mozková. Za fyziologických poměrů si sotva uvědomujeme existenci, natož pak
činnost útrobních orgánů. Jestliže však dojde k jejich funkčnímu nebo organickému postižení, z
nichž prvé může být vyvoláno jen prostou disharmonií ve vegetativní souhře, vznikají nepříjemné
pocity, až bolest nejrozmanitějšího druhu: tupá, svíravá, bodavá, vystřelující, rozlévavá apod.

         Z útrobního orgánu k míše je takový vzruch přiváděn sympatickými vlákny. Parasympatikus má
sice také senzitivní útrobní vlákna, ale ta zprostředkují spíše specifičtější vzruchy: kašel,
strach, zvracení atd. Po vstupu do míchy proniká vzruch na dráhu vedoucí k hypotalamu a talamu, což
jsou centra uložená v mezimozku, který je pak dále ve spojení s kůrou mozkovou. Takto z orgánů
přiváděná bolest je, na rozdíl od obdobných vzruchů vedených spinálními senzitivními vlákny,
neohraničená s tendencí rozlévat se různě široko do okolí. Aby však došlo v míše k přestupu vzruchu
na další úsek dráhy, tedy směrem k mozku, musí mít přiváděný vzruch z orgánu určitou intenzitu.
Je-li tomu tak, uvědomuje si postižený bolest v onemocnělém orgánu. Vznik povrchní přecitlivělosti
kůže nebo svalstva, tedy Headovy nebo Mackenzieho zóny bez současné orgánové bolesti vysvětlují
Dittmar, Hansen a Staa. Podle těchto autorů dochází k zablokování slabých, z orgánů bolest
přinášejících vzruchů v místech přepojovacích synapsí zadních rozích míšních. Jestliže pak přijde
další vzruch, v tomto případě ale z povrchních stejně inervovaných oblastí těla, dojde v místě
bloku k sečtení (sumaci) obou vzruchů a výsledkem je proniknutí na dráhu k vyšším centrům. Takto
vzniklý pocit bolesti lokalizuje však pacient do povrchních vrstev tělních, tedy do míst přídatného
podráždění, a nikoliv do primárně postiženého orgánu. Je pochopitelné, že takto se mohou celého
pochodu účastnit jen oblasti inervované ze stejných segmentů míšních, ke kterým patří i postižený
orgán.


Vyhledávání reflexních projevů

         Vyhledávání reflexních projevů a jejich správné zhodnocení patří k základním předpokladům
účinného masážního zásahu. Před každou masáží je třeba se seznámit s jejich druhem, lokalizací,
rozsahem a intenzitou. U téže choroby nebývá vždy stejný nález reflexních změn ani co do množství,
ani co do rozsahu. Nelze rovněž tvrdit, že u téhož pacienta lze zjistit stejný nález v rozpětí
třeba jen několika dnů. Reflexní projevy však nebývají ani v průběhu jediné masáže po všech
stránkách stabilní. Na organismus působí příliš mnoho vnitřních a zevních vlivů, než aby bylo možno
reflexní změny vtěsnat do nějakého přesného a neměnného přehledu. K správnému posouzení a
zhodnocení každého reflexního projevu je nezbytně nutné znát kořenové zásobení útrobních orgánů a
topografii povrchní segmentové projekce.

         Reflexními změnami při onemocnění vnitřních orgánů může být postižena kůže, podkožní
vazivo, fascie, sval a periost. Na tyto tkáně je vyšetření zaměřeno.


Viditelné změny

Viditelné změny nacházíme především na zadní ploše trupu.

Barva kůže: nažloutlá nebo bledší než okolní zdravě zarůžovělá, začervenalá

Odstín venurální kresby

Lesk: mdlý, zašlý

Potivost kůže: vyloženě suchá, místně zpocená

Povaha rohové vrstvy: různě napjatá, šupinovatá

Anatomický profil povrchu: provazcovité nebo pruhovité vtaženiny, plošné vklesliny, prominují
hrbolky

Svalové atrofie, hypertrofie – zbytnění

Kostní změny – malformace, deformace, svalky po frakturách


Vyšetření pohmatem

         Zjištění pohmatových změn se připisuje větší význam než viditelným reflexním projevům.

         Zvýšení rezistence, která co do hloubky postihuje kůži, podkoží, svalstvo, popřípadě
hlubší vazivové tkáně i periost.


Kůže a podkoží

Jemné přiložení bříšek prstů na povrch těla nebo přiložení celé dlaně a mírné protažení. Zvýšené
napětí v této vrstvě se projevuje jako měkká prohmátnutelná rezistence, kterou lze přirovnat
k odporu, jaký klade pěnová pryž.


Tangenciální tah – do kůže mírně vtlačeným 3. a 4. prstem se provádí pomalý tangenciální tah, pro
odpružení se doporučuje mírná ulnární dukce prstů provádějící tah, před prsty ustupuje různě bohatá
kožní řasa, v prstu cítíme hladké klouzání po spodině, v místě reflexního projevu dojde ke změně
v posunu kožní řasy i pocitu klouzání, pružně se tvořící a ustupující řasa se rozpadne do mnoha
plochých vrásek v rozsahu až mužské dlaně, v prstu cítíme zřetelný odpor tkáně proti spodině, který
brzdí posun a současně vznikne pocit přejíždění po tupém struhadle. Nemocný popisuje dojem
škrábnutí nehtem, špendlíkem nebo udává až poct říznutí – takový pocit lokalizuje víc do hloubky.
V místech mimořádného napětí se kůže s podkožím nedá proti fascii posunovat vůbec. Jestliže
v takovém případě necháme prst za stálého tlaku dále zabořen v kůži, může se po chvíli podkoží od
spodiny uvolnit, což je někdy slyšitelné jako slabé mlasknutí. Posunlivost se sice obnoví, ale má
charakter zvrásnění a k vytvoření elastické kožní řasy nedojde. Pacient tu někdy udává pocit tupého
tlaku, jehož vznik není závislý na síle palpace. Někdy se ani za normálních okolností nepodaří
vytvořit kožní řasu v oblasti Lp, vzniká zvrásnění, což může vést k omylům – nereflexně vzniklá
změna může mít příčinu ve zvětšené bederní lordóze způsobenou polohou vleže na břiše.


Protažení mezi palcem a ukazovákem – tkáň (kůže s podkožím) se uchopí mezi uvedené prsty, mírně se
vyzdvihne a prohmátne lehkým stisknutím. V místě změny se její dokonalé prohmátnutí nepodaří,
popřípadě se ani nezdaří oddálit kůži od spodiny.


Kiblerova řasa – mezi palce a ukazováky se uchopí kožní řasa, mírně se vyzdvihne, protáhne do
podkovy pomocí ostatních prstů, palce provádí tah kraniálně a 2. a 3. prst postupně přisunují a
udržují kožní řasu.


Změny ve svalstvu

         Změny ve svalech vyhmatáváme větším tlakem, než jakého se využívá při palpaci kůže a
podkoží. Prsty jsou při palpaci více flektovány a pronikání ke svalu se musí dít pozvolna. Prudkým
zatlačením by totiž mohlo dojít ke smrštění rozsáhlé části svalu, které by zastřelo plošně menší
reflexní změnu. V místě reflexních změn nacházíme zvýšené napětí, které ve srovnání s okolní
svalovinou hmatáme jako tuhý plošný odpor. Ve svalovině převládá spíše typ maximálních bodů až
okrsků. Ty zpravidla probíhají paralelně ve směru svalových snopců, v síle stébla až tužky, někdy v
délce až několika centimetrů, jindy bývají okrouhlé a okem je sotva postřehneme. Při palpaci bývají
taková místa bolestivá a zatvrdliny pod palpujícím prstem neuhýbají. Kromě toho můžeme ve svalovině
hmatat i jiné ohraničené zatvrdliny. Tyto jsou pohmatově mnohem méně citlivé a při kolmé palpaci
uhýbají před prstem. Toto však nejsou reflexně vzniklé změny, ale projevy degenerativní, které jsou
označovány jako myogelózy. Palpaci ve svalu musíme někdy provádět, zejména v hlouběji uložených a
mohutných svalech, značným tlakem, který je třeba jen pozvolna zvětšovat. Tuto práci lze ulehčit
oddálením dlaně od povrchu tělu a přiložením druhé ruky na hřbetní palpující stranu.


Periost

         Změny zjišťujeme na dostupných kostních plochách poměrně tvrdou palpací několika ohnutými
prsty. Také zde se pokud možno řídíme segmentovou příslušností, na kterou usuzujeme z inervace
svalstva upínajícího se na kost. Vyhledáváme místa s nejbolestivějším periostem. Zde zjišťujeme
zpravidla jen nálezy typu maximálních bodů. (Foester udává, že takto citlivá místa bývají vždy bez
morfologických změn, kdežto Vogler a Krauss našli při některých onemocněních orgánů v dutině břišní
na kostech mělké prohloubeniny, které jsou projevem atrofie kostní tkáně, resp. periostové tkáně.)
Zmínka o pohmatovém vyšetření periostových změn byla učiněna jen pro úplnost, jeho provádění není
při použití reflexní masáže technikou podle Gläsera a Dalicha nutné.


         Při všech dosud popsaných způsobech vyšetření je vždy bezpodmínečně nutné porovnávat
zjištěné změny s okolní nepostiženou tkání. Pohmatové změny se začínají zjišťovat nejprve při
páteři, a to ve směru od kosti křížové k šíji, a teprve potom se palpuje více do stran a periférie
segmentu.


