Bílkoviny krevní plazmy seminář Význam plazmatických bílkovin • •transport opředevším látek nerozpustných ve vodě, případně i léků oAlbumin – Ca , Mg, Zn,thyroxin, bilirubin, léky oPrealbumin – thyroxin oTransferin –Fe oApoproteiny - lipidy • • •obrana proti infekci oImunoglobuliny, komplement Význam plazmatických bílkovin •udržování onkotického tlaku oalbumin •hemokoagulace a fibrinolýza okoagulační faktory a faktory zajišťující rozpouštění trombu •enzymy ocholinesteráza a ceruloplazmin •inhibitory proteáz obránící napadení poškozených a zanícených tkání proteolytickými enzymy o1-antitrypsin, a1-antichymotrypsin a a2-makroglobulin • ochrana před volnými radikály, resp. zábrana jejich tvorby (albumin, ceruloplazmin, haptoglobin, hemopexin) •acidobazická rovnováha • Albumin (35-53g/l) •Hlavní plazmatická bílkovina,biologický poločas 20 dní •tvoří se v játrech, molekulová hmotnost 68 000, • ze 75% se podílí na onkotickém tlaku plazmy •transportní bílkovina pro nekonjugovaný bilirubin, hormony štítné žlázy, vápník, hořčík, zinek a jiné minerály. Váže i některé léky. •Součást extracelulárního antioxidačního systému v ochraně proti volným radikálům. • •¯ = snížená syntéza u těžké hepatopatie či proteinové malnutrice, zvýšený katabolizmus u akutních zánětů a nádorů • Zvýšené ztráty ledvinami (nefrotický syndrom), do GIT, kůží •Fyziologicky v těhotenství –roste objem cirkulující tekutiny Popáleninový úraz •Poškození kůže teplem, chemickými látkami, elektrickým proudem, zářením • Popáleniny 1.stupně – zčervenání • 2.stupně – puchýře • 3.stupně –nekróza • 4.stupně - zuhelnatění • • • • •Popáleninová reakce •Při postižení více jek 15% tělesného povrchu • Popáleninová nemoc •Ztráty bílkovin poškozením kožním krytem (zničení anebo poškození kapilár, zvýšená kapilární permeabilita) o oZtráta tekutin, solí, bílkovin do interstitia oHypovolémie, hypoxie tkání oPoškození orgánů – ledviny, srdce oInfekční komplikace oHypovolemický šok • Nefrotický syndrom •Soubor klinických a laboratorních nálezů vznikající v důsledku velké proteinurie (více jak 2g/m²) •Následná hypoalbuminemie (pod 30g/l) •Otoky •Hypercholesterolémie • •Zvýšená permeabilita glomerulární membrány • selektivní proteinurie – albumin • neselektivní - i bílkoviny s vyšší molekulární hmotností ( IgG) • •Etiopatogeneze: • Primární: genetické faktory, imunitní, infekční • Sekundární: diabetická glomeruloskleróza, lupusová • nefritis, amyloidóza ledvin Nefrotický syndrom (Celkový cholesterol – 8 -15 mmol/) Kazuistika •Muž 46 let •Odeslán do lipidové ambulance pro výrazně zvýšený celkový cholesterol – 15 mmol/l – podezření na familiární formu hypercholesterolémie, v rodině výskyt hypercholesterolémie, dietní doporučení byla bez efektu • •Dg: Primární hypothyreóza na substituci lehce subkomp. • Hypertenze • •FA: Euthyrox 150ug (asi 5 let), Prestarium neo combi 5/1,25 (asi 1 rok) • •Lab: Celk. chol. 15,16 mmol/l, LDL-chol. 13,55, TG 2,02 • TSH 6,51 (0,27-4,2) • Celkový vápník 2,02 (2,15-2,50) • • • 9 Kazuistika •Doplnění anamnézy •Zvýšení celkového cholesterolu zjištěno před 4 lety, ale hodnota byla kolem 6,0 mmol/l • •Subj: cítí se dobře, několik měsíců vidí večer nebo i během dne, že mu otékají nohy, do rána v pořádku •Obj: TK 176/98 puls 90/min reg 185 cm, váha 105 kg, mírné prosáknutí perimaleolárně oboustranně • •Doplněn odběr krve: S- celková bílkovina 48,6 (64-83g/l) • S - albumin 