PwP_prezentacni_final.jpg Přelet nad dětskou alergologií Jakub Pecl PEDIATRICKÁ KLINIKA PwP_prezentacni_final.jpg • Atopický pochod > Kravské mléko Vejce Pšenice Sója Arašídy Ořechy Ryby Mořské plody Potravinová alergie …čím se od sebe liší PA v různých zemích je relativní zastoupení spouštěčů, tzv. „triggery“. Obecně se hovoří o tzv. big 8 – naprostá většina (90%) alergických reakcí je způsobena těmito osmi typy potravin – relativně omezené spektrum příčinných potravin. – u nás se jedná hlavně kravské mléko a vejce – senzibilizace na tyto potraviny je častější u menších dětí (kojenci a batolata) a alergii na tyto potraviny často provází vyhasínání senzibilizace. - dále je to pšenice, ořechy (vlašské, lískové ale i mandle), arašídy. V přímořských státech jsou to hlavně ryby a další mořské plody, jižní ovoce, v Asii sója, atd. Tyto potraviny vyvolávají alergii spíše u starších dětí a je častěji spojená s celoživotní potravinovou alergií a vyšším rizikem rozvoje anafylaxe (zejména alergie na ořechy a arašídy). •do 2 hod •malé množství alergenu IgE •2 - 8 hod •menší množství alergenu IgE/non-IgE •8 – 72 hod •běžné porce alergenu non-IgE > > 50 % Potravinová alergie C:\Users\83444\Desktop\475340-alarm-clock-128.png Z praktického hlediska dělíme PA do tří skupin – dle mechanismu vzniku na IgE-mediované reakce, tzv. non-IgE reakce (zprostředkované buněčnou imunitou), případně reakce s podílem obou mechanismů na patogenezi. Projevy přecitlivělosti prvního typu typicky nastupují velmi rychle (často v prvních minutách) a po expozici již velmi malému množství alergenu. U non-IgE mechanismů (reakce IV. typu přecitlivělosti), se na projevech podílí především buněčná imunita (selhání Tregs GIT?). Příznaky vznikají nejdříve 8 hod po expozici, ale není vzácné zpoždění za požitím alergenu i 72hod a po běžných porcích. Projevy, na kterých se podílí u jednoho pacienta oba mechanismy vzniku se většinou rozvíjí do dvou hodin, ale v různé míře (podobně jako non-IgE reakce) přechází do chronicity. K jejich vyvolání též postačuje menší množství alergenu. Důležité je, že non-IgE mediované reakce jsou odpovědné za nejméně polovinu dětských PA. C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Potravinová alergie\angioedema.jpg Projevy •Gastrointestinální - otok jazyka, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem •Kožní - erytém, urtika, angioedém, ekzém? •Respirační - sekrece z nosu a spojivek, kašel, pískoty, stridor, rinokonjunktitvitida, laryngeální edém •Celkové - Palpitace, kolaps, zmatenost… anafylaxe… • bifázická reakce! IgE C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Potravinová alergie\urticaria-angioedema-natural-treatment-sytem-1.jpg C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Potravinová alergie\anaphylaxis.jpg Mezi nejčastější časné projevy PA (IgE-mediované reakce) patří projevy gastrointestinální, které se velmi brzy po pozření alergenu projevují zvracením, kolikami, případně průjmy. Akutním kožním projevem je zejména kopřivka, dále otoky v místě kontaktu s alergenem, nejčastěji v okolí úst, na krku… ale i generalizovaně. ….u malých dětí jsou relativně vzácnější respirační projevy PA. U starších dětí a dospělých jsou nejčastějšími akutními projevy. Naštěstí relativně vzácně dochází k anafylaxi, rychlé progresivní multi-systémové reakci. Nejobávanější projev PA hlavně starších dětí, adolescentů. Po několika hodinách až 3 dnech po expozici může u 20 % pacientů dojít k druhé vlně projevů – tzv. bifázická reakce. C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Potravinová alergie\running kids.jpg Projevy •Food-dependent exercise-induced anaphylaxis IgE Alergen ve stravě Fyzická zátěž Anafylaxe Jako námahou indukovanou potravinou podmíněnou anafylaxi označujeme situaci, kdy požití stravy s alergenem s následnou fyzickou zátěží (v průměru po 4-5 hod) spustí alergické projevy s častou progresí až do anafylaxe. Bez následné námahy alergenní strava symptomy často nevyvolává. Tato situace se týká především větších dětí a adolescentů a často je tato reaktivita trvalá. Typickými spouštěči při FDEIA jsou pšenice, celer, mořské plody, rajčata, hrozny, kuře, mléčné výrobky, houby… C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Potravinová alergie\otok rtu OAS.jpg C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Potravinová alergie\zkřížená reaktivita.png Projevy IgE Orální alergický syndrom (pollen food allergy syndrome) C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\Obrázky z PA\OAS.jpg Ambrózie Pelyněk Bříza senzibilizace na aeroalergeny panalergeny Až u 2% OAS anafylaxe zkřížená alergie Až 8% záchvatů AB spuštěno PA •Orální alergický syndrom se též projevuje spíše u starších dětí (až 9% dětí s PA) •Po vzniku IgE senzibilizace na aeroalergeny, dojde po expozici podobným alergenům v plodech, listech, kořenech rostlin v jídelníčku ke zkřížené reakci •Za tento fenomén může právě ona podobnost bílkoviny, která senzibilizaci vyvolala (např. pyl) k bílkovině v ovoci atd. (mluvíme o tzv. homologii bílkovin - při 50+% homologii epitopů bílkovin mluvíme o zkřížené alergii). Jedná se o vývojově velmi konzervativní bílkoviny, jež jsou společné i zdánlivě nepříbuzným organismům (tzv. panalergeny) •např. bříza a syrová jablka, hrušky, mrkev •V typických případech dochází ke svědění, pálení, výsevu aft a otoku v naprosté většině případů omezenému na dutinu ústní, případně na krk, možná i dysfagie, bolesti uší a konjunktivitida (neutralizace alergenů v žaludku) •Tento fenomén se vyskytuje u většiny dětí senzibilizovaných na aeroalergeny (až 75%). Naštěstí relativně vzácně (u 1-2%) dochází k rozvoji anafylaxe. Reálná je ale provokace astmatických záchvatů (dle některých studií až 8% záchvatů se spustí potravinovým alergenem). •Dobrou zprávou je fakt, že alergenní bílkoviny v české zelenině a ovoci mají většinou konformační, složitou a tedy i termolabilní strukturu – po uvaření mizí alergenní potenciál upravené (např. kompoty, přesnídávky již zkřížené reakce často nevyvolávají) (ne tak např. u lineárních bílkovin ryb, mléka a vejce). ALE tepelnou úpravou mohou vzniknout i více alergenní epitopy tzv. neo-epitopy (pražené arašídy, smažený celer) C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\Bx EoE S eozinofily asociovaná onemocnění (EGID) •Heterogenní skupina onemocnění •slizniční eozinofilie IgE/non-IgE Eozinofilní... •ezofagitida •gastritida •gastronteritida •enterokolitida •gastroenteroproktokolitida Nevolnost, zvracení Bolesti břicha, koliky Průjmy, krev ve stolici Zácpa, pseudoobstrukce Serositidy (až ascites) Hypoproteinemické (exsudativní) enteropatie Sekundární malabsorpce, malnutrice, neprospívání, porucha růstu a vývoje Eliminační dieta, p.o. KST/IKS, antileukotrieny Mezi projevy smíšené IgE/non-IgE mediované, tedy kombinace atopické a neatopické etiologie, patří s eozinofily asociovaná onemocnění. -význam této relativně nové heterogenní skupiny onemocnění narůstá s tím jak narůstá jejich