Organické duševní poruchy a somatická onemocnění s psychiatrickou problematikou – vybraná fakta Libor Ustohal Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Organické duševní poruchy • Organické duševní poruchy vznikají na podkladě makroskopického či mikroskopického morfologického postižení mozku, např. infarkty mozkové tkáně, jejími záněty, ukládáním patol. proteinů atd. • Jako symptomatické jsou označovány ty psychické poruchy, jejichž příčinou je systémové onemocnění postihující také CNS nebo onem. primárně jiné lokalizace vedoucí rovněž k alteraci funkce CNS, náleží sem i intoxikace CNS • Organické a symptomatické příčiny duševních poruch se navzájem prolínají • Patří sem skupina demencí, amnestických syndromů, delirií, lehká porucha poznávání, organicky podmíněné emoční poruchy, organické psychotické poruchy, organické poruchy chování a organické změny osobnosti Demence • Demence jsou závažné duševní poruchy, jejichž základními projevy jsou příznaky úbytku kognitivních funkcí (paměti, intelektu, pozornosti, motivace) • Vývoj kognitivních funkcí ukončen do 2-4 let věku dítěte, pozdější úbytek kognit. funkcí označován jako demence • U demencí většinou nejprve postižena paměť, později narušena soudnost, logické uvažování, exekutivní funkce, orientace a nakonec dochází k celkové těžké intelektové deterioraci Demence • Poškozeny jsou i nekognitivní funkce, vyskytují se poruchy emotivity jako patické nálady, afektivní labilita, oploštělost, úbytek vyšších citů. Nekonstantně a většinou přechodně se mohou vyskytnout poruchy myšlení (bludy) či poruchy vnímání. U některých typů demencí (např. u Alzheimerovy nemoci) se vyskytují i korové výpadky typu afázií, apraxií, agnózií. Závažné jsou poruchy chování vč. agresivních projevů, bloudění, nedodržování společenských konvencí atd. Často jsou přítomny poruchy spánku, zejména jeho inverze. V konečném důsledku dochází k těžkému úpadku osobnosti. Demence • Rozdělení demencí - primárně degenerativní (atroficko-degenerativní, neurodegenerativní), např. demence u Alzheimerovy nemoci - demence sekundární, symptomatické, způsobené jiným prim. onemocněním postihujícím CNS (např. vaskulárním onemocněním, neuroinfekcí, intoxikací CNS) • Epidemiologie: ve věku 65 let 5% populace, každých pět let zdvojnásobení počtu Demence • Alzheimerova choroba • S časným začátkem (před 65. rokem) • S pozdním začátkem (v 65 letech a později) • Plíživý začátek, nejprve zhoršování paměti a dalších kognitivních funkcí, poměrně časně však dochází i k poruchám nekognitivních funkcí – tzv. BPSD (behaviorální a psychologické symptomy demence) • Neurobiologie – ukládání beta-amyloidu, abnormální fosforylace tau-proteinu tvořící tzv. tangles, nedostatek nervových růstových faktorů, postižen centrální acetylcholinergní systém, zmnožení enzymu MAO-B odbourávajícího dopamin, což vede k nahromadění kyslíkových radikálů Léčba Alzheimerovy demence Preparát Mechanismus půso- bení Hrazení prepa- rátu KI NÚ Indikace Donepe- zil Inhibitor moz. AChE 25-13 bodů MMSE Aktivní gastroduod. vředová choroba, těžší převodní poruchy srdce GIT obtíže – nausea, dyspep., nechuten.; dále zpomalení srdečního rytmu Lehká až střední AD, LBD Rivastig- min Inhibitor moz. AChE i ButChE 25-13 bodů MMSE Aktivní gastroduod. vředová choroba, těžší převodní poruchy srdce GIT obtíže – nausea, dyspep., nechuten.; dále zpomalení srdečního rytmu Lehká až stř. AD, LBD, dem. u PN Galanta- min Inhibitor moz. AChE, aloster. modulátor nikotin. rec. 25-13 bodů MMSE Aktivní gastroduod. vředová choroba, těžší převodní poruchy srdce GIT obtíže – nausea, dyspep., nechuten.; dále zpomalení srdečního rytmu Lehká až střední AD, LBD Meman- tin Slabý komp. inhibitor glutamátových ionotrop. rec. typu NMDA 17(19)- 6 bodů MMSE Psychotické příznaky (bludy, halucinace) Excitace, přechodný výskyt psychotické symptomatiky Střední až těžká AD, LBD Demence • Frontální a frontotemporální demence včetně Pickovy choroby (F02.0) • V 5. a 6. deceniu, pomalu progredientní • Atrofie frontálních a temporálních laloků s výskytem tzv. Pickových tělísek, dále atrofie pyramidových buněk, zduření neuronů, glióza • Prvními projevy jsou obvykle změny v oblasti emotivity a osobnosti, hypersexualita, hyperorexie • Demence u Huntigtonovy choroby (F02.2) • AD přenosná, ve 4. nebo 5. deceniu, předchází zpravidla neurologické příznaky (choreatiformní pohyby, poruchy chůze, rigidita); demence má tzv. podkorový charakter - v popředí celková zpomalenost, pomalá progrese poruch myšlení, depresivní nálada, někdy paranoidita • Demence u Parkinsonovy nemoci (F02.3) • Není specifická, léčba