Neplodnost, sterilita, infertilita Marie Švábová Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Lidská neplodnost Za fyziologických podmínek by žena měla otěhotnět do 6 až 9 měsíců při nechráněném pohlavním styku. • primární sterilita • sekundární sterilita Epidemiologie: přibližně 15 – 20 % dvojic postupuje vyšetření a léčbu poruch plodnosti. Incidence příčin neplodnosti Ovariální faktor 40% Andrologický faktor 40% Tubární faktor 25-30% Endometrióza 10% Děložní faktor 5% Cervikální faktor 5% Imunologický faktor 1% Věkový faktor • Věk a fertilita • Plodnost ženy je po 35 letech 3x nižší než u ženy mladší 25 let • Příčiny: ovariální dysfunkce, neuroendokrinní změny hypothalamohypofyzární osy, kontaminace prostředí Fyziologie fertility • Ovulace (uvolnění oocytu) • migrace vajíčka (zachycen vejcovodem) • průnik spermií (ve vejcovodu) • fertilizace (oplodnění) • migrace embrya • implantace v dutině děložní Ovulace Hormonální regulace: • gonadoliberin – GnRH • gonadotropiny FSH, LH • ovariální steroidy -estrogeny, gestageny Vliv dalších endokrinních faktorů: • prolaktin • štítná žláza • nadledvina Normální ovarium Ovariální rezerva AMH = anti-mülleriánský hormon • ukazuje nám počet zbylých vajíček, které jsou ještě v našem životě k dispozici • vyšetření z krve, jaká je vaše vaječníková (ovariální) rezerva • je produkován v závěrečném stadiu vývoje vajíčka před ovulací • zvažujte hlavně při odkládání těhotenství do vyššího věku pmol/l ng/ml optimální 28,6 – 48,5 4,0 – 6,8 dostatečné 15,7 – 28,6 2,2 – 4,0 nízké 2,2 – 15,7 0,3 – 2,2 velmi nízké 0,0 – 2,2 0,0 - 0,3 Ovulace Vyšetření: • hormonální hladiny • ultrazvukové vyšetření • mikroabraze endometria • bazální teplota • funkční cytologie, • vyšetření čípku děložního Vyšetření spermatu Objem ≥ 1.5 mil Koncentrace ≥ 15 milionů/ml Celkový počet spermií ≥ 39 milionů Progresivní pohyb ≥ 32% Normální morphologie ≥ 4% Morfologie spermatu Sklaba spermie: hlavička, krček a bičík Poruchy morfologie spermií jsou zapříčiněny hlavně konzumací alkoholu, tabáku, drog (konopí), ale i znečistěným prostředím (hnojiva, pesticidy v jídle apod.). Deformované spermie nemohou proniknout do vajíčka a oplodnit ho. Názvosloví spermatologie Normozoospermia normální ejakulát Oligozoospermia nižší koncentrace Asthenozoospermia snížený pohyb Teratozoospermia zhoršená morfologie Azoospermie žádná spermatozoa Aspermia bez ejakulátu Andrologický faktor • Průměrná koncentrace spermií: 1940 …………… 110 mil/ml 1990 …………… 60 mil/ml • Impotentia generandi – mužská infertilita • Erektilní dysfunkce – neschopnost pohlavního styku (erektilní dysfunkce) Syndrom testikulární dysgeneze • zhoršování kvality spermatu • nárůst kryptorchismu – porucha sestupu varlat do šourku • nárůst hypospadií - vrozený rozštěp močové trubice, který se nachází na spodní straně penisu (vzácný, 0,3-0,8%) • nárůst zhoubných nádorů varlete Pojmy Ejakulát je výměšek pohlavních žláz muže, složený ze spermií a semenné plazmy. Spermie jsou produkovány ve varlatech a semenná plazma v přídatných pohlavních žlázách. Z těla se dostává během procesu, který se nazývá ejakulace. Během jedné ejakulace u člověka se uvolní dávka, která odpovídá přibližně obsahu čajové lžičky. V této jedné dávce spermatu se nalézá 100 až 300 miliónů spermií. Ejakulát u mužů Ejakulát má lehce zásaditý charakter (pH 7,2–7,8), tvořen mnoha minerálních látek: zinek, vápník, hořčík, sodík a dokonce i stopové množství zlata. Současně obsahuje fruktózu, vitamín C, cukry, kreatin a více než 400 druhů bílkovin. Ejakulát má nejčastěji mléčně bílou, až světle nažloutlou barvu, je vláčný s vyšší viskozitou. Poskytuje ideální prostředí pro spermie, které v něm jsou schopné po jistý čas přežít a tedy umožnit oplodnění vajíčka. Ejakulát u mužů Spermie Průchodnost vejcovodů • rtg- hysterosalpingographie (HSG) • laparoskopie a chromopertubace • ultrazvuková salpingografie Chromopertubace Diagnostická laparoskopie • nález v malé pánvi - adheze, endometriozu • utváření dělohy • aktivitu ovaria • vzhled a průchodnost vejcovodů (chromopertubace) • appendix • játra