Enterální výživa v intenzívní péči přednáška pro magisterské studium 5.roč. obor nutriční specialista, předmět Výživa v intenzívní péči Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno NUTRIC skóre pro intenzívní péči The Nutrition Risk in Critically Ill nPrvní nutriční rizikový screening pro JIP –dostupný je online kalkulátor (Nutric score calculator) –plná verze obsahuje laboratorní hodnotu IL-6 –verze bez IL-6 se liší minimálně nNeobsahuje však žádné nutriční parametry –pouze věk a komorbidita odrážejí snížené rezervy –převážně jde o faktory tíže choroby nRozsah 0-9 bodů –nízké riziko 0-4 b., vysoké 5-9 b. nVysoké skóre ►profituje z nutriční podpory Heyland DK et al. Critical Care 2011 NUTRIC skóre nutričního rizika na JIP Parametr Kategorie Body Věk < 50 0 50-75 1 > 75 2 APACHE II < 15 0 (Acute Physiology and Chronic Health 15-20 1 Evaluation) 20-28 2 > 28 3 SOFA < 6 0 (Sequential Organ Failure Assessment) 6-10 1 > 10 2 Počet komorbidit 0-1 0 ≥ 2 1 Dnů od přijetí nemocnice-JIP < 1 0 ≥ 1 1 4 Nedostatky skóre NUTRIC hodnotí téměř výhradně tíži akutní choroby nTěžká choroba jistě zvyšuje potřebu výživy –kvůli katabolismu bílkovin a hypermetabolismu nAle NUTRIC skóre nereflektuje snížené zásoby živin při malnutrici –předcházející velká ztráta hmotnosti –nízké BMI, svalová atrofie –předcházející nedostatečný příjem živin nNutriční specialista musí tyto faktory brát do úvahy –potřeba nutriční podpory narůstá kvůli nedostatečným zásobám nutrientů a energie 5 Časná EV ve srovnání s pozdější výživou u kriticky nemocných nČasná EV proti pozdní dodávce živin má trend ke snížení mortality –RR 0,71 (95%CI 0,51; 1,0 p=0,05) nSignifikantní redukce infekčních komplikací –RR 0,81 (95%CI 0,68; 0,97) nČasná EV vede k většímu nutričnímu příjmu –energie, bílkoviny, % energetické potřeby, N-bilance nNemá vliv na dobu pobytu v nemocnici ani na JIP www.criticalcarenutrition.com 2021 6 Efekt úsilí o dosažení nutričního cíle při EV ve smyslu rychlejšího podání vypočítané dávky živin nVyšší pravděpodobnost dosažení cílové dodávky živin –energie RR 22,8 (p=0,00001) –bílkoviny RR 21,0 (p=0,00001) nVyšší riziko nemocniční a celkové mortality –RR 1,49 (95%CI 1,0; 2,21; p=0,05) nŽádný vliv na výskyt infekčních komplikací –nesnižuje výskyt infekcí nNadměrné úsilí o rychlejší dosažení vypočítané cílové dávky živin tedy většinou není výhodné 7 Riziko overfeedingu při stresovém metabolismu v intenzívní péči je značné i při běžném přívodu energie §Overfeeding může nastat i při enterální výživě nHyperglykémie potencovaná výživou –nárůst oxidačního stresu a infekčních komplikací nHypertriglyceridémie –syndrom přetížením tukem –horečka, dušnost, steatóza jater, tuková embolie nSteatóza jater –přetížení funkce jater nutričními substráty nNadbytečná tvorba CO2 –riziko respiračního selhání www.criticalcarenutrition.com/systematic-reviews 2021 8 Celkové anestetikum propofol obsahuje významné množství tuku nPropofol i.v. infúze v intenzívní péči –k celkové anestézii –k sedaci ventilovaných pacientů (dlouhá infúze) nPropofol obsahuje tukovou emulzi –obsah sójového oleje 100 mg/ml –obsah energie 1 kcal/ml infúze –může být