incidence ve všech věkových kategoriích – vělké téma hlavně v posledních letech -společným rysem - přítomností slizniční eozinofilie (histologická diagnóza) -mohou postihovat jakoukoliv část gastrointestinálního traktu – s tím souvisí často velmi pestré klinické potíže. Nejčastěji bývá eozinofilním zánětem postižen jícen – neléčená onemocnění pomalu progredují až do difůzního postižení GIT – eozinofilní gastroenteroproktokolitida, časté recidivy -Různorodé klinické potíže odpovídají místu postižení – při postižení horní části GIT nevolnost a zvracení po jídle, při postižení aborální části trávicí trubice průjmy nebo zácpa, enterorhagie – může v kojeneckém věku vést k zaměnění za alergickou proktokolitidu -Bez adekvátní léčby, kterou je přísná eliminační až elementární dieta (např. kukuřice+jablko+AAF), kortikoterapie, mají vážné, trvalé následky. C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\Mayo EoE.png Eozinofilní ezofagitida (EoE) IgE/non-IgE Zvracení (až 100%!), regurgitace, příznaky GER Odmítání stravy pro dys-/odynofagii Pocity váznutí sousta Bolest na hrudi (pyróza ne!) Bolesti břicha a průjmy Striktury jícnu, poruchy pasáže, neprospívání Nutná spolupráce alergologa a gastroenterologa! Eliminační/elementární dieta Kortikosteroidy 40 % 80 % •Nejčastější z eozinofilních gastrointestinálních onemocnění s narůstající incidencí – u dětí 2,5x větší incidence než IBD, v ČR zejm. u dětí významně poddiagnostikované onemmocnění (vyhýbání se GFS, mimoděk léčené při AB, disimulace či bagatelizace menších dysfag. potíží atd.) •Z příznaků je prakticky u všech pacientů přítomno zvracení, bolestivé polykání s následným odmítáním stravy. •Až 40% dětí s EoE má potravinovou alergii - při léčbě jsou výborné výsledky s eliminační dietou u kojenců, u kterých je vysoký podíl potravinové senzibilizace (úspěšnost až 98%) •U starších až 80% má senzibilizaci na aeroalergeny (hlavně jarní pyly) – i zde indikována eliminace alergenních potravin, nicméně vzhledem k narůstajícímu podílu senzibilizace na aeroalergeny s nižší úspěšností (75%, NE KM, vejce, pšenice, sója, ořechy, ryby, moř. plody, rajčata, cibule…), v krajním případě i dieta elementární (bezbílkovinová – jen AAF, úspěšnost 95%). •V léčbě dále indikujeme systémové KST, ideálně polykání inhalačních forem KST u spolupracujících dětí C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\AD.png Atopická dermatitida IgE/non-IgE C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\AD.png Atopická dermatitida IgE/non-IgE Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Doména nejmladších věkových kategorií… S věkem prevalence klesá (ALE realita atopického pochodu). Často spojená s PA… C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\AD.png Atopická dermatitida IgE/non-IgE C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\ekzém a abkm.png Bílkovina kravského mléka (při středně těžké a težké formě AD častěji perzistuje) Alergie na bílkoviny kravského mléka. Fuchs, Bělohlávková https://vzdelavani-o-vyzive.cz/project/alergie-na-bilkoviny-kravskeho-mleka/ Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Vejce (?) Konkrétně s ABKM. Ještě častěji je ale AD spojená s pouhou senzibilizací na potravinové alergeny – terapeutická eliminace často zklamáním. A konkrétně u vaječných bílkovin se spíše jedná o obraz multi-proteinové senzibilizace než relevantní klinické reaktivity C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\AD.png Atopická dermatitida IgE/non-IgE C:\Users\961\Desktop\Potravinová alergie\ekzém a abkm.png Bílkovina kravského mléka (při středně těžké a težké formě AD častěji perzistuje) Vejce (?) Zavádění komplementární stravy monokomponentně, kontrolovaně Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Obecně při AD sIgE a SPT často senzibilizace bez klinické PA – velký problém. V diagnostice nám pomáhá monokomponentní zavádění komplementární stravy k časné detekci alergenní potraviny. V praxi jsou často nutné eliminačně-expoziční testy, optimálně DBPCFC (u indukované AD nenahraditelné). \\fnbrno.cz\tree\Home\961\My Pictures\fpies.jpg •Většinou kojenci •Častěji děti nekojené • Proteiny indukovaná enterokolitida IgE/non-IgE KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! Klinika typická •nechutenství, zvracení •intermitentní průjmy s příměsí krve •letargie, poruchy prospívání a růstu…. •často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: •do 2-4 hod explozivní zvracení •do 5-8 hod devastující průjmy •dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí do 2-3 let podíl IgE etiologie – sIgE má význam •Food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES •v naprosté většině do 12 měsíců (do 2-3 let) věku, často nikdy nekojené, na běžných formulích •oproti alergické proktokolitidě (někdy lze splést) větší podíl IgE etiologie – sIgE význam, ale přesto většinou negativní (negativní dg. nevylučuje) •Dg biopsie, pokud není tak typický klinický obraz •Příčinný alergen : KM (až 50%), sója (až 50%) – často obě dohromady (není zkřížená alergie!) , vaječný bílek, drůbeží maso, luštěniny, lepek, nelepkové obiloviny (rýže) •Klinika je poměrně typická: chronická expozice vede k nechutenství, nápadné je zvracení (mylně GER), dominují intermitentní průjmy s příměsí krve, letargie, poruchy prospívání a růstu…. často dlouhodobě mírná klinika a vzplanutí enterokolitidy po nekontrolované expozici po eliminaci eti. potraviny – do 2-4 hod explozivní zvracení, do 5-8 hod devastující průjmy (rychlá dehydratace a poruchy vnitř. prostř., hypotenze…podobné septické enteritidě ALE afebrilní průběh, nezánětlivá lab. a atopie v OA, negativní mikrobiolog. stolice, rehydratace s výborným efektem) \\fnbrno.cz\tree\Home\961\My Pictures\fpies.jpg •Většinou kojenci •Častěji děti nekojené • Proteiny indukovaná enterokolitida IgE/non-IgE KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! Klinika typická •nechutenství, zvracení •intermitentní průjmy s příměsí krve •letargie, poruchy prospívání a růstu…. •často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: •do 2-4 hod explozivní zvracení •do 5-8 hod devastující průjmy •dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí do 2-3 let parenterální rehydratace eliminace potraviny podíl IgE etiologie – sIgE má význam •Ter. musí být rychlá a razantní – hrozí šok z dehydratace. L1V parenterální rehydratace a eliminace potraviny! Následná eliminační dieta po dobu 3 týdnů a OFC, eliminační dieta poté většinou do 2-3 let věku a reexpozice pod dohledem alergologa. Po třetím roce FPIES neexistuje – navození orální tolerance. \\fnbrno.cz\tree\Home\961\My Pictures\fpies.jpg •Většinou kojenci •Častěji děti nekojené • Proteiny indukovaná enterokolitida IgE/non-IgE KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! Klinika typická •nechutenství, zvracení •intermitentní průjmy s příměsí krve •letargie, poruchy prospívání a růstu…. •často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: •do 2-4 hod explozivní