Léčebná rehabilitace u získaných vad pohybového systému (skolioza, plochá noha, m. Scheuerman) Mgr. Veronika Mrkvicová, Ph.D. (fyzioterapeutka) KLINIKA TĚLOVÝCHOVNÉHO LÉKAŘSTVÍ A REHABILITACE Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně KATEDRA FYZIOTERAPIE A REHABILITACE Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Léčebná rehabilitace v chirurgii, traumatologii a ortopedii Fyzioterapie, II. Ročník 24.4.2024 Obsah •Skolióza •Morbus Scheuermann •Plochá noha • Zkratky •DK, DKK – dolní končetina/končetiny •HK, HKK – horní končetina/končetiny •RHB – rehabilitace •LTV – léčebná tělesná výchova •FT – fyzikální terapie •ET - elektroterapie •MT – měkké techniky Předmluva •Prezentace se zaměřuje na léčebnou rehabilitaci získaných vad pohybového systému, a to zj. skoliózu, Morbus Scheuermann a plochou nohu •Skolióza - diagnostika a terapie se děje napříč různými obory (pediatr, ortoped, rehabilitační lékař a fyzioterapeut, neurolog, protetik), v prezentaci se soustředím na idiopatickou skoliózu •Morbus Scheuermann – vyskytuje se u velkého procenta populace (10%), přetěžování v období průběhu nemoci má negativní vliv na prognózu, významné jsou zj. následky onemocnění v podobě deformity páteře •Plochá noha – má mnoho příčin, v prezentaci rozvedu získané plochonoží jako následek vazivové insuficience nohy Skolióza • Skolióza - RehaPlus.cz Skolióza – patologická anatomie •Skolióza (definice) •stav páteře, který vedle vlastního zakřivení v F rovině (stranové zakřivení páteře v rozsahu 11° a více), má přítomny známky strukturálních změn obratlů (lateralizace, rotace a torze) •obratle jsou deformovány (největší změny na obratlích vrcholových a přechodných) •současně i změny na žebrech (jejich průběh, tvar a délka) •deformace hrudníku: na konkávní straně hluboké vtažení (žebra natlačena k sobě), na konvexní straně gibus (žebra roztažena) •lopatka - na vybočené straně hrudníku posunuta kraniálně a laterálně, je výše než na opačné straně •na straně konvexity je crista iliaca postavena níže, na opačné straně výše (toto šikmé postavení vytváří dojem zkrácení DK na konkávní straně) Skolióza - výskyt •nejčastější typ strukturální deformity v F rovině •idiopatická skolióza představuje 65 % případů všech strukturálních skolióz •křivku větší než 20° má méně než 0,5 % dospívajících • •Potencionální nepříznivé účinky skoliózy zahrnují: •progresivní vývoj •nepříjemné kosmetické důsledky •bolesti zad a jiné zdravotní komplikace •sociální a psychologické problémy v dětství (negativní sebehodnocení, společenskou izolaci) a v dospělosti (omezená možnost zaměstnání, menší procento sňatků) •finanční náklady léčby Rozdělení skolióz podle etiologie •Strukturální •Kongenitální •Idiopatická (etiologie neznámá) •Neuromuskulární (neuropatická, myopatická) •Skolióza při neurofibromatóze •Sekundární skoliózy – u různých chorob (Marfanův sy, Ehler-Danlos sy,…) •Degenerativní • •Nestrukturální •Posturální •Hysterická •Při jiných chorobách (onkologické, zánětlivé,…) • Idiopatická skolióza – průběh onemocnění •ohrožuje pacienta po celou dobu jeho kosterního růstu, někdy i po ukončení růstu (může začít kdykoliv v tomto období, někdy se může i velmi rychle zhoršovat) •postižení pacienta je rozdílné podle stupně závažnosti i lokalizace zakřivení •predikce progrese onemocnění a stanovení jeho závažnosti je v době vzniku onemocnění velmi obtížné • •Výsledek léčby závisí na: •včasném zahájení léčby •typu léčby – konzervativní (LTV a korzetoterapii) vs. operační • •Při volbě fyzioterapeutických postupů se přihlíží na: •typ, progresi a velikost křivky, věk pacienta a jeho spolupráci Idiopatická skolióza •strukturální křivka - nemá normální flexibilitu •nestrukturální křivka - není fixována, je flexibilní • •hlavní křivka - objevila se nejdříve, je obvykle strukturální, bývá těžší •vedlejší křivka – kompenzační, nad a pod hlavní křivkou, kompenzuje rovnováhu trupu, postupně se fixuje a stává se strukturální • •kompenzovaná křivka •dekompenzovaná křivka • • křivka cervikální, cervikothorakální, thorakální, • thorakolumbální, lumbální, lumbosakrální