KVANTITATIVNÍ A KVALITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ. EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ SYNDROMY + VÝZNAM REŽIMOVÝCH OPATŘENÍ A ŽIVOTOSPRÁVY. BOLESTI HLAVY. VYBRANÉ NEUROTOXICKÉ LÁTKY. KAZUISTIKY. LF:MNNR081 Neurologie Jan Kočica a Jan Kolčava Neurologická klinika FN Brno KAPITOLA ČTVRTÁ Z této online verze prezentace byly odstraněny obrázky, na které autoři nemají právo nebo nejsou volně přístupné. PORUCHY VĚDOMÍ. PORUCHY VĚDOMÍ VĚDOMÍ = stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe sama a své okolí, je schopen jednat podle své vůle a adekvátně reagovat na zevní i vnitřní podněty. (Synonymum: bdělý stav). Poruchy vědomí VIGILITA (bdělost) Schopnost adekvátně reagovat na podněty zevního prostředí. VĚDOMÍ LUCIDITA (uvědomění) Schopnost uvědomovat si v bdělém stavu vlastní existenci a správně interpretovat vjemy z okolí. Vigilita je tedy podmínkou lucidity („Není lucidity bez vigility“). PORUCHY VĚDOMÍ – DEFINICE A ROZDĚLENÍ VĚDOMÍ = stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe sama a své okolí, je schopen jednat podle své vůle a adekvátně reagovat na zevní i vnitřní podněty. (Synonymum: bdělý stav). Poruchy vědomí VIGILITA (bdělost) – KVANTITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ Neschopnost adekvátně reagovat na podněty zevního prostředí. PORUCHY VĚDOMÍ SOMNOLENCE SOPOR KÓMA K udržení vědomí je třeba správné činnosti retikulární formace (RF) mozkového kmene (tzv. ascendentní retikulární aktivační systém, ARAS) ve spojení s diencefalickými strukturami (thalamus, hypothalamus) a mozkovou kůrou (temporo-parieto-okcipitální pomezí a pak zejména frontální mediální kortex). PORUCHY VĚDOMÍ VĚDOMÍ = stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe sama a své okolí, je schopen jednat podle své vůle a adekvátně reagovat na zevní i vnitřní podněty. (Synonymum: bdělý stav). Poruchy vědomí VIGILITA (bdělost) – KVANTITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ PORUCHY VĚDOMÍ SOMNOLENCE SOPOR KÓMA Není spontánní udržení vigility, zvýšená spavost, je však probudný oslovením nebo dotekem, reaguje s latencí nebo zpomaleně, nepřesně. Pomine-li impulz k udržení vigility, pacient usíná. Somnolenci vyvolá např. spánková deprivace. Není spontánní udržení vigility, pacient není probudný oslovením, ale jen silnou stimulací (obvykle algický/nociceptivní podnět). Obvykle odpovídá max. jednoslovně spíše vydává nesrozumitelné zvuky. Pacient nereaguje na podněty vůbec (hluboké kóma) nebo reaguje nespecificky/omezeně/nedokonale na silnou algickou stimulaci. Někteří autoři dělí poruchy vědomí ještě z časového hlediska na dlouhodobé (níže) a krátkodobé, kam řadí synkopu nebo epileptický záchvat. PORUCHY VĚDOMÍ - DEFINICE A ROZDĚLENÍ Poruchy vědomí PORUCHY VĚDOMÍ LUCIDITA (uvědomění) – KVALITATIVNÍ PORUCHA VĚDOMÍ Schopnost uvědomovat si v bdělém stavu vlastní existenci a správně interpretovat vjemy z okolí. Vigilita je tedy podmínkou lucidity („Není lucidity bez vigility“). DELIRIUM Nespecifická odpověď na různá somatická postižení (např. metabolické či infekční) nebo intoxikaci. Organická duševní porucha. • Náhlý začátek (max. v řádu dní) a kolísavý průběh (často s poruchou cyklu spánek-bdění). • Dominuje porucha pozornosti a vnímání (dezorientace časem, místem a osobou) a akutní kognitivní dysfunkce (obvykle všech