zvracení •do 5-8 hod devastující průjmy •dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí do 2-3 let parenterální rehydratace eliminace potraviny podíl IgE etiologie – sIgE má význam •Realimentace bez respektování alerg. eti vede k recidivě! \\fnbrno.cz\tree\Home\961\My Pictures\milk bottle.jpg •Prospívající kojenci •60% u kojených, 40% při umělé stravě • BEZ zvracení, ovlivnění prospívání a růstu • • Alergická proktokolitida non-IgE C:\Users\961\Desktop\Obrázky z PA\nitky krve na stoličce.jpg 2. - 3. měsíc sIgE/SPT negativní nitky krve na normální kojenecké stoličce lehce krví zabarvený hlen ve stolici gelovitá, mazlavá konzistence Fenomén vyhasínání často zbytečně protrahovaná eliminace nejen KM Øeliminace KM kojící matkou Øu nekojeného eHF (účinek ve více než 80%) nebo AAF •Klinická jednotka se kterou se každý PL ve své praxi nejednou setkal •etiopatogen. nejasná: nejspíše nonIgE - opožděné navození orální tolerance nebo rychle vyhasínající zánět •Velmi časté, benigní onemocnění hlavně normálně prospívajících kojenců do 2.-3. měsíců věku (vzácně do 6. měsíce) •Většinou u kojených, ale i na umělé stravě •Základním rysem jsou nejčastěji nitky krve na normální kojenecké stoličce, vzácněji lehce krví zabarvený hlen ve stolici, stolička gelovité, mazlavé konzistence, někdy neklid, většinou bez bolestí břicha, kolik, bez mrzutosti a vyčerpání, BEZ ovlivnění prospívání a růstu (rozdíl oproti FPIES), bez zvracení Terapeutická eliminace bílkoviny KM: •kojící matka eliminuje KM, sýry atd… a dostane 1000mg vápníku denně •u nekojeného eHF (účinek v 80%) nebo AAF (nutné v 5-10%, když selže eHF po 7-14 dnech nebo je přítomna malabsorpce, anemie, známky zánětu, neprospívání atd. •v 50% ústup krvácení do 48 – 72 hod (ALE u nekojených do 4-5 týdnů, u kojených může trvat příměsi krve nebo hlenu až 8 týdnů – může být důsledkem skryté bílkoviny KM v dietě matky nebo multiproteinová alergie (sója, mouka) •Fenomén vyhasínání - tolerance BKM nejpozději do 1. roku, často mnohem dříve – obvykle ukončení eliminace mezi 9. a 12. měsícem, tolerance jiných potravin zcela běžná vč. mouky, vajec, ryb… NENÍ důvod k odkladu komplementární stravy! •Problematika neodůvodněné eliminace – děti BKM tolerují často již měsíc po eliminaci! – důsledkem neodůvodněné eliminace může být malnutrice, podporování senzibilizace – absence indukce p.o. tolerance + problematika neodůvodněné ukončení laktace – u této diagnózy více než kde jinde je vhodné zvážit, zda není nejlepší šetrná pasivita…. Diagnostika potravinové alergie üSpecifické IgE (komponentové sIgE) üKožní prick testy (SPT) üEpikutánní náplasťové testy (APT) üEliminačně-expoziční testy IgE non-IgE IgE/non-IgE Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná expozice DBPCFC Stanovení specifických IgE (myšleno k určité potravině specifické IgE), a kožní prick testy jsou vyšetřeními první linie, které prokazují přítomnost IgE senzibilizace vůči specifické potravině. Senzibilizace ale není vždy spojena s klinickou reakcí po podání potraviny. Proto pokud dané jídlo pacient toleruje, tak ani vysoké sIgE nejsou indikací k eliminaci dané potraviny z jídelníčku (mohli bychom uškodit bráněním rozvoje/indukci orální tolerance!) – při výběru vyšetřovaných alergenů a hodnocení výsledků je třeba brát na toto zřetel. Přínosem je možnost dlouhodobé monitorace hladin sIgE/velikosti pupenu – detekce vyhasínání alergie – např. u ABKM, alergie na vejce. Náplasťové testy jsou vyvíjeny ve snaze o objektivizaci obtížně diagnostikovatelné non-IgE reakce – aktuálně použitelné spíše pro výzkumné účely, nízká senzitivita Pokud anamnéza a sIgE/SPT nejsou dostatečně průkazné, je nutné provést eliminačně-expoziční test. Jen tímto testem odlišíme přítomnou senzibilizaci od skutečné klinicky relevantní potravinové alergie. Po diagnostické eliminační dietě a následné kontrolované reexpozici se hodnotí reakce. Ideálně provedená jako… „95 % PPV“ = hladiny sIgE, při kterých bude pacient s 95 % pravděpodobností klinicky reagovat ve smyslu alergie na daný potravinový alergen Ryby 20 kU/l (100% PPV) …vysoká míra falešné pozitivity diagnostických testů a dobrá dostupnost stanovení sIgE takto vede k výraznému „naddiagnostikování“ (tenhle výraz asi ne…) a následně k neindikovaným dietním restrikcím. Což hlavně u dětí může být velký problém. S rostoucí mírou pozitivity sIgE (i SPT) roste pravděpodobnost klinicky relevantní alergie, nikoliv pouze senzibilizace. Jak tedy můžeme zlepšit výtěžnost těchto vyšetření? Interpretace se zpřesní, když korelujeme výsledky s výsledky DBPCFT a stanovené hladiny sIgE (nebo i zjištěnou velikost pupenu při SPT) hodnotíme tak, aby výsledky těchto vyšetření odpovídaly co možná nejvyšší pozitivní prediktivní hodnotě (prediktivní míře pravděpodobnosti) (DBPCFT cca 98 % PPV – taky není 100 %). Tyto hodnoty se liší pro jednotlivé potraviny, bohužel i výsledky jednotlivých studií jsou poměrně rozmanité. Některé konkrétní výsledky uvádí tabulka… a jak vidíme, hranice kdy můžeme pacienta na základě výsledku stanovení specifických IgE s jistotou označit jako potravinového alergika (bude na 95% na daný potravinový alergen klinicky reagovat ve smyslu alergie) se výrazně liší od paušálně udávaných 0,35 kU/l. Jen sIgE nad 95% PPV opravňuje k zahájení terapeutické eliminační diety bez provedení eliminačně-expozičního testu! ALE negativní sIgE (pod 0,35 kU/l) u arašídů až 20% šance reaktivity! ocitovat z http://www.medscape.com/viewarticle/732184_4 Modifikovaně dle Isolauri E. Dětská alergologie, Petrů V., Fuchs M. MF 2012. Potravinová alergie a intolerance. Fuchs M. et al. 2016. Po určitém období diagnostické eliminace pacienta podezřelé potravině „exponujeme“ podezřelou potravinou ve formě a úpravě jako při situaci, kdy vzniklo podezření. (např. fermentace, tepelná úprava – většinou snížení alergenicity – ovoce a zelenina, u arašídů pražením zvýšení alergenicity) Ideálně i spolu s kofaktory (např. FDEIA). Podstatou reexpozičního testu je podávání postupně se zvyšujících dávek alergenu. V prvních hodinách probíhá test pod lékařským dohledem, kdy by měly být zachyceny nejzávažnější reakce vyžadující mimo přerušení testu i ev. medikaci (adrenalin u anafylaxe). Zde uvedené protokoly lze extrapolovat na další potravinové alergeny: Počáteční dávka individuální (0,1-1% celkové kumulativní dávky, tj. např. 0,1 ml mléka (kapky) až 100 mg pšeničné mouky) – různý obsah bílkovin v dané potravině. Dávky zvyšujeme vždy na 2 (u rizikových) až 10ti násobek (u oddálených reakcí) v 3-6 porcích v 15-30 min intervalech až do podání dávek kolem 3 g dané bílkoviny. Celkové kumulativní množství by mělo odpovídat množství alergenní bílkoviny v běžné porci jídla odpovídající věku. Neříkám: -Nalačno (u kojenců 2 hod po posledním mléku) -Na úvod a na konec vždy spirometrie a TK -OFC lze doma i u rizikových (dle rodičů, povahy reakce, při zajištění úlevové léčby), rizikoví pacienti: do 3 let, déletrvající striktní dieta, těžká celk. reakce po