         Pro doplnění: zjištění citlivosti a vazomotorických jevů - jejich stanovení má toliko
pomocný význam, protože potvrzují výskyt maximálních kožních změn. Kožní citlivost zkoušíme
přejetím kůže špendlíkovou hlavičkou nebo jiným neostrým předmětem, hlubší citlivost zjistíme
přejetím povrchu prsty s použitím většího tlaku nebo místní palpací. Vazomotorickým projevem je
dermografismus, což je bělavá čára vyvolaná přejetím tupým hrotem po kůži, která vzápětí zrůžoví. V
místě reflexního postižení je takový červený dermografismus - dermographia rubra výraznější,
popřípadě se může jevit jako dermografismus bílý - dermographia alba a je pak zaviněn
vazokonstrikčním pochodem, nebo vzniká v místě mechanického podráždění plošný otok nebo puchýřky -
dermatogrphia elevata. Takto výrazná reakce může přetrvávat i po řadu hodin.


Zjišťování reflexních změn pomocí přístrojů

         Pomocí přístrojů se reflexní změny dají prokázat odlišnými hodnotami naměřených kožních
teplot, kapilární rezistence, kožní perspirace, kožní potivosti, změnou v elektrickém kožním odporu
apod.













Jevy vyvolané masáží

         Jevy vyvolané masáží mohou dobře pomoci při hodnocení jejího účinku a jejich znalost je
prospěšná i pro dávkování. Při masáži se sledují především vyvolané pocity:

1. Při přejíždění místem zvýšeného napětí se správně prováděnou masáží vybaví u pacienta pocit
říznutí. Je-li tento pocit méně určitelný, je z povrchových tkání. Silné říznutí, bodnutí nebo
pálení, popřípadě i rýpnutí je algickým projevem z hlouběji uložených tkáňových vrstev. Tyto pocity
jsou ohraničené, poměrně dobře lokalizované a při správně provedené technice spontánně mizí,
jakmile hmat ustane. Popsaný pocit musí být v oblasti vazivové zóny alespoň naznačen, protože jeho
výskyt je potvrzením, že došlo k terapeutickému zásahu a k správnému nervově reflexnímu přepojení
ve vegetativním systému.

2. Projevem chybného nervově reflexního pochodu vzniklého při provádění masáže je pocit tupého
tlaku nebo smíšený vjem z pocitu tlaku a říznutí. Takový pocit je vždy neurčitý a nelze jej přesně
lokalizovat. Po ukončení masáže obvykle ještě po různou dobu přetrvává.

3. Za předpokladu technicky správně provedené masáže může v jejím průběhu vzniknout pocit
nevýrazného tření, který je důkazem, že nedošlo k odezvě ve vegetativním systému. K tomu často
dochází v počátečních procedurách masáže při spastických cévních onemocněních.


         Vznikne-li pocit tupého nebo smíšeného tlaku, bylo by nerozvážné opakovat masážní hmat nad
takovýmto úsekem, protože by se tím mohlo způsobit těžko odstranitelné poškození. V takovémto
případě je třeba hledat možnost přeladit chybně reagující okrsky působením z míst vzdálenějších
tkání. To se daří především působením z perifernějších tkáňových úseků nebo masáží na protilehlé
straně těla.


         Při vzniku pocitu pouhého tření je nutno rovněž hledat nejvhodnější místo ovlivnění ze
vzdálenějšího okrsku. To bývá mnohem těžší a zdlouhavější, především proto, že je pozměněna
reaktivita části nervového systému.


         V průběhu prvních masáží se mohou současně objevit nepříznivé reakce v jiných tkáních a
vnitřních orgánech, označované jako iritace nebo chybné reakce.


Iritace - jsou krátkodobé a jsou lokalizované na povrchu jako škrábání, svědění, pocit chladného
proudu vzduchu, jako štípnutí hmyzu. V orgánech se manifestují tlukotem srdce, krátkým dechem,
bolestí břicha, tlakem močového měchýře atd.


Chybné reakce - objevují se zpravidla za 1-2 hodiny po ukončení masáže. Na povrchu těla se pociťují
jako silné štípání, pálení, tupý tlak, prudké svědění, často též jako lumbago znemožňující ležet na
postižené straně, pocit těžkých nohou nebo rukou apod. V orgánech se rovněž projevují s časovým
odstupem, bývají stejného nebo závažnějšího rázu, jako např. potíže typu angina pectoris, bolesti
žaludku nebo močového měchýře


Kožní reakce jako dermographia rubra a elevata vznikají zesíleně v místech zvýšeného tkáňového
napětí, v revmatickém terénu může nastat drobné tkáňové krvácení. Nevznikne-li kožní reakce, pak
lze soudit na spastické cévní onemocnění.

         Přechodně se mohou objevit i všeobecné vegetativní projevy. Při náhlém přeladění na stranu
sympatiku je náhlý výstup potu na celém těle, popřípadě mohutné pocení v podpaží, až výskyt
stékající kapek potu. Jindy je možné pozorovat pocit příjemného uvolnění, který za 1-2 hodiny
přejde v silnou únavu spojenou s pocitem malátnosti a s imperativní nutností spánku (spánek je
krátkodobý a po procitnutí je pacient svěží).


Indikace reflexní masáže

Rozsah uplatnění reflexní masáže je ve srovnání s klasickou masáží mnohem širší.

Funkční a chronická organická onemocnění útrobních ústrojí

Poruchy prokrvení

Funkční, degenerativní a některá chronická revmatická onemocnění páteře a kloubů

Poúrazové a pooperační stavy

Vegetativní a endokrinní dysregulace


Je-li masáž indikována, nemá se s jejím zahájením příliš otálet. Čím dřív se začne provádět, tím
včasněji se dostavuje její příznivý účinek. Začínáme, jakmile to stav pacienta dovolí. Zásada o
včasném zahájení i vytrvalém provádění bezvýhradně platí u chronických stadií nemocí.


Kontraindikace

Akutní záněty tkání nebo orgánů vyžadují urgentní chirurgické řešení (apendicitis, empyém žlučníku,
peritonitis…)

Stavy vyžadující klid na lůžku (akutní IM, akutní hostec kloubní, otřes mozku, akutní stadium
diskogenní choroby…)

Horečnatá a infekční onemocnění

Akutní záněty a plísňová onemocnění kůže


Kontraindikace místní

Nádorová onemocnění – nad místem nádorů, v místě změn vzniklých drážděním z nádorově změněných
tkáních

Těhotenství a menstruace – pánevní sestava

Resekce žeber, pneumothorax, m. Bechtěrev pokročilý stav – sestava hrudní
















Účinek reflexní masáže

         Technika reflexní masáže podle Gläsera a Dalicha se snaží o současné odstranění všech
reflexně vzniklých změn ve tkáních, které lze dosáhnout z povrchu těla. Tím příznivě zasahuje do
patogenního reflexního oblouku a zlepšuje hojivé pochody. Proti klasickému způsobu není zde tedy
preferovaným místem masážního zásahu onemocnělý kloub, tkáň nebo orgán, nýbrž na podkladě tohoto
onemocnění vzniklá a přetrvávající změna. Sama existence reflexního postižení celé řady tkání
současně vyjadřuje dosti jasně nutnost masážního působení na všechny tkáně, také pokud možno
současně. Podle autorů segmentové techniky lze jen tak dosáhnout optimálních výsledků. Jiní autoři
se domnívají, že stačí masáží odstranit jen změny v jedné z postižených tkání, čímž se pak dosáhne
zániku i ostatních změn. Prakticky však i další techniky reflexní masáže (vazivová, periostová)
postihují více tkání současně. Nelze si totiž vzhledem k rozprostření nervové síťoviny a
anatomickým poměrům vůbec představit, že by bylo možno izolovaně masáží dráždit např. jen sval nebo
podkožní vazivo apod. Znamená to tedy, že název „vazivová masáž" nevystihuje pravou podstatu
zásahu, i když je třeba připustit, že technicky je masáž zaměřena více na tu nebo onu zvolenou
tkáňovou vrstvu. I když jde o různou techniku reflexní masáže, všechny jsou zaměřeny na vyvolání
nervových podráždění v cíleně hledaných místech.

         Účinku reflexní masáže se nedosahuje jen cestou nervovou, včetně nadřazených i těch
nejvyšších center nervových. Spoluúčastní se tu i složka humorální (histamin, acetylcholin aj.), i
komponenta hormonální. Vhodnou souhrou všech těchto složek pak může dojít k celkovému vegetativnímu
přeladění.