domén – tj. paměti, pozornosti, koncentraci, exekutivě (plánování, organizace, pracovní paměť), řeči, prostorové orientace). • Často doprovází psychiatrické projevy (neklid, agitovanost, halucinace, bludy a agresivita). • Může doprovázet motorický neklid (např. třes), pocení i tachykardie. Delirium je některými autory rozdělováno na hyperaktivní (dominuje zvýšené psychomotorické tempo), hypoaktivní a smíšené (kdy se stav střídá). PORUCHY VĚDOMÍ - VYŠETŘENÍ Poruchy vědomí 1) Jaká je tíže a charakter poruchy vědomí? • Vyšetření obvykle na urgentním příjmu s málo anamnestickými daty (předání ZZS, příbuzní, svědkové). • Nejčastěji využíváme Glasgow Coma Scale (GCS) – jednoduchá reprodukovatelná a rychlá metoda ke zhodnocení úrovně vědomí (kvantitativní porucha vědomí, vigility). EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ SYNDROMY. EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT A EPILEPSIE (PADOUCNICE) = Časově omezená, většinou krátkodobá změna klinického stavu podmíněná abnormálně excesivní a extrémně synchronizovanou mozkovou aktivitou. Příznak funkčního postižení určité části nebo systému mozku. JEDEN EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT JEŠTĚ NENÍ AUTOMATICKY EPILEPSIE • Nestarší známá neurologická choroba. • Skupina onemocnění, charakterizovaná opakovanými záchvaty různého klinického obrazu a abnormními výboji mozkových neuronů. • Prevalence 0.5-1% (50 mil. celosvětově), ojedinělý záchvat 1-4 %. • Základní kameny epileptogeneze: • Hyperexcitabilita. • Hypersynchronie. EPILEPSIE EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT FOKÁLNÍ EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT Tvoří cca 80% epilepsií u dospělých pacientů EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT GENERALIZOVANÝ EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT KLASIFIKACE EPILEPSIÍ IDIOPATICKÉ (KRYPTOGENNÍ)EPILEPSIE SYMPTOMATICKÉ EPILEPSIE Jejich příčina nezjištěna. Nenalezen organický podklad. Mají organický podklad. (např. meningeom výše) Kritický, život ohrožující stav, při němž jeden epileptický záchvat navazuje na druhý, aniž by došlo u pacienta k návratu vědomí po dobu minimálně 5 minut. STATUS EPILEPTICUS ETIOLOGIE SYMPTOMATICKÝCH FOKÁLNÍCH EPILEPSIÍ • Vaskulární • Cévní mozkové příhody, AVM, Aneurysma, Intrakraniální žilní trombóza, Hypertenzní encefalopatie • Traumata • Prenatální (perinatální) x postnatální poranění • Tumory • Infekční • Absces, Meningitida, Encefalitida • Degenerativní • Alzheimerova choroba • Kongenitální • Kryptogenní • bez jasné příčiny PRVNÍ POMOC • Odstranění předmětů, které mohou způsobit poranění. • Přesun pacienta na jiné místo pouze v nezbytném případě. • Podložení hlavy, uvolnění oděvu kolem krku. • Nebránit záškubům, tonické křeči ani automatismům, pokud nehrozí nebezpečí z poraněni či poškozeni věci. • Nerozevírat násilím ústa. Vyčkat konce záchvatu. • Při trvající poruše vědomi stabilizovaná poloha. Pootevřít ústa, vyčistit dutinu ústní, předsunout dolní čelist. Vyčkat návratu k plnému vědomí. • Při dezorientaci slovně pacienta uklidnit. • Fyzicky jej neomezovat v pohybu, pokud to není nezbytně nutné. • Zjistit, zda nedošlo k poraněni (zejména hlavy, jazyka nebo obratlů). • Zjistit anamnézu. Pokud jde o léčeného pacienta a nedošlo k poranění, které vyžaduje ošetřeni, a nepřetrvává dezorientace, není