Stomatitidy.
Projevy hematologických, alergických a imunitně podmíněných onemocnění.
Markéta Hermanová

Stomatitidy: záněty sliznice dutiny ústní
Klinicky: zarudnutí, zduření, bolestivost, vezikly, afty, ulcerace…
nStomatitidy při nutričních deficitech
nRekurentní aftózní stomatitida
nAngulární stomatitida
nIritační protetická stomatitida/denture related stomatitis
nStomatitis medicamentosa
nAlergické kontaktní stomatitidy
nBenigní migrující glositida (geografický jazyk)
nHerpetická gingivostomatitida a jiné infekční stomatitidy
nStomatitida po radioterapii
nNekrotizující ulcerózní gingivostomatitida
nStomatitis nicotinica/kuřácká leukodermatóza
nPFAPA syndrom (periodic fever, aftózní stomatitis, pharyngitis, cervikální (lymf)adenitis)
nUremická stomatitida
nPyostomatitis vegetans (asociované s IBD (UC))

Stomatitidy při nutričních deficitech
nV důsledku malnutrice (nedostatečného příjmu) či malabsorpce (nedostatečného vstřebávání)
n
nPři deficitech Fe, B2 (riboflavinu), B3 (niacinu), B6 (pyridoxinu), kyseliny listové a B12
n
n
n

Rekurentní aftózní stomatitida (RAS): klinické formy
nMinor (80 %)
nMajor (10 %)
nHerpetiformní
n
nHistopatologie:
nulcerózní léze krytá fibrinózně-purulentní membránou, se smíšenou zánětlivou celulizací

Klinické znaky RAS
Minor
Major
Herpetiformní
Věk nástupu
10-19
10-19
20-29
Počet aft
1-5
1-10
10-100
Velikost (mm)
<10
>10
1-2
Trvání (dny)
7-14
>30
10-30
Lokalizace, predilekční
Rty, tváře, jazyk
Jako minor+patro, pharynx
Jako minor+spodina DÚ, patro, pharynx, gingiva

Aftózní stomatitida
Zobrazit obrázek v plné velikosti Zobrazit obrázek v plné velikosti 564-3_default
minor
major
herpetiform

Možné etiopatogenetické faktory RAS
nAlergie
nGenetická predisposice (HLA-B12, B51, Cw7)
nVýživové abnormity (nedostatek B12, k. listové a Fe)
nHematologické abnormity (anémie)
nChoroby GIT (↓B12 → atrofie orálních sliznic, MAS, céliakie, IBD – ulcerózní kolitida, morbus
Crohn,…)
nHormonální vlivy (těhotenství, sekreční fáze MC,…)
nInfekční agens (L formy streptokoků (hypersensitivita na Streptococcus sanguis), HSV, VZV, CMV,…)
nTrauma
nEmoční stres
nSystémová onemocnění
n
n

RAS, možná etiopatogeneze
nPrimární imunodysregulace
-V ulcerativním stádiu: snížený poměr CD4/CD8 T lymphocytes (about 1:10); ↑TCRγδ+, ↑ TNF-α →
zvýšená aktivita cytotoxických T lymfocytů
-T lymfocyty zprostředkovaná cytotoxicita zaměřená na orální epitelie (Ag neznámý)???
-Zkřížená reaktivita (Ag orálních streptokoků a orálních epiteli)
-U pacientů s cyklickou neutropenií
n
nPorušená slizniční bariéra
n
nZvýšená antigenní expozice
n
n

Systémová onemocnění asociovaná s RAS
nBehcetův syndrom (aftózní ulcerace, ulcerace genitálu, uveitida)
nCéliakie (nesnášenlivost lepku)
nCyklická neutropenia (AD, ELA2 gene – elastáza neutrofilů)
nNutriční deficity
nIgA deficit
nImunodeficientní pacienti, včetně HIV
nIdiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitida, morbus Crohn)
nReiterův syndrom (artritida, uretritida, konjunktivitida a kožní léze)
n
nMAGIC syndrom (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage)
nPFAPA syndrom (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis)
n
n