nízké prahové dávce, AB, vysoké s IgE nad 50kU/l, ořechy, arašídy, semena, ryby a mořské plody, u malých někdy KM a vejce -U podezření na nemléčný spouštěč je třeba určité improvizace (začátek 1/200 jednoho arašídu atd.). -Celková kumulativní dávka u dětí – KM 1 jogurt, 150 ml mléka, 1 vařené vejce, 1 plátek chleba/1rohlík, 100 g masa/ryby, 25 g ořechů, 200ml ovocné šťávy, 1 hrnek luštěnin -Absolutní KI: anafylaxe po dané potravině (ne pokud již dávno a pokles sIgE, SPT), relat. KI pylové sezóna u polinotiků, AB s FEV1 pod 70%, OLA, nestabilní AR, gravidita, syst. mastocytóza, onem. srdce s KI podání adrenalinu -Před OFC 12hod vysadit Nalcrom, den vysadit antileukotrieny, týden vysadit AH, 2 týdny p.o. KST, 3 týdny antidepresiva -Přešetření OFC většinou (u ABKM a vejce) á 6-12 měsíců (u mladších dětí nebo při nízkých s IgE/SPT) i častěji (u většiny dětí vyhasíná během let), u starších dětí a pro alergeny, které častěji perzistují (arašídy, ořechy, ryby, mořské plody) intervaly OFC delší a jen při absenci náhodné alergické reakce a výrazném poklesu s IgE/SPT (např. o 90%) – cca á 2 roky a více (spíše perzistuje) -V klinické praxi se z časových a etických důvodů po úspěšné eliminaci k diagnostické reexpozici tak často nepřistupuje. C:\Users\83444\Desktop\milk.jpg Alergie na bílkoviny kravského mléka •V 80 % vznik do 4 měsíců, téměř 95 % do konce 1. roku života do 1 roku života 2-5 % dětí v dospělosti 0,1-0,15 % 50 % vyhasíná do 1 roku věku 70 % do 2 let 90 % do 3 let 97% do 15 let Prevalence Prognóza Bílkoviny kravského mléka - více než 10 s imunogenním potenciálem •z mléčné žlázy: •Bílkoviny syrovátky - α-laktalbumin, β-laktoglobulin •Bílkoviny bílého tvarohu – kaseiny (až 80 % BKM) •ze séra: •gamaglobuliny, lipokalin, laktoferin, hovězí sérový albumin, fibrin, myoglobin, gelatin, inzulin, hemoglobin • Atopický pochod PA vyhasíná – atopie nikoliv Eliminace s adekvátní náhradou ! u nekojených do 6 měsíců věku životně důležitá ! Léčba C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png 1. C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png Nejčastejší potravinová alergie evropské populace - celková celoživotní prevalence u dětí do 18 let u pro alergii na kravské mléko je kolem 3% (hodnocení pacientů až 6%, OFC 0,6%). Nejvíce v Severní Evropě. Méně u kojených (0,5%) Bílkoviny kravského mléka z mléčné žlázy nejsou v hovězím séru ani mase – při senzibilizaci na tyto bílkoviny nehrozí zkřížená reakce po hovězím mase. •Z nich bílkoviny syrovátky mají složitější strukturu - při tepelném zpracování či enzymatickým štěpením rychle ztrácí stabilitu. •Naopak kaseiny jsou lineární bílkoviny, které varu a trávení odolávají více. •Proto alergie na bílkoviny syrovátky většinou u dětí do 3 let, kdy není trávení zralé, alergie na kaseiny převažuje častěji perzistuje i v dospělosti. Bílkoviny kravského mléka, které jsou přítomné i v séru, mohou být zdrojem zkřížených reakcí (jsou v hovězím mase, kůže tzn. i v želatině – může být v očkovacích látkách!). Výborná prognóza, nemá celoživotní charakter (non-IgE vyhasíná rychleji než IgE – čímž vyšší sIgE tím menší šance na vyhasnutí) - alergie během vývoje vyhasíná – dispozice nikoliv (více než 50% rozvoj respiračních alergií - polinóz, asthma bronchiale) – alergický pochod. Jediný správný diagnostický přístup je dietní eliminace alergenu – všechny známé, viditelné i skryté zdroje bílkovin, na které je podezření na senzibilizaci (náhodná kontaminace při domácím nepořádku atd., číst etikety). Eliminace BKM u kojenců na umělé výživě je zásadní nutriční problém – musíme najít adekvátní náhradu… C:\Users\83444\Desktop\milk.jpg Alergie na bílkoviny kravského mléka Léčba •Eliminace KM kojící matkou Aminokyselinová formule (AAF) Formule s částečně hydrolyzovanou bílkovinou (pHF, HA) Živočišná a rostlinná mléka > üzbylých 5-10 % ABKM Formule s vysokou hydrolýzou (eHF) > ü90% ABKM 1. Jaké máme možnosti? Eliminace KM kojící matkou se substitucí Ca •ALE mléko matky která konzumuje kravské mléko obsahuje prakticky identické množství zbytkové bílkoviny KM jako eHF. Z toho vyplývá, že eHF u kojeného dítěte, u kterého došlo k senzibilizaci, nepomůže – mají stejnou dívku imunogenních bílkovin. Navíc pokud je eHF dokrm pro malé množství MM a přízn. ABMK vymizí, není nutné u matky držet bezmléčnou dietu. MM je eHF! NEBO U dětí na umělé výživě mléka s vysokou hydrolýzou (eHF) •syrovátka rozštěpena na krátké peptidy, které ztrácejí schopnost alergizovat (nejsou rozpoznány jako antigeny), jsou mléky první volby jako alternativa běžným formulím/kravskému mléku. •Obsah proteinů se zachovalou imunogenicitou pod 1 % všech dusíkatých látek •Toleruje více než 90% dětí s ABKM AAF - Aminokyselový preparát •nutný u 5-10% velmi citlivých, senzibilizovaných kojenců (v některých studiích až u 30%) •jediná kompletně nealergenní formule, formule první volby u dětí s neprospíváním, oploštěním růstové křivky, u ABKM se závažnými příznaky a non-IgE mediovaných syndromů (FPIES, EoGE) Nikdy mléka živočišná a rostlinná •kozí, ovčí… vysoké riziko zkřížených reakcí – pro některé bílkoviny až 97,5% homologie! •velbloudí a oslí mléko mají významně nižší homologii bílkovin…. menší riziko zkřížené reakce, stejně jako masové formule – t.č. nedostatek informací, aby se daly doporučit •výjimečně v určitých indikacích mléka rostlinná (sójová - nutričně +/- adekvátní (rostlinné bílkoviny velmi odlišné od živočišných (nemají optimální spektrum AMK), málo Fe, vápníku, VitD, tuků), ale hůře tolerované než eHF + obsah fytátů a fytoestrogenů, možnost senzibilizace na rostlinné bílkoviny – nikdy před 6. měsícem, rýžová… Nikdy pHF (formule s částečně hydrolyzovanou bílkovinou – HA formule) •nejsou léčba PA, určeny jen pro primární prevenci u kojenců do 6 měsíců při RA atopie bez senzibilizace a bez klinických projevů atopie (oproti eHF 1000x více nativních bílkovin) Skryté alergeny – másla, margaríny, jogurty, sýry, krémy, pizza, zmrzlina, káva, karamel, pizza… C:\Users\83444\Desktop\eggs.jpg Alergie na vejce děti 2,5 % dospělí 0,1 % Prevalence 2. Kojenci – předškolní věk •Souvislost s atopickou dermatitidou •Problematika „pouhé“ senzibilizace •2. nejčastější potravinová alergie dětí (nejvíce v Severní Evropě), spolu s ABKM nejčastěji u kojenců a batolat, s přesahem do předškolního věku •v kojeneckém věku pozitivita sIgE častá při AD a spojená s problematikou pouhé senzibilizace– po eliminaci se ekzém málokdy zlepší •Nícmění senzibilizace má prognostický význam – při pozitivitě sIgE na vaječné bílkoviny je riziko vzniku respirační alergózy více než 50% (více než u ABKM!) C:\Users\83444\Desktop\eggs.jpg •Relativně vyšší individuální prahová dávka •Termolabilní bílkoviny •Eliminace ≠ nutriční problém Alergie na vejce děti 2,5 % dospělí 0,1 % Prevalence 2. Kojenci – předškolní věk •Souvislost s atopickou dermatitidou •Problematika „pouhé“ senzibilizace Dobré zprávy: •¾ dětí s alergií na vejce toleruje vejce v těstech pekárenských výrobků •Bílkoviny obsažené ve vejcích jsou termolabilní - tepelnou úpravou mizí antigenicita (ne u vajec sázených, volských ok atd.) •Eliminační dieta není nutriční problém (oproti ABKM) – terapeutická eliminace bez nutné náhrady („egg-free diets“) C:\Users\83444\Desktop\eggs.jpg Očkování Alergie na vejce děti 2,5 % dospělí 0,1 % Prevalence 2. Kojenci – předškolní věk •Souvislost s atopickou dermatitidou •Problematika „pouhé“ senzibilizace Riziko zkřížených reakcí Chřipka Varicella MMR Klíšťová encefalitida Skryté alergie ALE: •Riziko zkřížených reakcí: „věčná otázka – vejce nebo slepice – u alergií je to jedno….