Předoperační příprava, pooperační péče. Léčba bolesti. (nelékařské obory) Zpracovala: MUDr. Ivanecká Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno Předoperační příprava •Začíná v okamžiku rozhodnutí o operační revizi, tedy ještě před přijetím na chirurgické oddělení. • •Součásti každé předoperační přípravy je podpis informovaného souhlasu pacienta s plánovaným výkonem a jeho možnými komplikacemi!!! • •Podepisuje lékař • •V případě nesvéprávného pacienta a dětí, zákonný zástupce, pokud tento není stanoven, nutnost hlášení na soud. Předoperační příprava •Závisí od: •1. Časovém faktoru operace – urgentní/akutní/plánovaná OP • •2. Celkovém klinickém stavu nemocného a přidružených chorobách • •3. Obtížnosti chirurgického výkonu • Celková obecná předoperační příprava •smyslem je udržení homeostázy, resp. korekce jejích poruch ( korekce vodního a iontového hospodářství, doplnění energetických rezerv,... ) • •pre-rehabilitace • •psychická příprava • •speciální dle přidružených chorob a charakteru operace • • • Předoperační vyšetření •Anamnéza + klinické vyšetření • •Laboratorní vyšetření: Urea, Krea, Na+, Cl-, K+, jaterní testy (bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP), amyláza, lačná glykémie, krevní obraz (KO), koagulace, krevní skupina, vyšetření moče • •12-svodové EKG • •RTG hrudníku u kuřáků, pacientů starších 60 let, s plicním onemocněním Předoperační vyšetření •Speciální došetření dle přidružených chorob a rozsahu výkonu • •Zhodnocení praktickým lékařem či internistou – u akutního výkonu a mladého zdravého pacienta není nutno. • •Anestesiologické vyšetření – doporučení premedikace • • Premedikace •Veškeré léky, které pacient užije před operací a nepatří mezi jeho chronické léky • •Standardně: •LMWH (nízkomolekulární heparin) • – prevence HŽT – dávka večer před plánovaným výkonem – závisí od hmotnosti pacienta •Anxiolytika – 60min. před samotným výkonem •Antibiotická profylaxe – závisí od typu výkonu Celková speciální příprava •Onemocnění GIT: nutrice – ztráta >10% tělesné hmotnosti • •Plicní onemocnění : zhodnocení funkční kapacity plic – spirometrie • •Diabetici : vysadit PAD 2 dny před OP • při lačnění – infuze 500ml 10% glukózy + HMR dle glykémie + 10 - 20ml 7,5% KCl • •Antikoagulovaní pacienti: převézt na LMWH • INR <1,5 Místní příprava •vyprázdnění tlustého střeva – plánované výkony na GIT • •příprava operačního pole - oholení • •bandáž dolních končetin • •sejmutí ozdob • •vyjmutí zubní protézy • •zaznačení strany u stranových výkonů (pravá/levá) • •žilní vstup – periferní žilní katetr • Místní příprava •U rozsáhlých výkonů: • •Zavedení centrálního žilního katetru • •Zavedení epidurálního katetru Lačnění •Obecně: poslední jídlo v 18:00 den před plánovaným výkonem • poslední tekutiny ve 24:00 • •Akutní výkon: minimálně 6 hodin bez jídla • • •Není nutno v případě výkonu v lokální anestesii • • Peroperační příprava na sále •cévní vstupy – další periferní katetr, centrální žilní katetr, arteriální katetr • •močový katetr – pokud je předpoklad výkonu delšího než 3 hodiny • •desinfekce operačního pole • •nasogastrická sonda – výkony na GIT • •zajištění dýchacích cest – laryngeální maska, orotracheální intubace • • Pooperační péče – kde probíhá? •do obnovy vitálních funkcí na sále za kontroly anestesiologem • •stabilní pacient po nerizikovém výkonu – dospávací pokoj • •polymorbidní pacient/rozsáhlý výkon – JIP x ARO Pooperační péče •monitorované lůžko -minimum: TK, TF, saturace, dechová frekvence, stav vědomí - •Pokud je pacient 1-2hod. stabilní, překlad na standardní oddělení - - Pooperační péče - JIP •Symptomatická intenzivní péče • •Stabilizace vnitřního prostředí • •Po stabilizaci překlad na standardní oddělení Jak budu pacienta na JIP nejen po operaci sledovat? • •EKG, TK, saturace, diuréza – bazál!!!! • •Výběrově: IBP, CVP, ETCO2, rozšířená hemodynamika,… • •A HLAVNĚ KLINICKY!!!! • •A taky trendově Pooperační péče - rehabilitace •poloha nemocného po OP • • • • • • • • •snaha o mobilizaci do stoje již večer v den operace • Pooperační péče - močení •cestou PMK (permanentní močový katetr) zavedeném na sále • •spontánní – do 8 hod. po OP • pokud se pacient nevymočí, nutno zavézt PMK • •na JIP sledování bilance tekutin – kolik pacient vypije + kolik dostane infuzí v poměru kolik vymočí Pooperační péče – plyny a stolice •problém u OP na GIT • •obvykle do 3.