Idiopatická skolióza - klasifikace •1. Podle doby vzniku • •2. Podle velikosti úhlu • •3. Podle lokalizace Idiopatická skolióza - klasifikace •1. Podle doby vzniku •infantilní – do 3 let věku •juvenilní – mezi 3 až 10 lety •adolescenční – nad 10 let věku • Idiopatická skolióza - klasifikace •2. Podle velikosti úhlu •Tíže křivky je udávána ve stupních měřených nejčastěji metodou Cobba nebo Fergussona •Podle velikosti úhlu měřeného podle Cobba rozdělujeme skoliózy: •zakřivení IA (do 10 stupňů) •zakřivení IB (do 30 stupňů) •zakřivení II (mezi 30–60 stupni) •zakřivení III (mezi 60–90 stupni) •zakřivení IV (nad 90 stupňů) Idiopatická skolióza - klasifikace •3. Podle lokalizace (je dána hlavní křivkou - dle vrcholového obratle): •krční (mezi C1–C6) •krčně hrudní (C7–Th1) •hrudní (Th2–Th11) - nejčastější •bederní (L2–L4) •bederně křížovou (L5–S1) • •Důležité je určit primární a sekundární křivku. Hlavní křivka pro určení lokalizace je ta, na níž je nejvíce strukturálních změn Idiopatická skolióza - diagnostika •Orientační vyšetření (Adamsův test) •slouží k časné detekci deformity (zajišťováno pediatrem, či jiným odborníkem, učitelem tělocviku) - velmi důležité pro strategii a efekt léčby •křivka skoliózy bývá zkreslena postavením trnových výběžků, které jsou rotovány směrem ke konkavitě oblouku křivky (jejich postavení neodpovídá objektivnímu rozměru poruchy a nezkušeným vyšetřujícím může dojít k přehlédnutí skoliotické křivky nebo k nedocenění jejího rozsahu) Idiopatická skolióza - diagnostika •Speciální vyšetření •rozlišit zda jde o idiopatickou skoliózu, skoliózu posturální nebo skoliózu z jiné etiologie • •Diferenciální diagnostika •neurofibromatóza (skvrny bílé kávy a podkožní měkké tumorky) •diastematomyelie (trs vlasů, pigmentace a lipom v bederní oblasti) •mukopolysacharidóza (zakalení rohovky) •Marfanův syndrom (utváření patra) Idiopatická skolióza - diagnostika •Klinické vyšetření •Fixovaná rotace v předklonu (hlavní projev) • - posturální skolióza - při předklonu zakřivení vymizí • - idiopatická skolióza - rotace zůstává v každé poloze •Subjektivní potíže (bolest, dechové potíže, infekce dýchacích cest, únavnost) •Kineziologický rozbor • Výška ramene • Kompenzace trupu (olovnice) • Měření žeberní prominence • Flexibilita křivky - v úklonech • Obliquita pánve, laxita, délka končetin • •Neurologické vyšetření •Známky ukončení růstu (pubické ochlupení, prsa) •Funkční vyšetření: vitální kapacita plic, spirometrie, zátěžové testy • Idiopatická skolióza - diagnostika 1.Měření dekompenzace trupu olovnicí 2.Měření výšky ramen 3.Měření paravertebrálního valu 1. 2. 3. Idiopatická skolióza - diagnostika •Rentgenový snímek •dlouhé formáty, AP a bočné projekce, v úklonech ke konvexitě, v distrakci (kontroly po 6měsících) •umožní: zjistit velikost strukturálních změn skeletu, posoudit funkční a strukturální složku, změřit úhel zakřivení (Cobbův úhel – vrcholový, koncový obratel), určit primární křivku •skeletální stáří - určováno podle Risserova znamení = srůst apofýzy a os ilium (udává, zda je ukončen kosterní růst a zda se tedy dá předpokládat progrese onemocnění) •pro upřesnění ukončení růstu je vhodnější rtg snímek zápěstí Idiopatická skolióza - diagnostika •Faktory ovlivňující pravděpodobnost progrese: •Rozvoj progrese onemocnění a stanovení jeho závažnosti je v době jejího vzniku velmi obtížné •Jen část pacientů zachycených s idiopatickou skoliózou dospěje progresí k bodu potencionální klinické významnosti •Pravděpodobnost progrese u pacientů s predisponujícími faktory může dosahovat až 90 % •Mezi faktory, které ovlivňují pravděpodobnost progrese, patří pacientův věk, pohlaví, lokalizace primární křivky, stav měkkých tkání, minimální mozečkové příznaky, kompenzace křivky •Naopak progrese je méně pravděpodobná u starších dětí s větší zralostí kostry a s menším zakřivením • Idiopatická skolióza - principy léčby •V léčbě idiopatické skoliózy hraje zásadní roli: •1. Včasný záchyt skoliózy (při menších křivkách) a okamžité zahájení léčby (v první fázi LTV). Léčba započatá při vyšším stupni křivky limituje pro