Behcetova nemoc/syndrom
nRekurentní orální ulcerace
n(minor, major nebo herpetiformní aftózní)
n
n+ 2 další léze:
-Rekurentní genitální ulcerace
-Oční léze (uveitida, retinální vaskulitida,…)
-Kožní léze (erythema nodosum, pseudofolikulitida nebo papulopustulární léze, acneiformní noduly,…)
n+ artritida, postižení CNS, KV, GIT, hematologické, plicní svalové, ledvinové,..
n
-HLA-B51
-Imunosupresivní léčba
n
behcets-syn-awfig-1

Angulární stomatitida/cheilitida
nZáněty koutků rtů
n
nPři nedostatku Fe, vitamínů B2, B9, B12
n
nPodíl infekce Candida albicans a jiných
n
n

Iritační protetická stomatitida/
denture related stomatitis
afp20081001p845-f7
Type 1 – lokalizovaný zánět s tečkovitými hyperémiemi
Type 2 – difúzní erytém v rozsahu nasedající náhrady
Type 3 – papilární hyperplazie patra

Papilární hyperplazie patra
Papillary_Hyperplasia_of_the_Roof_of_the_Mouth-533x356
- Traumaticky (zubní náhrady – denture stomatitis), špatná dentální hygiena, asoc. s infekcí
Candida albicans a stomatitis nicotinica

Polékové alergické slizniční reakce
 (stomatitis medicamentosa)
nAnafylaktická stomatitida (penicilin,…): symptomy anafylaxe (př. respirační tíseň, zvracení,
chrapot), erytém a aftózní ulcerace orálních sliznic
n
nIntraorální fixní polékové reakce (erytém, edém, vezikuloerozivní léze sliznic)
n
nLichenoidní polékové reakce
n
nLupus-erythematosus-like erupce
n
nPemfigus-like reakce
n    (histologicky i imunologicky imitující pemfigus vulgaris, typicky zadní bukální sliznice a
laterální okraje jazyka)
n
nNespecifické vezikuloulcerativní léze

Alergická kontaktní stomatitida
nReakce na potraviny, potravinová aditiva, žvýkačky, cukrovinky, skořice……lokální anestetika, kovy,
dentální materiály, amalgám…
n
nAkutní
n(erytém, edém, vezikly, eroze, ulcerace, …)
n
nChronické
n(bílé či erytematózní léze, s hyperkeratózou)

nPeriorální dermatitida
n    (papuly, papulopustuly periorálně; F>M; kosmetika, zubní pasty,…)
n
nKontaktní stomatitida/reakce na skořici
n    (prosáknutí sliznice, edém, erytém, cirkumorální dermatitida, exfoliativní cheilitida….u
chronických případů akantóza dlaždicového epitelu)
n
nChronická slizniční kontaktní reakce na dentální amalgám
n       - rtuť v amalgámu vyvolávající alergickou reakci
n       - akutní a chronická
n       - lichenoidní reakce
n       - zadní bukální sliznice, jazyk laterálně a ventrálně
n

Periorální dermatitida
perioral_dermatitis


Angioedém
(angioneurotický edém, Quinkeho edém)
nEtiopatogeneze:
-IgE-zprostředkovaná alergická reakce na léky (ACE inhibitory), potravinové a rostlinné alergeny,
prachy a inhalanty,…
-
-Degranulace žírných buněk i v důsledku fyzikálních stimulů (teplo, chlad, fyzická a psychická
zátěž, expozice slunci,…)
-
-Kontaktní alergie
-
-Aktivace komplementu
nhereditární angioedém (AD hereditární angioedém, deficit inhibitoru C1)
nzískaný deficit inhibitoru C1 (u lymfoproliferativních onemocnění, paraneoplastické autoimunitní)
-
n

Angioedém
traumatic_angioedema_side
- Otok, svědění, erytém (obličej (periorálně a periorbitálně), rty, jazyk, pharynx, larynx, kůže)
- Postižení GIT a dýchacích cest
- Léčba antihistaminiky, kortikoidy; při postižení laryngu intubace a tracheostomie

Benigní migrující glositida (geografický jazyk) Migrující stomatitida
nNeznámá etiologie
nDěti i dospělí
nČastěji u pacientů s psoriázou
n

Infekční stomatitidy
nVirové
-Herpetická stomatitida
-Plané neštovice a herpes zoster (pásový opar)
-Herpangína
-Hand, foot and mouth nemoc
-Infekční mononukleóza
-Spalničky
-CMV
-Orální manifestace HIV infekce
nBakteriální
-Nekrotizující ulcerózní gingivitida/periodontitida/stomatitida/noma
-Aktinomykóza
-Syfilis
-Tbc
-Lepra
-Kapavka
nMykotické (kandidózy)
n
n
…viz samostatné přednášky o infekcích DÚ….

