Kolenní kloub Rozkydal, Z., Pazourek, L. Skelet rozkydal_koleno_back rozkydal_koleno_front rozkydal_koleno_iso Mediální a laterální kondyl femuru Mediální a laterální kondyl tibie Hlavička fibuly Patela http://www.aafp.org/afp/1999/1201/afp19991201p2599-f2.jpg Koleno ACL Koleno PCL Koleno medial Laterální strana KOleno lateral Laterální kloubní pouzdro Laterální retinakulum pately Tractus iliotibialis Šlacha m. biceps femoris Menisky Meniskus mediální Koleno menisky Meniskus laterální Mediální a laterální meniskus http://www.arthroscopy.com/nucleus/Knee4.jpg Patela KOleno zepředu Šlacha m. quadriceps femoris Lig. patellae Retinakula pately Kolemkloubní svaly http://www.aafp.org/afp/1999/1201/afp19991201p2599-f2.jpg Burzy http://www.thesoccerdoc.com/images/kKnee_bursitis_image.jpg Entezo- Baker cysta1 Bakerská pseudocysta Cévy http://classconnection.s3.amazonaws.com/694/flashcards/597694/jpg/knee_joint31312153908215.jpg Nervy http://classconnection.s3.amazonaws.com/14/flashcards/1581014/jpg/ess_knee1340493831911.jpg Osa DKK OO- Mikulič M-osa DK M- osa DK 2 Mikuliczova linie Mechanická osa DKK Anatomická osa DKK Osové deformity kolena OO-deformity kolena Genu varum • M.Blount • rachitis • poúrazová deformita • artróza Genu valgum • rachitis • poúrazová deformita • RA • artróza Osteo- Blount1 M. Blount Porucha med. části růstové ploténky Osové deformity kolena Genu recurvatum • VV proxim. tibie • aplazie extenz. aparátu • laxicita mesenchymu Genu flectum • DMO a další neurol. postiž. • při destrukci kl. artrózou, RA, infekčním zánětem OO-deformity kolena OO- genu recurvatum Genu recurvatum congenitum Aktivní pohyb v koleni Rovina: Pohyb Sagitální flexe/extenze - valivý pohyb - klouzavý pohyb Transverzální zevní/ vnitřní rotace Frontální addukce /abdukce Koleno průřez Pohyb v kolenním kloubu H:\Výuka\Nová složka\koleno.jpg S: extenze - 0 - flexe 0 - 0 - 140 • aktivní i pasivní Klinické vyšetření - aspekce, palpace a funkční vyšetření •stav kůže •otok, zduření •osa DKK •deformita •postavení v kloubu •kontraktura •aktivní a pasivní pohyb •stabilita (vazy) •manévry na menisky •FP manévry http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR2G3ITCm6X0K0PIL4UcpIIod-W3k939_XOyQpSxlv3pHDYANiD Postavení kolena •Semiflexe (úlevová poloha): –antalgicky •při zánětech •při úrazech –extenční blok kolena (není možná plná extenze, další flexe možná) •ruptura menisku •volné tělísko •uskřinutí synoviální pliky • http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1360859208001277-gr1.jpg Flekční kontraktura kolena u spastické DMO •kontraktura hamstringů (m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.gracilis, m.biceps femoris) •Patella alta • – – http://www.radiologytutorials.com/getimage.cgi?i=bilder/2/310-1&r=1400 Otok v oblasti kolenního kloubu •Výpotek - balottement pately • - punkce • - charakter výpotku (haemarthros, mastná oka, serózní, serofibrinózní, hnisavý) • - další vyšetření výpotku (mikroskopie, mikrobiologie, biochemie, cytologie, PCR) •Synovialitis – ztluštění synoviální membrány •Burzy, Bakerská cysta, ganglia •Tumory •Otok v měkkých tkáních, hematom, otok cévní etiologie • • http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSixC6b2C-GmHizZE4uxSbmn83k42ubcy14ur9Mr-C_v-BLjFCR Testy na nestabilitu – postranní vazy http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/clinical_procedures/79926-1750718-1909230-2020095tn.jpg Valgus stress test (na LCM) http://www.sportsdoc.umn.edu/clinical_folder/knee_folder/knee_exam/mlinstabvarus2-2.jpg Varus stress test (na LCL) S2400094 Hodnocení Testy na nestabilitu – zkřížené vazy http://www.society-of-sports-therapists.org/picts/knee%20examination.JPG http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0001209206609368-gr3.