25,9g/l (35 -52 g/l) • U-celková bílkovina 12,3 g/l (do 0,15g/l) • •RES: Hypercholesterolémie susp. sekundární při nefrotickém syndromu 10 Malnutrice(podvýživa) •Nepoměr mezi množstvím živin, které tělo potřebuje a které přijímá •Nedostatečný příjem, zvýšené ztráty • •Dětství, dospívání, těhotenství • •Akutní stavy – chirurgické výkony, infekce, úrazy • •Chronická onemocnění postihujících zažívací trakt, např. céliakie, cystická fibróza, nedostatečnost pankreatu nebo perniciózní anemie. Crohnova choroba •Tzv. idiopatický střevní zánět •Postihuje jakoukoliv část trávicí trubice •Dg. oKlinické příznaky (bolesti břicha, průjmy) oLaboratorní nález (zánětlivé markery, hypoalbuminémie, sideropenická anémie) oEndoskopie (kolonoskopie, gastroskopie,enteroskopie) Reakce akutní fáze •Nespecifická obranná reakce na poškození organismu akutním zánětem • •Projevy: horečka, leukocytóza, hormonální odpověď, změna koncentrace tzv. bílkovin akutní fáze • •Proteiny akutní fáze oTvorba v jaterním parenchymu (de novo)- po vyplavení cytokinů IL 6, TNF oRegulátory zánětlivého procesu oMediátory biologických reakcí oInhibitory vázající proteolytické enzymy o o o o o CRP •Indikace: oVčasná diagnostika bakteriálních infekcí oSledování průběhu léčby oOdlišení bakteriální a virové etiologie o oNovorozenci, kojenci – syntéza snížená o o oAdekvátní syntéza u imunosuprimovaných pacientů o oPozdní reakce na SIRS oNepřispívá k odlišení SIRS a sepse • • Prokalcitonin •Struktura identická s prohormonem kalcitoninu • •PCT, který je produkován při zánětu nedochází ke konverzi na kalcitonin (sekrece –játra,plíce, ledviny, tenké střevo) • •Tvorba PCT při zánětu úzce svázána s bakteriálním endotoxinem a s prozánětlivými cytokiny • •Vzestup PCT zejména u bakteriálních infekcí, při sepsi Prokalcitonin Ref.meze do 0,5 ug/l Chronický zánět 0,5-1ug/l Lokalizovaná bakteriální infekce 0,5-2ug/l SIRS 5-10ug/l SEPSE nad 10,20 ug/l Alfa 1 antitrypsin • • •Ochrana tkání před destrukčním působením proteáz (elastázy, kolagenázy) uvolňovaných při zánětlivé reakci z neutrofilů. • • = akutní záněty a akutní závažné stavy, těhotenství • •¯ = těžké hepatopatie • dědičný defekt tvorby • • Deficit alfa1-antitrypsinu •Geneticky podmíněná choroba •Postižení plic, jater •Manifestace v novorozeneckém věku nebo i později • Deficit alfa1-antitrypsinu Kasuistika •Žena 21 let •Od dětství léčena pro astma bronchiale •Od 18 let kouřila 10 cigaret denně • •Prodělala virózu s postižením dýchacích cest, vysoké horečky •Zjištěn vzestup jaterních enzymů ALT 8,42 ukat/l, AST 5,25ukat/l - přijata na interní odd. spádové nemocnice •Byla vyloučena infekční etiologie onemocnění i obstrukce žlučových cest • • Deficit alfa1-antitrypsinu Kasuistika •Ultrazvukové vyšetření – lehce zvětšená játra •Biopsie jater – hepatopatie při deficitu alfa1 antitrypsinu •DNA analýza mutací – fenotyp Pi ZZ •Alfa1-antitrypsin 0,35 g/l (0,9-2,0 g/l) • •Léčba- parenterální výživa, klidový režim, vitamíny doporučeno zanechat kouření •Pacientka je dále sledována, epizody zánětu vedou ke zvýšené syntéze AAT •Vyšetřena matka a sestra – u obou prokázán fenotyp PiMZ (hraniční hladina alfa1 –antitrypsinu) • Transferin •Jaterní b1-globulin, molekulová hmotnost 76 500, může vázat dva atomy železa (Fe3+), transportní bílkovina pro železo • • = nedostatek železa v organismu (při malnutrici nedojde ke zvýšení); • •¯ porucha