Příprava a technické zařízení k provádění reflexní masáže

Místnost – dobře osvětlená, vyvětraná, teplota neklesající pod 22°C, čistá

Zařízení – masážní lehátko, 2 otáčivé stoličky bez opěradel, válcová podložka

Masér – čistý, ostříhané nehty, bez hodinek, prstenů a náramků, upravený zevnějšek, kvalifikovaný

Klient – čistý, pokožka suchá

Masáž – na sucho (bez použití masážních prostředků), hmaty pomalé (při rychlém provedení, či skluzu
po pokožce mohou uniknout pohmatové změny)

Poloha pacienta – leh, sed, co nejvíc uvolněné svalstvo, u periostové masáže naopak musí pacient
vlastní silou klást odpor















Jednotlivé techniky reflexní masáže

·         technika vazivová
  * mělká technika vazivová
  * technika třením

§  technika kožní, kutánní

§  technika podkožní, subkutánní

§  technika provázková, fasciální

Ø  malá sestava

Ø  velká sestava

Ø  masáž zad

Ø  masáž v oblasti axily

Ø  masáž na šíji a krku

·         technika segmentová

Ø  sestava zádová, dorzální

Ø  sestava hrudní, torakální

Ø  sestava pro šíji a hlavu

Ø  sestava pánevní

·         technika periostová






























Vazivová reflexní masáž

         Autorkou vazivové reflexní masáže je E. Dickeová a její spolupracovnice H.
Teirichová-Leubeová. Charakterictickým rysem této techniky masáže je dráždění nervových zakončení v
kožní tkáni, vazivu, fasciích a ve svalových septech. Tomu odpovídá i provedení vlastního hmatu,
jehož základem je dráždění tahem. Hmaty se provádí toliko prstem ruky, který směřuje k povrchu těla
pod měnlivým úhlem, do kožní tkáně je nestejně hluboko zanořen a v ní v různém rozsahu posunován.


         Středem pozornosti jsou vazivové zóny - morfologické změny vzniklé na podkladě
neuroreflexních dějů, které zprostředkuje a na jejichž vzniku se i přímo podílí vegetativní nervový
systém. Zóna se projevuje zánikem posunlivosti:

1. v povrchové vrstvě, kdy adheruje kůže k podkožnímu vazivu

2. v hlubší vrstvě, mezi podkožním vazivem a fascií, což může způsobit i napětí v intersticiálním
vazivu sept.


         Již za fyziologických podmínek je mezi uvedenými tkáněmi snížená nebo zaniklá posunlivost.
To je způsobeno uspořádáním linií kožní štěpnosti, množstvím podkožního tuku, mohutností svalové
spodiny aj. Takovéto změny je důležité odlišit, protože nemají nic společného se ztrátou posunu
podmíněnou patologicky vychýlenými neuroreflexními vztahy.


         Před zahájením masáže zaujme pacient uvolněnou polohu vsedě na židli bez opěradla. Masér
nejprve pohledem pak pohmatem zjistí výskyt a povahu reflexních projevů kožních a vazivových.


         Vlastní masáž lze provést buď mělkou technikou vazivovou, nebo technikou třením, která
proniká do hlubších vrstev. Obou způsobů se dnes užívá současně.


Mělká vazivová masáž

         Osvědčuje se zejména u ztučnělé podkožní tkáně otylých, jelikož je tento způsob u těchto
lidí snazší než tření.

         Pacient - leží na boku s uvolněním krajiny bedrokřížové a s podepřením hlavy, spodní DK je
mírně ohnutá, svrchní DK lehce natažená.

         Podkoží je proti spodině posunováno tak, že se na povrch těla přiloží nejprve bříška obou
ukazováků a lehce se jimi hrne nízká kožní řasa směrem k masérovi. Podobným způsobem se přiloží
palce - vzdálenost palců od ukazováků je dána mohutností podkoží. Následuje pohyb palců směrem k
ukazovákům, které současně mírně popustí dříve nahrnutou řasu. Palce se přiblíží k ukazovákům až po
hranici možného posunu kůže a podkoží. Přitom je třeba se vyvarovat zhmoždění tkáně nebo štípání.
Nahrnutá řasa se pak uvolní oddálením prstů a další hmat se provede stejným způsobem v těsném
sousedství. Někdy je možné provést další dva až čtyři hmaty tak, že ukazováky zůstávají na stejném
místě a postupují toliko palce. K tomu dochází při změně původního směru a hmatu.


         Hmaty začínají dorzálně od velkého trochanteru (obr. 7/1), přibližně nad dolním úponem m.
gluteus maximus. Po 10-12 hmatech, řazených po sobě kraniálním směrem, provádí se masáž při okraji
kosti křížové a u SI skloubení (obr. 7/2). K propracování podkoží v uvedeném rozsahu je třeba
přibližně 16-18 hmatů. Stejným způsobem se propracuje podkoží nad m. latissimus dorsi až po úroveň
dolního úhlu lopatky (obr. 7/3). Je-li vyznačeno napětí v podkoží na lopatce, provede se i zde
několik kraniálně po sobě řazených hmatů (obr. 7/4). Pak se propracuje podkoží nad vzpřimovači
trupu, a to v rozsahu od kosti křížové po dolní úhel lopatky (obr. 7/5). Palce se tu přikládají
těsně při trnovitých výběžcích obratlů a podkoží se hrne proti ukazovákům co nejdále přes masu
vzpřimovačů. V místech nad vzpřimovači bývá podkožní přichycení často způsobeno napětím v
intersticiu mezisvalových sept. Jeho uvolnění se dosáhne protažením fascie. Na vzpřimovače trupu se
přiloží ruka obdobně jako při hnětacím hmatu klasické masáže, provede se však pohyb s maximálním
protažením erektorů v jejich podélném průběhu. Prsty přitom plynule pronikají do hloubky svalové
tkáně a v místech intersticiálního napětí provedou ve směru septa malý pohyb na způsob krátkého
výtěru ve dvou protichůdných směrech. Po několika opakováních dojde velmi často i k rozsáhlému
uvolnění v posunu podkoží.





Obr. 7 Schéma mělké vazivové masáže (převzato z A. Plačková: Liečebná masáž, 1992)



Masáž třením

         Je to původní vazivová technika navržená E. Dickeovou. Jejím základem je třecí hmat
prováděný bříškem třetího a/nebo čtvrtého prstu. Masírující prst musí být po celý hmat zanořen ve
stejné vrstvě kožní tkáně nebo vaziva podkoží. Sklon prstu k povrchu těla je různý a řídí se podle
toho, v jak hluboké vrstvě má hmat působit. Masírující prst se posunuje ve směru hmatu buď špičkou
vpřed (prst je tlačen) (I. diagnostický hmat), nebo špičkou vzad (prst je rukou tažen).


         Jednotlivé hmaty masáže třením mohou být dlouhé nebo krátké, vedeny přímočaře i ve tvaru
křivky. Ke konci hmatu lze zvýšit tlak až do hlubokého zanoření a uvíznutí prstu v kožní tkáni.
Takto provedený hmat se označuje jako zákles. Kolem kotníku, čéšky, trnového výběžku C7 i na jiných
vhodných místech se provádí krátké ohraničující hmaty. Jsou to vlastně krátké přímočaré záklesy.
Poslední modifikací základního hmatu je tzv. uklidnění, prováděné jako měkký tah.


         Použitím různě velikého tlaku i nastavení rozličného sklonu masírujícího prstu lze masáž
třením zaměřit na působení jen v kůži nebo v podkoží, popřípadě až na fascii.

Technika kutánní (kožní)

         Je zaměřena na vyvolání posunu mezi kůží a podkožním vazivem. Používá se u kojenců a u
malých dětí, u dospělých jen u určitých stavů chorob.

         Masáž se provádí jak na sedícím, tak ležícím pacientovi. Postupuje se od kaudálních
segmentů z krajiny LSp směrem kraniálním. Jedná se o tangenciální tah s mírným tlakem.


Technika subkutánní (podkožní)

         Vyvolává posun podkožního vaziva vůči svalové fascii. Toho dosáhneme kolmějším postavením
masírujícího prstu k povrchu těla - asi 60°.


Technika fasciální (povázková)

         Zesiluje účinek předchozí techniky, provádí se v podobě krátkých záklesů v místě vhodných
svalových okrajů (okraj m. latissimus dorsi, okraj lopaty kyčelní, laterální okraj m. rectus
abdominis aj.) Zákles je prováděn vždy jen v krátkém rozsahu, protože již sám okraj svalu další
posun nedovolí.


Postup při masáži

         Začíná se v oblasti LSp vzestupným směrem, jednotlivé hmaty směřují jak k páteři, tak od
páteře (do periferie), hmaty mají svůj sled. Máme 5 základních sestav.


Malá sestava

1. Masáž v krajině křížové: směr hmatů připomíná rhomboický obrazec, který je svým rozsahem shodný
s Michaelisovou routou. Za výchozí bod pokládáme místo ležící laterálně od tuberositas iliaca,
přibližně v místě foramen ischiadicum maius. Odtud je hmat prováděn nejprve šikmo dolů k anální
rýze a z téhož místa šikmo nahoru k L5 (obr. 8/1).

2. Diagnostický hmat: od L5 - C7 (obr. 8/2)

3. Hmaty v oblasti pánve: provádí se ve třech úrovních (obr. 8/3)

         - z místa asi 3 prsty stranou od L5 v průběhu hřebene lopaty kyčelní na břišní stranu

         - z místa nad foramen ischiadicum maius a vodorovně směřuje laterálně na břišní stranu
trupu. Oba hmaty končí v místech spina iliaca ventralis cranialis (anterior superior).

         - od anální rýhy vodorovně směrem k trochanteru

4. Stromečkový hmat: od laterálního okraje vzpřimovačů trupu šikmo vzhůru k páteři a končí při
trnových výběžcích obratlů bederních a Th12 (obr. 8/4)

5. Dolní vějíř: ze strany a shora do úhlu sevřeného páteří a hřebenem lopaty kyčelní (obr. 8/5)

6. Hmat podél oblouku žeberního: od páteře směrem na přední plochu trupu až po medioklavikulární
čáru a zpět k páteři (obr. 8/6)

7. Série vyrovnávacích hmatů, zejména končí-li jimi celá masáž - plošné tření v průběhu klíční
kosti



Přímo na malou sestavu může navazovat masáž DKK.