-4. pooperační dne • •pokud ne – paralytický ileus/komplikace • •podpora peristaltiky • •pacient se stomií – nácvik ošetřování Pooperační péče – péče o ránu •první převaz za 48h po OP – pokud není prosak • extrakce drénů – dle charakteru a množství sekrece • •druhý převaz 5. pooperační den, event. možno nechat ránu nekrytou • •Extrakce stehů 10-14 den – většinou již při ambulantní kontrole • Pooperační péče – zátěž stravou •v den OP – čaj za 2h po probuzení • 1.pooperační den - závisí od charakteru výkonu • výkon mimo GIT – plná zátěž stravou • výkon na GIT – postupná zátěž přes bujón a tekutou stravu • • •sondová výživa – funkční vstřebávání z tenkého střeva •parenterální výživa – nefunkční vstřebávání • • Pooperační péče – tromboembolická prevence •bandáže dolních končetin do plné mobilizace • •profylaktické dávkování LMWH (dávka závisí od hmotnosti a komorbidit) • stratifikace pacienta dle rizika • nízké riziko – OP v celkové anestesii (CA) <20 min/OP v lokální anestesii • není nutno LMWH • střední riziko – každý pacient po OP v CA >20min • LMWH na 14 dní od OP • vysoké riziko – onkologický pacient, komorbidity • LMWH na 28 dní od OP Pooperační péče – antibiotika (ATB) •NE PLOŠNĚ !!! • •ANO: •Profylakticky: prodloužená pooperační profylaxe • •Terapeuticky: OP pro infekční fokus • nosokomiální infekce • • •subjektivní vjem • •objektivní příznaky • •akutní x chronická Pooperační péče – léčba bolesti Analgézie léčba bolesti je důležitá součást pooperační péče (akutní bolest) Důsledky bolesti: tachykardie hypertenze vasokonstrikce zvýšení práce a dráždivosti srdce zvýšení spotřeby kyslíku zvýšení viskozity krve hyperglykémie retence sodíku a zvýšené ztráty draslíku Ø Analgézie - možnosti klasická: po, iv, im, sc, pr epidurálním katetrem, TAP katetrem Ø vyhodnocení spokojenosti nemocných s kontrolou bolesti Analgetika •léky tlumící bolest • •Opiátová - působí na opioidní receptory v CNS a ostatních tkáních • •Neopiátová - tlumí zánět a blokují tvorbu prostaglandinů Opiátová analgetika •přirozené opioidy (alkaloidy) − morfin, kodein • •polosyntetické alkaloidy − diacetyl-morfin (heroin), hydromorfon, oxykodon • • syntetické − petidin, fentanyl, megafon • Opiátová analgetika •Slabé opioidy − může se u nich uplatnit stropový efekt (další zvyšování dávky nevede ke zvýšení účinku) •Kodein, Tramadol, Dihydrokodein, Pentazocin, Nalbufin • •Silné opioidy •Morfin, Pethidin, Hydromorfon, Oxykodon, Buprenorfin, Piritramid •Methadon − jen jako substituční léčba psychické závislosti • • Opiátová kniha •Opiáty jsou na oddělení v dvojitě uzamčené skříňce • •Seznam osob oprávněných zapisovat záznamy včetně podpisových vzorů sester i lékařů • •Lékař zapisuje 1xtýdně kontrolu opiátů, případně potvrzuje omyl či rozbitou ampuli • •Datum, číslo chorobopisu, jméno pacienta, jméno sestry, která podává, stav kusů, který zůstává v opiátové lékárně • •Příjem do opiátové lékárny provádí staniční sestra červeným zápisem • •Nesmí se škrtat – každá oprava s razítkem lékaře • •Poslední noc v měsíci inventura sestrou červeně – podpis vedoucího lékaře Opiátová kniha Principy podávání opiátů •U akutní bolesti je indikována intravenózní forma, u chronické bolesti pak perorální. •Titrační podávání od nejmenších dávek. •Zahájení léčby znamená testování opioidu na danou bolest. •Podání antiemetik v prvních dnech, obstipační léčba a laxativa. •Maximální dávka neexistuje u nádorové bolesti. •Při rozvoji NÚ nebo oslabení účinku se převádí na jiný opioid • Neopiátová analgetika •Analgetika-antipyretika • paracetamol, metamizol • •Nesteroidní antiflogistika • neselektivní – je jich mnoho, jsou riziková z hlediska poškození GIT (např. ibuprofen, diklofenak) • preferenční – nimesulid, meloxikam • selektivní (koxiby) - celekoxib Management léčby bolesti •start up -> step down – akutní bolest – začít vyššími dávky a opiátmi a postupně snižovat • •start down -> step up – chronická bolest – začít neopioidními analgetiky v nižších dávkách a postupně navyšovat