Puchýřnaté virové infekce orální mukózy
Onemocnění
Virus
Herpetická stomatitidy (primární a rekurentní)
HSV 1, HSV 2
Plané neštovice a herpes zoster (pásový opar)
Varicella-zoster virus
Herpangína
Coxsackie A virus
Hand, foot and mouth nemoc
Coxsackie A virus
…viz samostatné přednášky o infekcích DÚ….

Stomatitidy po radioterapii
nRadiační poškození
-pozdní poškození: atrofie epitelu, poškození vaskulatura
-okamžitý efekt: erytém, radiační mukositida, ulcerace, edém při obstrukci lymfatik
n

Nekrotizující ulcerózní gingivitida/periodontitida/stomatitida/noma
nPolymikrobiální, endogenní infekce: fusobacteria a spirochety (Treponema, Prevotella,
Porphyromonas, Selenomonas, Fusonacterium sp)
n
nPredisponující faktory:
-Snížená obranyschopnost, imunodeficity, dysfunkce neutrofilů
-Špatná orální hygiena, preexistující gingivitis
-Stres, kouření, vyčerpání, trauma
-Přerůstání bakterií fuzospirochetálního komplexu
n
nKráterovité nekrotizující ulcerace vrcholků interdentálních papil s šířením na gingivu, možné
postižení patra + další progrese
n
nCelkové příznaky: malátnost, horečka, krční lymfadenopatie
n
n
(NOMA)
Rychle se rozvíjející nekróza orofaciálních tkání a čelisti

Stomatitis nicotinica
nPostižení patra
n
nKuřáci dýmky
n
nHyperkeratóza, akantóza, keratinové zátky ve vývodech slinných žláz, periduktální zánět
n
nPrekanceróza!

Pyostomatitis vegetans
(asociované s IBD (UC))
nPostižení rtů a tvářových sliznic
n
nZánětlivá infiltrace, eroze, fisury/ulcerace, pustuly, papilární proliferace/vegetace
n
nKožní léze - pyodermatitidy

Záněty periorálních tkání - pyodermie
nPyogenní bakterie (beta-hemolytické streptokoky, stafylokoky…)
n
nFormy:
-absces (stafylokokové infekce)
-flegmóna (streptokokové infekce)
-empyém (hnis v serózních dutinách, př. empyém hrudníku)
n
n
n

Pyodermie
nBez vazby na kožní adnexa
nImpetigo contagiosa streptogenes (okraje rtů)
n
nImpetigo contagiosa staphylogenes (obličej)
n
nDermatitis exfoliativa neonatorum/pemphigus neonatorum (obvykle stafylokokové, závažné – sepse)
nS vazbou na kožní adnexa
nFolikulitidy (horní ret, stafylokokové)
n
nFurunkl (folikulitida s perifolikulitidou)
n
nKarbunkly (splývání furunklů)
n

Hematologická onemocnění a jejich projevy v dutině ústní
nLymfoidní hyperplazie
nHemofilie
nAnémia
nThalasémie
nNeutropenie, agranulocytóza, cyklická neutropenie, trombocytopenie
n
nHematoonkologické malignity:
nLeukémie, polycytemia vera
nHodgkinovy a non-Hodgkinovy lymfomy
nHistiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytosis X)
n
n
….dále viz přednáška patologie zimní semestr

Reaktivní hyperplazie lymfatické tkáně
(viz přednáška patologie, zimní semestr)
folik
-Postihuje lymfatické uzliny, lymfatickou tkáň Waldeyerova okruhu a agregáty lymfatické tkáně v DÚ
-Reaktivní nenádorová léze: u akutních infekcí, u chronických zánětlivých stavů, u HIV+
-