Obr. 8 Schéma malé sestavy (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)


Velká sestava

         Tato sestava navazuje přímo na sled hmatů malé sestavy.

1. Masáž v krajině křížové (obr. 9/1)

2. Diagnostický hmat (obr. 9/2)

3. Hmaty v oblasti pánve (3 tahy) (obr. 9/3)

4. Stromečkový hmat: od křížové kosti po L5 (obr. 8/4)

5. Dolní vějíř (obr. 9/5)

6. Hmat podél žeberního oblouku (obr. 9/6)

7. Stromečkový hmat: je rozšířen až do oblasti Th7 (po dolní úhel lopatky) (obr. 9/4)

8. Dolní vějíř (obr. 9/5)

9. Hmat podél žeberního oblouku (obr. 9/6)

10. Hmaty mezižeberní: postupné tahy od dolního mezižebří až po dolní úhel lopatky v rozsahu od
přední axilární čáry po páteř (obr. 9/7)

11. Vyrovnávací hmaty: tření v průběhu klíční kosti




Obr. 9 Schéma velké sestavy (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)


Masáž zad

         Je pokračováním velké sestavy a provádí se tam, kde to vyžaduje lokalizace reflexních změn
ve výše uložených hrudních segmentech.

1. Masáž v krajině křížové (obr. 9/1)

2. Diagnostický hmat (obr. 9/2)

3. Hmaty v oblasti pánve (3 tahy) (obr. 9/3)

4. Stromečkový hmat: od křížové kosti po L5 (obr. 8/4)

5. Dolní vějíř (obr. 9/5)

6. Hmat podél žeberního oblouku (obr. 9/6)

7. Stromečkový hmat: je rozšířen až do oblasti Th7 (po dolní úhel lopatky) (obr. 9/4)

8. Dolní vějíř (obr. 9/5)

9. Hmat podél žeberního oblouku (obr. 9/6)

10. Hmaty mezižeberní (obr. 9/7)

11. Stromečkový hmat: až po C7 (obr. 10/4)

12. Záklesy: ve směru opačně probíhajícího stromečku k vertebrálnímu okraji lopatky (obr. 10/3)

13. Ohraničení lopatky: od dolního úhlu v průběhu vertebrálního okraje, od dolního úhlu v průběhu
laterální okraje a horizontálně od páteře k rameni (obr. 10/9)

14. Lopatkový vějíř: postupně kraniálně prováděné tahy od vertebrálního okraje lopatky k ramennímu
kloubu (obr. 10/10)

15. Velký vyrovnávací hmat: tření od přední axilární čáry ve výši 6. – 7. mezižebří a mezi
vertebrálním okrajem lopatky a páteří až po C7 (obr. 10/11)

16. Vyrovnávací hmaty na m. pectoralis maior a na klavikule



Obr. 10 Schéma masáže zad (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)


Masáž v oblasti axily

1. Masáž v průběhu mezisvalových rýh m. latissimus dorsi: hmaty směřují dolů i vzhůru od středu
podpaží směrem po zadním axilárním okraji (obr. 11/1)

2. Girlandovitý hmat: od zadní axilární čáry k přední axilární čáře, v několika úrovních nad sebou
(obr. 11/2)

3. Protažení přední axilární řasy: ve třech krátkých tazích nad sebou jednosměrně (obr. 11/3)

4. Bočné záklesy: v několika úrovních nad sebou směrem od střední axilární čáry k přední i zadní
axilární čáře (obr. 11/4)



Obr. 11 Schéma masáže v oblasti axily (převzato z A. Plačková: Liečebná masáž, 1992; upraveno)

Masáž na šíji a na krku

         Volně navazuje na předchozí masáž v oblasti axily

1. Masáž v průběhu mezisvalových rýh m. latissimus dorsi (obr. 11/1)

2. Girlandovitý hmat (obr. 11/2)

3. Protažení přední axilární řasy (obr. 11/3)

4. Bočné záklesy (obr. 11/4)

5. Paprsčitý hmat: krátké záklesy směřující ze všech stran k trnu C7 (obr. 12/12)

6. Diagnostický hmat: od C7 po protuberantia occipitalis externa (obr. 12/8)

7. Stromečkový hmat: od C7 po protuberantia occipitalis externa (obr. 12/4)

8. Příčný hmat: krátký tah na protuberancii (obr. 12/13)




Obr. 12 Schéma masáže na šíji a krku (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975)



















Segmentová reflexní masáž

         Autory jsou O. Gläser a W. A. Dalicho z Gery v bývalé NDR. Léčebné optimum tkví v citlivém
a dávkovaném propracování změn ve všech vrstvách povrchových tělních tkání.



Postup při masáži

         K masáži se přistupuje tehdy, známe-li diagnózu, a po zjištění reflexních změn
v povrchových tkáních. Pacienta poučíme, aby hlásil každý nepříjemný pocit nebo bolest, která by
vznikla v průběhu masáže. Jakákoli částečná reflexní masáž nemůže vyvolat žádoucí výsledek, proto
je nutné propracovat všechny reflexní projevy a změny po pořádku. Přitom není lhostejné, v jakém
pořadí volíme práci v jednotlivých segmentech i tkáních. Abychom dosáhli léčebného účinku, musíme
zachovat tento postup:

1. masáž zahajujeme podél páteře, tedy v kořenové oblasti segmentů, a teprve potom provádíme masáž
v jejich periferii

2. snažíme se nejdříve uvolňovat změny nejpovrchnější a teprve potom hlouběji uložené

3. maximální oblasti, okrsky a body propracujeme ihned, jakmile přijdou při masáži v segmentu na
řadu, přitom je však nutné řídit se reaktivitou pacienta, které podřizujeme především sílu užitého
tlaku, popřípadě i druh hmatu



Směr masáže:

1. při masáži podél páteře začínáme u lumbální, popřípadě sakrálních segmentů a směřuje se
kraniálně

2. v periférii segmentů na trupu začíná masáž na jeho přední ploše a jednotlivé hmaty směřují
k páteři

3. na končetinách se masíruje směrem k srdci, je však účinnější masírovat nedříve jejich proximální
části a pak teprve distálnější (nejprve stehno a pak bérec, paži a poté předloktí)



Masážní sestavy

         Dlouhodobé zkušenosti Gläsera a Dalicha ukázaly, že k dosažení optimálního účinku
segmentové reflexní masáže je třeba určitého sledu popsaných hmatů (a to především v kořenové
oblasti segmentů). Tak vznikly 4 základní sestavy, které určují postup masáže a sled hmatů, některé
pak představují počátek plynulého přechodu k masáži v perifernějších částech některých segmentů. Je
však nutné upozornit na to, že tyto sestavy nejsou nějakým strnulým zákonem. Autoři doporučují
chápat je jako základní pokyn nebo návod, jehož provedení sice zavazuje, pokud se týká sledu a
směru hmatů, který však umožňuje, aby podle rozsahu nálezu byly jednotlivé sestavy nebo jejich
části spojovány, opakovány a při zanikání nálezu i redukovány. To vše je závislé na aktuálním
nálezu reflexních změn.





Sestava zádová



Obr. 13 Schéma zádové sestavy (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975; upraveno)


Provádí se na ležícím pacientovi, masírující stojí většinou po jeho levé straně (je-li pravák).

1. Přísuvná spirála: masáž laterálních okrajů vzpřimovačů trupu od Lp kraniálně, je nutné se
vyvarovat povrchového tření, při spirálovém pohybu je nutné přitlačit kožní i svalovou tkáň k
páteři

a) bříšky 2.-5. prstu

b) palcem

c) zdůrazněná přísuvná spirála

d) dvoupalcový hmat: abdukované palce přiložit na laterální okraj vzpřimovačů trupu v oblasti Lp,
provést krouživý pohyb směrem k páteři. Postupujeme kraniálním směrem tak, že kaudální palec
přiložíme ke kraniálnímu, který posuneme výš, takto zajistíme udržení kožní řasy.

2. Mezitrnový hmat: druhý a třetí prst obou rukou jsou přiloženy na páteři tak, že uprostřed je
trnový výběžek obratle. Obě ruce pak vykonávají malý krouživý pohyb, který je stejnosměrný, ale
jedna ruka začne vykonávat pohyb dřív – fázový posun. Prsty se přitom zvolna zanořují do hloubky a
vzniklé kožní řasy vytvoří obraz kříže. Postupuje se kraniálně od Lp po Th1.

3. Pilový hmat: abdukují se palce obou rukou a přiloží se kolmo na páteř, ruce se přiblíží k sobě,
vytvoří řasu a následuje protichůdný pohyb obou rukou, který připomíná řezání pilou. Opět se
vyvarujeme povrchového tření, musíme pohybovat kůží. Postupujeme kraniálně od Lp po horní okraje
lopatek.

4. Posuvné chvění: nemasírující ruka fixuje opačnou lopatu kosti kyčelní (pro zvýšení fixace
přiložit předloktí na hýždě), masírují ruka lehce přiložena na opačné lopatce, prsty směřující
k rameni, sjede křížem nad stejnostranné erektory Lp, následně se ruka stočí prsty kolmo k páteři,
tlakem se vytvoří kožní řasa, která je pomalým postupným chvěním rovnoběžných s páteří posunována
kraniálním směrem, hmat je nutné provést najednou

5. Přerušovaný tah vidličkou: druhý a třetí prst je položen na páteři tak, že mezi prsty je trnový
výběžek. Kraniálním směrem je vykonávaný tah, který je přerušován v místech mezi příčnými výběžky
sousedících obratlů, ale bez současného přerušení tlaku prstů (je možné udělat miniaturní kroužky),
tzn., že nesmí zaniknout vzniklá kožní řasa. Masírující stojí čelem k nohám pacienta a prsty jsou
taženy od os sacrum po Th1. Pozor na zpětné sklouzávání prstů kaudálním směrem.