proteosyntézy v játrech, akutní zátěž organismu • • •Bezsacharidový transferin – transferin se sníženým podílem cukerné složky (carbohydrate-deficient transferin, CDT) Ref.meze 2,0-3,6 g/l Ref.meze 2,0-3,6 g/l •Snížené množství Fe brzdí produkci hemoglobinu oSnížená hladina hemoglobinu,hematokritu,mikrocytóza oSnížená hladina Fe, zvýšená hladina transferinu, zvýšená hladina solubilních transferinových receptorů, snížený ferritin • •Klinické příznaky oÚnava , slabost, menší fyzická výkonnost, bolesti hlavy, závratě oPokročilé formy ragády ústních koutků, glositidy, vypadávání vlasů.. • •Diagnostika oKompletní vyšetření krevního obrazu oFe, transferin, ferritin, s-transferinové receptory • • • o • Sideropenie Anémie chronických chorob • Tarnay Martin 970630/5598 28.2.2019 Ref.meze 0,3-2,0 g/l g/l Hemolytická anémie •Dítě, 8 měsíců, několik týdnů větší únava a ospalost •Pro bledost a únavu vyšetřen krevní obraz •Výsledky – hemoglobin 44g/l •Odeslána k hospitalizaci • •Dif. dg – hemoblastóza • hemolytická anémie •Vyšetření kostní dřeně •bez nálezu maligních buněk •Antierytrocytární protilátky pozitivní o Ceruloplazmin • •Hlavní transportní protein mědi (8 atomů mědi) •Redukovaná forma Cp představuje 1/3 antioxidační aktivity séra •Mobilizuje a oxiduje Fe2+ na Fe3+ s následnou inkorporací do transferinu • • •Pokles koncentrace – Wilsonova choroba • Kasuistika Wilsonova choroba •2 sestry – 6,11 let •Sledovány v dětské nemocnici pro hepatopatii (zvýšení jaterních testů) •Vyloučeny infekční příčiny (hepatida A,B), stav po mononukleóze? • •Stanovení ceruloplazminu • •U obou hladina pod mezí detekce •Zvýšené vylučování mědi v moči • image.png Wilsonova choroba jaterní selhání • •Dívka 17 let •Dlouhodobě více unavená •Zvýšené teploty, zvracela, zežloutla • •Vyšetřena v nemocnici v Novém Městě •Odeslána pro podezření na hemolytickou anémii image.png Kasuistika Mnohočetný myelom Anamnéza •Muž 60 let •Asi 7 měsíců bolesti žeber, i při nádechu – uzavřeno jako Tietzův syndrom,klasifikace bolesti dle VAS 6-7, dále bolesti zad,užíval analgetika, běžná analgetika bez efektu,Doreta ( paracetamol+tramadol) s částečným efektem,přidala se výrazná únava • •Léčí se s hypertenzí • •FA: Prestarium o Laboratorní vyšetření • •Nárůst retence N látek v séru •Hyperkalcémie •Diskrepantní nález bílkoviny v moči : okvantitativně výrazná proteinurie okvalitativně pomocí suché chemie -1 (POZOR - průkaz pouze albuminu) •Prohloubení anémie • • • Další postup? Laboratorní vyšetření Elektroforéza Imunofixace –sérum Imunofixace moč sérum moč S-ifix: průkaz FLC ĸ v séru U-ifix: FLC ĸ 2,9g/24 hod FLC ĸ kvant. v séru > 18000 mg/l (3,3-19,4g/l) FLC ʎ kvant. v séru 1,0 mg/l (5,7-26,3mg/l) IgD IgE ĸ celk. ĸfree Další vyšetření • •RTG skeletu ovícečetná lytická ložiska ve skeletu lebky, obou klavikul, humerů, lopatek, žeber bilat., v menším rozsahu postiženy i oba femory • •Trepanobiopsie omasívní infiltrace plazmatickými buňkami patologické morfologie,redukce granulopoezy Stanovení diagnózy –terapie,sledování •Mnohočetný myelom III A (DS) •Symptomatický – anémie, hyperkalcémie, hrozící renální poškození • • Terapie: •6 cyklů CHT (efekt - dosaženo VGPR- velmi dobrá parciální odpověď – více jak 90% pokles ve 24 hod vylučování FLC •v moči) •1.autologní transplantace – CR (kompletní remise)-nepřítomnost průkazu monoklonálního proteinu v séru nebo v moči a normalizace FLC v séru •