progresi deformit efekt léčby •2. Vyšetřit a posoudit rizikové faktory potencionální progrese •3. U pacientů s potencionálními faktory progrese zahájit intenzivní cílenou LTV ve spolupráci s rodiči, a to již i u menších křivek. Důsledně dodržovat nošení korzetu •4. Navození spolupráce pacienta a jeho rodičů s lékařem (ortopedem a pediatrem), fyzioterapeutem a protetikem •5. Neomezovat zásadním způsobem pohybovou aktivitu Idiopatická skolióza - léčba •důležitý faktor ovlivňujících vývoj onemocnění je včasný záchyt skoliózy •okamžité zahájení konzervativní terapie při nižších křivkách může zabránit progresi zakřivení a vyhnout se komplikacím pokročilé skoliózy •u pacientů s pokročilým zakřivením je mnohem pravděpodobnější selhání léčby (musí podstoupit operaci) než u pacientů zachycených při nižším stupni křivky •kauzální léčbu u idiopatické skoliózy neznáme, existuje pouze léčba symptomatická •zásadní je zastavit progresivní vývoj křivky, 2možnosti: •konzervativní léčba - fyzioterapie a spinální ortézy (korzetoterapie) •operační léčba Idiopatická skolióza – algoritmus léčby •do 10° = nepovažuje se za skoliózu •10-20° = fyzioterapie + sledování •20-40°= korzetoterapie + fyzioterapie •40°a více = operační řešení (+ fyzioterapie) Idiopatická skolióza - léčba •Korzetoterapie •Cíl: pomocí podpor jednak zlepšit křivku skoliózy, ale především zabránit dalšímu zhoršování deformity páteře •obecně účinná metoda při zajišťování bezprostřední korekce zakřivení •iniciální rtg snímky pacientů s ortézou často ukáží 50–60% korekci zakřivení – tato bývá často jen dočasná •po ukončení léčby ortézou byla zaznamenána postupná ztráta korekce (s průměrným celkovým zlepšením o 2–4 stupně v porovnání s hodnotami před nasazením podpory) Idiopatická skolióza - léčba •Korzetoterapie •význam ortéz při zábraně progresivního vývoje křivky je méně jistý (navzdory tomuto léčení se může skolióza dále zhoršovat) •princip působení: derotace, distrakce, trojbodový systém •pacienti léčení ortézou mají nižší míru progrese zakřivení než neléčení pacienti •u pacientů s vysokým rizikem progrese (laxicita kloubů a kůže, výška primární křivky atd.) je léčení korzetem vždy kombinované s fyzioterapií Idiopatická skolióza - léčba •Korzetoterapie + fyzioterapeutické techniky •Kombinace korzet + LTV má zabránit progresi křivky, zlepšení však jen u lehkých křivek, křivka nad 45° nelze ortézou ovlivnit •Indikace – u rostoucích jedinců s flexibilní křivkou (pokud je pohlavní vývoj již ukončen – progrese je minimální) •Zpočátku se nosí 20-22hod denně – do ukončení růstu (16-17 let), poté postupné odkládání •Využití korzetů dle výšky hlavní křivky: •Milwaukee korzet - u vyšších křivek (CTh, Th páteř) •Bostonský korzet (TLSO ortéza) u nižších křivek Idiopatická skolióza - léčba •Milwaukee korzet Bostonský korzet https://www.snop.sk/specializovane-centra/centrum-skoliotickeho-pacienta/ortezoterapia/typy-korzeto v/ Idiopatická skolióza - léčba •Operace •Princip: upravit rotaci páteře (derotace), distrakce a zajištění stability (spondylodéza), zmenšení žeberního gibu (+ často doléčení sádrovým či plastovým korzetem), omezení zhoršování plicních funkcí, omezení rozvoje degenerativních změn, kosmetický efekt •Indikace – u křivek větších než 50° vždy, u 40° a více – při rychlé progresi •Operační přístupy + instrumentace • - zadní, přední, kombinovaný •Operace mohou upravit křivku v F rovině, ale má výrazné omezení při udržení fixace a dosažení korekce v jiných rovinách Idiopatická skolióza - léčba • Growing Guided Systems (GGS) - v juvenilním věku Kostěná fúze v rozsahu instrumentace – v adolescentním věku Technika rostoucí tyče (growing rods) Idiopatická skolióza - léčba •Pooperační období •pacient 2–3 dny na jednotce intenzivní péče (JIP) •postupně od 3. pooperačního dne: posazování a vertikalizace do stoje •pooperační fixace korzetem: dle stability instrumentace, u moderních typů instrumentárií je již většinou od ní upuštěno •1. měsíc po operaci - opatrná vertikalizace a vyloučení přetížení páteře •2.