6. Masáž okrajů lopatky a zadní plochy trapézového svalu: lopatku uchopíme palcem a ukazovákem tak,
že její dolní úhel spočívá v prvém meziprstním prostoru a ukazovák je na axilárním okraji lopatky
(levá ruka uchopí levou lopatku, pravá pravou). Pro snadnější úchop je vhodné tlačit pacientovo
rameno stejné strany vzad, popřípadě pacient provede vnitřní rotaci a hřbet ruky položí na bederní
krajinu. Hmat začíná na laterálním okraji lopatky, postupuje přes dolní úhel na vertebrální okraj a
poté po horním okraji směrem k axile, přibližně do 2/3 vzdálenosti od páteře k zadní axilární čáře.
Plynule na něj navazuje druhá část – masáž zadní plochy trapézového svalu, provádí se palcem a
odpor trapézové svaloviny zesilujeme přiložením a posouváním prstů druhé ruky na přední ploše
svalů. Celý hmat končí v místech přechodu do oblasti šíjové svaloviny.

7. Masáž subskapulární: nemasírující ruka fixuje stejnostranný ramenní kloub, druhý až pátý prst
protilehlé ruky vsunout pod lopatku (dle možností do různé hloubky), stejnostranná ruka pod ramenem
masírované strany. Při postavení ruky dlaní k trupu lze masírovat část mezižeberní svaloviny, při
opačném postavení ruky masírujeme svaly pod lopatkou.

8. Masáž infraspinatu a supraspinatu: – přísuvná spirála od akromionu k dolnímu úhlu lopatky, od
akromionu k vertebrálnímu okraji lopatky, od akromionu horizontálně pod hřebenem lopatky, od
akromionu nad hřebenem lopatky směrem k jejímu vertebrálnímu okraji. Přísuvná spirála směřuje vždy
ke spině lopatky.

9. Plošná vibrace zad: plošný hmat ve tvaru stromečku prováděný plochou dlaně – tah s vibrací,
masér stojí u hlavy pacienta. Začíná po straně trupu těsně nad hřebenem lopaty kosti kyčelní a
poloobloukovitě směřuje vzhůru k páteři, druhý tah začíná na posledních žebrech a směřuje šikmo
vzhůru k páteři, třetí tah jde od středních žeber šikmo vzhůru, poslední tah je prováděn přímo po
páteři od kosti křížové kraniálně a končí u horních hrudních obratlů.
















Sestava hrudní




Obr. 14, 15 Schéma sestavy hrudní (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975; upraveno)



Provádí se na sedícím pacientovi a terapeut sedí za pacientem.

1. Přísuvná spirála: provádí se palcem jednostranně nebo oboustranně

2. Masáž sterna a klíčku: uchopení kožní řasy a provedení jako při mezitrnovém hmatu,

    1. tah po sternu od mečíkovitého výběžku kraniálně,

    2. tah masáž laterálních okrajů sterna od mečíkovitého výběžku kraniálně,

    3. tah po dosažení klíčku přejdeme v přísuvnou spirálu a masírujeme dolní okraj klíčku od
sterna k akromionu (kroužky ke klíčku)

3. Masáž mezižebří: prsty vložíme mezi žebra a prohněteme mezižeberní prostory směrem nazad k
páteři, postupujeme od dolních žeber po horní, přičemž u žen vynecháváme oblasti ňader, při masáži
dolních a středních žeber má pacient mírně abdukované paže, při masáži horních žeber addukované

4. Masáž okrajů lopatky a zadní plochy trapézového svalu

5. Masáž subskapulární

6. Masáž infraspinatu a supraspinatu

7. Trapézový hmat: palce nasadit v oblasti CTh přechodu, prsty směřují k přední ploše hrudníku,
palci a tenary střídavě prohněteme m. trapezius od páteře směrem k horní části trapézu (tvar
písmena „V“). Hmat se mění podle povahy reflexních projevů od povrchnějšího tření nebo chvění po
hlubší hnětení, přičemž kůže je posunována proti spodině.

8. Uvolňování hrudníku: pacient má mírně abdukované paže, dlaně a prsty jsou položené na dolní nebo
horní apertuře, pacient pomalu vydechuje a terapeut napomáhá ke konci výdechu stlačením (i vibrací)
hrudníku, jakmile se pacient nadechuje, klade nádechu odpor – opakovat 2-3x, při posledním nádechu
rychle hrudník uvolní, což může být doprovázeno zajíknutím pacienta; V průběhu nebo krátce po
ukončení celého výkonu může mít nemocný někdy pocit slabosti, nevůle až mdloby. Obtíže ustoupí po
chvilce klidného dýchání. Je to velmi účinný hmat pro ovlivnění pleurálních srůstů, kdy se
zdůrazňuje jeho fáze inspirační. Naopak posílením exspirační fáze hmatu lze prospět astmatickému
pacientovi. Tento hmat se neprovádí u pacientů po operaci hrudníku.

9. Plošná vibrace zad: provádí se na sedícím pacientovi, terapeut stojí u boku pacienta



Sestava pro šíji a hlavu





Obr. 16, 17 Schéma sestavy pro šíji a hlavu (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975; upraveno)



Provádí se pouze na sedícím pacientovi.

1. Přísuvná spirála: provádí se palcem jednostranně nebo oboustranně

2. Masáž okrajů lopatky a zadní plochy trapézového svalu

3. Masáž subskapulární

4. Masáž infraspinatu a supraspinatu

5. Trapézový hmat

6. Masáž šíjového svalstva: přísuvná spirála prováděná bříšky prstů

   1. tah od laterálního okraje klíčku po přední straně trapézu až po processus mastoideus,

   2. tah od laterálního okraje klíčku po zadní ploše trapézu až po linea nuchae terminalis,

   3. tah od laterálního okraje klíčku horizontálně k trnu C7 (jemu se vyhýbáme) a odtud kraniálně
po extenzorech Cp po linea nuchae terminalis

7. Masáž linea nuchae terminalis: přísuvná spirála bříšky prstů od processus mastoideus
horizontálně po vnější hrbol týlní, ruka je přiložena tak, že dlaň je nad lineou, palec u ucha,
druhá ruka fixuje hlavu pacienta shora nebo z protilehlé strany

8. Masáž čela s výtěrem přes oči: fyzioterapeut stojí za pacientem, hlavu má opřenou o svůj hrudník

1. Masáž ve svislém směru: tah bříšky prstů (ukazovák až malík jedné a následně druhé ruky) od
kořene nosu svisle vzhůru k okraji vlasů, kde volně vypustit. Celkově je tlak dosti značný, je
kolmý na čelo a před ukazovákem plynule ustupuje bohatá kožní řasa. Po správném provedení vzniká na
čele mělká svislá brázda.

2. Masáž v horizontálním směru: plošný výtěr čela začínající k sobě přiloženými dlaněmi, které se
při plynulém posunu do stran postupně tisknou na čelo ve střední čáře, dlaně táhneme směrem
k boltcům, přičemž malíkové hrany jsou v rovině nadočnicového oblouku. Hmat končí nad boltci
postupným oddalováním jednotlivých částí dlaně (špičky prstů jako poslední), opakovat 2-3x

3. Masáž nadočnicového oblouku od kořene nosu laterálně, obdobně i výše na čele asi v polovině
vzdálenosti k vlasové části lebky, nejprve na jedné a pak na druhé straně: nasazení jako u
mezitrnového hmatu

4. Plošný výtěr čela

5. Plošný výtěr přes bulby ke spánku: pozor na tlak, 2. a 3. prst jde po čele, 4. a 5. prst přes
oči

9. Masáž klenby lební: provádí se od okraje vlasové části směrem k linea nuchae terminalis, nejprve
laterálně a pak blíž středové čáře, v pásech připomínající cyklistickou helmu, masér stojí z boku
(může být i za pacientem), nasazení jako u mezitrnového hmatu, ale všemi prsty

10. Výtěr od nadočnice po ramena: plošný výtěr od čela a nadočnicového oblouku přes spánek, boltec
k týlu, dále přes šíji a odtud plynule až k ramenním kloubům





















Sestava pánevní




Obr. 18, 19 Schéma sestavy pánevní (převzato z K. Žaloudek: Masáž, 1975; upraveno)


Provádí se z části na ležícím a z části na sedícím pacientovi.

Vleže:

1. Masáž kosti křížové: přísuvná spirála bříšky prstů od dolní části hřebene kosti křížové

    1. tah svisle vzhůru po kraniální okraj kosti křížové,

    2. tah šikmo vzhůru mezi střední čárou a SI skloubením,

    3. tah po SI skloubení (laterální okraje křížové kosti) k okraji lopaty kosti kyčelní a odtud
po horním okraji kosti křížové k páteři

2. Přísuvná spirála: palcem a bříšky prstů

3. Mezitrnový hmat

4. Pilový hmat

5. Posuvné chvění

6. Protřesení pánve: ruce jsou přiloženy dlaněmi k trupu těsně nad hřebenem lopaty kyčelní, prsty
směřují k pupku, nato ruce provedou pronaci a radiální okraje ukazováků se pozvolna vtláčí do
hloubky (prsty jsou abdukovány a směřují nazad, dlaně směřují dolů). Při současném chvění se oběma
rukama tlačíme do nitra břicha a táhneme směrem k páteři, kde hmat končí.