Sactosalpinx Endometrióza peritonea Endometrióza Sakrouterinní vaz 63 % Ovaria 56 % Douglas 25 % Měchýř 20 % Samps. Cysty 20 % Lig. Latum 8 % Střevo 6 % Hysteroskopie • diagnoza vrozených děložních anomálií (uterus septus, subseptus) • endometriální polypy • intrauterinní leiomyomy • chronický zánět Hysteroskopie Hysteroskopie Ovariální stimulace • clomifen citrát • human menopausal gonadotropin hMG • Folliculostimulating hormone FSH • recombinantní FSH • human chorionic gonadotropin hCG Monitorování ovulace • folikulometrie • hormonální hladiny - 17 beta estradiol, LH, progesteron Mikrochirurgie • Fimbrioplastika • Salpingostomie • Anastomosa • Adhesiolysis Intrauterinní inseminace - IUI IUI se používá u párů, které nemohou počít přirozenou cestou a to především z důvodu špatné pohyblivosti spermií nebo při imunitní reakci ženy na partnerovy spermie. Při IUI jsou spermie dopraveny přímo dodělohy, kde potom může snáze dojít k oplodnění. Podmínkou je průchodný alespoň jeden vejcovod, vyšetřený spermiogram. Výkon se provádí v den ovulace, bezbolestný, ambulantně. Po IUI - progesteron, na podporu a udržování těhotenství. Úspěšnost 12%. In vitro fertilization - IVF • ovariální stimulace • monitorování • odběr oocytu • fertilizace • kultivace • embryotransfer • podpora luteální fáze (gestageny), začíná po ovulaci a končí začátkem menses In vitro fertilization - IVF • Rýhování vajíčka/zygoty/blastogeneze je proces, kdy se vajíčko (zygota) mitózou dělí na množství dceřiných buněk (blastomer), ale téměř nezvětšuje svůj objem. Rýhováním vzniká tzv. morula, z níž později vznikají další embryonální stadia. • prvním vzniká dvoubuněčné embryo, při druhém čtyřbuněčné, po třetím dělení se morula skládá z osmi buněk a po čtvrtém obsahuje 16 buněk. Rýhování probíhá putováním oplozeného vajíčka vejcovodem do dělohy tři dny a poté niduje.[1] Aspirace folikulární tekutiny Oplozený oocyt - zygota 2bb embryo po 24 hod. kultivace 8bb embryo po 72 hod. kultivace Embrya ve stadiu blastocysty Embryotransfer Kryokonzervace embryí Micromanipulace • intracytoplasmatic sperm injection – ICSI • assisted hatching – AH Introcytoplazmatická injekce spermie – ICSI vpravení spermie pomocí injekce do vajíčka mimo tělo ženy pod mikroskopem ( vhodná u sníženého množství spermií a špatné morfologii) ICSI – intracytoplasmic sperm injection Mikromanipulační pipety Znehybnění spermie PICSI – metoda výběru zralé spermie Asistovaný hatching - AH naříznutí obalu embrya kvůli vycestování embrya z obalu Asistovaný hatching Prodloužená kultivace • kultivace embryí v laboratorních podmínkách bývá nejčastěji 2 až 4 dnů ode dne odběru vajíček. Při větším počtu embryí je pro výběr morfologicky se nejlépe vyvíjejících embryí vhodná 5 denní kultivace, umožňuje kontrolu a následný výběr nejvhodnějších embryí k transferu (přenosu do dělohy) • určení optimálního dne pro přenos embryí je zcela individuální a může se při opakování IVF cyklu lišit MESA/TESE Mikrochirurgická metoda používaná: • ejakulát muže neobsahuje žádné spermie (azoospermie) • popř. spermie, které jsou zastoupeny ve velmi malém počtu a vykazují abnormální morfologickou stavbu • vyskytují-li se v ejakulátu pouze vývojové formy spermií • při poruchách erekce MESA/TESE MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) – pomocí jehly je u muže v celkové anestézii odsáta tekutina z nadvarlat, která může obsahovat zralé spermie. Po mikroskopické kontrole v laboratoři je zjištěna přítomnost spermií. Pokud se ve vzorku nenachází žádné spermie, přistupuje se k metodě TESE. TESE (Testicular Sperm Extraction) – získání spermií přímo z tkáně varlat muže. Odebraná tkáň se zpracuje v laboratoři a zkontroluje na přítomnost spermií pod mikroskopem. MESA/TESE • výkon se provádí v celkové anestezii, trvá přibližně jednu hodinu • jednodenní hospitalizace • před výkonem předoperační vyšetření vč. EKG • oholeno operační pole • po výkonu dodržujte zvýšenou hygienu operované oblasti • Komprese, ne obepínané prádlo MESA/TESE Takto získané spermie se zpracují speciálními metodami v andrologické laboratoři