-4.měsíc po operaci – postupný návrat do omezeného školního procesu •půl roku po operaci - dodržovat opatrný pohybový režim •poté možno zařadit kondiční cvičební aktivity (kolo, plavání apod.), do roku po operaci žádné náročné sporty Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické postupy •Cíl: pokus ovlivnit vývoj křivky a dále jako adjuvantní terapie k posílení účinnosti léčby pomocí ortéz •Základem pro výběr cíleného fyzioterapeutického postupu je kineziologický rozbor •Výběr postupu musí respektovat: •typ skoliózy a velikost křivky •věk pacienta, schopnost jeho spolupráce a spolupráce jeho rodičů, neboť některé techniky vyžadují každodenní spolupráci rodičů •V rámci fyzioterapeutického působení využíváme především cíleného formativního vlivu svalové funkce na kostní vývoj •Přístup je vysoce individuální (cvičení zaměřené na zlepšení držení těla a napřímení trupu, vyrovnání svalových dysbalancí, posílení hlubokého stabilizačního systému, dechové cvičení, dostatek tělesné aktivity) Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické techniky - obecná pravidla: 1. Cílená aktivace autochtonní muskulatury, která ovlivňuje postavení jednotlivých segmentů 2. Ovlivnit poruchu synergie mezi ventrální a dorzální muskulaturou a nedostatečnou diferenciaci svalové funkce 3. Nastolit brániční dýchání při správném postavení pánve - derotačním (pánev se nachází v rotačním postavení) 4. Cvičení je nutné provádět vždy v trakci 5. Cvičení zaměřené na svalovou funkci doplňujeme mobilizačními technikami • •Nejčastěji užívané techniky jsou Klappovo lezení, metoda dle Schrothové a Vojtova metoda Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické techniky - Klappovo lezení •využívá 2 bazálních typů lezení – Kreuzgang (zkřížené lezení) a Passgang (mimochodní lezení) • •A. Zkřížené lezení: odrazová a nákročná končetina kontralaterálně •je využíváno spíše u C-foremních skolióz • •B. Mimochodní lezení: odrazová a nákročná končetina ipsilaterálně •je využíváno spíše u S-foremních skolióz • •obě formy lezení jsou metodickým základem pro celou řadu cviků •vedle toho jsou doplněny technikami mobilizačními a protahovacími •v určitých postupech je technika již zastaralá - provádí se její modifikované formy s respektováním základních principů uvažování •Klappovo lezení • • • Mimochodní lezení Zkřížené lezení • https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/cviceni-dle-klappovy-metody-lezeni Idiopatická skolióza - fyzioterapie Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické techniky - Metoda Schrothové •Schrothová skoliózu chápe jako trojrozměrnou deformitu •Trup rozděluje do tří pravoúhlých bloků stojících nad sebou: • 1. pánevní (začíná podbřiškem a končí žebry) • 2. hrudní (začíná na břiše, do výše Th 6 a dolní třetiny žeber) • 3. ramenní (od výše ramen k mandibule) •Tyto tři trupové bloky se vzájemně posunují, zároveň se stávají klínovitými a přetáčejí se proti sobě v ose. Tak vzniká torze •Následkem těchto přetočení klesá tělo a zkracuje se. Porucha tak postihuje rovinu F,T,S •Z tohoto pohledu vychází při volbě cvičení. Jejím cílem je: • 1. aktivní extenze v S rovině • 2. laterální flexe v F rovině • 3. derotace v T rovině Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické techniky • - metoda Schrothové • https://www.rehabilitacestrochova.cz/masaze/skolioza/metoda_schrothove Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické techniky - Metoda Schrothové •V rámci terapie používá následující cvičební prostředky: •1. derotační podkládání, které má přesně vymezená pravidla podle cvičební polohy •2. elongace ve směru podélné osy •3. cílená korekce pánve •4. cvičení svalů při derotačním podložení •5. cílené dechové cvičení v derotačním postavení. • •Předpokladem této metody je motivace a spolupráce pacienta. Metoda Schrothové - terapie skolióz •Metoda Schrothové • https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/trojrozmerna-terapie-skolioz-podle-schrothove Idiopatická skolióza - fyzioterapie Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Fyzioterapeutické techniky - Vojtova metoda •Prostřednictvím lokomočních vzorů je možné cíleně