Vsedě:

7. Masáž gluteů: přísuvná spirála bříšky prstů nebo prostý tah, tření, či vibrace

   1. tah: začíná pod kyčelním kloubem a směřuje mediálně šikmo vzhůru ke kosti křížové

   2. tah: začíná nad kyčelním kloubem a směřuje rovněž ke kosti křížové

   3. tah: začíná nad kyčelním kloubem, směřuje ke spina iliaca anterior superior, po jejím
dosažení se hmat stáčí pod hřeben kosti kyčelní, který sleduje. a míří až ke kosti křížové

8. Masáž hřebene lopaty kosti kyčelní: začíná laterálně u spina iliaca anterior superior a
pokračuje směrem k páteři. Masírující prsty jsou natažené a přiložené na lopatě kosti kyčelní
shora. Provádíme postupné spirálové prohnětení, které lze v případě výrazné bolesti změnit ve
vibraci.

9. Masáž iliaku: provádí se v místě jeho odstupu na vnitřní ploše lopaty kosti kyčelní. Přes horní
okraj lopaty kosti kyčelní, po blíž spina iliaca, se snažíme pozvolna stoupajícím tlakem zanořit
druhý až pátý prst ruky téže strany, kterou masírujeme. Připojením postupně se zvětšující flexe
prstů lze dosáhnout úponu m. iliacus, jehož část prohněteme. Je nutné užít zvláště pozvolného
zanořování, abychom nevyvolali spasmus břišního svalstva, kterým je nutno proniknout.

10. Masáž kosti stydké a slabin: přísuvná spirála oběma rukama současně po horním okraji symfýzy
(prsty jsou položené shora) laterálně, pak podél tříselných vazů vzhůru k spině iliaca.

11. Protřesení pánve: masér sedí za pacientem




Reflexní masáž na periferii

         Veškeré další hmaty, zejména v periférii segmentu, vyžadují spíše znalost místa jejich
použití, protože svým technickým provedením vycházejí ponejvíce z hmatů právě popsaných. Nutno však
znovu upozornit na rozličnost užitého tlaku a hlavně přizpůsobení techniky hmatu (hnětení, tření,
chvění atd.) zjištěnému reflexnímu nálezu i na jejich pomalé provádění.

         Na končetinách a zčásti i na břiše se užívá ponejvíce klasického masážního způsobu, avšak
veškeré hmaty se provádějí pomalu a jejich druh se také zde volí podle charakteru nálezu reflexních
změn.



Reflexní masáž na končetinách

         Při masáži končetin se promasíruje, jak již bylo dříve uvedeno, nejprve proximální část a
pak teprve distálnější, hmaty však směřují od distálnějších k proximálním částem masírovaného úseku
končetin. Na končetinách tedy reflexní masáž technikou podle Gläsera a Dalicha respektuje odtokové
cesty krevní a lymfatické. Na rozdíl od klasického masážního způsobu věnuje se zde některým částem
periférie segmentu větší pozornost.



         Na horních končetinách se propracují okraje deltového svalu, ve směru od ramene
k hrudníku, pak axilární část velkého svalu prsního, širokého svalu zádového i přilehlého velkého
svalu oblého. Na paži se věnuje pozornost trojhlavému svalu, který se propracuje od lokte vzhůru, a
konečně na předloktí se zvláště pečlivě propracuje svalovina radiálního okraje.



         Na dolních končetinách se promasíruje skupina adduktorů stehna, a to nejprve na vnitřní a
pak na zadní straně. Poté se pracuje i na zevní ploše stehna, zejména nad fascia lata. Pracuje se
ve směru od kolena vzhůru. Provede se prohnětení sedacího hrbolu a okolní svaloviny, na které
naváže hluboký výtěr v průběhu rýhy gluteální. Důležité je i krouživé prohnětení jamky podkolenní.
Na bérci se promasíruje svalstvo lýtkové a tibiální, a to ve směru od kotníků ke kolennímu kloubu.


         Na břiše se provádějí hmaty především ve směru peristaltiky tlustého střeva. Masáž se
provádí se zřetelem k diagnóze i k aktuálním reflexním projevům formou hlubokého hnětení, povrchní
tření, různě intenzívní vibrace apod. Hnětení se provádí etapovitě. Začíná se pracovat při ohbí
slezinném a pokračuje se k esovité kličce tlustého střeva, poté se prohněte příčný tračník ve směru
od jaterního ke slezinnému ohbí a stejným způsobem se promasíruje vzestupná část tračníku od
slepého střeva k ohbí jaternímu. Povrchní tření i vibrace břicha je doplňováno esovitým výtěrem
podél oblouků žeberních i přehrnováním stěny břišní. Veškeré hmaty jsou však prováděny pomalu.
Masáž břicha končí vibrací dlaňovou plochou ruky, postupující etapovitě i vcelku od pravé jámy
kyčelní obloukovitě do levé.


         V souladu se zásadou této techniky reflexní masáže, která propracovává všechny z povrchu
těla dosažitelné tkáně a reflexní změny v nich se vyskytující, třeba zvlášť připomenout, že při
každém hmatu musí být prováděn kontinuální posun kůže a podkoží proti hlubším tkáňovým vrstvám,
které tvoří především svalovina a její povázka.

























Technika periostové masáže

         Tento způsob reflexní masáže je velmi svérázný a od předchozích značně odlišný. Je to
bodový, rytmicky prováděný tlak, vykonávaný na periostu vhodných ploch kostních.

         Přenášení tlaku se děje:

a) proximálním mezičlánkovým kloubem druhého nebo třetího prstu

b) bříškem posledního článku druhého nebo třetího prstu. Takto měkce vykonávaný tlak možno zesílit
přiložením sousedního (tedy třetího nebo druhého) prstu přes masírující prst


         Autor techniky P. Vogler zkoušel takto původně dráždit kostní dřeň při zhoubné
chudokrevností (1928), ovšem úspěch se pochopitelně nedostavil. Vogler si ale všiml, že při
aplikaci tlaku na periost, který opakováním způsobuje místní proliferativní pochody, dochází i k
odezvě ve vzdálených orgánech. Podobnou techniku užíval také Barczewski (1911). Na rozdíl od jeho
techniky, neaplikuje Vogler tlak na místa výstupu nervů.


         Účinek spatřuje autor a jeho spolupracovník Krauss ve dvojím působení: v místním a
vzdáleném.

Místní účinek vede ke změnám trofickým a k podpoře výživy v periostu a tkáni kostní.

Vzdálený účinek je vysvětlován několikerým mechanismem:

a) Podobně jako v místech aplikace dochází ke zlepšení výživy a proliferativním pochodům, děje se
tak i ve vzdálených, nervově stejně zásobených orgánech.

b) Mimo takto vykládaný dlouhodobý pochod odehrává se v orgánech i řada reflexních dějů působících
bezprostředně.

c) Velký podíl na příznivém působení masáže má i bolest, vzniklá v místech aplikace.


         Anatomické cesty, kterými probíhají impulsy z periostu, začínají nejspíše u
Vaterových-Pacciniho tělísek, která dostávají jak vlákna cerebrospinální, tak vegetativní nervové
soustavy. Mnohem nesnadnější je rozhodnout, který z impulsů — mechanický nebo chemický — vlastní
reflex vyvolává. Relativně dlouhodobý účinek periostové techniky dává možnost přiřknout hlavní
úlohu spíše ději chemickému, vzniklému reaktivním pochodem v místě aplikace. Byla by to tedy jakási
obdoba nahromadění humorálních produktů v místech vegetativních synapsí. Provádění masáže touto
technikou přineslo některé další poznatky o změnách senzitivity, vzniku a zániku bolestivosti, jak
v místech aplikace hmatu, tak ve vzdálených okrscích.   Samotná masáž vyvolává v místech aplikace
vlnovitou bolest, která obyčejně vymizí s ukončením masáže. Během působení na periost vznikají v
okolí změny povrchní i hluboké citlivosti. Šíření změn se děje v neostře ohraničených okrscích,
zřetelně odpovídajících segmentům. Šíření je závislé na předchozí hyperalgii a síle aplikovaného
tlaku. Při užití bodového tlaku v sousedství hyperalgického místa lze bolest v jeho centru zmírnit
nebo zcela utišit. Takový jev označuje Vogler jako „periostový blok". Při masáži přímo v místě
maximální bolesti, zaviněné chorobným procesem, je účinek dosti nejistý. Vleklou bolest lze
trvaleji zmírnit nebo utišit toliko opakovanou aplikací masáže.

         Výklad protibolestivého účinku zásahem na periostu podal Krauss. Spasmus svalstva
kosterního nebo hladkého, vzniklý z jakékoli příčiny, způsobí lokální snížení prokrvení. Tím dojde
k nahromadění kyselých produktů a vzniklý posun aktuální chemické reakce prostředí ke straně kyselé
je vnímán jako pocit bolesti, která sama o sobě zhorší stávající spasmus. Tak vznikne kruh, který
může být přetnut v prvé řadě utišením bolesti. Lze toho dosáhnout vedle medikamentů i masáží na
periostu. Účinek bolestivého periostového zásahu je zde možné vyložit podle Uchtomského vytvořením
nové dominanty, potlačující předchozí.


