URORADIOLOGIE MUDr. Zdeňka Ráčilová KDR FN Brno ANATOMIE  uložení ledvin – oboustranně paravertebrálně, retroperitoneálně, ve výši Th12-L3, vpravo ledvina uložena níže než levá - dolní póly ledvin laterálněji než horní - délka ledvin 10-14 cm - parenchym ledvin tvořen kůrou a dření, která se skládá z 10-20 pyramid zužujících se k sinu, pyramidy ústí papilami do kalichů - kalichy – calix minor – upínají se na pyramidy, spojují se v calix major – 3-4 kalichy tvoří pánvičku  uretery délky 20-30 cm, šíře 4-5 mm, s probíhající peristaltickou vlnou - 3 fyziologická zúžení – v ureteropelvické junkci, nad bifurkací vasa illiaca a v intramurální části ureteru  močový měchýř uložen extraperitoneálně za stydkou kostí v malé pánvi, stěny m.m. zcela hladké, šíře stěny m.m. při náplni 3-4 mm - objem m.m. – ženy 250-500 ml, muži 350-750 ml - u dětí výpočet objemu m.m. 30 x (věk + 2)  močová trubice: - m. sphincter uretrae – součástí m. transversus perinei profundus, příčně pruhovaný sval, zasahuje od baze moč. měchýře až k diafragma urogenitale  ženská močová trubice: - kratší a širší než mužská uretra – délky 3-4 cm, šíře 7-8 mm  mužská močová trubice: - délky 18-22 cm - dělí se na 3 úseky:  pars prostatica  pars membranacea - nejkratší část, fixovaná v diafragma urogenitale  pars spongiosa – nejdelší část - diafragma urogenitale dělí uretru na: • přední – penilní a bulbózní část • zadní – prostatická a membranózní část VYŠETŘOVACÍ METODY V URORADIOLOGII 1) Prostý snímek břicha 2) UZ 3) Skiaskopické metody – MCUG, IVU… 4) CT 5) MR 6) Angiografie 7) Intervenční metody 1) Prostý snímek břicha: hodnocení: - kontury m. psoas - kontury ledvin a ostatních parenchymatóz. orgánů - patologická zastínění – kalcifikace - rozložení střevního plynu - patologie skeletu Ad 2) UZ: - obvykle první vyšetření, bez radiační zátěže pacienta - nejčastější indikací k vyšetření jsou infekce močových cest, traumatické postižení, hmatatelná abdominální masa, hematurie… - technika – v poloze na zádech, event. na břiše, konvexní sondou 3,5-5 MHz - Dopplerovské vyš. renálních arterií u hypertenze - UZ může být využit i jako navigace pro intervenční výkony – př. punkční nefrostomie, biopsie ledvin - určení pozice ledvin, charakteru parenchymu ledvin, event. dilatace DS - vždy orientační vyš. i nadledvin UZ obraz ledviny: - parenchym ledviny jemně zrnitý, echogenita ledvin lehce nižší než echogenita jater. parenchymu - pyramidy dřeně hypoechogenní, vnořené do centrálního echokomplexu - šíře vrstvy parenchymu se s věkem ztenčuje - centrální echokomplex – hyperechogenní, tvořen cévami, tukem a dutým systémem U novorozenců rozdílný vzhled ledvin – v parenchymu patrné hypo- až anechogenní pyramidy, kůra ledvin více echogenní Uretery – bez dilatace nejsou na UZ detekovatelné Močový měchýř: - k jeho vyšetření je nezbytné, aby byl naplněn - ohraničený anechogenní útvar různého objemu s hladkou, echogenní stěnou šíře do 3 mm - určení šíře stěny m.m., event. konkrementů, tumorů.. - postmikční vyšetření se využívá k měření rezidua moči – u pacientů s neurogenním močovým měchýřem a dysfunkční mikcí UZ obraz normální ledviny   UZ – ledvina novorozence – hypoechogenní pyramidy, parenchym více echogenní UZ – normální obraz močového měchýře Ad 3) SKIASKOPICKÉ METODY  MCUG (mikční cystouretrografie): - skiaskopické funkční i morfologické vyšetření močového měchýře a uretry - naplnění