nutný transport do nemocnice. • Převoz do nemocnice je indikován pouze jde –li o: • První záchvat. • Kumulace záchvatů (s výjimkou typických kumulací, které pacient nebo rodina běžně zvládají). • Status epilepticus (počínající – každý záchvat trvající déle než 5 minut nebo opakující se bez návratu vědomí, rozvinutý – déle nad 30 minut i přes podání BZD). • Přetrvává dezorientace. • Došlo k poranění, které vyžaduje ošetření LÉČBA AKUTNÍHO ZÁCHVATU • Např. Diazepam CHRONICKÁ LÉČBA (ANTIEPILEPTIKA) • “start low, increase slow“ LÉČBA EPILEPSIÍ • Pravidelný spánkový režim (doporučuje se, aby pacienti chodili spát v pravidelnou hodinu, dodržovali stejnou délku spánku, např. nesloužili noční směny). Jedním z provokujících faktorů je právě spánková deprivace. • Striktní alkoholová abstinence (alkohol snižuje práh pro vznik záchvatu). Záchvat však často přichází až po např. 3 denní abstinenci u chronického alkoholika. • Vyvarovat se činností, při kterých by ev. záchvat mohl vést k ohrožení pacienta nebo okolí (řízení motorových vozidel, výškové práce, lezení po skalách bez jištění, náročné výškové turistické trasy, plavání mimo oficiální bazény s plavčíkem apod.). • V případě častých záchvatů s možností pádu dbát mimo domov následujících pokynů: • Nejezdit výtahem a na schodech se držet při zdi. • Mít s sebou vždy identifikační kartičku se spojením na lékaře či osobu blízkou. • Pro případ jakéhokoli zdržení mít při sobě dostatek léků. NEFARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ FARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP CHIRURGICKÁ TERAPIE LÉČBA AKUTNÍHO ZÁCHVATU • Např. Diazepam CHRONICKÁ LÉČBA (ANTIEPILEPTIKA) • “start low, increase slow“ LÉČBA EPILEPSIÍ Ketogenní dieta • Je běžně používaný nefarmakologický způsob léčby farmakorezistentní epilepsie u dětí. • Nahrazuje výrazně omezený přísun cukrů vysokým podílem tuků a přitom zajišťuje odpovídající příjem nezbytných bílkovin. • Jestliže byla ketogenní dieta dříve považována za alternativní léčebný postup „poslední volby“, v současnosti se její indikace změnila. • Na antikonvulzivním působení se zřejmě podílí jak zvýšená koncentrace ketolátek a nenasycených tuků a dietou navozená metabolická acidóza, stejně jako zvýšení funkce a počtu mitochondrií a posílení inhibičních mechanizmů při zvýšené syntéze GABA. • U větších dětí se začíná s poměrem 4 : 1, to znamená, že na 4 gramy tuku v potravě připadne 1 gram cukrů a bílkovin. NEFARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ FARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP CHIRURGICKÁ TERAPIE Benigní porucha u dětí mezi 1.-3. rokem života. Dítě se rozpláče, zrychlí se mu dech a v expiriu se dýchání zastaví, může dojít k poruše vědomí. Po úpravě ventilace se stav rychle normalizuje. Záchvaty rotačního vertiga, tinitus (pískot v uchu), percepční nedoslýchavost. = krátkodobá náhlá porucha vědomí. Způsobená přechodnou nedokrevností mozku při poklesu krevního tlaku. Nejčastější příčinou je tzv. vazovagální syndkopa (nedostatek tekutin, vydýchaný prostor, únava, vyčerpání). JINÁ ZÁCHVATOVITÁ ONEMOCNĚNÍ SYNKOPY (kolaps, mdloba) AFEKTIVNĚ RESPIRAČNÍ KŘEČE MENIÉRŮV SYNDROM FEBRILNÍ KŘEČE U DĚTÍ NARKOLEPSIE S KATAPLEXIÍ JINÁ ZÁCHVATOVITÁ ONEMOCNĚNÍ Vzácné onemocnění charakterizované záchvaty imperativního spánku. BOLESTI HLAVY. BOLESTI HLAVY = bolest či