podáváno 20 ml/h i více (500 kcal/den) nPři kontinuální infúzi propofolu je třeba počítat s uvedeným obsahem energie 9 Hypokalorická enterální výživa ve srovnání s plnou dávkou energie v EV nZpůsoby hypokalorické EV –podat 50-70 % potřeby energie + 100 % bílkovin •což odpovídá 15-20 kcal/kg/den –podat bílkoviny 1,2-1,5 g/kg/den (1,7 g/kg/den) nEfekt hypokalorické EV versus plná EV –trend ke snížení mortality na JIP (RR 0,85; p=0,18) –beze změny celkové a nemocniční mortality –nezvyšuje riziko infekčních komplikací n… přestože pacient dostává méně energie –RR 24,8 pro nedosažení potřeby energie 10 Trofická EV ve srovnání s plnou dávkou EV u kriticky nemocných nZpůsoby podávání trofické EV –10 ml/h prvních 5-6 dnů –600 kcal versus 1500 kcal/d –respektive 10 kcal/kg/den versus 25 kcal/kg/d nVliv trofické EV na celkový výsledek léčby –iniciální trofická EV nezvyšuje mortalitu –neprodlužuje dobu hospitalizace –nezhoršuje fyzické ani kognitivní funkce –může však být horší funkční stav za 12 m. (6MWT) nPřívod živin je nižší, ale lépe tolerovaný 11 EV s vyšším obsahem tuku v intenzívní péči ve srovnání s EV standardního složení §EV s energetickým obsahem tuku 40-55% nLepší kontrola glykémie –proti standardní výživě (která má více sacharidů) nNižší počet dnů na ventilátoru –z tuku se tvoří méně CO2, jehož vydýchání navenek může být při respirační insuficienci limitující nNižší výskyt průjmu nEV s vyšším obsahem tuku však nesnižuje mortalitu 12 Efekt EV s w-3 mastnými kyselinami ve srovnání se standardní EV v intenzívní péči podle klinických studií §Suplementace EV rybím olejem samotným nMůže zkrátit počet dnů na ventilátoru nMůže zkrátit dobu pobytu na JIP nNesnižuje výskyt infekčních komplikací konzistentním způsobem —jen 1 RCT prokázal redukci výskytu sepse nNesnižuje mortalitu v intenzívní péči (4 RCT) n §Výjimkou jsou operovaní pacienti, §u nichž rybí olej přispívá ke snížení výskytu infekčních komplikací 13 Vliv EV s w-3/w-6 mastnými kyselinami spolu s vysokou dávkou antioxidačních vitamínů při ARDS a sepsi § Označována jako imunomodulační EV nBorage oil (olej z brutnáku lékařského) –obsahuje 24% g-linolenové kyseliny (GLA, w6 ) –protizánětlivý a imunomodulační účinek nOxepa (EPA+GLA, vysoký obsah tuků a antioxidačních vitamínů) při ALI / ARDS a/nebo při sepsi –snižuje počet dnů na ventilátoru –zkracuje dobu pobytu na JIP –snižuje mortalitu (RR 0,75; 95%CI 0,59; 0,96) –nesnižuje výskyt infekčních komplikací – – 14 Efekt vlákniny v EV v intenzívní péči ve srovnání s EV bez vlákniny §Většina studií hodnotila rozpustnou vlákninu nTrend ke snížení mortality (6 RCT) –RR 0,54 (95%CI 0,26; 1,12) nTrend ke snížení doby pobytu na JIP –ale nesnižuje dobu pobytu v nemocnici nVláknina nemá signifikantní vliv na výskyt průjmu v intenzívní péči –RR 0,77 (95%CI 0,50; 1,18) – 15 EV bez monitorování GRV v intenzívní péči ve srovnání s dodržováním GRV <250 ml nMůže zvýšit dodávku energie –větší podíl nemocných dosáhl cílové dávky energie –rozdíl však byl malý a nemusí mít klinický význam nEV bez sledování GRV může zvýšit výskyt zvracení –plnost žaludku je však možno odhadovat klinicky nNemá vliv na výskyt