         Tlak, kterým se působí na periost, kolísá od 2 do 15 kg. Je tedy značný, uvážíme-li
poměrně malou aplikační plochu. Jeho intenzita se v průběhu masáže rovněž mění, řídí se např. i
vnímavostí pacienta. Určitou objektivní známkou velikosti bolesti je vznik a rozsah napětí v
sousedních měkkých tkáních. Tlak je z počátku mírný, postupně se však zvětšuje, a to tak dlouho,
pokud je současně vznikající bolest snesitelná. Se zesilujícím tlakem se vykonává sotva znatelné
kroužení, spíše jako cirkulární rozhrnování, ne však rotace na způsob zavrtávání.


         Vedle pocitu lokální bolesti, který je značně individuální, udávají mnozí pacienti i
vyzařování bolesti. Jiní, zejména s poruchami v krevním řečišti, udávají pocit tepla a až jako
návalu krve v místě aplikace i v příslušném segmentu. Zvýšení bolestivosti v místě provedení masáže
je udáváno zpravidla asi po pět prvých masáží, poté bolestivosti ubývá. Za 24 hodin po masáži
obvykle zcela zmizí, do 48 hodin již sotva kdy se najde periost bolestivý.


         V místě provedené masáže lze spatřit hyperémii a mělké, po několik hodin trvající
vtlačeniny. V hloubce se pak dá zejména po prvých masážích zjistit měkký otok, což je vlastně
sterilní zánětlivý pochod na periostu. Jeho vznik je cílem periostové techniky reflexní masáže. Při
správném provedení masáže nesmí vzniknout modřiny. Výjimečně se mohou objevit u pacientů s
poruchami kapilár nebo jinou krvácivou chorobou.


Provedení periostové techniky

         Provedení periostové techniky reflexní masáže vyžaduje správnou polohu pacienta. Proti
předchozím není u této techniky pacient relaxován. Naopak musí svým tělem klást odpor tlaku, který
užívá masér. Snaží-li se sedící pacient pro bolest uhýbat, je lépe jej položit. Při aplikaci na
žebrech pacient většinou leží. Zde je nutno respektovat dýchací pohyby hrudníku, přičemž se však
nesmí ztratit stálý kontakt s plochou kosti. Při masáži v bederní krajině leží pacient na břiše,
které má podloženo. Tím se zabraňuje zvětšení bederní lordózy. Při masáži na přední straně
kolenního kloubu se podkládá jamka podkolenní. Při aplikaci na hlavě, krční a horní hrudní páteři
nebo lopatce může pacient sedět, nejlépe na nízké židličce bez opěradla.

         Masírující při práci většinou stojí, nikoliv těsně u pacienta. Je to proto, aby mohl
plynule přenášet tlak s využitím nejen síly ruky, ale i váhy těla. Plynulost a účelné využití
přenesené váhy těla je možné jen tehdy, jestliže rameno, loket, zápěstí a masírující prst jsou v
jedné ose. Obě ruce musí být stejně zručné. Při tom volnou rukou lze podpírat pacienta, nebo ji
využít k zesílení tlaku masáže. Pracuje-li se mezičlánkovým kloubem, vždy se přikládá na plocho i
distální článek prstu. Volba části prstu vhodné pro aplikaci se přizpůsobuje mohutnosti kosti,
rozsahu zvolené aplikační plochy a síle užitého tlaku.


         Vyhledávání míst pro masáž se děje pohmatově. Na dostupných částech kostí se zjistí
nejvíce bolestivá místa. Vogler uvádí, že u některých chronických zánětlivých pochodů lze nalézt na
kostech mělké prohloubeniny. Popisuje takové změny na žebrech při chronických nemocech žlučníku a
při vředové nemoci žaludku. Uvádí dále, že změny trofiky se po několika masážích upraví.

         Po stanovení bolestivých míst, která jsou maximálními body, se nejprve zkusí „bodování"
přímo v algických místech periostu. Vznikne-li nesnesitelná bolest, začne se s masáží periferněji
od jejího ohniska a teprve později se postoupí k jejímu středu. Hovoří se pak o postupu pod clonou
periostového bloku.



Kontraindikace

Masáž se zásadně neprovádí:

1. na trnech obratlů (výjimku tvoří crista sacralis media],

2. na lebce (výjimkou je linea nuchae, processus mastoideus, kostěné části kořene nosu, okolí
čelistního kloubu, horní čelist v místě nad čelistní dutinou),

3. na čéšce a klíční kosti, protože neposkytují pevný odpor (pruží) a nemají vhodnou kostní plošku,

4. na kostech krytých vysokou vrstvou tuku nebo svaloviny, protože zde by spíše docházelo k
zhmoždění tkáňové mezivrstvy než k dosažení reakce na periostu,

5. na kostech, kde není možné na zvolenou plochu působit kolmo směřujícím tlakem pro nebezpečí
sklouznutí a zhmoždění okolní měkké tkáně.


         Doba, po kterou se tlak vykonává, je dána pocitem velké bolesti nebo přílišnou únavou
pacienta (při užití velkého tlaku musí pacient vyvinout značný odpor celým tělem). V jednom
aplikačním místě se pracuje přibližně 3—5 minut, na celou proceduru se počítá s časem 20—30 minut.


         Po masáži se důkladně vytře palcem tkáň v místě aplikace. Toto místo zůstává silně zarudlé
a jeho střed je vkleslý. Obojí mizí po několika hodinách. Výskyt modřin je projevem technicky
nedokonale provedené masáže nebo známkou některé z krvácivých chorob.


         Vlastní provedení masáže, její postup nebo řádění hmatů není při technice periostové dáno
sestavou jako u předchozích technik reflexní masáže. Za místo masážního zásahu se zde volí nalezená
maximální algická místa na vhodných kostních ploškách, která svým výskytem odpovídají inervačně
stejnému segmentu jako onemocnělá vzdálenější tkáň nebo orgán v útrobách.



Nejčastější lokalizace vhodné pro periostovou techniku

         Při masáži obratlů se za aplikační místo nikdy nezvolí jejich trnovité ale pouze příčné
výběžky.

a) Ke krčním obratlům se lze dostat velmi obtížně. Nejsnáze je to možné z ventrolaterální strany
odsunutím okraje m. trapezius. Hlava musí být přitom v takové poloze, aby veškerá svalovina šíjová
byla co nejuvolněnější. Již samotný přístup k místu aplikace je dosti bolestivý proto se zde
doporučuje použít bříška prstu.

b) Na hrudních obratlích se volí místo těsně vedle trnů nebo něco laterálně, což je však již v
místě úhlu žeberního. Podélné svalstvo v horní části hrudníku odsunuje laterálně, pod úrovní
lopatky spíše směrem k páteři. Masáž se provádí mezičlánkovým kloubem prstu.

c) Při práci na bederních obratlích má pacient podloženo břicho tvrdou podložkou. Postranní plošky
příčných výběžků třetího nebo druhého bederního obratle se vyhledávají při okraji m. sacrospinalis.
Masáž se provádí mezičlánkovým kloubem ukazováku, přičemž ruka je v krajní supinaci.


         Stejným způsobem lze pracovat na XII. žebru téže strany.


         Po otočení čelem k nohám ležícího pacienta a změně ruky lze provádět masáž na
nejdorzálnější části hřebene lopaty kyčelní. V těchto místech se masíruje pro značnou citlivost
opatrně.


         Na lebce je jen několik vhodných ploch kostních. Je to především bradavkový výběžek kosti
spánkové a některá místa na čarách šíjových až po zevní hrbol týlní. Na obličejové části to bývají
kůstky nosní, malá ploška na kloubu čelistním a zcela výjimečně se provádí masáž nad dutinou
čelistní. K masáži se převážně užívá bříško třetího prstu, na obličejové části pak vždy mimořádně
opatrně.


         Masáž na končetinách se provádí buď v okolí kloubů, nebo na vhodných plochách dlouhých
kostí.


a) Periartikulární kostní plochy se volí zásadně jen nad nebo pod kloubní štěrbinou. Plošky bývají
mnohdy velmi malé, a proto je třeba vždy dbát, aby nedošlo ke sklouznutí masírujícího prstu. Na
noze lze aplikovat tlakové bodování v oblasti metatarzofalangového skloubení v celém rozsahu I.—V.
kosti metatarzální, a to ze strany dorzálně i plantárně. Proximálněji pak na vnitřní kosti klínové,
na drsnatině loďkovité kosti, na hlezenní podpěře kosti patní a jejích obou bočných plochách a
konečně na vnitřním i zevním kotníku.

Koleno: na hrbolech kosti holenní i hlavici kosti lýtkové a stranou od drsnatiny kosti holenní, na
obou hrbolech kosti stehenní.

Kyčelní kloub: na všech přístupných plochách velkého trochanteru, na lopatě kyčelní kosti nad
jamkou kloubní (není-li příliš silná tuková a svalová vrstva), případně i na několika místech
horního ramene kosti stydké.

Ruka: dorzálně na těle i základně I.—V. kosti metakarpální, na kosti hráškové, na distálním konci
kosti loketní a vřetenní.

Loket: na proximální části kosti loketní, na výběžku loketním, na nadkloubních hrbolcích kosti
pažní.