“ •syndrom vejce-pták – alergické reakce na drůbeží maso, dokonce i peří (hlavně GIT a resp. projevy) •zkřížené reakce mezi vejci různých druhů drůbeže (husí, křepelčí, pštrosí vejce,…) •vysoká homologie bílkovin žloutku a bílku – nemá smysl oddělovat žloutek a bílek •Problém skrytých alergií: „u potravin ale i dalších produktů, u kterých bychom přítomnost vajec nečekali…“ •vč. možného rizika anafylaxe! •pizzy, krémy, guláše, bujóny, nápoje i ovocné, šejkry, sušenky, pečivo, cereálie, zmrzliny, marshmallow, salátové dressingy, majonéza, šampony, čokolády, máslo •Problém vakcinace: •Některé vakcíny mohou u pacientů s alergií na vaječné bílkoviny vést k projevům alergie až k anafylaxi. Vaječné komponenty mohou obsahovat vakcíny kultivované ve vaječném mediu – při zjištěné senzibilizaci k jakékoliv vaječné bílkovině (zejména gelatin, ve vakcíně jako stabilizátor) je na místě předchozí alergologické vyšetření a opatrnost při aplikaci očkování proti chřipce, varicele, klíšťové encefalitidě, dále kombinované živé vakcíny Priorix a další. Kontraindikované očkování ale není (jen chřipka u dětí po anafylaxi po vaječné bílkovině, ve vakcíně je vaječné bílkoviny málo). C:\Users\83444\Desktop\pšenice.jpg •Odkládání expozice lepkové mouce Alergie na mouky Prevalence 1 % Složitá problematika – mnoho obilovin, mnoho bílkovin Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Eliminace ≠ nutriční problém Termostabilní bílkoviny Lipnicovité - fenomén zkřížené senzibilizace – polinóza vs. PA C:\Users\961\Desktop\window_transparent_png_by_absurdwordpreferred.png > Omega-5-gliadin •Ke vzniku senzibilizace v kojeneckém věku nemalým dílem přispívá odkládání expozice lepkové mouce – tzv. období okna imunologické tolerance – 4. – 6 měsíc věku (narušení indukce orání tolerance) „.. recent guidelines propose a "window" approach for weaning practice starting at the 17th week and introducing almost all foods within the 27th week of life to reduce the risk of chronic diseases such as allergic ones and the celiac disease. Guidelines emphasize the role of breastfeeding during the weaning practice.“Timing of introduction of solid food and risk of allergic disease development: understanding the evidence. Sansotta N^1, Piacentini GL, et al. Allergol Immunopathol (Madr). 2013 Sep-Oct;41(5):337-45. C:\Users\83444\Desktop\pšenice.jpg •Odkládání expozice lepkové mouce Alergie na mouky Prevalence 1 % Složitá problematika – mnoho obilovin, mnoho bílkovin Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Eliminace ≠ nutriční problém Termostabilní bílkoviny Lipnicovité - fenomén zkřížené senzibilizace – polinóza vs. PA C:\Users\961\Desktop\window_transparent_png_by_absurdwordpreferred.png 17. – 27. týden > Omega-5-gliadin Obiloviny - semeno (zrno) kulturních rostlin z jediné čeledi lipnicovitých •Do lidské výživy před 10tisíci let a s tím vznikly podmínky pro rozvoj imunopatologických reakcí - výskyt nemocí spojených s expozicí lepkovým moukám stoupá (zejm. mouka pšeničná) •Problém mnoha obilovin a mnoha různých bílkovin (lepkové (pšenice, žito, ječměn, oves) a bezlepkové (proso,rýže, kukuřice, brambory, pohanka…) - !!! více než 20 alergenů i v rýži a v kukuřici !!!!) •Lepek jen jednou z mnoha bílkovin mouky – jakákoliv moučná bílkovina může vyvolat IgE i non-IgE reakce (kožní, GIT – i jako FPIES a EGID, resp.) •Reakce imunitního systému na lepek: 1% intolerance – celiakie, 1% alergie (až 100tisíc obyvatel v ČR, stejně jako celiakie), až 6% neceliakální přecitlivělost na lepek – více klinických jednotek s různou účastí imunitního systému (excesivní zařazení lepku do jídelníčku od 16. století a GIT velké části lidí se ještě neadaptoval + v minulosti 10% podíl lepku v semenech, dnes u přešlechtěných kultivarů až 80% bílkoviny lepku) •Problematika současné přítomnosti pylové travní alergie (lipnicovité!) – častý fenomén zkřížené senzibilizace a proto vyšetření moučných SPT a sIgE ma nejnižší specificitu mezi potravinami zvláště u polinotiků vůbec (častá falešná pozitivita, specificita hluboko pod 50%) – diagnostika je SPT s nativní moukou k průkazu IgE mechanismů, APT k průkazu non-IgE mechanismů (málo dostupné a též nespolehlivé), dále expoziční testy (usvědčí spouštěč - mouku, ale ne bílkovinu, málo dostupné s nejednotnou metodikou) •Obilné bílkoviny velmi termostabilní – kuchyňská úprava imunogenicitu moc neovlivní •Léčbou je eliminační dieta – při alergii na lepek nelepkové obiloviny •WDEIA – celková reakce až anafylaxe po požití mouky s následnou námahou •Námahou aktivovaná slizniční tkáňová transglutamináza tzv. cross-linkingem spoji dvě molekuly gliadinu na stabilnější a imunogennější komplex s velkou afinitou k sIgE – námaha zvyšuje rizikou těžkých systémových reakcí •Nebezpečná frakce omega-5 gliadin (je vyroben rekombinantní alergen tedy i sIgE (měl by se vždy vyšetřit u anafylaxe spojené s námahou) •Skryté alergeny - pečivo, těstoviny, cereálie, sušenky, tyčinky, mleté maso, salátové dressingy Potravinová alergie Problematické hodnocení sIgE a SPT •non-IgE mechanismus u dětí odpovědný za ≥ ½ potravinových alergií •průkaz senzibilizace ≠ klinicky relevantní potravinová alergie 100 % diagnóza potravinové alergie = eliminačně-expoziční test Problematika neodůvodněné eliminace •nutriční problém u BKM •zabránění indukce perorální tolerance Často vyhasíná – alergický pochod pokračuje Odůvodněná eliminace by měla být striktní - skryté alergeny! C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png C:\Users\11029\Desktop\foot-1318334_960_720.png (při těchto reakcích jsou sIgE a SPT bez významu – v těchto případech je při klinických potížích za nepřítomnosti sIgE rizikem neindikování diagnostické potažmo léčebné eliminační diety) (multiproteinová senzibilizace bez klinické relevantní alergické reaktivity je častá u ekzematiků nebo OAS u starších dětí, vysoké sIgE bez typických klinických potíží s vazbou na příjem stravy by nemělo být důvodem k eliminaci) 100% diagnóza PA (téměř.. v 98%) znamená provedení eliminačně-expozičních testů (eliminace BMK u kojenců – nutriční problém – nutnost adekvátní náhrady (negativní ovlivnění růstu a vývoje u dětí) (zabránění indukce perorální tolerance – imunologické okno (odklon od profylaktické eliminace k aktivní indukci perorální tolerance) (možnost sledování hladin sIgE ke sledování fenoménu vyjasínání) Odůvodněná eliminace (až na