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTUIGw3BfMKEBHffIOG0ah-tBFbHDVmIIdL5lkv7Zk7sfAVMzgc0g zásuvkové testy – přední (LCA) a zadní (LCP): norma pozit. přední zásuvka pozit. zadní zásuvka Lachmannův test: S2400094 Hodnocení Manévry na menisky http://www.mikereinold.com/wp-content/uploads/blogger/19-image5.png McMurray test http://openi.nlm.nih.gov/imgs/rescaled512/3213012_1758-2555-3-25-3.png C:\Users\Lukas\Desktop\X\steinmann.png Steinmannův test Manévry na menisky http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTnGKP06_ahMBJs9Ce_XLegShbsF31_58m1eggDs4p1mMNxViK-ssk6QQ http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/011/11066-0550x0475.jpg Appley test http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRsGZwaklPyXvBg2CkFkdDvAX9bncbMREqQEit9vmPxNyO-43Dw Childress test http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFXRjstymtWRLoS5uLhYF2b-3z0tqZosEH9LK7feh4iXzq7z0_ Payerův test Vyšetření pately a FP manévry •anamnesticky obtíže obtíže ze schodů a méně i do schodu, problémy při dřepu a kleku, delší flexi kolena, pseudoblokády, giving away fenomén) •postavení pately: –kraniokaudálně (alta / baja) –mediolaterálně (lateralizace) •patelarní tracking s event. lateralizací •vyšetření stability –tlakem med. i lat. •posouzení retinákul –poranění? – hl. mediálně •palpace facet, baze a apexu pately, retinakul •FP manévry (Zohlen, hoblík,..) •zhodnocení Q-úhlu http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRGt5Vfy2mbsuD7LsPAsnHDn6KHFA61oakQ8io91JY9DvKJerCctw M 8-10st. Ž 15±5st. Zobrazovací metody •RTG –AP a bočná projekce –axiální projekce na patelu, event. defilé pately •Sono •CT •MRI (měkké tkáně, menisky) •Scintigrafie • Nejčastější patologie •Osové deformity •Postižení menisků •Poranění vazů a nestability •Luxace pately a další femoropatelární obtíže (chondropatie pately) •Chondropatie / Gonartróza •Poranění kloubní chrupavky / dissekující osteochondróza •Entezopatie (jumperś knee), burzitidy a ganglia menisků •Bakerská pseudocysta •M.Osgood-Schlatter •Záněty (gonitis, RA synovialitis, parinfekční synovialitida,..) •Tumory •Charcotův kloub, postižení při DMO, vrozených vadách apod. • • OO-deformity kolena Osové deformity kolena genu varum /genu valgum Nejčastěji: Řešení: • v dětství - hemiepifyzeodéza • v dospělosti při artróze - osteotomie OO- genu valgum OO- genu varum valgizační (proxim. tib.) / varizační (dist.fem.) OO- Coventry 1 OO- Coventry 2 Menisky •mediální + laterální • •fibrokartilago – vysoká elasticita • •parakapsulární R-R zona - cévně zásobená - šance k přihojení - • Zóny: Red- Red Red- White White Funkce menisků •nárazník •stabilizátor •vyrovnávač kloubních ploch •rozdělovač kloubní tekutiny •LM – mobilnější •MM - zranitelnější Koleno menisky Struktura menisku lFibrokartilaginózní struktura lRelativně acelulární Typy ruptur menisku lLongitudinální lRadiální l lHorizontální lŠikmá lBucket handle- ucho od koše lKomplexní Ruptury menisků S2400065 •longitudinální, horizontální, radiální •„ucho od koše“ -typické bloky kolena •degenerativní léze •Ruptura menisku „ucho od koše“ • Klinicky- blok kolena Ošetření menisků •Menisektomie •parciální •subtotální •totální •Sutura •outside-in •inside-out •all-inside Punch „v akci“ Sutura menisku Parciální menisektomie S2400098 S6R00004 Subtotální menisektomie Techniky sutury Outside – in Inside – out All – inside l Hojení menisku je limitováno lNejlepší výsledky v Red-red zóně lSutura u mladých pac.- lepší výsledky lTrhliny v rozsahu 0-2mm od pouzdra – nejlepší potenciál ke zhojení - sutura v avaskulární zóně – poop. 75% pac. asympt. / follow-up 51m / lVertikální horizontální rpt. - ↑ potenciál k zhojení lTraumatická vs. degenerativní ruptura ASK sutura menisku S6R00002 PDS vlákno lAll – inside – kompresní cirkumferentní steh po obvodu léze Vazy •LCM lig. collaterale mediale •LCL lig. collaterale laterale •ACL anterior cruciate ligament •PCL posterior cruciate ligament • •Mechanismu úrazu •Klinické vyšetření •Stupeň poranění: –distenze –parciální ruptura –totální ruptura – – • Koleno ACL Stress testy S2400094 valgus stress test + přední zásuvka Distenze –Stabilita zachována –Palpační bolest –Stres test je negativní –Otok – –Léčba: –Obvykle 2-3 týdny –Chůze je možná s omezením, bez sportu –El bandáž, měkká ortéza –NSA gely a masti –Analgetika – – – • Koleno ACL Parciální ruptura –Stabilita porušena –Stress test pozitivní částečně –Silná bolest –Palpační bolest –Otok – –Léčba: –Obvykle 4-5 týdnů –Ortéza –Chůze o berlích