a připraví pro metodu ICSI (vpich vybrané spermie do vajíčka ženy, partnerky). Pokud je počet spermií dostatečný, je možné zbývající spermie zamrazit pro případné další použití. Zamrazení takto získaných spermií přináší profit pro partnera, který již nemusí opakovaně podstupovat tento chirurgický zákrok. MESA/TESE Dárcovství gamet • Dárcovství spermií • Dárcovství oocytů • Dárcovství embryí • Náhradní (surogátní) mateřství Preimplantační genetická diagnostika PGD umožňuje zjistit u embryí vzniklých při IVF některé genetické choroby, tím jejich přenos a vznik závažné genetické poruchy Embryologie Laboratorní část mimotělního oplodnění začíná předáním folikulární tekutiny s oocyty z operačního sálu a končí přenosem embryí do dělohy pacientky. Veškeré procesy s tím spojené se odehrávají v embryologické laboratoři. Po převzetí punktátu z operačního sálu do embryologické laboratoře jsou postupně vyhledávána všechna vajíčka, která byla získána punkcí. Vajíčka jsou pomocí drobných jehel očištěna a přenesena do živného roztoku v kultivační misce pečlivě označené jménem pacientky. Embryologie Miska je pak uložena do kultivačních boxů, kde jsou udržovány optimální podmínky pro oplození vajíček a vývoj embryí. V rozmezí 2-6 hodin po zisku vajíček jsou k vajíčkům přimíchány spermie partnera pacientky. Tím je umožněn kontakt vajíčka a spermie a může dojít k oplození. Embryologie Zda vajíčka opravdu byla oplozena a zda oplození proběhlo v pořádku, je zkontrolováno 24 hodin po odběru vajíček. Výsledek je zaprotokolován, živný roztok je vyměněn za čerstvý a kultivace pokračuje dál. Dva dny po odběru vajíček jsou transferována první embrya. Mají 2-4 buňky a jsou to první embrya, která mohou být přenesena do dělohy. Zpravidla se transferují 2 embrya. Je-li během IVF cyklu získáno embryí více, další embrya jsou zamrazena a lze je použít pro transfer v pozdější době. Embryologie Embryologie Prodloužená kultivace: Embrya jsou kultivována ve speciálních živných roztocích umožňujících jejich růst do vyšších embryonálních stadií. Díky této dlouhodobé kultivaci jsou vyloučena embrya, která se přestanou vyvíjet a nejsou tedy schopná dát vznik těhotenství. Je možné lépe určit nejkvalitnější embrya a optimalizovat den transferu a tím zvýšit šanci na úspěch celé léčby. V některých případech (při opakovaném neúspěchu v předchozích cyklech IVF a u starších pacientek) je kultivace embryí směřována k transferu blastocyst. Blastocysta je nejvyšší embryonální stádium, které lze získat v podmínkách mimo tělo pacientky. Embryologie Embrya ve stádiu blastocysty by měla být maximálně připravena na implantaci ve sliznici děložní. Ne všechna embrya jsou však schopna dosáhnout tohoto stadia a proto při použití této metodiky nemusí být i přes vyšší počet získaných embryí žádná embrya zamražena a dokonce nemusí být proveden ani vlastní transfer. Infertilita Definice: opakované těhotenské ztráty „habituální potrácení“ = tři a více po sobě jdoucí samovolné potraty Na rozdíl od neplodnosti (sterility) je žena schopna počít (ať už přirozeně nebo asistovanou reprodukcí), těhotenství je však zakončeno potratem. Infertilita Příčiny: Příčiny na straně plodu: vrozené vady (chromozomální aberace) Příčiny na straně matky: hormonální poruchy infekce podvýživa intoxikace: alkohol, drogy vrozené vady dělohy psychické příčiny jiná celková onemocnění ženy (endokrinopatologie) Infertilita Riziko potratu po předchozí ztrátě: Počet ztrát Riziko 1 16 % 2 25 % 3 45 %  4 54 % Riziko potratu v závislosti na věku: Věk ženy Riziko 35 - 39 let 20 %  40 let 30 % Infertilita Vyšetřovací metody: • Anamnéza • Gynekologické vyšetření • Genetické vyšetření • Hormonální vyšetření • Vyšetření latentních infekcí (bezpříznakové) • Vyšetření partnera Infertilita Terapie: Konzervativní terapie : • léčení poruchy vedoucí k infertilitě - antibiotika • hormonální terapie - gestageny • darované oocyty, embrya Operační terapie : • vývojových vad děložních, • myomatosy děložní - myomectomie • insufficience hrdla děložního -tracheloplastica, cerclage • intrauterinních synechií