močového měchýře jodovou k.l. zavedenou cévkou - indikace k vyšetření – nejčastěji opakované infekce moč. systému, ureterální malformace... - hodnocení - tvaru m.m. - tvaru a šíře uretry - charakteru mikce - přítomnosti VUR - reziduum po mikci MCUG – AP, bočný snímek, během mikce  IVU (intravenózní vylučovací urografie): - skiaskopické vyšetření dutého systému ledvin - morfologie (tvaru DS, event. jeho dilatace) a vylučovací funkce ledvin - za fyziologických podmínek se za 60 min. již dutý systém ledvin nezobrazuje, k.l. je v m.m. - příprava - zjištění event. alergie na jód - premedikace (Dithiaden) - ledvin. fce – kreatinin, urea - pacient nalačno (4-5 hodin) - dostatečná hydratace Vyšetření: - prostý snímek břicha – k vyloučení patologických kalcifikací - i.v. podání jodové k.l. (2-3 ml/kg u dětí, 1-2 ml/kg u dospělých) - snímky v pravidelných intervalech v 7.,14. a 21. minutě po podání k.l. - event. doplnit pozdní snímky dle vylučování ledvin – protrahované vylučování při hydronefróze, stagnaci moče nad překážkou, po traumatech... - snímky obvykle vleže na zádech (normálně mohou být ledviny vleže až o 1,5 obratle kraniálněji), event. na břiše, vstoje – ren migrans IVU – normální nález  ASCENDENTNÍ PYELOGRAFIE: - invazivní vyšetření, u dětí se provádí vzácně - u pacientů s minimální nebo žádnou vylučovací funkcí ledvin k zobrazení morfologie dutého systému ledvin, event. ureterů Vyšetření: - v CA při cystoskopii cílené zavedení cévky do ureterálního ústí, pod skiaskopickou kontrolou aplikace jodové k.l. - nástřik cévky zavedené do ureteru a zobrazení dutého systému jedné ledviny IVU + ascendentní pyelografie billat.  NÁSTŘIK NEFROSTOMIE (descendentní pyelografie): - cílený nástřik DS ledviny nefrostomickou kanylou perkutánně zavedenou do ledvin. pánvičky - zobrazení DS ledviny, sledování průchodu k.l. až do močového měchýře Nástřik nefrostomie vpravo 4) CT: Zhodnocení: - morfologie ledvin, jejich vztah k okolním strukturám, event. vyšetření vyluč. funkce ledvin - indikace nejčastěji – traumata, TNM klasifikace tumorů ledvin a retroperitonea, vyš. u tumorů malé pánve, nejasný nález na UZ, urolithiása, infarkty ledvin... Vyšetření - nativní - po podání k.l. (snímkování v arteriální, portovenózní nebo vylučovací fázi) 5) MR: - především dg. tumorů malé pánve - možnost MR urografie (MRU) a angiografie  MRU:  statická – absence podání KL i.v., kontrastem je moč (voda) v dilatovaném DS - pouze zhodnocení morfologie DS ledvin - zobrazení afunkčních - hypofunkčních ledvin s dilatovaným DS  dynamická – exkreční, s podáním k.l. (Gd) - funkční vyšetření ledvin MR - urografie 6) ANGIOGRAFIE - Seldingerovou metodou zavedena cévka cíleně do renální arterie, bolus kontrastní látky - indikace – zobrazení patol. vaskularizace u tumorů, zobrazení stenózy renál. arterie, průkaz poranění tepen (uzávěry, extravazace k.l.) - může být součástí terapie – angioplastika, embolizace Angiografie 7) INTERVENČNÍ METODY  Punkční nefrostomie: - indikací je symptomatická obstrukce dutého systému – punkcí se umožní dekomprese a následné zlepšení renálních funkcí - pod UZ kontrolou se perkutánně zavede katetr do ledvin. pánvičky - pod rtg. kontrola polohy katetru nástřikem jodovou k.l.  