pneumonie, dobu pobytu na JIP ani na mortalitu –avšak doloženo pouze dvěma RCT nTrend ke snížení počtu dnů na ventilátoru nMonitorování GRV není zcela nezbytné n 16 Časná doplňková PV v intenzívní péči pokud EV neumožňuje krýt nutriční potřebu nDřívější doplnění příjmu živin formou PV nesnižuje mortalitu –na JIP, v nemocnici, ani za 90 dnů nMůže zvýšit výskyt infekčních komplikací –signifikantně vyšší výskyt sepse nMůže zvýšit počet dnů na ventilátoru nMůže prodlužovat dobu pobytu na JIP nMůže zvýšit finanční náklady na léčbu nČasná PV tedy není výhodná –ani pro pacienty, kteří mají nedostatečný příjem EV 17 Nedostatečné využívání přípravků pro EV z velké nabídky kvalitních dostupných typů výživy nStereotypní používání několika málo přípravků –běžná praxe na JIP nZjednodušený přístup, že jakákoliv EV, která je po ruce, bude prospěšná –nepředpokládají se velké rozdíly v obsahu a účinnosti nMalé povědomí o velkém spektru přípravků –neznalost složení, neznalost výhod podávání nPreference nízké ceny (snížení nákladů) nVolbu vhodného přípravku může podporovat přítomnost nutričního specialisty FRESENIUS PHARMA INTESTAMIN 1X500ml Intestamin trofická výživa střeva nebo doplňková výživa §Obsah živin v objemu 1x 500 ml/den §Energie 0,5 kcal/ml 250 kcal §Aminokyseliny 42 g –glycyl-glutamin (glutamin 30 g, glycin 10 g) §Maltodextrin 18 g §Zn 20 mg, Se 300 mg §Vit.C 1500 mg, vit.E 500 mg betakaroten 10 mg §Osmolarita 490 mOsm/l Peptamen Intense výživa na bázi peptidů, dobře tolerovaná střevem §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,0 kcal/ml 1000 kcal §Bílkoviny 92 g –100% syrovátkový protein (VLI) §Tuky 36 g –MCT tuk tvoří 50 % tuků –w-3 mastné kyseliny 2 g §Bez vlákniny §Osmolarita 278 mOsm/l –blízká normální hodnotě 275 mOsm/l Nestlé Peptamen INTENSE Neutral sol (neutrální příchuť) 12x500 ml Peptamen AF (Advanced Formula) první koncentrovaná oligomerní výživa do sondy §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 94 g –peptidy z hydrolyzované syrovátky §Tuky 64 g –MCT tuk tvoří 52 % tuků –w-3 mastné kyseliny 3,6 g / 1000 ml §Bez vlákniny §Osmolarita 380 mOsm/l Diben 1,5 kcal HP 500 ml obsahuje EPA a DHA §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 75 g §EPA + DHA 2,3 g §Vitamín D 20 mg §Vláknina 23 g §Osmolarita 450 mOsm/l Výsledek obrázku pro supportan 500 ml obrázky Supportan 500 ml design výživy pro onkologické pacienty §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 100 g §Sacharidy 135 g §Tuky 66 g §EPA + DHA 6,0 g §Vitamín D 25 mg §Vláknina 12 g §Osmolarita 340 mOsm/l Výsledek obrázku pro ensure plus advance rth obrázky Ensure Plus Advance® Abbott 500 ml obsahuje HMB k podpoře svalové hmoty §Obsah živin v množství 2x 500 ml §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 80 g §Hydroxy-methyl-butyrát 2,4 g –metabolit leucinu s anabolickým účinkem –účinná dávka 3 g/den §Vitamín D 25 mg §FOS (fruktooligosacharidy) 7,5 g §Osmolarita 382 mOsm/l Fresubin 2 kcal HP Fibre 500 ml první sondová výživa s koncentrací energie 2 kcal/ml §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 2,0 kcal/ml 2000 kcal §Bílkoviny 100 g §Na (nízký obsah) 600 mg §Ca (vysoký obsah) 2000 mg §Selén 130 mg §Zinek 24 mg §Osmolarita 395 mOsm/l Možnosti využití přípravků EV speciálního složení je třeba lépe rozlišovat přípravky s různým složením Klinická situace v intenzívní péči Vhodný přípravek Špatná funkce střeva k iniciální trofické výživě střeva Intestamin 500 ml/24 h Těžký metabolický stres, infekce vysoká hodnota CRP Suportan Stresová hyperglykémie diabetes mellitus (špatně kompenzovaný) Diben 1,5 kcal HP Špatná funkce střeva malabsorpce živin Peptamen AF Peptamen Intense Polymorbidní pacient k podpoře svalové hmoty Ensure Plus Advance Při přechodu do anabolické fáze vysoká potřeba energie a bílkovin (100g/l) Fresubin 2 kcal HP Fibre 500ml Nutricomp Intensiv univerzální složení pro intenzívní péči §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,3 kcal/ml 1300 kcal §Bílkoviny 65 g §Bílkoviny : sacharidy : tuky 20:40:40 §Tuky 58 g –MCT tuky tvoří 51 % všech tuků §Bez vlákniny Pulmocare 500ml příchuť vanilka por.sol. 1x500ml Pulmocare EV s vysokým obsahem tuku a úkor sacharidů pro pacienty s respirační insuficiencí §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 62 g –doplněno malým množstvím karnitinu 120mg/l §Bílkoviny : sacharidy : tuky 16:28:56 §Tuky 94 g –MUFA 44%, PUFA 28%, SFA 26% §Bez vlákniny OXEPA - Neutrální Oxepa 500 ml vhodný poměr w3/w6 mastných kyselin pro ARDS §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 62 g §Tuky (56 % celkové energie) 94 g –EPA 5,3 g –GLA (g-linolenová) 4,3 g §Vitamín A 2250 mg (2,5x DDD) §Vitamín C 840 mg (8x DDD) §Vit. E 210 mg (20x DDD) Dieta Enteral - Fresenius - Reconvan - Sistema Fechado - 500ml | Vitae Saúde Reconvan imunomodulační enterální výživa §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,0 kcal/ml 1000 kcal §Bílkoviny 55 g §EPA + DHA 2,5 g/1000 ml §Glutamin 10,0 g §Arginin 6,6 g §Bez vlákniny 30 Efekt glutaminu a argininu v EV ve srovnání s EV standardního složení dle guidelines nSuplementace Glutaminu v EV –snižuje mortalitu pouze u pacientů s popáleninami •nekonzistentně u ostatních kriticky nemocných –může snížit výskyt infekcí u popálenin a traumatu –zkracuje pobyt v nemocnici u kriticky nemocných nSuplementace Argininu v EV –nesnižuje mortalitu ani výskyt infekcí –nezkracuje dobu pobytu v nemocnici –může snížit počet dnů na ventilátoru www.criticalcarenutrition.com/systematic-reviews 2021 31 Rozpis enterální výživy v intenzívní péči, v pořadí jednotlivých kroků 1.Stanovení celkové potřeby energie 2.Stanovení potřeby bílkovin 3.Volba konkrétního přípravku –podle energetické denzity a obsahu bílkovin –podle potřeby vlákniny –mikronutrienty většinou obsaženy v dostatečné dávce 4.Výpočet cílové denní dávky zvolené výživy –obvykle 1000-2000 ml/24 h (podle koncentrace živin) 5.Doporučení iniciální denní dávky –kontinuální režim: podle infúzní rychlosti –bolusový režim: velikost jedné dávky a počet dávek 32 Noční pauza při nízké infúzní rychlosti není obvykle nutná nNoční pauza při nízké počáteční rychlosti snižuje množství podané výživy –neměla by být delší než 6 h nInfúze do 40 ml/h nevyžaduje noční pauzu –1000 ml výživy za 24 h nU mobilních pacientů je po zlepšení