ovlivnit funkci autochtonní muskulatury, u které neexistuje schopnost volní kontroly •Vývoj idiopatické skoliózy znamená blokádu recipročně predisponovaného vzoru, při kterém časový a prostorový sled rozvinutí autochtonní muskulatury není uspořádán •Globální vzor reflexního plazení obsahuje svalové souhry, dílčí vzory motorické ontogeneze, které vedou ke zdravému motorickému vývoji •Zapojením těchto vzorů můžeme výrazně ovlivnit porušenou funkci autochtonní muskulatury, která řídí reciproční vzor šířící se z CNS na celý osový orgán •Nevýhodou techniky je nutnost aktivní spolupráce nejen pacienta, ale i rodičů. •Dalším problémem je vysoký nárok na erudovanost a zkušenost terapeuta (chybně postavená terapie nepřináší žádný efekt a dokonce může být škodlivá) • Vojta záda https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/konzervativni-lecba-a-moderni-fyzioterapie-skolioz-v-de tske m-veku Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Korekční cvičení •Provádí pacient v korzetu – snaha aktivně korigovat strukturální křivky •Základní poloha stoj – ruce podél těla (nebo na kyčelních kloubech) •Pacient podsadí pánev a odtahuje se od pelot korzetu a v této poloze se snaží setrvat – toho docílí izometrickou kontrakcí paravertebrálních, břišních a hýžďových svalů (nesmí se prohnout v zádech) •Poté se provádí stáčení trupu a vychýlení ramen Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Derotační dýchání •Pacient cvičí přímo v korzetu •Dýchání se využívá ke zlepšení tvaru hrudníku •Provádí se ve stoji s podsazenou pánví •Ruce spočívají na přední pelotě a lokty jsou ve výšce ramen •Pacient se pomalu nadechuje, tím rozšiřuje hrudník dozadu (oproti zadním pelotám) •Opření hrudní stěny o zadní pelotu vyvolá derotaci páteře a zdůrazní vyplňování vpadlé části hrudníku na opačné straně • Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Další fyzioterapeutické metody v terapii skolióz: •Metoda von Niederhofer •Metoda Scharrl (cvičení proti odporu) •Metod Brunkow (vzpěrná cvičení) •Senzomotorická stimulace •Redcord koncept •Hipoterapie •SM systém •Cílené cviky pro napřímení trupu •kompenzují nefyziologická zakřivení páteře a navracejí jí její přirozený tvar •zabraňují progresi onemocnění a deformitám obratlů a jiných anatomických struktur •lze je provádět vleže, vsedě i vestoje, v poloze na čtyřech Idiopatická skolióza - fyzioterapie https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/naprimeni-patere Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Cílené cviky pro napřímení trupu • Stoj nekorigovaný vs. korigovaný Sed nekorigovaný vs. korigovaný •Cviky pro zvýšení mobility •zlepšují hybnost páteře a žeber dané častými a mnohačetnými funkčními blokádami páteře a žeber •zlepšují dechové obtíže a snižují bolest, tím pozitivně ovlivňují celkový stav dítěte Idiopatická skolióza - fyzioterapie https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/spinalni-cviceni-na-uvolneni-a-protazeni-hlubokych-sv alu-patere •Cviky pro ovlivnění svalových dysbalancí •Svalová dysbalance pokud přetrvává často zhoršuje efektivitu pohybové léčby, proto je vhodné provádění cviků k ovlivnění těchto svalových dysbalancí •Protažení zkrácených svalů (šíjové a prsní svaly, m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, zádové svaly) •Posilování ochablých svalů (mezilopatkové, břišní, hýžďové) Idiopatická skolióza - fyzioterapie https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni-vse/podle-diagnoz/skolioza •Aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře •cviky provádět plynule, koordinovaně a bez švihu •dbát na dobře provedenou výchozí polohu cviku, aby nedocházelo k přetížení jiných struktur Idiopatická skolióza - fyzioterapie Návody 2 - obrázek Návody 6 - obrázek https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni-vse/chci-posilit-stabilizovat/aktivace-stredu-tela/cv iky-pro-aktivaci-stredu-tela •Cvičení na gymballu (Brüggerův koncept) Idiopatická skolióza - fyzioterapie https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/spravny-sed-na-gymnastickem-mici-br-ggeruv-koncept •Stabilizační cvičení podle Kabata Idiopatická skolióza - fyzioterapie https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/stabilizacni-cviceni-podle-kabata-posilovaci-cvik Idiopatická skolióza - fyzioterapie •Režimová opatření •Vedle cíleného cvičení jsou velmi důležitá režimová opatření •Panuje nejednotnost názorů – není dostatečně prokázáno, jaký vliv na vývoj skoliózy má pohybová aktivita •Jako nevhodná se jeví pouze dlouhodobá statická zátěž a jednostranné zatížení podporující patologické držení •Doporučujeme zásadním způsobem neomezovat pohybovou aktivitu, spíš naopak dostatek pohybu https://www.agatinsvet.cz/jak-spravne-sedet-nejen-ve-skole/ Morbus Scheuerman • https://www.pogophysio.com.au/blog/scheuermanns-disease/ Morbus Scheuerman •Strukturální vada páteře (také juvenilní kyfóza) •Výskyt: 5x častěji u chlapců než u dívek •Vzniká nejčastěji v období zrychleného růstu, začátek obvykle mezi 12.-17. rokem života •Příčina vzniku: není jasná, nejčastěji se uvádí porucha růstu obratlů (nerovnováha mezi růstovými a pohlavními hormony) •Postižena je střední a dolní hrudní páteř - dochází ke klínovité deformaci obratlových těl, snížení meziobratlových plotének a u téměř poloviny případů vznikají tzv. Schmorlovy uzly (jádro disku vtlačeno do těla obratlového těla). Postupně se zvětšuje hrudní kyfóza Scheuermannova nemoc Morbus Scheuerman •Nejvážnější důsledky pro statiku a dynamiku páteře má tzv. nízká forma nemoci: •- vrchol kyfotické křivky na ThL přechodu •- vzniká kompenzační hyperlordóza v L oblasti páteře •- zvyšuje riziko výhřezu ploténky v LS oblasti Pacient s Scheuermannovou chorobou https://www.wikiskripta.eu/w/Morbus_Scheuermann Morbus Scheuerman - projevy •hlavní příznak: zvýšená Th kyfóza, která je plynulá (vrchol nejčastěji v oblasti dolních úhlů lopatek) •bolesti spíše výjimečné (spíše později s nástupem degenerativních změn) •zkrácené prsní svaly (protrakce ramenních kloubů) •omezení pohybu Th páteře •Dále (kompenzačně): •předsunuté držení hlavy, zvětšená C lordóza •zvětšená L lordóza, anteverze pánve •zkrácení flexorů kolenních a kyčelních kloubů •oslabení břišních a hýžďových svalů • • https://www.wikiskripta.eu/w/Morbus_Scheuermann •A. Stoj B. aktivní extenze trupu C. aktivní flexe trupu Orthoforum Morbus Scheuermann https://www.orthoforum.de/5-wirbelsaeule/deformitaet/morbus-scheuermann Morbus Scheuerman - projevy Morbus Scheuerman - diagnostika •RTG vyšetření •ve stoje, v boční projekci •klínovité deformity těl obratlů nad 5°, pozitivní nález = deformity 3 a více obratlů nebo kyfóza nad 40° •nepravidelnosti krycích ploch a vytvoření Schmorlových uzlů •bývají zúžené meziobratlové ploténky https://www.wikiskripta.eu/w/Morbus_Scheuermann •Klinické vyšetření •Hodnocení statiky – držení těla ve stoji (zepředu, zezadu, z boku) •Hodnocení dynamiky – pohyblivost páteře (Schober, Stibor, Ottův inklinační a reklinační příznak, lateroflexe) •Vyšetření zkrácených svalů (prsní svaly, flexory kyčlí a kolen) •Vyšetření oslabených svalů – svalový test (břišní, zádové, hýžďové svaly) • Morbus Scheuerman - diagnostika Morbus Scheuerman - terapie •v době rychlého zhoršení křivky páteře – výrazně snížit zatížení páteře (zj. u výkonnostních sportovců) •pokud se stav právě nezhoršuje, není třeba zátěž omezovat •po zhodnocení kostního růstu a odhadu celkové výšky je možné posoudit pravděpodobnost dalšího zhoršení stavu (jestliže do ukončení růstu chybí méně než 5 %, nemusíme se již obávat zhoršení křivky páteře) •Strategie: •u křivek kolem 40° (dle Cobba) – fyzioterapie •u křivek kolem 50°- korzetoterapie + fyzioterapie •výjimečně operační řešení (při útlaku nervových kořenů) Morbus Scheuerman - fyzioterapie •Aktivní cvičení •ovlivnění svalových dysbalancí a dosažení svalové rovnováhy (posilování trupového svalstva, nácvik podsazování pánve, cvičení na míčích) •nácvik segmentální hybnosti v hrudní páteři •manuální techniky (mobilizace Th páteře a žeber, uvolnění prsních svalů, hrudní fascie) •LTV na neurofyziologickém podkladě (DNS, Feldenkreis, Brunkow) •respirační fyzioterapie • •nejdůležitější je spolupráce pacienta a pravidelnost ve cvičení •vyloučit polohy a pohyby, které přetěžují páteř (ne skoky, silové a vytrvalostní sporty) Morbus Scheuerman - fyzioterapie •Manuální techniky -Míčkování -Mobilizace Th páteře -Mobilizace žeber www.fyzioklinika.cz 1. 