rivastigminem Demence • Symptomatické (sekundární) demence - Demence ischemicko-vaskulárního typu - vznikají náhle a poměrně rychle, průběh schodovitý, zůstává relativně zachována osobnost pacienta, častá je deprese, vyskytují se neurologické příznaky, důležité jsou nálezy na zobrazovacích metodách - S náhlým začátkem, Multiinfarktové demence, Převážně podkorová vaskulární demence (na podkladě hypertenzních encefalopatií), Smíšená kortikální a subkortikální vaskulární demence, smíšené demence Léčba vaskulárních demencí – základem je léčba faktorů vedoucích k ischemii mozku a poškození cév Deliria • Diagnostika: přítomno zhoršení vědomí (jeho lucidity) a pozornosti, celková porucha poznávání a chápání, poruchy vnímání, narušení abstrakce, nesouvislost myšlení, poruchy paměti a orientace, poruchy PM (bradypsychismus, zvýšená aktivita, kolísání aktivity), poruchy cyklu spánek-bdění, poruchy emocí • Blandní, furibundní, musitující • Hypoaktivní, hyperaktivní, smíšené Deliria • Etiologie – možná celá řada příčin; organické faktory (vaskulární poruchy, tumory, traumata); somatogenní faktory – faktory vedoucí k hypoxii CNS (ICHS, arterioskleróza, anémie, chronické plicní záněty), majících vliv na metabolismus (iontový rozvrat, hypoglykemie, jaterní a ledvinné selhání, pankreatitidy, endokrinopatie), často dehydratace a poruchy výživy; infekční faktory (někdy stačí jen vysoká teplota, ale spolupodílí se i další faktory); intoxikační faktory (delirium tremens, deliria při užívání anticholinergik); poruchy adaptace (na predisponovaném terénu) Léčba delirií • Vždy třeba řešit příčinu na příslušném oddělení! • Symptomatická terapie deliria (s výjimkou delirií u odvykacích stavů): 1. Hyperaktivní delirium s velkým PM neklidem: vhodnější parenterální aplikace, lékem volby haloperidol (ne i.v. podání – může prodloužit QTc interval a způsobit tak arytmii, pozor i na EPS), u klidnějších pacientů lze podávat p.o. v tbl nebo kapkách. Rozsah dávkování široký, od 1-5mg jednorázově až do 20(18)mg za den, dávkování pružně přizpůsobovat stavu 2. Hypoaktivní a smíšené delirium: k potlačení nočních tranzitorních delirií vhodné použít tiaprid (jednorázově 100mg, do 800mg za den), dalším preparátem je melperon 25-50mg jednorázově, celkem do 200mg Somatické nemoci, látky a léčebné postupy spojené se vznikem mánie • Neurologické nemoci (cévní mozkové příhody, úrazy hlavy s poškozením mozku, demence, mozkové nádory, infekční záněty CNS (včetně HIV), sclerosis multiplex, Huntingtonova nemoc) • Endokrinní poruchy (hypertyreóza, hormonální změny v poporodním období) • Antidepresiva (TCA, IMAO), fototerapie, ECT, rTMS, VNS, DBS • Adrenergní látky (bronchodilatancia, anorektika) • Dopaminergní látky (levodopa) • Jiná farmaka (isoniazid, kortikosteroidy, anabolické steroidy, disulfiram) Somatické nemoci, látky a léčebné postupy spojené se vznikem deprese • Neurologické nemoci (cévní mozkové příhody, úrazy hlavy s poškozením mozku, epilepsie, demence, mozkové nádory, infekční záněty CNS (včetně HIV), sclerosis multiplex, Huntingtonova nemoc, Parkinsonova nemoc) • Endokrinní poruchy (Addisonova nemoc, Cushingova nemoc, hypotyreóza, hormonální změny v poporodním období) • Karcinom pankreatu • Deficit vitaminu B12, kyseliny listové • Jakákoli tělesná nemoc vedoucí k významnému narušení sebehodnocení a obecného fungování • Antihypertenziva (alfa-metyldopa, clonidin) • Blokátory H2 receptorů (cimetidin, ranitidin) • Hormony (kortikosteroidy, perorální kontraceptiva, anabolické steroidy) • Psychofarmaka (BZD, některá antipsychotika) Některé látky spojené se vznikem psychotických symptomů • Pravé halucinogeny (LSD, meskalin, psilocybin) • Delirogeny (způsobují kvalitatitní poruchy vědomí – fencyklidin, ketamin, ditran) • Psychostimulancia (amfetamin, metylfenidát) • Anticholinergní látky (atropin, benztropin) • Dopaminergika (levodopa, amantadin, lisurid, bromokriptin) • Analgetika a opiáty (morfin, metadon, buprenorfin) • Antikonvulziva (fenytoin) • Kardiovaskulární léky (digoxin, metyldopa, klonidin, beta blokátory) • Protizánětlivá farmaka (salicyláty, indometacin, kortikosteroidy) • Antimikrobiální medikamenty (antimalarika, isoniazid, sulfonamidy, tetracykliny) • Ostatní (cimetidin, ranitidin, disulfiram) Základní pojmy • Organická porucha, symptomatická porucha • Demence, typy demence, Alzheimerova nemoc, frontotemporální demence, Parkinsonova nemoc, Huntingtonova nemoc, vaskulární demence • Léčba demence – inhibitory acetylcholinesteráz, memantin, léčba vaskulární demence • Delirium - příznaky, etiologie • Symptomatická léčba delirií • Psychotropní účinky léků