Patologie endokrinního systému. Patologie kůže. Michaela Rýznarová Posterior lobe of pituitary gland Endokrinopatie Symptomy Patologie Hormonální exces (hyperfunkce) Hyperplazie endokrinní žlázy v důsledku zvýšené stimulace sekrece Hormonálně aktivní neoplazie endokrinní žlázy Hormonální deficit (hypofunkce) Atrofie endokrinní žlázy při ztrátě/snížení stimulace sekrece Destrukce endokrinní žlázy zánětem, ischémií, nádorem Difúzní zvětšení žlázy Zánětlivá infiltrace Hyperplazie Hypofýza nAdenohypofýza nHypofunkce ndestrukce tkáně tumorem nebo útlakem; hypotalamické přičiny nzánět (autoimunitní), genetické abnormality syntézy hormonů nischemická nekróza, radiační či chirurgické poškození nsekundární hypofunkce endokrinních cílových orgánů n (atrofie gonád, hypothyreóza, hypokortikalismus,…) n nHyperfunkce -adenomy, hyperplasie, hypotalamické přičiny n n Adenomy Klinické projevy Prolaktinom nejčastější, galactorrhoea a poruchy menstruace Somatotropní adenom gigantismus v dětstvi, akromegalie v dospělosti Kortokotropní adenom Cushingův syndrom Ostatní velmi vzácné Cushingův syndrom Neurohypofýza nAntidiuretický hormon (ADH) nnedostatek ADH – diabetes insipidus (DI) -při destrukci hypothalamu (trauma, tumor,..) -polyurie, polydipsie -periferní forma DI – necitlivost renálních tubulů na ADH - nnadbytek ADH -ektopická sekrece ADH maligním tumorem (neuroendokrinní karcinom plic) n nOxytocin n Nadledviny nDřeň nadledvin nSyntéza a sekrece katecholaminů (adrenalin, noradrenalin) n nTumory: -Feochromocytom n (symptomy kvůli nadbytečné sekreci katecholaminů (sekundární hypertenze se ↑rizikem cerebrálního krvácení, pocení)) -Neuroblastom n (tumor dětského věku, maligní) n n n Nadledviny nKůra nadledvin nSyntéza glukokortikoidů, mineralokortikoidů, pohlavní steroidní hormony (estrogeny a androgeny) n nHyperfunkce: nCushingův syndrom n (hypersekrece ACTH, tumory nadledvin, lečba steroidy nConnův syndrom n (nadbytečná sekrece mineralokortikoidů: retence vody, hypertenze, svalová slabost, arytmie) n nHypofunkce nZpůsobena autoimunitním zánětem nadledvin, tbc, nekrózou nadledvin během sepse, destrukcí tumorem,… nÚbytek váhy, letargie, hypotenze, pigmentace, hyponatrémie n n n n n n n n n n n Štítná žláza nHyperyreoidismus nzvýšené hladiny cirkulujících fT3 a T nvelmi vzácně při nadprodukci TSH npři Graves-Basedowově ch./tyreoiditidě: stimulace TSH receptoru řadou autoprotilátek nvzácně v důsledku hyperfunkčního adenomu nebo toxické uzlovité strumě n nHypotyreoidismus (myxedém) nnízké hladiny cirkulujícich fT3 and T4 nvrozený - kretenismus nnejčastější příčina Hashimotova tyreoiditida (=autoimunitní tyreoiditida) n Struma (zvětšení celé žlázy) nParenchymatózní vs koloidní nDifúzní vs nodulární n nEtiologie nnedostatek jódu při endemické strumě nvzácné vrozené enzymatické poruchy v syntéze T3 a T4 hormonů nlátky působící snížení funkce štítné žlázy - strumigeny Nádory štítnice nBenigní nFolikulární adenom - nMaligní nKarcinom nLymfom nvětšinou non-Hodgkinské lymfomy z B-bb, variabilní prognóza n n Karcinomy štítnice Typ Podíl typů (%) Typická věková skupina Metastazování, šíření Prognóza Papilární 60-70 Děti, adolescenti Lymfatická, do LU Excelentní Folikulární 20-25 Mladší-střední věková skupina Hematogenní, do kostí Dobrá Anaplastický 10-15 Senioři Agresivní lokální extenze Velmi špatná Medulární 5-10 Většinou senioři, také familiární formy (MEN sy) Lokální, lymfatická, hematogenní Variabilní, víc agresivní u familiárních forem Příštítná tělíska Sekundární hyperparatyreoidsmus: fyziologická odpověď na hypokalcémii (při malabsorbci, renálním selhání) Primární Hypoparatyreoidismus nProjevy hypokalcémie nTetanie (spazmus kosterní svaloviny) nKřece nParestezie nPsychiatrické poruchy nVzácně katarakta a lámavé nehty n nPříčiny: nOdstranění nebo poškození žláz během tyreoidektomie nIdiopatické nVrozený nedostatek Jiné příčiny hypokalcémie: chronické renální selhání, nedostatek vitaminu D, zvýšená ztráta během laktace Endokrinní pankreas: nádory