2. 3. •Automobilizační cvičení pro ThL přechod • • • • • • • • • • • • do flexe-extenze do lateroflexe Morbus Scheuerman - fyzioterapie www.fyzioklinika.cz •Ovlivnění svalových dysbalancí a dosažení svalové rovnováhy Morbus Scheuerman - fyzioterapie www.fyzioklinika.cz •Nácvik napřímení páteře • • v lehu na břiše • • • • • • • • • •v sedu na gymballu v kleku Fáze 1 www.fyzioklinika.cz Návody_2 4 - obrázek Morbus Scheuerman - fyzioterapie Plochá noha • Fotogalerie: Jak poznáte, že máte propadlou klenbu? Udělejte si tento jednoduchý test https://instory.cz/galerie_styl/4/2062-1 Noha •Funkce: •oporná a lokomoční •proto musí být: pevná a pružná zároveň • •Stabilní noha: musí být podepřena ve třech opěrných bodech, mezi kterými je její těžiště. Jsou to: •hrbol patní kosti •hlavička prvního metatarzu •hlavička pátého metatarzu • •Mezi těmito body je vytvořena příčná a podélná klenba •klenby chrání chodidlo a zároveň umožňují pružný nášlap •výsledný tvar nožní klenby závisí na celkové architektonice kostí, vazech a svalech nohy Plochá noha u dítěte Klenby nohy •Klenby nohy jsou jištěny staticky (tvar kostí a napětí vazů) a dynamicky (svaly – m. tibialis ant. et post., m. peroneus longus, m. flexor digg. longus, m. flexor hallucis long. et brev., m. abductor hallucis) • •Příčná klenba nohy •mezi hlavičkami prvního až pátého metatarzu •nejzřetelnější je v oblasti ossa cuneiformia a os cuboideum •zespodu ji podchycuje tzv. šlašitý třmen tvořený m. tibialis ant. a m. peroneus longus • •Podélná klenba •tvořena dvěma paprsky: •vnitřní (= palcový podélný paprsek) tvoří: talus, os naviculare (tvoří vrchol) a ossa cuneiformia, 1.-3. metatarz a články 1. - 3. prstce •zevní (= malíkový podélný paprsek) tvoří: calcaneus, os cuboideum, 4.-5. metatarz a články 4. - 5. prstce • https://ulevapronohy.cz/blog/plocha-noha-b58.html Plochá noha (plochonoží) •široký pojem, který popisuje snížení klenby s valgozitou patní kosti •vzniká pokud dojde k oslabení svalů a uvolnění vazů v chodidle • •Rozlišujeme 3 stupně plochonoží •I.st. = mírně plochá noha - oploštění klenby pouze při zátěži chodidla, otisk nohy je mírně rozšířen ve své středové části, lehce valgózní postavení paty, možnost aktivní korekce • •II.st. = středně plochá noha - při chůzi se přenáší zatížení na vnitřní stranu chodidla, což je přímo patrné i na obuvi (více sešlapaná na vnitřní straně boty), zvýšená únavnost a otoky nohy. Je možná pasivní korekce, ale již ne aktivní korekce • •III.st. = silně plochá noha - chodidlo došlapuje téměř výhradně na vnitřní stranu, která nese většinu váhy těla, bolestivé, nelze korigovat (pes planus rigidus) Ortopedická ambulance Plochá noha - příčiny 1.vrozené vady nohy (často spojené s hypermobilitou) 2. •2. chronické přetěžování nohou (nepoměr nároků kladených na noku a schopnost se sní vyrovnat): •předčasné a příliš časté nošení nevhodné obuvi u batolat •při obezitě •nedostatečná stimulace chodidla v nevhodné obuvi •typické pro profese: číšník, baletka •v těhotenství (vliv estrogenu) • •3. při jiných onemocněních •při vnitřním přetížení nohy (po zánětech, u DMO, osteoporozy) • • • Plochá noha - klasifikace •1. vrozeně plochá noha •Rigidní (vrozený strmý talus) •Flexibilní (pes calcaneovalgus) • •2. získaná plochá noha •Při chabosti vazivového aparátu •Při nervosvalových onemocněních (parézy, myopatie) •Při revmatických onemocněních •Při kontrakturách • •Dále se budeme věnovat získané ploché noze při chabosti vazivového aparátu, u dospělých Plochá noha – projevy (následky) •neadekvátní zatížení plosky nohy - bolest v oblasti chodidla, hlezna, lýtka či bérce •valgozita patní kosti (zevní hrana paty ztrácí kontakt s podložkou) •vázne odvíjení chodidla při chůzi (tvrdý došlap, noha nepruží) •otoky a varixy •při déletrvající poruše statiky nohy vznikají deformity nohy (hallux