bolesti pociťované v oblasti hlavy anebo se do hlavy propagující • Jedná se o nejčastější neurologický příznak i onemocnění. • Celoživotní prevalence je až 90 % • 50 % populace má příležitostné bolesti hlavy • 25 % populace má opakované bolesti hlavy • samostatné onemocnění • většinou benigní • není jasná organická příčina (bez prokazatelné strukturální léze). Mezi záchvaty je nemocný zcela bez obtíží. PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY BOLESTIVÁ KRANIÁLNÍ NEUROPATIE • Bolest je příznakem/symptomem jiného onemocnění • Méně časté (1 % z opakovaných), většinou závažné • Naopak symptomatická „jednorázová“ (neopakovaná) bolest (např. po konzumaci alkoholu, infekci) je častější než primární bolesti hlavy. BOLESTI HLAVY • není jasná organická příčina (bez prokazatelné strukturální léze). Mezi záchvaty je nemocný zcela bez obtíží. PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY • Bolest je příznakem/symptomem jiného onemocnění (tj. má organický podklad) TENZNÍ BOLEST HLAVY MIGRÉNA CLUSTER HEADACHE POSTTRAUMATICKÉ BOLESTI HLAVY BOLEST SPOJENÁ S CÉVNÍMI ONEMOCNĚNÍMI BOLEST HLAVY SPOJENÁ S INFEKCÍ BOLEST VYVOLANÁ CHEMICKÝMI LÁTKAMI BOLEST SPOJENÁ S POURUCHAMI METABOLISMU PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY • Druhá nejčastější bolest hlavy, častější u žen • Chronické záchvatovité onemocnění – přicházející v tzv. migrenózních atakách: = záchvat pulzující, intenzivní (středně až velmi) převážně jednostranné (strany se mohou střídat) bolesti. Bolesti, která se zhoršuje fyzickou námahou a bývá doprovázena nevolností/nauzeou, zvracením (1/3) a foto nebo fonofobií (nepříjemným vnímáním zvuků a světla) • Bolest obvykle trvá v intervalu od 4 hodin do 3 dnů (72 hodin). • Mohou doprovázet i tzv. vegetativní příznaky – zvýšené pocení, bledost, zimnice, polydipsie s polyurií či průjem. • Pro onemocnění je typická (1/5 pacientů) tzv. aura (podle toho dělíme na migrénu s aurou a bez). = Ložisková symptomatika (většinou z kůry, i z kmene), pokles regionální perfuse mozku a záleží na lokalizaci – nejčastěji jde o auru zrakovou (fosfény, scintilující skotom, barevná světélka, vlnovky, hradby), může být i senzitivní (parestezie, dysestezie), výjimečně motorická (např. přechodná porucha řeči) MIGRÉNA PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY • POZOR! Při první atace migrény je indikováno zobrazení mozku (CT mozku/MRI mozku). Teprve poté, co je vše negativní lze tuto diagnózu stanovit. • Vhodné doplnit oční vyšetření, neboť akutní glaukomový záchvat může mít stejné projevy. MIGRÉNA AKUTNÍ FÁZE • Klid, ticho, studený obklad hlavy, studené tekutiny; • komprese a. temporalis superficialis může pomoci PREVENCE • Je-li znám provokující faktor (reprodukovatelný), je nutné ho eliminovat (např. stres, menstruační cyklus, určitá potravina – citrus, čokolády, vysazení kofeinu, alkohol, poruchy spánku a jiné) • Je doporučeno mnoho nefarmakologických přístupů – relaxační cvičení, masáže, akupunktura, manipulace, přírodní léčba. Jejich efekt však dosud nebyl jednoznačně prokázán. Efekt však mít mohou. • Pacientům se doporučuje vést deník bolesti hlavy, dodržovat zdravý životní styl (přinejmenším pravidelný spánek, dostatek tekutin po celý den, aerobní sportovní aktivita alespoň 3x týdně) NEFARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP LÉČBA MIGRÉNY FARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP LÉČBA AKUTNÍHO ZÁCHVATU • Běžná analgetická terapie (tj. např. nimesulid, paracetamol, ibuprofen nebo Algifen) • U léčby platí: „čím dříve, tím lépe“ • TRIPTANY – specifická antimigrenika. CHRONICKÁ LÉČBA/PREVENCE ZÁCHVATŮ • Sem patří i relativně nová léčba monoklonálními protilátkami proti CGRP (calcitonin gene-related peptide) PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY • Nejčastější bolest hlavy (ne každá bolest hlavy je migréna!) • Chronické záchvatovité onemocnění, častější u žen = záchvat tlakové, svíravé méně intenzivní (lehce až středně) převážně oboustranné (formující obruč okolo hlavy) bolesti. • Bolesti, která se obvykle nezhoršuje fyzickou námahou (naopak námaha může pomoci) a není obvykle provázena nevolností/nauzeou, zvracením, foto nebo fonofobií • Bolest obvykle trvá v intervalu od 30 minut až po 7 dní. • Není aura, mohou být vegetativní příznaky (pocení, závrať, pocit zatuhlé šíje) • Spouštěcí faktory: chronický stres, nedostatek odpočinku, nedostatek tekutin, opakované konflikty v zaměstnání nebo doma, deprese, špatná poloha při spánku, změna prostředí. • Při chronicitě také nespavost, agresivita, celkový diskomfort. TENZNÍ BOLEST HLAVY V případě záchvatu volíme běžně dostupná (OTC) analgetika – 2tbl. paracetamolu, ibalgin, nimesulid, apod. Nesmí být často = drug induced headache! V prevenci se často přidávají antidepresiva (zvláště při chronické TTH). PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY TENZNÍ BOLEST HLAVY • velmi důležitý – pacienta je třeba poučit a „vést“ k větší relaxaci, maximální možné eliminaci stresových vlivů, správnému životnímu stylu (dostatečný spánek, stabilní hydratace, dostatek pohybu) • Oproti migréně se mohou významně vyplácet např. masáže, akupunktura, nebo přírodní léčba (alespoň její vliv na psychiku pacienta). PSYCHOTERAPIE – komplexní přístup k problémům pacienta NEFARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP LÉČBA FARMAKOLOGICKÝ PŘÍSTUP PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY = vzácná, pravidelná (nejčastěji dvakrát ročně, „podle jízdního řádů“) bolest v clustrech/nakupení, která trvá několik týdnů až měsíců, při které je pacient (oproti migréně) neklidný, agitovaný, pobíhá po místnosti, extrémně nesnesitelné (pocit „hřebíku uvnitř oka a do hlavy“) a doprovází vegetativní příznaky (aktivace parasymaptiku): překrvení spojivky, slzení, smrkání (často jedna nosní dírka), otok víčka, pocení na čele a na tváři, menší zornice (i ptóza) na stejné straně. • Vlastní (neléčená) ataka trvá od 15 minut do 180 minut, avšak opakuje se např. 1 – 8 x denně (i častěji) – tedy typický cluster. • Neobvykle je častější u mužů (až 3-4x oproti ženám). Příčina není plně objasněná a 10-15 % pacientů vyvine chronickou formu (ataky po celý rok s minimální remisí). CLUSTER HEADACHE SEKUNDÁRNÍ BOLEST HLAVY = bolest hlavy je pouze symptom a má organický podklad (příčinu). • Bolest hlavy spojená s úrazem hlavy (komoce, kontuze, apod.) • Bolest hlavy spojená s cévními onemocněními (např. post-stroke pain, hypertenze, hypotenze, subarachnoidální krvácení) • Bolest hlavy spojená s nevaskulárními intrakraniálními onemocněními (např. tumory mozku, meningitidy) • Bolest hlavy způsobená chemickými látkami a jejich vynecháním (alkohol, glutamát, apod.) • Bolest hlavy