Konzervační zubní lékařství a endodoncie MDDr. Denisa Kavříková 1 Co je konzervační ZL a endodoncie? Konzervační ZL - zabývá se prevencí a léčbou zubního kazu Endodoncie - je část stomatologie, která se zabývá prevencí a léčbou onemocnění zubní dřeně a periodoncia, studuje příčiny těchto onemocnění a následky 2 Co to je ZUBNÍ KAZ ØZubní kaz je lokalizovaný patologický proces mikrobiálního původu postihující tvrdé zubní tkáně kaz_2.jpg 3 Teorie vzniku kazu Millerova chemicko parazitární teorie 1889 - dnes nejuznávanější teorie vzniku kazu - bakterie (koky, tyčinky,vlákna) v DÚ metabolizují sacharidy za tvorby kyselin => demineralizace TZT a rozpadu organických substancí - - - stažený soubor.jpg cukr.jpg kok.jpg hodiny.jpg 4 -připisoval kariogenní vlastnosti kokům, tyčinkám, vláknům -metabolismem sacharidů ze stravy těmito organismy vznikají kyseliny, které působí odvápnění TZT -do odvápněných míst pronikají proteolytické mikroorganismy a působí rozpad organických substancí -domníval se, že predisponující faktorem je i habituálně nečisté místo -připouštěl i celkové příčiny jako těhotenství, dědičnost, choroby ovlivňující sekreci slin a pH slin — 5 Další teorie - Endogenně – pulpogenní fosfatázová teorie – CZERNYI (1932) - Sulfatázová teorie (exogenní) PINCUS (1944) - Parazitární teorie – Baumgartner a Fleishmann 6 Rozdělení kazů Ødle času - akutní — - chronický — Ødle rozsahu - car. superficialis — - car. media — - car. pulpae proxima — - car. ad pulpam penetrans — Ødle topografického hlediska - korunky — - kořene — - kombinované — 7 Ødle postižených TZT —- kaz skloviny —- kaz dentinu —- kaz cementu —- kombinované formy — Øzvláštní formy kazu Ø - kaz po ozáření — - profesionální kaz — composite_bonding_fillings_before_2.JPG 8 Ødle šíření - kaz penetrující - podminující Ø z klinického pohledu - primární - sekundární - recidivující zachov_stomat_2.png arecidiva.jpg 9 Značení zubů •FDI systém — Rozdělíme chrup na kvadranty, kdy u stálého chrupu značíme 1-4 a u dočasného chrupu 5-8, začínáme vždy v horním pravém kvadrantu — — 10 zuby.jpg 11 Ošetření kazivých lézí dle Blacka —I.Třída - kazy na okluzálních plochách molárů a premolárů — — — — — — —II. Třída – kavity na aproximálních plochách molárů a premolárů — II.tř.jpg Tooth1.jpg 12 —III. Třída- kavity na aproximálních — plochách řezáků a špičáků bez — zasažení incizálních hran — — —IV. Třída- kavity na aproximálních plochách špičáků a řezáků se zasažením incizální hrany 57px-Zub_řezák_III_třída.PNG IV.jpg 13 —V. Třída- kavity v gingivální třetině -labiálních, bukálních nebo linguálních ploch zubů 59px-Zub_řezák_V_třída.PNG 14 Klinické příznaky zubního kazu —Objektivní příznaky: -aspekcí- bělavá skvrna, většinou v krčkové oblasti, tmavá skvrna při prosvětlení frontálního úseku, hnědavá kavitované léze… -Rtg - projasnění, které je dáno demineralizací TZT -sondáž - ve fisurách cítíme „změklý“ dentin, v krčkových oblastech zdrsnění 15 white spot transluminace images.jpg 16 —Subjektivní příznaky: —- zraňování měkkých tkání ostrými okraji léze — —- v kazivé dutině ulpívají zbytky potravy – to může dále způsobovat bolest jak mechanickou, tak chemickou(sůl,cukr) odezní po odstranění podnětu — —- bolest i na termické podměty- odeznívá s podmětem — 17 Terapie zubního kazu -fluoridace -pečetění -preventivní výplně -výplně -extrakce 