valgus), kladívkovité či drápovité prsty nebo patní ostruha •častá příčina vzniku úponových obtíží v oblasti hlezna a nohy •přeneseně ale také obtíže ve vzdálenějších segmentech (kyčelní klouby, krční páteř či hlava) Obr. 32: vbočené postavení (viz 2) Plochá noha - diagnostika •otisk chodidel (lze využít pro screening) • • •vyšetření podoskopem – přístroj pro diagnostiku ortopedických vad nohou • • •Véleho test (hodnotí stav flexorů prstců a palce) – stoj spojný naboso, naklonění trupu vpřed: správná reakce = pokrčení prstců a palce, nesprávná reakce = prstce zůstávají bez pokrčení (tzn. oslabeny) Otisk nohy Obr. 3a Plochá noha - terapie •Konzervativní terapie •Protetické vybavení: ortopedické vložky – individuálně vyráběné: mediální klín, retrokapitální pelota, nebo ortopedická obuv •Nepřetěžovat nohu (redukce hmotnosti) •Léčba varixů •Eliminace nevhodné obuvi (ne do špice, podpatek max. 3-4cm, omezení potivosti nohou), střídání obuvi •Střídavé nožní koupele (15s horká, 10s studená voda) •U dětí – chodit co nejvíc bez obuvi, střídat povrchy •Rehabilitace (viz. dále) • •Operační řešení •Pouze v krajních případech – u těžkých deformit limitujících ADL (déza subtalárního skloubení) https://instory.cz/galerie_styl/4/2062-2 Plochá noha – protetické vybavení •Individuálně vyráběné vložky (dle odlitku či otisku) • • • • • •Metatarzální srdíčka Obr. 37 Plochá noha - fyzioterapie •Manuální techniky •uvolnění měkkých tkání v oblasti nohy (kůže, podkoží, plantární fascie) •ošetření svalů (relaxace či protažení, PIR, ischemická komprese) •mobilizace drobných kloubů nohy a hlezna •facilitace chodidla (míčkování a sprchování nohou – tonizace měkkých struktur) • •Kinezioterapie •cvičení pro zlepšení klenby nohy (nácvik opory tří bodů, malá noha při centrovaném postavení kloubů DKK, senzomotorika) • •Fyzikální terapie •antiedematózní procedury (manuální a přístrojová lymfodrenáž, vodoléčba – střídavé a šlapací koupele, chladná vířivka) •myorelaxační procedury (ultrazvuk, ET – DD proudy, TENS), kombinovaná ET https://instory.cz/galerie_styl/4/2062-3 Plochá noha •Protažení lýtkového svalstva, protažení ohybačů prstců a plantární fascie https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/protazeni-lytka-a-achillovy-slachy-modifikace-na-scho du https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/protazeni-plosky-nohy-plantarni-fascie Plochá noha •Aktivace podélné a příčné klenby chodidla, aktivace abduktoru palce https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/aktivace-podelne-a-pricne-klenby-chodidla Fáze 1 Fáze 1 https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/odtazeni-palce-aktivace-podelne-a-pricne-klenby Plochá noha •Senzomotorická stimulace –uvolňování chodidla pomocí ježka https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/senzomotoricka-stimulace-plosek-uvolnovani-chodidla-p omoci-jezka https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/cviceni-na-balancni-podlozce-bosu-vypad Cvičení na labilních plochách (Bosu) Plochá noha •Senzomotorická stimulace - nácvik malé nohy (vsedě a ve stoje) https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/airex-mala-noha Plochá noha •Správná technika nášlapu při chůzi, nácvik odvíjení plosky https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni/lvi-chuze Literatura •DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247- 0550-8 • •HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 134 s. ISBN: 80-7013-384-8 • •HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: H & H, 2002. 428 s, ISBN 80-860022-45-5. • •KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 • •MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. 120 s. ISBN 80-7013-196-9 • •ROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2001. 66 s. ISBN: 80-210-2655-3 • •KOLÁŘ P. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČEBNÉ POSTUPY U PACIENTŮ S IDIOPATICKOU SKOLIÓZOU. Pediatrie pro praxi 2003 • •www.fyzioklinika.cz •https://www.tribune.cz/archiv/idiopaticka-skolioza-soucasny-stav-poznani-a-metody-lecby/ • • Děkuji za pozornost a… … takto ne