vycházející z buněk Langerhansových ostrůvků nVzácněji než pankreatický adenokarcinom nProjevují se endokrinní aktivitou, můžou být maligní: -Insulinom: hypoglykémie v důsledku hypersekrece insulinu -Glukagonom: sekundární diabetes a kožní vyrážka -Gastrinom: hypersekrece kyseliny chlorovodíkové v důsledku působení gastrinu vyvolává těžké peptické vředy -….další n n n Nádory z bb. Langerhansových ostrůvků můžou být součástí vrozeného MEN (mnohočetné endokrinní neoplazie) syndromu. Syndromy mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN) Diabetus mellitus I. a II. typu - rozdíly (DM: abnormální metabolický stav, jež charakterizovaný intolerancí glukózy v důsledku inadekvatního působení insulinu) Příznak I. typ (náchylnost ke ketóze, rozvoj v dětství, inzulín-dependentní) II. typ (ketóza vzácně, rozvoj v dospělosti, non-inzulín-dependentní) Věk manifestace Většinou <20 let Většinou <40 let Poměr výskytu <10 % <90% Začátek Náhlý (akutní či subakutní) Postupný Etiologické faktory Případné virové/autoimunitní, důsledek destrukce B buněk Obezita asociována s inzulínovou rezistencí HLA asociace Ano (=genetická predispozice k DM) Ne Protilátky k inzulínu Ano Ne Váha na začátku Normální či hubený, obezita vzácná Převážně obézní (80%) Endogenní syntéza inzulínu Normální nebo zmenšená minimálně Variabilní (zvýšená či snížená hladina) Ketoacidóza Může se vyskytovat Vzácná Léčba Inzulín, dieta, fyzická aktivita Dieta, perorální antidiabetika, fyzická aktivita, inzulín, kontrola váhy Rizikové faktory pro DM I. a II typu Rizikové faktory DM I. typu DM I. typu u nejbližších příbuzných (sourozenci nebo rodiče) Rizikové faktory DM II. typu Pozitivní rodinná anamnéza Etnická skupina (Afroameričané, Američané hispánského, asijského typu,…) Obezita Vyšší věk Fyzická inaktivita, sedavý životní styl Gestační DM v anamnéze Další klinické stavy asociované s inzulínovou rezistencí (např. syndrom polycystických ovarií) Cévní onemocnění v anamnéze Dříve identifikovaná zvýšená glykémie nalačno nebo porušená glukózová tolerance Hypertenze HDL cholesterol ≤35mg/dL a / nebo triglyceridů ≥250mg/dL Kouření cigaret Zásadní typické klinické příznaky DM nPolyurie nPolydipsie (žízeň) nPolyfagie, výrazný hlad (u DM I. typu) nHubnutí (u DM I. typu) nRekurentní neostré vidění nKetonurie (u DM I. typu) nSlabost, únavnost, závratě nČasto asymptomaticky (u DM II. typu) n Komplikace DM Cílové struktury Komplikace Velké tepny Progredující ateroskleróza: -Akutní infarkt myokardu -Cerebrovaskulární onemocnění -Ischemii končetin -Zodpovědná za 80 % úmrtí dospělých diabetiků Drobné krevní cévy Poškození endoteliálních buněk a bazální membrány Retinopatie (hlavní příčina slepoty), nefropatie Periferní nervový systém Diabetická neuropatie (v.s. kvůli poškození drobných krevních cév zásobujících nervy) Neutrofily Zvýšená náchylnost k infekcím Těhotenství Pre- a eklampsie Vyšší porodní hmotnost Neonatální hypoglykémie Kůže Gangréna končetin Poškození měkkých tkání (Granuloma annulare, necrobiosis lipoidica) Komplikace DM komplikace diabetu Patologie kůže Patologický základ dermatologických změn Klinické příznaky Patologický základ Šupina (squama) Parakeratóza Erytém Rozšíření kožních krevních cév Puchýř Oddělení vrstev epidermis nebo epidermis od dermis Pohmožděnina Nahromadění krve v dermis Pigmentace Zvýšení aktivity melanocytů Zvýšení počtu melanocytů Endogenní pigment, např. ochronóza Exogenní pigment, např. tetování Makula Rozšířené krevní cévy Zánětlivé bb. Změněná pigmentace Papula Zánětlivé bb. Edém Tumor Uzel (nodulus) Epidermální, adnexální a dermální tumory Cysty Vyrážka omezená místem působení agens Fotosenzitivita Kontaktní ekzém Abnormality nehtů Trauma nehtového lůžka Psoriáza Plísně Ekzém - reakce, ne samostatné onemocnění - několik příčin - variabilní klinické příznaky - histologicky: časně zánět a spongióza, později hyperkeratóza, parakeratóza Spongióza: intracelulární edém + genetic factors Zánětlivé poruchy: infekce nVirové §Lidský papilomavirus (verruca vulgaris, genitální condyloma accuminatum) §Poxviry (molluscum contagiosum) §Herpes virus (herpes zoster: plané neštovice, pásový opar; orofaryngeální infekce (HSV1) a genitální herpes (HSV2) §HIV (Kaposiho sarkom) nBakteriální §Stapfylokokové impetigo §Streptokoková celulitida §Tuberkulóza kůže §Lepra nPlísňová (fungální) §Tines capitis, pedis, cruris… §Candida albicans, Trychophyton species,…. nProtozoární (prvoci) nLeishmanióza, trypanosomiáza n HSV infekce 00756+ 00100+ Neinfekční zánětlivá onemocnění nUrticaria (kopřivka) nReakce, edém = základní léze nKlinicky svědění, otok nPříčiny: rostliny a toxiny zvířat, fyzické stimuly, různé léky nLupus erythematosus nAutoimunitní onemocnění postihující pojivovou tkáň nSystémová forma postihuje ledviny nKožní léze poškozuje epidermis a adnexa nLichen planus nPolygonální svědící papuly nPásová chronická zánětlivá infiltrace nStředová nebo dermo-epidermální junkce nPsoriáza nGeneticky determinované onemocnění nStříbrošedé šupiny parakeratózy nGranulocyty se dostávají do epidermis, ale abscesy sterilní n n Klinicko-patologické příznaky puchýřnatých chorob Choroba Lokalizace puchýře Imunitní reakce Klinické příznaky Pemphigus Intraepidermálně IgG v intercelulární junkci Vysoká úmrtnost Pemphigoid Subepidermálně IgG na bazální membráně Starší pacienti Dermatitis herpetiformis Subepidermálně IgG v papilární dermis Asociace s celiakií Pemphigus vulgaris 00010+ IgG imunodepozita mezi keratinocyty 00075+ Suprabazální akantolýza, akantolytická bula Pemphigoid A – subepidermální bula B – lineární, nepřetržitá depozita IgG na dermo-epidermální bazální membráně v kůži perilezionálně Skin: Epidermal antibodies 2 A B Epidermolysis bullosa nVrozené onemocnění, 30 typů n nMutace genů kódujících specifické keratiny bazální membrány (intraepiteliální bula), kolageny a další příslušné proteiny (subepitheliální bula) n n nČasté plísňové infekce nBenigní epidermální neoplasie nFibroepiteliální polyp nSeboroická bradavice/keratóza (papilom z bazálních buněk) nDlaždicobuněčný papilom (často HPV-asociovaný) nCysty (epidermální a sebaceózní) nMaligní epidermální neoplasie nBazocelulární karcinom (bazaliom) nVelmi častá kožní malignita nObjevuje se na místech převážně vystavených slunečnímu záření., nejčastější na obličeji nLokálně agresivní invazivní chování, metastazuje extrémně vzácně nDlaždicobuněčný karcinom nMaligní kožní neoplázie nSpojený s chronickým vystavením slunečnímu záření nLokálně invazivní, metastazuje pozdě nAktinická keratóza a morbus Bowen (= in situ karcinom, premaligní léze) Benigní melanocytární névy Lentigo Junkční névus Smíšený névus Intradermální névus Modrý névus Maligní melanom Maligní melanom nTumor tvořený maligními melanocyty nVětšinou pigmentovaná léze, může být amelanocytární nPrognóza záleží na stádiu onemocnění nVznik asociovaný se světlou kůží a působením slunečního záření nSyndrom dysplastických névů: familiární tendence k melanomu, vysoké riziko vzniku melanomu nKlinicko-patologické typy: nLentigo maligna nAkrolentiginózní melanom nPovrchově se šířící melanom nNodulární melanom n n n n Děkuji za pozornost... Testové otázky n1. Který hormon je zvýšen při Cushingově syndromu? n2. Jaký nádor typicky způsobuje sekundární hypertenzi? n3. Jaké tvrzení platí pro strumu? n4. Fyziologická hodnota glykémie nalačno? n5. Jaké jsou možnosti léčby pacientů s DM? n6. Jaká je typická lokalizace vzniku bazocelulárního karcinomu: n7. Z klinické hlediska bylo pro melanomy vytvořeno pravidlo ABCDE, které hodnotí varovné příznaky melanomu, co jednotlivé zkratky znamenají? n8. S jakým virem jsou asociované kožní léze jako verruca vulgaris nebo condylomata accuminata? n9. Pro které onemocnění je charakteristický tzv. motýlový exantém? n10. Jak se nazývá akutní bakteriální onemocnění kůže způsobené streptokokovou infekcí, projevující se zarudnutým, citlivým, teplým a neostře ohraničeným ložiskem na kůži, často doprovázené celkovými příznaky (horečka, zimnice, schvácenost)?