stavu vhodná noční infúze výživy s větší volností přes den k pohybu –aktivně zařadit krátké pauzy ve dne k rehabilitaci n 33 Časná EV formou kontinuální infúze v intenzívní péči (cestou JS nebo NG sondy) nIniciální rychlost 10-30 ml/h enterální pumpou –může být preferován přípravek s nižší osmolaritou •standardní formule 1 kcal/ml nebo speciální složení –první 2-3 dny max.10 kcal/kg/d nZrychlovat o 10-20 ml/h každých 12-24 h –dle tolerance (emeze, plnost epigastria/břicha, průjmy) –postupně směřovat k cílové kontinuální rychlosti •pro koncentrovanou výživu kolem 50-70 ml/h (x22 h) –hypokalorická EV: 70% potřeby E, 100% potřeby B nPřechod na cílovou denní dávku –celkový objem výživy k podání v ml/den –rychlost ml/h x počet hodin infúze 34 Časná EV formou bolusové výživy v intenzívní péči (cestou NG sondy nebo PEG) nIniciálně malé bolusy k ověření tolerance –20-60 ml každé 2 h v denní době (až 9krát denně) –typ přípravku podle stavu konkrétního pacienta –postupně zvyšovat dávku, pokud je EV tolerována nPostupně větší objem bolusů, k dosažení stanovené cílové denní dávky (ml/24 h) –dle energetické denzity přípravku a obsahu bílkovin •preferovány přípravky s vysokým obsahem bílkovin –příklad koncentrované výživy 1,5 kcal/ml typu HP: •pac.70 kg, potřeba 25 kcal/kg=1750 kcal/d: 7x160 ml/d 35 Vedlejší účinky EV v intenzívní péči hrozí zejména při vyšších dávkách výživy nGastrointestinální intolerance –včetně zvracení a aspirace živin, nebo průjmu nRiziko nekrotizující enteritidy –při nestabilním oběhu a špatném prokrvení střeva nOverfeeding u kriticky nemocných –především jde o energetický overfeeding •může vzniknout i při neúplné dávce energie –relativní nadbytek energie při stresovém metabolismu nHyperglykémie potencovaná výživou –může však jít i o hypertriglyceridémii nRefeeding syndrom –po předcházejícím hladovění (nedostatek P,K,vit.B) 36 Kazuistika refeeding syndromu krátce po zavedení PEG nMuž 72 r., 58 kg (pův.72 kg), 170 cm –BMI 19,6 kg/m2 bez edemů, zhubnutí 19% za 3 měs. nKarcinom kořene jazyka a mesopharyngu –nově zjištěný, lokálně pokročilý, inoperabilní –přijat na JIP ORL pro infiltrát na krku, dušnost –předcházely 3 měsíce trvající dysfagické potíže nAkutní tracheostomie k zajištění dýchání –současně zaveden PEG a zahájena bolusová výživa –Fresubin HP Energy 5x200 ml (1500 kcal/d) –bylo podáváno 90% celkové potřeby energie 37 Výrazný pokles hladiny fosforu v krvi Refeeding syndrom 9. den po zahájení výživy do PEG předcházelo hladovění Hranice těžké hypofosfatémie Dolní hranice normy Normální rozmezí hladiny P v krvi 0,8-1,5 mmol/l Středně těžká hypofosfatémie < 0,65 mmol/l Těžká hypofosfatémie < 0,30 mmol/l Riziko selhání funkce dýchacích svalů 38 Poučení z kazuistiky refeeding syndromu pro EV v intenzívní péči nPacient s nádorem jazyka delší dobu před přijetím do nemocnice přijímal velmi malé množství stravy –došlo k depleci mnoha živin nNáhlé obnovení příjmu cestou PEG vedlo k návratu živin i elektrolytů do buněk nNa selhání metabolismu se podílel –nejen pokles hladiny fosforu (a kalia) v krvi –ale také nedostatek vitamínů skupiny B 39 Prevence a léčba refeeding syndromu při