vyjímky) by měla být striktní - číst etikety, pozor na skryté alergeny! Vyhnout se např. i „Tento produkt může obsahovat stopová množství…“ a všemu kdy si nejsem jistý, ve škole jídelníček s uvedenými alergeny, zavést opatření k minimalizaci rizika náhodné kontaminace potravin při přípravě jinou potravinou atd. PwP_prezentacni_final.jpg Alergická rýma • •eozinofilní zánět nosní sliznice →Porucha normální funkce nosu: filtrace vzduchu, termoregulace, zvlhčení, čichové vjemy, iniciace imunitních reakcí (obranná funkce) •Nosní příznaky: •kýchání,svědění hypersekrece neprůchodnost nosu • •Orgánové příznaky: (rino)konjunktivitida/sinusitida, faryngitida, BHR …… bolesti hlavy, kloubů, ztráta čichu.. •Systémové příznaky: únava, ospalost, poruchy koncentrace, spánku, pozornosti, změny nálady ,… Prevalence: 23% v Evropě (ARIA) 20% dospělé populace a až 40% dětí ČR: více než 2 miliony lidí PwP_prezentacni_final.jpg •INFILTRACE eosinofily, žírné bb,T lymfo, mastocyty, monocyty PROZÁNĚTLIVÉ MEDIÁTORY Histamin, LTR, Th2 cytokiny ( IL –4,5,13) Chemokiny (rantes, eotaxin) Exprese endoteliálních adhezivních molekul (ICAM-1) Desintegrace povrchu sliznice PwP_prezentacni_final.jpg Spouštěče alergické rýmy • •Alergeny: •domácí, venkovní, profesní, sezónní, celoroční … •Četné další faktory •znečištění ovzduší •změny teploty vzduchu •klimatické změny •dráždivé výpary •emoce •hormonální dysbalance •léky … • PwP_prezentacni_final.jpg • PwP_prezentacni_final.jpg Diagnostika alergické rýmy - alergolog •Anamnéza osobní •Podrobný popis nosních potíží (charakter, intenzita potíží, frekvence výskytu) •Závislost na prostředí, činnosti, …. Sezónnost výskytu… Jiné okolnosti vzniku (věk, hormonální cyklus, gravidita, infekce, apod.) •Současná přítomnost dalších symptomů ( kašel, dušnost, ekzém …) a další onemocnění a jejich léčba •Anamnéza rodinná, pracovní a sociální - kontakt s alergeny a jinými potenciálními spouštěči •Kouření aktivní, pasivní PwP_prezentacni_final.jpg Stanovení kauzálního alergenu - skin prick test • •Doporučený panel pro inhalační alergeny (18 alergenových extraktů) •Bříza, líska, olše, platan, cypřiš, oliva •Směs 6 trav, pelyněk, ambrosie, drnavec •Alternaria, Aspergillus, Cladosporium •Kočka, pes •Dermatophagoides pteronyssinus, D.farinae, šváb •Individuálně doplnit dle anamnézy (nabídky) PwP_prezentacni_final.jpg Alergologické vyšetření in vitro •Stoupá význam komponentové diagnostiky •- zpřesnění diagnostiky •- rozlišení primární a zkřížené reakce •- predikce závažnosti onemocnění •- doporučení eliminačních opatření •- význam při indikaci AIT PwP_prezentacni_final.jpg „one airway-one disease“ •vždy prokazatelné funkční a/nebo morfologické změny na druhé etáži DC •AB u cca 40 % pacientů s AR (rýma obvykle předchází astma) •RF: Aspirin senzitivita, atopie (zejm. do 6 let věku), poz. RA (AB, AR): 3-4x vyšší riziko vzniku astmatu a 2-6x vyšší riziko AR, senzib.aeroALG, expozice agresivnímu prostředí (profese!) •AR u cca 80 % pacientů s AB •AR zhoršuje příznaky dalších alergických chorob, především astmatu. •nosní polypy a sinusitidy (90 % AB, 66 % AR, 33 % kontroly) PwP_prezentacni_final.jpg Alergická reakce v oku •Nejčastější komorbidita AR (především pylové) •60 % pacientů s AR •„alergická rinokonjunktivitis“ •zarudnutí •otok, chemóza •slzení (produkce hlenu) •svědění, pálení Hromadění mediátorů •při zablokování nazolakrimálního duktu kongescí sliznice Reflux alergenů •cestou nazo-lakrimální ho duktu Nazo-okulární reflex •aktivace senzit. vláken na sliznici nosu histaminem po degranulaci mastocytů - aferentní přenos vzruchu do mozku vlákny sympatiku - eferentní přenos vlákny parasympatiku s podrážděním spojivky (a nosní sliznice) PwP_prezentacni_final.jpg Léčba AR •Odstranění příčiny, pokud je prokázána •Úprava prostředí – kouření, dráždivé látky •SAIT v indikovaných případech •Základem terapie antihistaminika a protizánětlivé léky •Další medikace: podle charakteru obtíží •ATB podpůrná terapie •Chirurgický zásah - v indikovaných případech PwP_prezentacni_final.jpg • PwP_prezentacni_final.jpg PwP_prezentacni_final.jpg Strategie farmakoterapie - stupňovitá léčba •Při intermitentních potížích léčba symptomatická •Při trvalých obtížích soustavná profylaxe •Dosáhnout kontroly onemocnění •Pokračovat v minimální dávce protizánětlivých léků udržující nemoc pod kontrolou •Podle stavu zvýšit nebo snížit stupeň terapie a/nebo přidat léky k potlačení symptomů PwP_prezentacni_final.jpg Hodnocení podle VAS (0-10) - pravidelné kontroly pacienta lékařem + self-monitoring PwP_prezentacni_final.jpg PwP_prezentacni_final.jpg Průduškové astma •GINA 2019 astmatické příznaky: •80% - Kašel – opakovaný, suchý, horší v noci, někdy s pískoty a dušností. Objevuje se se smíchem, pláčem, aktivitou, často zcela mimo respirační infekce •50% - Pískoty – opakované, často i ve spánku, vyvolávané i emocemi nebo studeným vzduchem, tělesnou aktivitou •20% - Dušnost nebo ztížené dýchání – vyvolané emocemi nebo aktivitou. Snížená tolerance zátěže. •Alergická anamnéza – vlastní nebo u prvostupňových příbuzných. •Terapeutický pokus podáním IKS a beta-2 agonistů podle potřeby. • PwP_prezentacni_final.jpg Průduškové astma •GINA 2019 astmatické příznaky: •80% - Kašel – opakovaný, suchý, horší v noci, někdy s pískoty a dušností. Objevuje se se smíchem, pláčem, aktivitou, často zcela mimo respirační infekce •50% - Pískoty – opakované, často i ve spánku, vyvolávané i emocemi nebo studeným vzduchem, tělesnou aktivitou •20% - Dušnost nebo ztížené dýchání –vyvolané emocemi nebo aktivitou. Snížená tolerance zátěže. •Alergická anamnéza – vlastní nebo u prvostupňových příbuzných. •Terapeutický pokus podáním IKS a beta-2 agonistů podle potřeby. • Do 5 let: Opakovaně ATB pro “bronchitidy” nebo “pneumonie” Většina příznaků je nespecifického charakteru! Rodiče nerozeznávají pískoty dokud funkce plic neklesne o 40 –50 %. PwP_prezentacni_final.jpg Průduškové astma •GINA 2019 astmatické příznaky: •80% - Kašel – opakovaný, suchý, horší v noci, někdy s pískoty a dušností. Objevuje se se smíchem, pláčem, aktivitou, často zcela mimo respirační infekce •50% - Pískoty – opakované, často i ve spánku, vyvolávané i emocemi nebo studeným vzduchem, tělesnou aktivitou •20% - Dušnost nebo ztížené dýchání –vyvolané emocemi nebo aktivitou. Snížená tolerance zátěže. •Alergická anamnéza – vlastní nebo u prvostupňových příbuzných. •Terapeutický pokus podáním IKS a beta-2 agonistů podle potřeby. • Pískoty při dýchání: 10 –15 % dětí v prvním roce života Až 50 % dětí ve věku do 5 let U 40 % z nich se potíže objevují i později v dětství Často ve vazbě na tělesnou námahu PwP_prezentacni_final.jpg Průduškové astma •GINA 2019 astmatické příznaky: •80% - Kašel – opakovaný, suchý, horší v noci, někdy s pískoty a dušností. Objevuje se se smíchem, pláčem, aktivitou, často zcela mimo respirační infekce •50% - Pískoty – opakované, často i ve spánku, vyvolávané i emocemi nebo studeným vzduchem, tělesnou aktivitou •20% - Dušnost