spojená s infekcí lokalizovanou mimo mozek • Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu • Bolest hlavy nebo bolest v obličeji spojená s onemocněním lebky, krku, očí, uší, sinusů, zubů, úst. • Kraniální neuralgie a deaferentační bolesti • Bolest hlavy v souvislosti s psychiatrickou poruchou • První nebo nejhorší bolest hlavy, jakou pacient nezažil (tzv. thunderclap headache) • Nově vzniklá bolest hlavy po 50. roce života (cca 2% primární bolestí vznikají po 50) • Zvyšování frekvence a tíže již známých bolestí, případně je provázena zvracením • Chronická denní bolest hlavy nereagující na léčbu • Bolest hlavy vyskytující se opakovaně na stále stejné polovině hlavy (migréna je obvykle střídá) • Bolest hlavy vzniklá po traumatu hlavy • Bolest hlavy spojená s celkovými příznaky (horečka, zvracení, ztuhnutí šíje, meningeální příznaky, vyrážka apod.) • Bolest hlavy spojená s epileptickým záchvatem • Bolest hlavy provázená atypickou aurou • Bolest hlavy spojená s fokální neurologickou symptomatikou (zejména parézy, poruchy řeči, obrna pohledu, porucha vědomí, rovnováhy) • Pacient HIV+ nebo onkologická anamnéza, kde nově vznikla bolest hlavy • Bolest hlavy u pacienta s neurokutánním syndromem • Bolest hlavy (silná) vzniklá po námaze, nadměrné zátěži nebo po změně polohy těla PRIMÁRNÍ NEBO SEKUNDÁRNÍ?! SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY = bolest hlavy je projevem nějakého onemocnění (organického postižení NS) POÚRAZOVÉ BOLESTI HLAVY • Je častá a obvykle souvisí s tíží úrazu • Bolest může být akutní, vznikat bezprostředně po a nebo se rozvinou v rámci tzv. posttraumatického syndromu (může být i závrať, nevolnost, rozmazané vidění, diplopie, poruchy spánku či úzkost, deprese nebo změny osobnosti). • Nejčastěji charakteru tenzní bolesti. LEHKÉ MOZKOVÉ PORANĚNÍ (MTBI) • Úrazy mohou vést i ke krvácení (zejména pak do mozku nebo intrakraniálně) • Vždy je proto vhodné provést zobrazení mozku máme-li podezření na mozkové poranění. BOLESTI HLAVY A CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ • Jednou z nejčastějších příčin sek. bolestí hlavy je hypertenze (téměř vždy nad 180/120 mmHg, častěji při akutním výkyvu (den- týden-měsíc). • Často doprovází také hučení v uších, třes HKK, závrať nebo rozmazané vidění. • S bolestí hlavy se můžeme také setkat při hypotenzi. Bývá doprovázena únavou, závratí, spavostí a celkovou slabostí. SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ (SAK) = náhle vzniklá urputná bolest hlavy! SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY = bolest hlavy je projevem nějakého onemocnění (organického postižení NS) BOLESTI HLAVY INFEKČNÍ A NÁDOROVÉ PŘÍČINY CNS BOLESTI HLAVY A CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ (SAK) = náhle vzniklá urputná bolest hlavy! TROMBÓZA ŽILNÍCH SPLAVŮ VASKULITIDY POST STROKE PAIN • Nejzávažnější z této skupiny jsou bolesti hlavy (60%) provázející nitrolební expanze. Často pacientem popisována jako postupně (horizont týdnů až měsíců) narůstající tupá bolest, mohou být prvním symptomem (zejména ca hypofýzy, tu mostomozečkového koutu). • Bolest hlavy často doprovází/vzniká při intrakraniální infekci – meningitidy, meningoencefalitidy nebo při mozkovém abscesu. Bolesti bývají výrazné, silné a obvykle je doprovází známky celkového zánětu (např. teplota). BOLESTI HLAVY A INFEKCE MIMO CNS • Nejčastější typ sekundární bolesti hlavy. • Příkladem je chřipka – k bolesti hlavy se přidává bolest kloubů, nevolnost, horečka (ta je často s bolestí spojená, díky pyrogenům) • Bolest je často pacientem lokalizována za oči. SEKUNDÁRNÍ BOLEST HLAVY BOLESTI HLAVY ZPŮSOBENÁ CHEMICKÝMI LÁTKAMI A JEJICH VYNECHÁNÍM (nitráty, glutamát sodný, oxid uhelnatý, alkohol, kontraceptiva, hormonální substituční terapie, ergotamin, abúzus analgetik, po vysazení narkotik, kofeinu) • Některé potraviny mohou přímo uvolňovat histamin (mediátor alergické reakce) – např. ryby, glutamát, zrající sýry či některé uzeniny. Ten může být mimo jiné také příčinou bolesti hlavy. • Drug overuse headache – zvyšuje se tolerance, týká se to zejména analgetik s kofeinem, kodeinem nebo barbituráty. • Popsány jsou případy i s triptany (antimigrenika), ergotaminem (antimigrenikum, námelový alkaloid) a dalšími léčivy. • Vzniká také psychická a fyzická závislost. • Zejména charakter tupé bolesti v celé hlavě či tlak s maximem v čele a nad očima. Obvykle (mimo ergotaminy indukov.) nepulzuje, střední, trvá většinu dne, denně nebo téměř denně. BOLESTI HLAVY ZPŮSOBENÁ CHEMICKÝMI LÁTKAMI A JEJICH VYNECHÁNÍM (nitráty, glutamát sodný, oxid uhelnatý, alkohol, kontraceptiva, hormonální substituční terapie, ergotamin, abúzus analgetik, po vysazení narkotik, kofeinu) • Typickým příkladem je alkoholová ebrieta nebo nadměrné užití nikotinu. • Bolesti hlavy mohou působit také nitráty (zejm. nitroglycerin, vasodilatans, např. při léčbě anginy pectoris, ICHS), dále blokátory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil [Viagra]), estrogeny (v hormonální antikoncepci) • Bolest hlavy spojená s nevolností a zvracením je také příznakem otravy oxidem uhelnatým (nedokonalé spalování, garáže). Při další expozici se rozvíjí slabost dolních končetin a smrt. Je typické růžové zbarvení kůže. Léčba: léčba návyků patří do ambulance psychiatra/neurologa. Zasahujeme léky z jiné skupiny, přidáváme antiemetika (léky proti zvracení), anxiolytika (léky na uvolnění vnitřní tenze), hypnotika (léky na spaní) či antipsychotika. Důležitá je prevence. Při první pomoc vždy chraňte sami sebe! SEKUNDÁRNÍ BOLEST HLAVY BOLESTI HLAVY SPOJENÁ S PORUCHAMI METABOLISMU (hypoxie, hyperkapnie, hypoglykémie, dialýza) • Se sekundární bolestí hlavy se můžeme setkat i v těchto případech: • Vysokohorská nemoc (následkem nedostatku kyslíku) • Dlouhý pobyt ve vydýchané místnosti (např. LAN-party) – může se v tomto případě kombinovat i s primární bolestí. • Chronická plicní onemocnění (CHOPN, plicní fibróza, jiná neurologická onemocnění – syndrom spánkové apnoe, pokročilá stádia neuromuskulárních onemocnění (ALS, SMA, Duchanne)) • Při nízké hladině cukru (zejména u pacientů s DM II typu, kteří aplikují insulin) • Dialyzovaný pacient (často při rychlém poklesu osmolarity krve) Diagnostika: Anamnéza (!) + fyzikální vyšetření • Odběr krve (hladina cukru, krevních plynů), saturace O2 SEKUNDÁRNÍ BOLEST HLAVY KAZUISTIKY PACIENT Č. 1 Martin, 29 let, přivezen RZP na urgentní příjem pro nesnesitelnou bolest hlavy. Dopoledne téhož dne lezl s kamarády na horolezecké stěně a, když už byl skoro nahoře, odrazil se a najednou pocítil „píchnutí v hlavě“, načež se rozvinula nesnesitelná bolest hlavy. Dostal od kolegyně dva Paraleny a lehce se stav zlepšil, ale bolest se do půl hodiny zase