Biopsie ledvin: - pod UZ kontrolou odběr bioptického vzorku z ledviny či ložiska v ledvině  Drenáže: - především abscesů, event. jiných patologických kolekcí (hematomy...) - pod UZ, častěji pod CT kontrolou PATOLOGIE MOČOVÉHO SYSTÉMU 1) Změny polohy ledvin: - normálně vpravo ledvina uložena níže  renální dystopie – kongenitální, ledvina uložena mimo renální fossu, případně rotovaná - nejčastěji lumbální či sakrální dystopie  ren migrans – vzniká sekundárně - ureter i cévní svazek obvyklé délky, ledvina sklouzává ve stoje kaudálně x odlišení od renál. dystopie  sekundární dystopie ledviny vlivem procesů v retroperitoneu – tumory, záněty 2) Anomálie tvaru ledvin:  podkovovitá ledvina (ren arcuatus) – fúze kaudálních pólů obou ledvin ve střední čáře, obě ledviny malrotované  koláčovitá ledvina - (ren fungiformis) - srůst obou dystopických ledvin v široké ploše, lokalizace nízko nad promontoriem nebo v malé pánvi  zkřížená dystopie - ledvina tvaru L nebo S – dystopická ledvina uložena pod normální, uretery ústí v m.m. na správném místě UZ, IVU, CT – podkovovitá ledvina UZ, CT – koláčovitá ledvina zkřížená dystopie ledviny 3) Anomálie počtu ledvin:  renální ageneze  oboustranná renál. ageneze (syndrom Potterové) – neslučitelná se životem - propadlé bříško, oligohydramnion - hypoplázie plic, anomálie DKK - chybí také odvodné močové cesty, moč. měchýř je hypoplastický  jednostranná – vyšetření, zda není přítomnost kontralater. ledviny či ectopického ledvin. parenchymu - solitární ledvina hypertofuje - často současně jiné VVV – atrézie jícnu, malformace srdce  IVU obraz „němé ledviny“  renální hypoplázie – může být jednostranná i oboustranná - na UZ ledvina menší (méně než 50% normální velikosti), ale normální echogenity - nutno odlišit primární (vrozenou) hypoplázii od sekundárního zmenšení ledviny (př. při stenóze renál. arterie)  zdvojená ledvina (ren duplex) – inkompletní fůze horního a dolního pólu ledviny - ledvina zvětšená se zdvojeným dutým systémem a uretery, které ústí do močového měchýře buď samostatně (ureter duplex) nebo se v různé výši spojují (ureter fissus) - ureter kraniálního DS ústí do močového měchýře více kaudálně (Mayerovo-Weigertovo pravidlo) IVU – ren duplex oboustranně, ureter fissus 4) Vrozené vady močového měchýře, ureterů a uretry:  Divertikl močového měchýře: - v místě vrozeného zeslabení svaloviny detrusoru - nejčastěji v okolí ústí ureteru - u mužů se vyskytují častěji - stěna tvořena sliznicí i svalovinou, částečně nahrazenou vazivem  MCUG – okrouhlý útvar mimo náplň močového měchýře, v divertiklu zůstává reziduum k.l. po vymočení; spojen s močovým měchýřem úzkým krčkem MCUG – divertikl močového měchýře  Ektopické vyústění ureteru: - vyústění ureteru kdekoliv mimo trigonum m.m.  vesikální (mimo trigonum)  extravesikální – vagina, semenné váčky, prostata… - pokud je pod hrdlem m.m., je provázeno inkontinencí  Ureterokéla: - vznik při vrozené stenóze ureterovezikálního ústí ureteru cystickou dilatací vezikální submukózní části ureteru, důsledkem je ureterohydronefróza  UZ - cystoidní struktura uvnitř moč. měchýře spojená s ureterem  IVU – defekt v odlitkové náplni močového měchýře IVU – ureterokéla billat.  