18 Výplňové materiály —Amalgám -slitina kovů se rtutí- rtuť (čistá, několikrát předestilovaná) — - slitina (kovový prášek-sféry, piliny, směs, sferoidy) —- složení: rtuť+ Ag, Sn,Cu,Zn,Au,Pt -vlastnosti: neváže se k TZT — vodí teplo — mění objem — je křehký — koroduje — není estetický amalgam.jpg 19 Toxicita amalgámu — Amalgam … znamená doslova smíchán s rtutí ØObjevena na konci 19. století ØKumulativní efekt v organismu- zejména ledviny, játra, slezina ØNejhorší aerosol při odvrtávání starých výplní ØPoužívat? Nepoužívat?? — — image.jpg 20 —Kompozitní výplňové materiály — —- Chemicky vázaná kombinace vhodného síťovaného —polymeru s anorganickým plnivem §Organická fáze- pojivo : monomery, kopolymery, inhibitory samovolného tuhnutí, iniciační systém, stabilizátory §Anorganická fáze- plnivo: mletý křemen — hlinito-křemičité sklo — pyrogenní dioxid křemíku — předpolymer — — silany- spojení plniva a pojiva — vyplnkomp2.jpg 21 —Mechanismus tuhnutí: —Radikálová polymerace — — — —aktivátor => iniciátor => štěpení dvojných vazeb => vznik polymerační sítě — —Rozdělení dle způsobu polymerace ØChemicky tuhnoucí (prášek-tekutina, pasta-pasta),tuhne po smíchání ØSvětlem tuhnoucí (v korpulích, stříkačkách), tuhne po osvícení ØSvětlem i chemicky CompositeFilling.jpg 22 —Vlastnosti kompozit — —+ estetika, barevná stálost, biokompatibilní a chemicky stálý, poměrně dobrá mechanická odolnost — —- polymerační kontrakce, hydrofobní, nemá antikariogenní vlastnosti, velmi citlivý na techniku zpracování a hygienu 23 51407017_378651709591050_1026155314396860108_n 24 —Indikace: pečetění fisur, preventivní výplně, kavity III., IV. a V. tř., kavity I. a II. tř malého a středního rozsahu, eroze, klínové defekty, korekce tvarů zubů… — — Kontraindikace: malhygiena, hranice preparace subgingiválně, nemožnost zajištění suchého pracovního pole, špatné skusové poměry — 25 Skloinomerní cementy —Složení: -Organická část: polyalkenoátové kyseliny, kyseliny hydroxykarbonové -Anorganická část: reaktivní aluminium-silikátové sklo -Reakční medium: voda - -Cement vzniká acidobazickou reakcí-iontová výměna mezi kalciumfluorohlinito-křemičitým sklem a vodným roztokem polykyseliny => polyakrylát hlinito-vápenatý 26 —Dle tuhnutí: -Samotuhnoucí ABR -Dual fotopolymerace+ABR -Tri cure +autopolymrace pryskyřičné složky - -Vlastnosti: specifická adheze k TZT, postupné uvolňování F iontů, citlivost k obsahu vody v prostředí, delší doba tuhnutí, příznivý koeficient tepelné roztažlivosti - -Indikace: malé výplně I. Tř,V.tř, méně II.tř, tmelení, podložky, dostavby, provizorní výplně, pečetění.. 27 Lité výplně -Zhotovené mimo ústa pacienta —Dělíme: kovové — keramické — kompozitní — —I: velká destrukce korunky, kde nelze dostavět plastickou výplní, součást můstků, pacient nesnáší plastické výplně —KI: malhygiena, bruxismus, vady skusu images (1).jpg 28 Endodoncie morfo 29 Anatomie kořenového systému kořen kk 30 Pulpitis pulpitis.jpg 31 Pulpitis acuta — Dělení - serosa — - purulenta —Pulpitis acuta serosa —- rozšířené cévy → průnik transudátu → edém —- v cévách leukostáza, objevuje se řídká leukocytární infiltrace — —Pulpitis acuta purulenta — - forma abscedující častější než flegmonózní — - vedle transudace se objevuje ložisková leukocytární infiltrace → reakce dřeně → demarkace nekrózou → tvorba vazivové membrány