zahájení enterální výživy u rizikových pacientů nZahájit výživu nízkou dávkou energie –10 kcal/kg/den první 2-3 dny (600-700 kcal/24 h) –pak zvyšovat pomalu na 15 kcal/kg a 20 kcal/kg/den nDenně kontrolovat ionty, především P, K –při poklesu P pod 0,8 mmol/l podat fosfát pomalou infúzí 30 mmol kapat 10 h –současně podávat i draslík a ionty dle labor.výsledků nSuplementovat vitamíny B skupiny –Thiamin 2x 100 mg i.v. infúze první 3 dny –B komplex Forte 2-2-2 drg. prvních 3-7 dnů Trofická výživa střeva pomocí sippingu ONS modelová situace pro pacienta 70 kg/173 cm, věk 50 roků potřeba energie 1,3*ZEV = 2000 kcal/den = 28,5 kcal/kg/d Přípravek Energie Bílkoviny Přednosti složení Cubitan 2x 200 ml 500 kcal 25% potřeby 40 g 38% potřeby Zn 18mg, Se 128mg/den vit.E 76mg, vit.C 500mg Diben Drink 2x 200 ml 600 kcal 30% potřeby 30 g 28% potřeby při hyperglykémii, vláknina 8 g/den sacharidy 38%, tuky 42% energie Forticare 3x 125 ml 600 kcal 30% potřeby 33 g 31% potřeby EPA+DHA 3,3 g/den disacharid trehalóza (lze při DM) Fresubin Jucy 2x 200ml 600 kcal 30% potřeby 12 g 11% potřeby bez tuku všechny vitamíny a stopové prvky Hypokalorická pitná enterální výživa modelová situace pro pacienta 70 kg/173 cm, věk 50 roků potřeba energie 1,3*ZEV = 2000 kcal/den = 28,5 kcal/kg/d Přípravek Energie Bílkoviny Přednosti složení Renutryl Booster 2x 300 ml (600 ml/d) 1200 kcal 60% potřeby 60 g 57% potřeby osmolarita 700 mosm/l Zn 15 mg, Se 108 ug, vit.C 170 mg/den Nutridrink Max 2x 300 ml (600 ml/d) 1440 kcal 72% potřeby 56 g 53% potřeby osmolarita 790 mosm/l Zn 17 mg, Se 84 ug vit.C 144 mg Glucerna 1,5 kcal 3x 220 ml (660 ml/d) 1000 kcal 50% potřeby 50 g 48% potřeby osmolarita 670 mosm/l vláknina 10 g/den Supportan Drink 4x 200 ml (800 ml/d) 1200 kcal 60% potřeby 80 g 76% potřeby osmolarita 400 mosm/l EPA+DHA 5,6 g/d 42 Instantní protein v prášku modulová výživa k přidávání do nápojů a potravin §Protifar plechovka 225 g –95% mléčná bílkovina, bez příchuti –odměrka 2,5 g = 2,2 g mléčné bílkoviny –denní dávka 3x3 odměrky = 20 g bílkovin §Fresubin Protein Powder 300 g –bílkovina ze syrovátky, odměrka 5 g –denní dávka 3x2 odměrky = 30 g bílkovin §Resource Instant Protein 800 g –90% obsah bílkovin v prášku –denní dávka 2-3 polévkové lžíce = 10-15 g Instantní vláknina OptiFibre 250 g plně rozpustná prebiotická vláknina PHGG, partially hydrolyzed guar gum §Obsah balení 250 g = 200 g vlákniny –vláknina tvoří 80 % prášku §Odměrka 5 g = 4 g vlákniny –do nápojů a kašovitých potravin §Denní dávka 1-8 odm./den §Orientační cena v lékárně –360-400 Kč /250 g –nemá úhradu ZP Možnosti perorální nutriční intervence u nemocných v intenzívní péči §Spolupracující pacient bez žaludeční dysfunkce může perorálně přijmout 30-70% potřeby živin –při silné motivaci (podpora nutričním specialistou) §Podpora prokinetiky může být nezbytná –Degan (metoklopramid) 3x10 mg tabl. nebo i.v. §Výhody ONS ve srovnání se stravou –obsah všech vitamínů a stopových prvků –vyšší obsah bílkovin (včetně proteinového modulu) –vyvážený obsah živin a vyšší vstřebatelnost §Výhodná je kombinace s parenterální výživou –postupný přechod na příjem stravy Konec přednášky