Chlopeň zadní uretry: - slizniční duplikatura v obl. zadní uretry vytvářející obstrukci - velká variabilita klinických příznaků – od obtížné mikce patrné až u starších dětí až k billaterální ureterohydronefróze, dilataci zadní uretry a přeplněného močového měchýře detekovatelného prenatálně - MCUG – transversální defekt v náplni, dilatace proximální části uretry, trabekulizace m.m., často VUR 5) Vesicoureterální reflux – VUR: - dochází k návratu moče z močového měchýře zpět do dutého systému ledvin - VUR je také ovlivněn délkou intravezikální části ureteru – kratší vzdálenost může podmiňovat vznik VUR - VUR – způsobuje event. infekce dutého systému ledvin, při dlouhotrvající přítomnosti VUR může rezultovat až v refluxní nefropatii - diagnostika:  MCUG Dělení VUR:  Pasivní – patrný již při plnění močového měchýře  Aktivní – patrný při mikci Stupně VUR: I. st. - reflux do distál. části nedilatovaného ureteru II. st. - reflux i do nedilatovaného, dutého systému ledviny III. st. - reflux do dilatovaného dutého systému IV. st. - dilatace dutého systému, ureter s kolénkovitými ohyby VUR – rozdělení: 6) Urolithiása: - přítomnost makroskopicky patrných konkrementů kdekoli v DS - nefrolithiása, ureterolithiása, cystolithiása... - konkrement tvoří překážku v odtoku moči – způsobuje hydronefrózu - nejčastější klinické příznaky – abdominální bolest (koliky), hematurie, infekty moč. systému... Diagnostika:  prostý snímek – patol. zastínění, většina (až 90 %) konkrementů rtg. kontrastních složeny nejčastěji z kalcium fosfátu+kalcium oxalátu  UZ – konkrement hyperechogenní, dorzálně s akustickým stínem, event. dilatace nad překážkou  IVU – dilatace DS nad překážkou UZ, prostý snímek, IVU – konkrement v pánvičce levé ledviny 7) Obstruktivní uropatie: - dilatace DS nad překážkou (konkrement, vazivový pruh, tumor…) - rozlišení dle lokalizace – hydrocalyx (kalichy na UZ širší než 5 mm), hydronefróza (pánvička VD šíře více jak 10 mm), ureterohydronefróza… - při dlouhodobém trvání může být následkem atrofie ledvin. parenchymu Diagnostika:  UZ vyš.  Prostý snímek břicha – event. kalcifikace  IVU – zhodnocení tíže dilatace, event. určení místa obstrukce  CT – přítomnost event. tu IVU – hydronefróza l. sin. CT, UZ – dilatace DS CT – postkontrast. vyš. v arteriální a vylučovací fázi RTG, MCUG – konkrement v moč. měchýři 8) Cizí tělesa v močovém systému: 9) Cystická onemocnění ledvin: a) Oboustranná cystická choroba (hereditární):  infantilní typ - AR dědičné, mikrocystóza - diagnostika už u novorozenců nebo prenatálně - na UZ ledviny zvětšené, hyperechogenní, obsahují množství drobných cyst vel. do 1-3 cm - oligohydramnion - hypoplázie plic  adultní typ - AD dědičné, makrocystóza - projeví se klin. příznaky často až ve 3. - 5. dekádě – hypertenze, snížená funkce ledvin – vede k renálnímu selhání - ledviny zvětšené, obsahují cysty vel. až několik cm, s věkem se zvětšují - cysty ve 30% přítomny také v játrech, pankreatu a ováriích (testes) - současně VVV srdečních chlopní, aneurysmata UZ – polycystóza ledvin CT, IVU – postkontrast. vyš. – polycystóza ledvin + cysty v játrech b)Jednostranná cystická choroba (ostatní):  jednoduché kortikál. cysty – solitární i mnohočetné, velikosti několik mm až cm - většinou klinicky němé - až u 50% vyšetřovaných po 50. roku věku, u dětí vzácné - komplikovaná cysta – po zakrvácení, infikovaná – více denzní, kalcifikace ve stěně, stěna nepravidelných kontur (Bosniakova klasifikace cyst) multicyst. dysplázie – nedědičné vrozené onemocnění - vrozená dysplázie ledviny, ledvinu tvoří pouze konglomerát cyst, bez vzájemné komunikace mezi cystami - ureter i renální cévy bývají atretické - ledvina zcela afunkční, časem spontánně atrofuje - kontralaterální ledvina kompenzatorně