nebo ztížené dýchání –vyvolané emocemi nebo aktivitou. Snížená tolerance zátěže. •Alergická anamnéza – vlastní nebo u prvostupňových příbuzných. •Terapeutický pokus podáním IKS a beta-2 agonistů podle potřeby. • PwP_prezentacni_final.jpg • PwP_prezentacni_final.jpg Klinické fenotypy předškolního astmatu •Klastr 1. Atopické (cca. 15 %): •Type 2-HIGH zánět, atopický, vysoký t-IgE, senzibilizace, vysoké Eo, vysoké dávky IKS, bakteriální / virová infekce méně aktivní. •Klastr 2. Infekční neatopické (cca. 25 %): •nízký t-IgE, vysoké neutrofily v BAL, vysoce aktivní bakteriální / virová infekce (často h-RV), broncho-alveolitis. •Klastr 3. Neatopické s nízkými neutrofily v BAL (cca. 25 %): •nízká účast infekce, minimální detekce bakterií / virů. •Klastr 4. Strukturální abnormality (cca. 20 %): •nejčastěji tracheomalácie či malácie dýchacích cest, charakterizován časným nástupem pískotů. Nízké IgE, agranulocytární BAL. •Klastr 5. Aspirace / GERD (cca. 15 %): •pozdní nástup pískotů asociovaný s mikroaspiracemi, častý GER, minimální atopie, vysoké LLAM v BAL. • FeleszkoW et al. CurrOpinAllergyClinImmunol2022, 22:107–114 PwP_prezentacni_final.jpg KLÍČOVÉ BODY •Nejméně čtyři až pět různých klastrů pískotů bylo nedávno identifikováno v předškolním věku, s různou etiopatologií a s největší pravděpodobností i s různou reakcí na různé léčebné možnosti. •Mikrobiální biomarkery: Časná rinovirem indukovaná dušnost je považována za důležitý časný rizikový faktor pro astma školního věku. Kolonizace Moraxellou je spojená s těžkými obstrukcemi v dětství. •Prediktivní index astmatu, krevní eozinofilie a senzibilizace k alergenům jsou základními nástroji k rozlišení předškolních pískotů, které pravděpodobně zareagují nepravidelnou léčbu inhalačními kortikoidy (případně s dlouhodobě působícími beta2-agonisty; IKS/LABA), LTRA, intermitentní IKS nebo azithromycin. •Složení mikrobiomu v dýchacích cestách u předškolních pískotů se může brzy stát zajímavou cestou k identifikaci pacientů, kteří zareagují na perorální azithromycin. PwP_prezentacni_final.jpg Prakticky… •Podle původu •Mechanická obstrukce - Anatomické příčiny •Virový zánět s obstrukcí - Hagenův-Poiseuillův vztah •Virově indukovaná BHR - po RV, RSV •Alergický zánět a BHR - Eozinofilní zánět • • PwP_prezentacni_final.jpg PwP_prezentacni_final.jpg Diferenciální diagnózy u dítěte s pískoty • • •Asthma bronchiale •Tracheomalacie, bronchomalacie •Vrozené malformace -cysty, cévní prstence •Bronchiolitis •Útvary v mediastinu • •Bronchopulmonální dysplazie •Aspirace cizího tělesa •Gastroezofageální reflux/opakované aspirace •Aspirace při poruchách polykání •Cystická fibróza •Ciliární dyskineze Relativně ČASNĚ a SPRÁVNĚ bronchoskopie PwP_prezentacni_final.jpg Diagnostický postup u dítěte s obstrukcí Základní vyšetření: •Anamnéza osobní i rodinná •Analýza zvukových projevů •Fyzikální vyšetření •Skiagram hrudníku •Funkční vyšetření plic (asi od tří let věku) - test reverzibility Kardiologické vyšetření Zátěžový test Komorbidity Chloridy v potu (cystická fibróza) Imunologické a alergologické vyšetření nNO, vysokorychlostní videomikroskopie (ciliární dyskineze) Bronchoskopie Terapeutický test PwP_prezentacni_final.jpg Alergologické vyšetření •Anamnéza •Základní imunologické vyšetření •Zhodnocení senzibilizace •kožní testy •IgE •specifické IgE (komponenty) •>>> Úprava prostředí •>>> Alergenová imunoterapie PwP_prezentacni_final.jpg Cílem je astma pod dobrou kontrolou •Podle GINA •astma pod úplnou kontrolou •astma pod částečnou kontrolou •astma pod nedostatečnou kontrolou Denní příznaky maximálně 2x týdně záchranná medikace maximálně 2x týdně noční příznaky max. 1x za měsíc žádné omezení fyzické aktivity normální plicní funkce (FEV1, PEF nad 80%) maximálně 1 exacerbace za poslední rok zhodnocení budoucího rizika Minimalizace vedlejších účinků léčby. PwP_prezentacni_final.jpg Režimová opatření • • •odstranění / omezení alergenů - u roztočové alergie, zvířata •naopak vysoušeče, větrání, relativní vlhkost do 50 % •odstranění spouštěčů – kromě pohybu! •zákaz kouření v bytě •vyvážená dieta – k prevenci a léčbě obezity •zdravý životní styl • • PwP_prezentacni_final.jpg Farmakoterapie • •Úlevová – bronchodilatační: •beta2-agonisté – salbutamol •Anticholinergika – ipratropiumbromid •Preventivní – protizánětlivá •inhalační kortikosteroidy •antileukotrieny •LABA –dlouhodobě působící beta-2 agonisté •Anti-IgE •orální kortikosteroidy • (retardované teofyliny) • Biologická léčba: anti IgE - omalizumab anti IL-5 - mepolizumab anti IL-4Ra - dupilumab Specifická alergenová imunoterapie PwP_prezentacni_final.jpg • PwP_prezentacni_final.jpg Kritéria zahájení preventivní farmakoterapie • •Opakované obstrukce s těžším průběhem (hypoxie). •Obstrukční stavy při potvrzeném alergickém riziku - index rizika (RA, atopická dermatitida, senzibilizace, eozinofilie) •Obstrukční stavy s pozdějším nástupem (po 3. roce). •Příznaky + prokázaná obstrukce při funkčním vyšetření plic - průkaz bronchiální reaktivity (BD test, BK test) •Příznaky + průkaz alergického zánětu - senzibilizace, eozinofilie •FeNO •Terapeutický test (3 měsíce). • Montelukast 6 měsíců Fluticason 1 rok Beclomethason2 roky Budesonid NEB 6 měsíců Budesonid DPI 5 let Budesonid MDI 6 let Ciclesonid 12 let PwP_prezentacni_final.jpg Farmakoterapie u dětí od 0 do 2 let •Intermitentní β2-agonisté •První volba při klinických příznacích. •LTRA •Každodenní kontrolující terapie při obstrukci vázané více na infekční (virové) afekce Diagnóza astmatu je suspektní při > 3 epizodách reverzibilní průduškové obstrukce v průběhu 6 po sobě jdoucích měsíců. PwP_prezentacni_final.jpg • Léčba jen SABA je riziková a málo účinná Chybí zatím data o podání IKS –Formoterol podle potřeby bez preventivní léčby BUD+Formoterol (denně + úlev) a IKS+SABA je off label SMART < 12 let off-label ALE - snížení exacerbací o 75 % v porovnání s IKS PwP_prezentacni_final.jpg • PwP_prezentacni_final.jpg Exacerbace PwP_prezentacni_final.jpg Anafylaxe historie „phylaxis“ - chránit profylaxe - ochrana proti toxinům afylaxe ….. anafylaxe Richet a Portier nebyli první! 1837 Magendie: králík- reakce na bílek 1894 Flexner: králík- reakce na psí sérum 1896 Gottstein: úmrtí lidí po léčbě koňským protizáškrtovým sérem WAO: Těžká život ohrožující generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce NIAID (USA): Těžká alergická reakce, která může zapříčinit úmrtí PwP_prezentacni_final.jpg 5.června 1901 • •5.