vrátila. Doma se snažil chvilku vyležet, ale jelikož se stav nezlepšil a navíc se mu začala motat hlava a bylo mu na zvracení, zavolal si RZP. OA: stav po apendektomii v dětství, měl dva pády (při jednom si zlomil ruku), jinak se s ničím neléčí, na bolesti hlavy trpěl v dětství, ale pak se to upravilo. FA: žádné léky nebere, od bolesti si vzal 2x Paralen, 1x Aulin Abusus: nekouří, alkohol příležitostně, marihuana příležitostně PSA: jedno dítě, žije s manželkou, aktivní sportovec FA: moč a stolice bez problémů, špatně spí, má malé dítě, polyká bez potíží. KAZUISTIKY PACIENT Č. 1 Objektivně neurologicky: zornice lehce v mydriáze (4/4), reagují, mírně naznačena opozice šíje (pacient tvrdí, že má zatuhlý krk po dnešním výkonu), vadí mu ostré světlo, hlava poklepově nebolestivá, pacient neustojí se zavřenýma očima (houpe se, jako na lodi), bez zjevné poruchy motoriky nebo citlivosti. Provedená vyšetření: Oční vyšetření: bez známek městnání na očním pozadí Krevní odběry: mírně zvýšené D-Dimery, jinak bez jasné patologie PŘI ZHORŠENÍ OBTÍŽÍ DALŠÍ DENV DEN PŘÍJMU KAZUISTIKY PACIENT Č. 2 Martina, 35 let. Dvakrát odeslána k obvodnímu neurologovi, neboť si stěžuje na „poskakování“ levé horní končetiny. Pacientka uvádí, že vzhledem k tomu, že je obézní (89 kg), zahájila asi před 3 měsíci ketogenní dietu. V odběrech zjištěn nedostatek celkové bílkoviny, hypomagnezémie a hyponatrémie. Zavedena proto substituce. A doporučeno dále postupovat pod dohledem nutričního specialisty. Pacientka dosud zdráva, neužívá žádné léky, mimo obezitu a hypercholesterolémii bez jiných pozoruhodností v anamnéze. Při návštěvě v ambulanci nutričního specialisty však rozhodnuto, že vzhledem k nespolupráci pacientky při dodržování nastavených režimových opatření bude od ketogenní diety upuštěno. Sestaven proto jídelníček k redukci zejména cholesterolu a tuků. KAZUISTIKY PACIENT Č. 2 Tři dny po nastavení nového režimu však volána RZP manželem. Viděn: Pacientka tedy hospitalizována k došetření potíží. Na EEG byl nález až epileptoformní abnormity parietálně vpravo. … jeden fokální pravostranný epileptický paroxysmus přecházející do bilaterálního tonicko-klonického KVANTITATIVNÍ A KVALITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ. EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ SYNDROMY + VÝZNAM REŽIMOVÝCH OPATŘENÍ A ŽIVOTOSPRÁVY. BOLESTI HLAVY. VYBRANÉ NEUROTOXICKÉ LÁTKY. KAZUISTIKY. LF:MNNR081 Neurologie Jan Kočica a Jan Kolčava Neurologická klinika FN Brno KAPITOLA ČTVRTÁ A KAM PŮJDEME PŘÍŠTĚ? • Degenerativní onemocnění mozku a extrapyramidová onemocnění. Vybraná metabolická onemocnění. Příklady pacientů a požadavky na nutrici a dlouhodobá péče o pacienty. Kazuistiky. 20.5.2021 16:00 – 17:40 Zajímavé odkazy: • Meningitis (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=gIHUJs2eTHA • Tumory mozku dospělých (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=edsOByobH8o • Aneurysma (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=pEOqffiwE7k • Subdurální krvácení (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=PlGWTStyyhQ • Lehké kraniotrauma (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=rc0ECrhFQn4 • Post-traumatická stresová porucha (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=hzSx4rMyVjI • Alcoholisums (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=e5DxD6Tuxxw