ohraničující absces 32 Pulpitis acuta —Klinické projevy: — -bolest vzniká samovolně -záchvatovitá -noční bolesti po ulehnutí -bolest má vystřelující charakter -nejde ji lokalizovat -termické reakce: serózní bolest na studené, purulentní studené mírní, teplé rozpíná plyny 33 Pulpitis chronica —Pulpitis chronica clausa — tvoří se chronické abscesy obklopeny zánětlivou infiltrací —Pulpitis chronica a tergo — průnik infekce opačně-z kořenového kanálku —Pulpitis chronica granulomatosa interna — v DD vzniká granulační tkáň, fibroblasty morfují v buňky s resorpčním charakterem —Pulpitis chronica aperta ulcerosa — otevřená DD- drážděná-vřed na povrchu —Pulpitis chronica aperta hypertrofica — otevřená DD, tvorba granulační tkáně, která polypovitě vyrůstá do kazivé léze 34 image003.jpg 35 endondia8_10.JPG 36 Pulpitis chronica —Klinické příznaky: — -subj. většinou bez potíží! -obj. velký kaz, výplň, otevřena DD, hluboký parodontální chobot… -poklep: negativní -el. dráždění: práh lehce snížený -reakce na studené snížená či nereaguje 37 Terapie pulpitid —Medikamentózní se zachováním živé dřeně -kortikoidy, hydroxid vápenatý -pouze u hyperémie či pulpitis acuta serosa partialis — —Odstranění pouze části dřeně -vitální amputace -mortální amputace — —Odstranění celé dřeně -Mortální extirpace u hemofiliků, alergie na — LA -Vitální extirpace — clanek_osetreni_korenovych_kanalku_3.jpg 38 Ošetření kořenového kanálku endo 39 —Konzervačně-chirurgická léčba —- např. u zubů s vnitřním granulomem v apikální třetině kk (tzn. endodontické ošetření a resekce kořenového hrotu) — — —Chirurgická léčba —- extrakce 50.jpg 40 Periodontitis acuta —4 fáze 1)periodontální- hyperémie a serozní exudace v okolí apexu 2)enoseální- zánětlivé změny se šíří kostí až pod periost 3)subperiostální- subperiostální absces→ nekroza → šíření pod sliznici 4)submukózní absces —- Nebezpečí šíření do kolemčelistních prostor! —- Po odtoku exudátu přechod do chronického stádia — 41 img6_zusammenhang_02_e5f99e2523.jpg 42 subjektivně objektivně poklep Termické a elektrické dráždění periodontální - pocit povystouplého zubu - lokalizuje bolest - gingiva beze změn - bez teplot, uliny normální pouze vertikálně nereaguje enoseální - bolest spontánní, na zatížení ↑ - pulsující -sliznice zarudlá -pohyblivý zub -↑t i uzliny vertikálně i horizontálně nereaguje subperiostální - bolest spontánní, na zatížení ↑ - malátnost, asymetrie obličeje - absces tuhý bez fluktuace - schvácenost,t, vertikálně i horizontálně nereaguje submukózní - bolest se zmírňuje, úleva - submukózní absces, asymetrie obličeje, fluktuace vertikálně i horizontálně nereaguje 43 absces.jpg 44 Periodontitis chronica —Příčiny vzniku ØInfekce - z infikované dřeně — - přetlačení při endo. oš. — - parodontálním chobotem — - krevní cestou ØTrauma - akutní — - opakovaná mikrotraumata ØChemické dráždění — - toxickými produkty zbytků pulpy — - iatrogeně 45 Periodontitis chronica Øvznik primárně chronicky či z akutní per. — Øgranulační tkáň v okolí apexu, která obsahuje fibroblasty, morfují na osteoklasty resorbující kost — Ødiagnostika : často náhodný nález — bez potíží — na termické podněty nereaguje — korunka může být žlutošedá — poklep i skus většinou neg. — ve vestibulu vyklenutí či ztráta kosti 46 —a) Periodontitis chronica diffusa — granulační tkáň se šíří spongiózou → neohraničený chronický zánět periodoncia — —b) Periodontitis chronica circumscripta — granulační tkáň má tendenci k vazivové přeměně → ohraničení procesu — —c) Periodontitis chronica granulomatosa progresiva — granulačí tkáň se šíří kostí za vzniku slizniční či kožní píštěle 47 perio ch.jpg 48 zahnfistel-oberkiefer-300x225.jpg 49 Terapie periodontitid —Konzervační ošetření Ø endodontické ošetření kořenových kanálků — —Chirurgické výkony doplňující konzervační ošetření ØIncize ØTrepanace alveolu ØPeriapikální exkochleace ØResekce kořenového hrotu ØAmputace celého kořene- u vícekořenových zubů ØReplantace Ø —Chirurgické ošetření ØExtrakce zubu 50 Fokální infekce odontogenního původu —Definice — —Souvislost mikroflóry dutiny ústní, mikroorganismů v zánětlivých ložiscích odontogenního původu a vzdáleného patologického stavu nebo celkového onemocnění 51 Příčina vzniku ØMetastatický efekt - krevní či lymf. cestou ØImunomodulační a imunotoxické působení — - antigeny bakterií DÚ v krevním řečišti vytvářejí s cirkulujícími protilátkami imunokomplexy, které se mohou vychytávat v některých cílových tkáních a působit nebo aktivovat místní patologický proces ØToxické působení — některé komponenty bakteriálních stěn gramnegativních i grampozitivních mikroorganismů působí jako pyrexiny a mohou se uplatnit v případech idiopatických subfebrilií, doprovázených často myalgiemi a artralgiemi 52 Zdroj fokální infekce v DÚ ØZuby podezřelé s poruchy vitality pulpy, gangrnózní ØParodontální choboty, abscesy ØDentitio dificilis, retinované zuby s folikulárním vakem ØPonechané zubní kořeny ØGingivitidy ØOdontogenní i neodontogenní cysty ØChronické Sinusitidy, sialoadenitidy, regionální lymfadenitidy, chronické tonsilitidy 53 Ložiska fokání infekce mohou způsobova ØOnemocnění jiných orgánů -Subakutní bakteriální endokarditis, myokarditis, pyelonephritis, recidivující cholecystitis, retinitis, ekzémy, subfebrilie, únavový syndrom, neuralgie, vysoká sedimentace… — ØMístní zdroj infekce —- Při vzplanutí vzniká až sepse u pacientů se sníženou imunitou 54 Praktická otázka fokální infekce odontogenního původu má dvě roviny ØDiagnosticko- terapeutická — Řeší se zde otázka zjištění příčinné souvislosti orálního infektu a vzdáleného nebo celkového onemocnění a způsob a rozsah eradikace infekčních ložisek — ØProfylaxe možného distančního působení během výkonu — Nutno eliminovat bakterémii u těchto pacientů-atb před zákrokem 55 Diagnostika ØKlinické a laboratorní vyšetření —Klinické zubní vyšetření (i s uzlinami!) —Rtg —Anamnéza- časové souvislosti —Laboratoř- známky systémové odpovědi na zánětlivý proces, jako zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza, posun polymorfonukleární řady doleva, zvýšení hladiny a1-antitrypsinu, b2-makroglobulinu, známky revmatické aktivity, jako zvýšená hladina C-reaktivního proteinu, antihyaluronidázy a zvýšené hodnoty latex fixační reakce 56 Rozsah a forma kauzální sanace — 3 kategorie dle závažnosti ØLehké- ekzémy, uveitidy ØStřední- infekční endokarditidy, pacienti s autoimunitními chorobami, ØTěžké- onkologicky nemocný pacient před ozařováním orofaciální oblasti, před transplantacemi — —Dle onemocnění dochází následně k eliminaci fokální infekce, je však nutné ho co nejdříve ke stomatologovi odeslat!!! 57 per.jpg 7361506.jpg 58 — —Děkuji za pozornost 59