června 1901 •Oceanografická výprava: •Monacký Princ Abert I. - jachta „Princezna Alice“ •Cíl: •Vytvoření očkovací látky proti toxinu mořských sasanek (medúz) •1902 experimentální navození hypersenzitivity • u psa neurotoxinem sasanky mořské •1913 Richet: • Nobelova cena za medicínu a fyziologii Francouzští lékaři Charles Richet a Paul Portier PwP_prezentacni_final.jpg První literární údaje •1905 Finkelstein •Úmrtí dítěte po požití kravského mléka •1916 vonStarck •Smrt 18timěsíčního batolete po hrachu •1924 Lamson •Publikace o 41 případech úmrtí na anafylaxi v letech 1895-1923 PwP_prezentacni_final.jpg Anafylaxe v Evropě • •Incidence: 1,5 –7,9/100 000 osob/rok •Osobní zkušenost s proděláním reakce má 0,3% Evropanů •Narůstá počet reakcí vyžadujících hospitalizaci: •1991 –1992 5,5/100 000 •1994 –1995 10,2/100 000 • • Česká republika: 2000 hospitalizací / rok pro závažné alergické reakce 5 úmrtí / rok Přesné údaje chybí, ve světě i u nás !! Úmrtnost je malá: méně než 0,0001% PwP_prezentacni_final.jpg Anafylaxe – definice Klinická: Souhrn náhle vzniklých závažných až život ohrožujících symptomů, vyskytujících se většinou současně na několika orgánech: *kůži *dýchacím a zažívacím traktu *kardiovaskulárním a urogenitálním systému Jejím nejtěžším projevem je anafylaktický šok Patofyziologická: Reakce vznikající na podkladě senzibilizace organismu vzniklé opakovaným kontaktem s alergenem •Její podstatou je imunologická reakce zprostředkovaná IgE •Výsledkem je uvolnění mediátorů zodpovědných za klinický průběh reakce (histamin, neutrální proteázy(alfa a beta tryptáza), proteoglykany (heparin, chondroitin sulfát), leukotrieny (LTC4, LTD4), prostaglandiny (PGD2) Pravá anafylaxe (alergická, atopická) IgE, FcεRI, mastocyt, histamin, PAF, malé množství antigenu Uvolnění mediátorů imunologickou nebo neimunologickou cestou: a) Imunologická reakce zprostředkovaná -protilátkami IgE(pravá anafylaxe) -jinými imunologickými mechanismy b) Neimunologická reakce Klinické projevy ani léčebný postup se neliší! Aktivace komplementu krevní transfuze nebo aplikace gammaglobulinu -vznik imunokomplexůIgA–IgGantiIgA -aktivace klasické cesty komplementu dialyzační membrána (celulóza kuprofan) -aktivace alternativní cesty komplementu -uvolnění anafylatoxinůC3a a C5a Zásah do metabolismu kys. arachidonové Přímé uvolnění mediátorů Fyzická zátěž Neznámé příčiny PwP_prezentacni_final.jpg Histamin Okamžité uvolnění + stimulace H1+ H2 receptorů: •vazodilatace •hypotenze •tachykardie •bronchokonstrikce •zvýšení střevní peristaltiky •glandulární hypersekrece Krátký poločas, nelze využít pro dg. anafylaxe Tryptáza •rychlá inaktivace fibrinogenu - inhibice koagulace •snížení bronchodilatační aktivity neuropeptidů (VIP) - indukce bronchokonstrikce •má delší poločas než histamin prokazatelná i za 60 minut po vzniku reakce (lineární korelace s histaminem i symptomy) PwP_prezentacni_final.jpg Potraviny •nejčastější příčina anafylaxe u dětí (50 % všech anafylaktických reakcí). •Závažnější reakce u dětí a po fyzické námaze. •Ořechy (lískový, vlašský, kešu, pistácie, para, mandle, pekan) a semena (mák, sezam) •Luštěniny - arašídy, sója •Ryby, korýši, mléko, vejce •Celer, exotické ovoce •Aditiva, barviva, konzervační látky •Sledovat složení na etiketě obalu! PwP_prezentacni_final.jpg Hmyzí jedy •nejčastější příčina anafylaxe u dospělých •Větší riziko v dospělosti než u dětí: •Včela (čmelák): fosfolipáza A2 (Api m 1), hyaluronidáza(Api m 2), kyselá fosfatáza, melitin (Api m 4) •Vosa (sršeň): antigen 5 (Ves v 5), fosfolipázaA1(Ves V 1), hyaluronidáza (Ves v 2), kyselá fosfatáza •Toxická reakce: 50 -100 bodnutí •Anafylaktická reakce: i po jednom vpichu! PwP_prezentacni_final.jpg Léky • •další častá příčina anafylaxe •Antibiotika (peniciliny, cefalosporiny), sulfonamidy •Myorelaxancia, antikonvulziva •Lokální anestetika •Aspirin a nesteroidní antiflogistika •Hypnotika, analgetika •Hormony (ACTH, inzulin), enzymy •Jodové kontrastní látky • Anafylaxe-anti-COVID vakcíny (23.12.2020-první aplikace) Příčina reakce-antigenní složka (dvouvláknová RNA, adenovirový vektor), reziduální nehumánní proteiny, konzervační látky, stabilizátory a adjuvans: polyethylenglykol(PEG, makrogol)+polysorbát(Tween80)-CROSS! PwP_prezentacni_final.jpg Projevy anafylaxe •Kožní: pruritus, erytém, exantém, urtikarie, edém •Dýchací: rýma, chrapot, kašel, astmatická dušnost •Zažívací: nauzea, bolest břicha, zvracení,průjem •Oběhové: bledost, pocení, slabý puls, hypotenze, arytmie •Urogenitální: spazmy dělohy, moč. měchýře, kolika •Nervové: strach, neklid, bolest hlavy, křeče, porucha vědomí PwP_prezentacni_final.jpg Celkové projevy anafylaxe •Vystupňování a kombinace projevů místních •Rozvoj šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) •Selhání respiračního a kardiálního systému • Průběh: Jednofázový (krátkodobý či prolongovaný) ev. dvoufázový u 1-20 % - recidiva za 1-78 hodin (většinou do 24 hodin) - mírnější průběh •příčina je zcela neznámá (prodleva v aplikaci adrenalinu?) •lze stav ovlivnit kortikosteroidy? Nutnost dlouhodobější observace! PwP_prezentacni_final.jpg Léčba anafylaxe •Léčebný zákrok I. linie: ADRENALIN i.m. - absolutní kontraindikace jeho podání NEEXISTUJE •Chronotropní, inotropní účinek na myokard, vasokonstrikce, zvýšení systolického TK, bronchodilatace, prevence další degranulace žírných bb. a bazofilů •Léčebný zákrok II. linie: odstranění spouštěče anafylaxe, 155, poloha, O2, tekutiny i.v., inhalace SABA •Léčebný zákrok III. linie: •Antihistaminika - blokují působení histaminu •H1 antagonisté (I.generace): Dithiaden (děti do 6 let 1 ml, nad 6 let 2 ml i.v./i.m.) •H2 antagonisté –účinek ??? event. v kombinaci s H1 antagonisty (př.Ranital1 mg/kg ve 20ml 5% glukózy) •Kortikosteroidy - neovlivní akutní projevy - význam pro léčbu pozdní fáze •Parenterálně: Solumedrol 40 mg Dexamed 8 mg Hydrocortison 200 mg •Glukagon - Při neúčinné léčbě adrenalinem u pacientů na terapii beta-blokátory - pozitivní chronotropní a inotropní účinek nezávislý na katecholaminech, proto není alterován beta-blokátory! •Glucagen: 20-30 ug/kg (max. 1 mg) bolus i.v., pak v infúzi v dávce 5-15 ug/min. dle TK Efekt během 5-15 minut ! •Dlouhodobá opatření – prevence a AIT PwP_prezentacni_final.jpg Léčba anafylaxe Udržení oběhu Zvýšení prostupnosti stěny cév –hypotenze!! solné roztoky 30ml/kg během 1 hodiny, koloidy (albumin, dextran) dopamin, noradrenalin i.v. (dávkování dle systol.TK: nad 90 mmHg) Protišokový balíček Adrenalin (Epipen, Emerade autoinjektor) Váha 7,5 –25 kg: 0,15 mg (150 ug) Váha nad 25 kg: 0,30 mg (300 ug) Perorální nebo rektální kortikosteroid Perorální antihistaminikum (gtt - pod jazyk) Inhalační beta-2 mimetikum Návod k použití PwP_prezentacni_final.jpg Léčba anafylaxe • •Epipen (0,3 mg) •Epipen Junior (0,15 mg) •jednorázové použití •aplikovat přes oděv do stehna •po aplikaci místo vpichu 10 s masírovat •uchovávat při pokojové teplotě •exspirační doba 18 měsíců • PwP_prezentacni_final.jpg SAIT •Účinnost: vosa 90 %, včela 75-80 % •Injekční aplikace standardizovaných vakcín •(Alutard) po dobu minimálně 3 let •klasický postup •zrychlený postup (shlukový cluster, rush) •Úplné selhání léčby je zcela výjimečné !! PwP_prezentacni_final.jpg Závěr •Anafylaxe má ze všech šokových situací nejlepší prognózu •Prognóza je přímo úměrná kvalitě a rychlosti diagnostiky a terapie •Adrenalin včas a správně aplikovaný snižuje letalitu anafylaxe na minimum + absolutní kontraindikace jeho podání při anafylaxi neexistuje •