Typ
Defekt
Dědičnost
Nález
Hemofilie A (klasická)
Faktor VIII
X-vázané, GR
Abnormální PTT
(partial tromboplastin time)
Hemofilie B
Faktor IX
X-vázané, GR
Abnormální PTT
von Willebrandova nemoc
Abnormální von Willebrandův faktor, abnormální trombocyty
AD
Abnormální BT
(bleeding time), Abnormální PTT
Vrozené poruchy srážlivosti
(hemoragické diatézy, deficity specifických koagulačních faktorů)
- drobné lacerace orální sliznice po minimálním traumatu provázení signifikantní krevní ztrátou,
ekchymózy
- hluboké hemoragie po normálních aktivitách (krvácení do svalů, kloubů, měkkých tkání)

Anémie
nSnížení volumu erytrocytů (hematokritu) nebo koncentrace hemoglobinu
n
nSnížená transportní kapacita krve pro kyslík
n
nAnémie:
-Z nadměrných ztrát (hemolytické, posthemoragické)
-Z nedostatečné tvorby erytrocytů
n
nKlinické znaky:
-Únava, bolesti hlavy, závratě
-Bledost sliznic (orální sliznice)
-Bledost spojivek

Příčiny anémie
nHemolytické anémie
•Extrinsické (extrakorpuskulární)
-Splenomegalie s nadměrnou destrukcí
-Protilátky proti erytrocytům
-Mechanická traumatizace erytrocytů v oběhu
-Přímý efekt toxinů
-Chemické poškození erytrocytů
•Intrakorpuskulární, z abnormit erytrocytů
-Vrozené (sférocytóza, elipsocytóza; enzymatické defekty erytrocytů, poruchy syntézy hemoglobinu
(talasémie, srpkovitá anémie)
-Získané (paroxysmální noční hemoglobinurie)

Příčiny anémie
nAnémie z nedostatku železa
-Hypochromní mikrocytární sideropenické anémie
n
nMegaloblastické anémie
-Perniciózní anémie (při avitaminóze B12)
-Z nedostatku kyseliny listové
-
nAnémie u chronických onemocnění
-Chronické infekce
-Systémová onemocnění pojiva
-Malignity
n(sekundárně při krvácení; z útlumu krvetvorby – aplastická anémie; myeloftiza - při infiltraci
kostní dřeně nádorem)
-Urémie, jaterní onemocnění, příčiny endokrinní)
n
-

Aplastická anémie
n
n
-Závažný stav, selhání hematopoetické prekurzorové buňky v kostní dřeni
-
-Celkový útlum krvetvorby, provázený pancytopenií
-
-Symptomy vyplývající z nedostatku erytrocytů, trombocytů a leukocytů
-
-Vrozené: AR Fanconiho anémie, často komplikovaní akutní myeloidní leukémií
-
-Získaná: infekční choroby, ozáření, působení léků (cytostatika, chloramfenikol,…), chemikálií
-
-Orální léze: gingivální hemoragie, petechie, purpury, ekchymózy, ulcerace
-

nNeutropenie
-Snížení počtu neutrofilů
-Kongenitální/hereditární i získaná (leukémie, infekce, léky, záření, metabolické choroby,…)
-Klinicky: bakteriální infekce, orální léze
n
nAgranulocytóza
-Absence neutrofilů
-Snížená produkce, zvýšená destrukce, idiopatické, kongenitální
-Malátnost, bolesti v krku, otoky, horečka, nevolnost, bolení v krku, otoky, horečka
-Orálné léze: nekrotizující ulcerózní gingivitida
n

nCyklická neutropenie
-Idiopathická (některé AD (mutace ELA2 genu pro elastázu neutrofilů), ?defekt hematopoetické
kmenové buňky kostní dřeně?)
-Opakující se epizody horečky, anorexie, cervikální lymfadenopatie, orálních slizničních ulcerací a
faryngitid
-
nTrombocytopenie
-Snížený počet cirkulujících trombocytů: petechie, ekchymózy, hematomy
-Při snížení produkci
-Při zvýšené destrukci (imunologické reakce (ITP, TTP, HUS))
-Konsumpční koagulopatie (DIK)
-Splenomegalie
n
-
n

Děkuji za pozornost…