horizon.png -princip založen na chování atomových jader v magnetickém poli, nejčastěji - H, dále P a Na - Výhody oproti CT -vysoký kontrast v rozlišení měkkých tkání -dobré zobrazení patologií v zadní jámě -možnost zobrazení v libovolné rovině (koronární, sagitální, šikmé) a 3D rekonstrukce -možnost nativního zobrazení mozkových tepen (u extrakraniálních tepen je třeba užít kontrastu) -výrazné zlepšení akutní diagnostiky CMP pomocí sekvencí DWI, PWI, SWI a GRE Nevýhody MR - vyšší náklady a delší trvání vyšetření - není možno běžně vyšetřovat nemocné při řízené ventilaci (dýchací přístroj z nemagnetického materiálu většinou není k dispozici) - malé děti a nespolupracující nemocní musí být tlumeni nebo v celkové anestézii. Riziko pohybových artefaktů je i za těchto podmínek velké. MAGNETICKÁ REZONANCE horizon.png ORIENTACE V MR C:\Install\mr_orientace.jpg horizon.png Diffusion weighted images (DWI) •vizualizace porušené difúze molekul vody (resp. protonů) v důsledku energetického selháni Na/K membránových pump •vysoce senzitivní a specifická (88-100%) pro záchyt akutního mozkového infarktu již za několik minut po jeho vzniku, maximum kolem 40 hodiny •ložisko ischémie se zobrazuje jako hyperintenzní •na vypočtených mapách aparentního difuzního koeficientu (ADC) se projeví jako hypointenzní •během 7–10 dnů dochází k poklesu signálu DWI a později dokonce i k přechodu do obrazu inverzniho (hypointenzita), v ADC mapě se v subakutním stadiu naopak signál zvyšuje •rozsah DWI léze u akutní CMP odpovídá přibližně velikosti ireverzibilně postižené tkáně (neplatí absolutně, opakovaně popsána reverzibilita při časné reperfúzi) •DWI změny nejsou specifické pro ischemii, mohou se objevit i při jiném postižení transportnich mechanismů a jsou často reverzibilní (cerebrální venózní trombóza, hemiplegická migréna, TGA, status epilepticus, JCD) •falešně pozitivní DWI může vzniknout i „prosvítáním“ T2 lézí (T2 shine through), rozhodující je v tomto případě normální nález v ADC mapě • horizon.png • mr_dwi horizon.png Perfusion weighted images (PWI) •informace o aktuálním prokrvení mozkové tkáně •po bolusovém podáni MR kontrastní látky lze získat stejné parametry jako u CT perfúze (CBV, CBF, MTT, TTP) •tkán s postiženou perfúzí (s prodloužením MTT) v sobě zahrnuje dokonaný infarkt (rozsahem odpovídá DWI lézi), penumbru a také oblast benigní oligémie. Rozdíl plochy perfúzního a difúzního deficitu přibližně určuje velikost penumbry (PWI/DWI mismatch) mismatch01 horizon.png Gradient-echo sekvence (GRE) •spolehlivě detekuje čerstvé i starší krvácení vč. mikrohemoragií •oproti CT je citlivější i na subtilní hemoragické komplikace po reperfúzní terapii •umožňuje detekci intaarteriálních i intravenózních trombů (blooming artifact) •kromě splavů může pomoci detekovat trombózu i v menších povrchových žilách •jak příznak denzní medie tak blooming artifact jsou časté u trombů bohatých na erytrocyty • mr_gre_-_trombus_original •MR GRE – vlevo detekce trombu v ACM, dole detekce krvácení mr_gre2-3_krvaceni horizon.png MR změny u akutní ischemie •DWI - zásadní v detekci časné mozkové ischémie, může být zařazeno na začátek vyšetřovacího protokolu •T1, T2 – v časném akutním stadiu většinou negativní •GRE - detekce krvácení vč. čerstvé hemoragické infarzace • - detekce venózních či arteriálních trombů - tzv. "blooming artifact" •MRA intrakraniálních tepen technikou time-of-flight (TOF) k detekci okluze •ev . MR perfúze k detekci penumbry • mr03 horizon.png MR angiografie •► Intrakraniální •metoda TOF (Time Of Flight), bez k.l. •hodnotí pouze tok, jsou časté falešně pozitivní nálezy •dostatečné k zobrazení uzávěrů větších mozkových tepen •málo senzitivní pro periferní okluze •► Extrakraniální •kontrastní MRA (contrast-enhanced MRA – ceMRA) •měření metodou dle NASCET •oproti DSA nadhodnocuje (cave pseudookluze) • MR AG horizon.png Kontraindikace MR • Absolutní kontraindikace •implantovaný