hypertrofická - nutné odlišit od výrazné dilatace DS UZ – prostá cysta ledviny UZ obraz cysty: - anechogenní, ostře ohraničený útvar s hladkými stěnami - za cystou dorzální akustické zesílení CT – prostá cysta ledviny CT obraz cysty - hypodezní, ostře ohraničený útvar - denzity do 15 HU - hladké stěny UZ vyš. multicystická  dysplázie 10) Infekční onemocnění ledvin a močového měchýře:  Akutní pyelonefritida: - nejčastěji vznik ascendentní cestou, častěji u žen vzhledem ke krátké uretře - klin. – horečnaté onemocnění se zimnicí, bolesti v bedrech, pyurie  UZ – smazání koromedulární diferenciace parenchymu, mírné zvětšení ledviny  CT nehomogenní struktura parenchymu, zpožděné sycení parenchymu - emfyzmatózní pyelonefritis – přítomnost anaerobních bakterií, především diabetici - fokální nefritis  Chronická pyelonefritida: - způsobena bakteriální infekcí, často unilaterální postižení  UZ, event. CT – ledvina menší s nerovnými konturami, redukce šíře parenchymu, zářezy (jizvy) na kontuře ledviny – lokalizované naproti kalichům - atrofie ledviny, hypertenze  Abscesy ledvin: - komplikací infekčních onemocnění či operací  UZ – komplexní útvar tvořený hypervaskularizovanou stěnou a hypoechogenním centrem.  CT – po aplikaci k.l. hyperdenzní lem na periferii, centrum s tekutou složkou (denzity do 30 HU) UZ – absces pravé ledviny Heterogenní masa v oblasti horního pólu ledviny  Chronická glomerulonefritis: - postižení obou ledvin  UZ – zmenšení obou ledvin, redukce šíře parenchymu  Tuberkulóza: - postup z aktivních ložisek při primární plic. infekci hematogenní cestou - vznik nepravidelných hrubých kalcifikací, kortikálních jizev - nepravidelnosti kalichů při IVU s event. komunikací s kavernami - striktury na ureterech - možnost šíření infekce extrarenálně  Záněty močového měchýře (cystitis): - vznik především ascendentní cestou  UZ - ztluštění stěny, obsah v m.m. echogenní, zahuštěný 11) Změny velikosti ledvin: - délka ledvin v dlouhé ose 10-14 cm  Zmenšení ledvin  Jednostr. – při kongenitální hypoplázii ledviny, chronické pyelonefritidě, stenóze renál. arterie  Oboustr. – nefropatie (hypertenzní), chron. glomerulonefritida  Zvětšení ledvin  Jednostr. – při hydronefróze, kompenzatorní hypertrofii, po trombóze renál. žíly..  Oboustr. – při polycystóze, billat. hydronefróze, po akutní glomerulonefritis 12) Nádory ledvin a moč. měchýře: Nádory ledvin: 1. Primární: a) Benigní:  Angiomyolipom – na UZ hyperechogenní útvar, na CT hypodenzní (obsah tuku), hypervaskulární - vícečetné angiomyolipomy často u tuberózní sklerózy  Adenom - potenciálně maligní, dobře ohraničený vůči okolnímu parenchymu, může obsahovat kalcifikace  Onkocytom – adenom z prox. tubulár. buněk, velikosti kolem 6 cm, může obsahovat centrální jizvu  Reninom – juxtaglomerulární nádor z bb. produkujících renin, klinicky hypertenze  Hemangiom CT - angiomyolipom b) Maligní:  Nefroblastom – Wilmsův tumor - v dětském věku nejčastěji kolem 3 roku života, často již dobře hmatný - představuje 40% břišních nádorů dětí, 87% tumorů ledvin, ve 2-12% oboustranný - ostře ohraničený (má pseudokapsulu), heterogenní struktury s cystickými oblastmi – nekrózami, krvácením, event. kalcifikace - přítomnost tenké slupky normálního parenchymu ledviny - svou lokalizací může utlačovat renální cévy nebo v. cava inf. Wilmsův tu – v UZ, CT a MR obraze  Clear cell sarcoma - vysoce agresivní tumor - děti ve věku 1-6 let, častěji u mužů - časté generalizované metastázy – nejčastěji skeletu, plic nebo jater - je solidní struktury, s okrsky nekrózy a často s cystami vyplněnými tekutinou  Adenokarcinom – Grawitzův tumor - u dospělých – nejvíce kolem 60. roku věku, častěji muži, klinicky hematurie  UZ s hypoechogenní, nehomogenní strukturou s event. kalcifikacemi, nekrózami či krvácením - lokálně agresivní nádor – prorůstá do peri- a pararenál. prostoru, m. psoas a renál. žil (nádorový trombus) - metastazuje do kostí, plic, mozku, nadledvin, druhé ledviny ...  dg. – především UZ, dále CT s k.l. (staging tu), event. MR vyš. CT – Grawitzův tumor  Uroteliální papilom a karcinom - prorůstá z ledvinné pánvičky - karcinom v pokročilém stadiu infiltruje ledvinný parenchym - podmiňují hydronefrózu 2. Sekundární: • metastázy - častější než primární tumory ledvin - především karcinomy plic, prsu, maligního melanomu a žaludku • prorůstání tumorů z okolních orgánů Nádory močového měchýře: 1. Primární:  epiteliální - 95% tumorů m.m. – především karcinom z cylindrického epitelu, dále dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom  mezenchymální nádory:  benigní – leiomyom, lipom, paragangliom - méně častými benigními tumory močového měchýře jsou neurofibrom (spojen s NF), hemangiom nebo papilom  maligní – zahrnují rabdomyosarkom, leiomyosarkom, lymfom... - u dětí vzácné, nejčastěji rabdomyosarkom - typicky z oblasti trigona - vyrůstá buď polypoidně intraluminálně do močového měchýře, nebo infiltruje stěnu měchýře s jejím nepravidelným zesílením - metastazuje obvykle do plic nebo skeletu - nejčastěji se projeví jako nepravidelné zesílení stěny močového měchýře nebo intraluminální masa 2. sekundární: - přímé přerůstání nádorů prostaty, rectosimoidea, dělohy - metastázy – melanom, ca žaludku, prsu, ledvin 13) Traumata vylučovacího ústrojí: - mohou být rozdělena na penetrující poranění a tupá poranění – častější (při dopravních nehodách, sportu..) - z urotraktu nejčastěji postiženy ledviny a) ledviny: - Stupně poranění:  St. I - kontuze ledviny  St. II - neexpandující perirenální hematom, kortikální lacerace  St. III - parenchymatózní kortikomedulární lacerace  St. IV - parenchymatózní lacerace pronikající do DS ledviny, postižení renální žíly nebo artérie  St. V - těžké destruktivní postižení parenchymu a avulze nebo trombóza hlavních cév ledviny  UZ – čerstvé kontuzní ložisko hypoechogenní, s event. srpkem tekutiny subkapsulárně – subkapsulární hematom - volná tekutina (krev) v DB, především v CD  CT – čerstvý hematom – hyperdenzní expanze, později se stává hypodenzním - klinicky – makro- nebo mikroskopická hematurie  urinom - pseudocysta vyplněná močí při natržení DS - po podání k.l. patrná extravazace - často současně ascites s obsahem moči CT – lacerace ledviny l. sin. b) poranění ureterů: - nejčastěji iatrogenní – po operaci  IVU  ascendentní pyelografie c) poranění močového měchýře: - tato poranění nejsou příliš častá  intramurální hematom – bez extravasace k.l.  ruptura močového měchýře: - extra- či intraperitoneální ruptura měchýře - v souvislosti s poraněním skeletu pánve, možné i současné poranění uretry  UZ – volná tekutina v DB  event. cystografie - únik k.l. mimo močový měchýř d) poranění uretry - u žen vzácné, častěji u mužů - příčinou úraz pánve, event. iatrogenně - dochází k laceraci event. úplné transsekci