Ramenní kloub: na výběžku hákovitém, na postranních částech nadpažku, na laterální část hřebene
lopatky (tlak je tu veden seshora nebo ze strany, nikdy ve směru přímo na její zadní plochu,
protože by tak došlo k omezení dýchacích pohybů hrudníku), najde-li se vhodná plocha, pak i na
velkém a malém hrbolu kosti pažní.


b) Ostatní vhodné plochy kostní:

Kost holenní: na ventromediální ploše. Zde se pro celkovou větší bolestivost užívá vždy jen menšího
tlaku.

Kost lýtková: proximálně pod hlavičkou a pak v její dolní třetině.

Kost stehenní: je pro tlakové bodování u pacienta dobré výživy stěží dostupná. Zde se pracuje spíše
jen v okolí kloubů.

Kost loketní: je masáži přístupná v celém rozsahu.

Kost pažní: lze masírovat podle mohutnosti svaloviny v rozsahu od hrbolů nadkloubních až po úpon
deltoideu.

         V oblasti pánve se pracuje na všech dorzálních i laterálních plochách kosti křížové. Ve
většině případů lze užít většího tlaku. Na lopatě kyčelní se provádí masáž pro silnou svalovou a
tukovou vrstvu již méně často. Hřeben lopaty a SI skloubení poskytují naopak řadu vhodných ploch.
Masáž se zde provádí proximálním kloubem ukazováku.



         Dosud zmíněný popis reflexní masáže technikou periostovou je možno využít u indikací
poúrazových, revmatických, některých neurologických (zejména u diskogenní choroby a následných
algických projevů). Popsaný způsob masáže lze aplikovat také u postižení na periferních cévách, a
to jak funkčních, tak organických. Uvedeme nyní některé z dalších indikací interních, včetně
způsobu postupu při masáži.


         Při onemocnění srdce je masáž zaměřena na levou polovinu hrudníku, a to ze strany
ventrální, laterální i dorzální. Autor techniky periostové označuje segmenty kardiální za téměř
ideální pole pro provádění masáže. Ventrálně i laterálně se aplikuje bodování na všech žebrech,
zejména v místech jejich úponu na sternum. Dorzálně pak v dolní části lopatky a rovněž na
segmentově příslušných žebrech. Místo aplikace se pochopitelně řídí výskytem maximální palpační
bolestivosti. Znovu třeba připomenout nutnost respektování dýchacích pohybů hrudníku. Na žebrech se
tedy nevede tlak kolmo na jejich povrch, ale vždy seshora nebo zdola proti jejich hornímu nebo
dolnímu okraji. Tlak tedy směřuje kaudálně nebo kraniálně. Při tom není třeba se obávat zhmoždění
m. pectoralis maior, protože jeho snopce se dají i při dobře vyvinutém svalu snadno odsunout.


         Onemocnění dýchacích orgánů je další vhodnou interní indikací techniky periostové. Provádí
se masáž sterna jeho středem, masáž jeho okrajů, všech žeber z ventrální, laterální i dorzální
strany, i masáž lopatky. Velmi důležitým místem aplikace na hrudníku jsou části žeber pod lopatkou.
Místo je možno zpřístupnit buď nadzdvižením lopatky, nebo jejím předsunutím, případně pacient
napomůže pohybem, kterým se snaží uchopit dolní úhel příslušné lopatky. Na uvedených kostech se
samozřejmě pracuje rovněž toliko v místech maximálních změn.


         Při onemocnění žaludku a duodena se provádí masáž v oblasti úhlu epigastrického, a to na
horní nebo dolní hraně oblouku žeberního. Dovolí-li to svalovina, provede se bodování i vsunutím
prstu pod oblouk žeberní, dále se pak pokračuje na chrupavkách 9. až 6. žebra. U stavů s
bolestivostí Boasových bodů lze použít tlakového bodování na žebrech u páteře poblíž těchto bodů. U
pacientů s vředovou chorobou žaludku nebo duodena je vždy velmi účinné provádět masáž na žebrech po
obou stranách páteře.


         U chorob jater a cest žlučových je masáž prováděna na pravé polovině dolní části hrudníku
ventrálně, laterálně a dorzálně těsně při páteři. Také zde se aplikuje bodování podle subjektivních
pocitů pacienta.


         U postižení vývodových cest močových kameny močovými, které jsou příčinou bolestí až
kolikovitého rázu, lze úspěšně zasáhnout masáží na posledním žebru, na příčných výběžcích druhého a
třetího bederního obratle nebo na lopatě kyčelní poblíž páteře.


KONTRAINDIKACE (podle Voglera)

1. Všechny akutní zánětlivé procesy

2. revmatici s nesanovanými ložisky

3. provádění masáže v blízkosti výstupu nervů.

Mezi kontraindikace nepatří pocit ani velmi intenzívní bolesti.



































Přesuny reflexů

         Během masáže, zejména v místech maximálních reflexních změn, nebo krátce po provedení
masáže se mohou objevit ve vzdálených tkáních i orgánech obtíže, které předtím nebyly a mnohdy
zdánlivě nemají s vlastním onemocněním nic společného. Takové projevy bývají nejčastěji způsobeny
nedokonalým dávkováním. Takový zvrat ve výsledku reflexní masáže lze vyložit podrážděním
vegetativního systému ve smyslu Asherova bipolárního efektu. Gläser pro takové jevy užívá termínu
přesuny reflexů.

         Aby se předešlo těmto nežádoucím projevům vyvolaných masáží, je důležité vědět, za jakých
okolností mohou tyto jevy vznikat a jak je lze opět odstranit.

         Přehled (tab. 1) je sestaven podle toho, jak jednotlivá místa s predilekcí pro vznik
přesunů přicházejí na řadu v rámci postupu masáže a sledu hmatů.



Tab. 1 Přehled přesunů reflexů a jejich možné terapie


Místo masáže

Přesun

Terapie/odstranění

Oblast L3/4

Bolesti vyzařující směrem do DK, pocity mravenčení, dřevěnění i bodavé bolesti s lokalizací až
v okolí kotníků a na chodidle

Masáž krajiny mezi velkým trochanterem a sedacím hrbolem téže strany

Dolní Th a L segmenty paravertebrálně

Pocit tupého tlaku až bolest v močovém měchýři

Tření podbřišku a v průběhu slabin

Po masáži mezi okrajem lopatky a páteří vlevo

Nepříjemné stavy a pocity v srdeční krajině imitující až anginózní záchvat

Propracování levé přední poloviny hrudníku a třením podél levého žeberního oblouku, (tření na
přední ploše hrudníku až na záda, výtěr mezižebří, krouživý výtěr na přední ploše hrudníku – mimo
prsní žlázu)

Mezi páteří a okrajem pravé lopatky v segmentech Th2-3 – u žlučníkových a jaterních onemocnění

Zhoršení stávajících obtíží

Prevence: nejprve uvolnit reflexní změny v níže ležících segmentech a teprve pak promasírovat
krajinu mezi páteří a okrajem pravé lopatky v rozsahu segmentu Th2-3;

Odstranění přesunu: energický výtěr v průběhu pravého žeberního oblouku

Axilární část hřebenu lopatky

Pocity mravenčení až dřevěnění v HK vyzařující až do ruky

Intenzivní masáž v oblasti axily

Důrazná masáž v prostoru levé axily

Nepříjemné pocity u srdce

Masáž levé poloviny hrudníku a tření podél levého žeberního oblouku

Nad hřebem lopatky vlevo – u onemocnění žaludku

Zhoršení stávajících obtíží

Prevence: nejprve uvolnit svalový hypertonus pod hřebenem lopatky a teprve následně promasírovat
maximální bod nad hřebenem lopatky vlevo

Odstranění přesunu: tření podél levého žeberního oblouku

Příliš energická masáž sterna a chrupavčitých úponů žeber

Pocit sucha v ústech, žízeň až sevření hrdla

Hluboké tření kolem C7

Masáž v horní části zad, šíje a v týle

Napětí na krku a hrudníku, zejména v úhlu mezi klavikulou a sternem

Tření nebo plošná vibrace na přední straně hrudníku

Masáž šíjových svalů i laterálních částí krčních segmentů

Bolest hlavy, závratě, pocity stísněnosti až mdloby

Plošný výtěr přes víčka a v průběhu snopců m. frontalis

Intenzivní masáž v 6.-9. mezižebří vlevo

Srdeční obtíže

Tření podél levého žeberního oblouku

Po ukončení masáže aplikovanou  pro obstipaci – při předávkování tření bochánků v Th10-12
paravertebrálně

Podráždění močového měchýře spojené s nutkáním na močení (až 2 hod), ojediněle krátkodobé krvácení
do střeva


Po ukončení masáže aplikované pro obstipaci – masáž v oblasti sedacího hrbolu

Lumbalgie diskogenního rázu

Masáž v kořenové lumbální oblasti

Masáží neodstraněné reflexní změny

Stejné orgánové potíže, které byly před zahájením nebo na počátku léčby


Provádění masáže dále i po odstranění nebo zaniknutí reflexních projevů

Po dalších asi 5 procedurách možnost vyvolání a obnovení původních obtíží







Použitá literatura

·         Hupka, J., Kolesár, J., Žaloudek, K.: Fyzikálna terapia. Učebnice pre stredné
zdravotnické školy. Osveta Martin 1980, vyd. 1., 464 s. ISBN 70-078-80

·         Plačková, A.: Liečebná masáž. Učebnice pre stredné zdravotnické školy. Osveta Martin
1992, vyd. 1., 256 s. ISBN 80-217-0440-3

·         Žaloudek, K.: Masáž. Příručka pro střední zdravotnické školy. Avicenum Praha 1975, vyd.
2., 248 s. ISBN 08-044-75