kardiostimulátor (nově zaváděny MR kompatibilní s limitacemi) •kochleární (sluchový) implantát •MR inkompatibilní implantáty (např. TEP) •kovový materiál v těle v blízkosti vyšetřované oblasti (kovové špony a střepiny) • • Relativní kontraindikace •kovové cévní svorky •tetování •permanentní make-up •gravidita (první trimestr, menší škodlivost než CT) •klaustrofobie •Problémy s termoregulací horizon.png Zobrazení srdce – CT a MR •CT srdce •Nejčastěji se provádí CTA srdce k posouzení stavu koronárního řečiště, dále k zobrazení tvaru levé síně před radiofrekvenční ablací, vývojových anomálií a pooperačních stavů •Vyšetření je nutno provádět s EKG synchronizací (EKG-gating, EKG-triggering). •CTA koronárních tepen je indikováno u pacientů se středním a nízkým rizikem ischemické choroby srdeční se stabilním srdečním rytmem, dále při sledování pacientů po angioplastice či zavedení stentu s novými příznaky, nebo zobrazení bypassů před plánovanou reoperací. •U pacientů, kteří mají jasné známky akutního koronárního syndromu, nebo vysoké riziko onemocnění věnčitých tepen je indikována rovnou selektivní koronarografie (DSA), při které lze rovněž provést intervenci – angioplastiku či zavedení stentu. •CTA koronárních tepen se většinou neprovádí u pacientů s výrazně kalcifikovanými pláty, které působí artefakty (nativní CT měření kalcia v tepnách - kalciové skóre). •Nevýhody: vyšetření byť i špičkovými přístroji má zhruba 3x nižší prostorové rozlišení než klasická selektivní koronarografie. •Výhody: vyšetření je minimálně invazivní (pouze zavedení kanyly), levnější, lze hodnotit i okolní struktury, zobrazení je trojrozměrné, bývá nižší radiační zátěž. horizon.png CT srdce CT srdce 336139-347481-1603072-1642194tn Ct-angiography MiniCTA1clean-57377 august_image3 horizon.png •MR srdce •nejčastěji indikováno k vyloučení myokarditidy, kardiomyopatie, k zobrazení tumorů. U myokarditidy sledujeme pozdní enhancement (late gadolinium enhancement - LGE) postiženého myokardu. •Funkční zobrazení srdce v pohybu •jde o zobrazení kinetickými sekvencemi v různých, zcela libovolných rovinách •druhá volba vyšetření kinetiky srdce po echokardiografii -např. v případech, kdy tato není dostatečně výtěžná (není zde omezení akustickým oknem apod.) •lze provést volumometrii obou komor srdce a velmi přesně spočítat fyziologické parametry - ejekční frakcí, srdeční výdej apod. •Morfologické zobrazení srdce •používáme klasické MR sekvence v T1 a T2 vážení •k posouzení anatomie srdce nebo např. k charakterizaci srdečních tumorů •využití této metodiky je vhodné pro posouzení chlopenních vad, zkratů, vrozených srdečních vad atd. •Perfúze a viabilita myokardu - selektivní zobrazení tkáně, která akumuluje gadoliniovou kontrastní látku pomalu, ale dlouho ji zadržuje. • - umožňuje odlišit transmurální jizvy od subendokardiálních = kvantifikovat rozsah neviabilního a viabilního myokardu – posoudit vhodnost k revaskularizační operaci horizon.png 42 - letý pacient, dřevorubec. Dne 1.6.2013 od 6h ráno pociťoval pálivou bolest za hrudní kostí, tyto potíže poprvé v životě, bolest poté vyzařovala do obou ramen, za 3h se dostavil na interní amb. okresní nemocnice, potíže již ustupovaly, EKG s neg. nálezem, kardiospec. markery také. Kontrolní odběry ve večerních hodinách - v té době bolest za hrudní kostí již mírná, přes den pracoval bez potíží. EKG bez vývoje, elevace kardiospec. markerů (troponin 8, CK-MB 38,5) - doplněno ECHO bez poruchy kinetiky LK nebo jiné patologie, vzhledem k dynamice troponinu provedena DSA- koronarografie s nálezem hladkostěnných tepen (bez patol. nálezu) ..nutno vyloučit myokarditidu - hrozí selhání myokardu při námaze život ohrožující MRsrdce1 •doplněno MRI srdce - obraz akutní myokarditidy - klidový šetřící režim po dobu 3 měsíců a kontrolní MRI • postkontrastně se objevuje ložiskový late-enhancement inferolaterální stěny ve středním segmentu, transmurální, špatně ohraničený MRsrdce2