v ortéze –NSA gely a masti –Analgetika – – – • Koleno ACL playmakeracl Ortéza s postranními dlahami Totální ruptura –Stabilita zcela porušena –Stress test pozitivní úplně –Silná bolest, omezený pohyb –Palpační bolest –Otok – –Léčba: •Sutura vazu, pak ortéza 6 týdnů •Ev. dlouhá ortéza 3 týdny bez pohybu •Po té ortéza 3 týdny s limitovaným pohybem •dobrý funkční výsledek i u totálních ruptur •Hojení - obvykle 6 týdnů – – – • Koleno ACL defiancetiger6_99 Prot Kombinace poškození vazů S2400073 „Unhappy trias“ ASK ošetření Ruptura ACL (PZV) –Časté sportovní poranění •Klinické vyšetření (přední zásuvka, Lachmann) •Obvykle haemarthros •Léčba: •Punkce kloubu •Ortéza cca na 4 týdny •Pak intenzivní LTV •Ev. ASK - odstranění zbytků vazu •Ortéza, intenzivní cvičení 4 měsíce •Při klinicky významné nestabilitě- zvážit plastiku ACL zdravý Indikace k rekonstrukci •1/3 kompenzovaná i na sport •1/3 kompenzovaná jen po modifikaci sport. aktivit •1/3 nutnost rekonstrukce PZV Þ individuální přístup k pacientovi Akutní ruptura PZV • •Artroskopie –debridement PZV –ošetření přidružených poranění (menisků, chrupavek) •Pooperační režim –RHB program - hamstringy • - propriocepce • - ortéza •Modifikace sport. aktivit –omezení rizikových sportů –ortéza Kolenní ortézy postranní výztuhy skořepinové individuální è proprioceptivní mechanismy è psychologický efekt 4titude playmakeracl defiancetiger6_99 Rekonstrukce PZV ve II. době •selhání konzervativního postupu • • výhody: –motivovaný, spolupracující pacient, který má realistické představy o operaci, čas na RHB –koleno s plným pohybem bez hypotrofie stehenního svalstva = předoperační RHB Typy štěpů a fixace – •autoštěp – vlastní tkáň • •štěp z lig. patellae •štěp ze šlachy m. quadriceps •štěp ze šlachy hamstringů – •štěp z kadaveru • • BTB štěp = zlatý standard •Bone-Tendon-Bone •autoštěp ze střední třetiny ligamentum patelae •vhojení kostních bločků •Minimální potíže z odběrového místa S2400101 - miniincize - šetří r. infrapatelaris n. sapheni Hamstringy (m. semitendinosus + m. gracilis) •nejsou potíže z odběrového místa •oslabení flexorů •častější selhání –B-T-B 1,9 % –hamstringy 4,9% Hamstr schema Hamstr Fixace štěpu S2400100 interferenční šroubky vstřebatelné klínky press-fit Technika operace •štěp se protahuje přes F kanál do T kanálu Štěp ze střední části lig. patellae s kostními bložky Femorální kanál • femorální cílič + vrtání femorálního kanálu pod ASK kontrolou Tibiální kanál • tibiální cílič + vrtání tibiálního kanálu pod ASK kontrolou Protažení štěpu •protažení vláken nejprve přes femorální kanál a poté přes tibiální kanál •protažení štěpu tahem za vlákna pod ASK kontrolou REHABILITACE •předoperační RHB •pooperační RHB protokol –ortéza 0-30 st. –pohyb ihned po operaci –polohování do plné extenze •RHB protokol respektující jednotlivé fáze vhojování štěpu –hojení kostních štěpů – 6 týdnů dlouhá ortéza s kloubem –reedukace reflexních ochranných mechanismů –revaskularizace štěpu = přestavba - rizikové sporty až za 8 - 10 měsíců – Ruptura PCL •relativně vzácně izolované sportovní poranění •součást komplexu dashboard injury •kombinované postižení kolenních vazů při posterolaterální instabilitě nebo po luxaci kolene •CAVE zadní zásuvkový příznak •rekonstrukce při chronické instabilitě Distorze kolena - poranění měkkých tkání Poranění kloubního pouzdra Poranění menisků Poranění kolaterálních nebo zkřížených vazů Poranění retinakul pately Poranění šlach nebo svalů kolem kloubu Poranění burz kolem kloubu H:\Výuka\kloub\3014[1].jpg Chrupavka a její postižení •Difuzní změny –Chondropatie –Artróza •Ložiskové defekty –v rámci celkových artrotických změn –traumata chrupavky •transchondrální fraktury •osteochondrální fraktury –dissekující osteochondróza Chondropatie I. st. S6R00001 Chondromalacie - změknutí chrupavky Chondropatie II. st. S6R00002 Fisury chrupavky Chondropatie III. st. •Fibrilace chrupavky - „krabí maso“ Chondropatie IV. st. S6R00002 Degenerativní nález ve vnitřním kompartmentu - plošně obnažená subchondrální kost Gonartróza FOTO 22 D:\artróza\koleno\image4.jpg Ložiskový defekt chrupavky IV. st. při artrotických změnách •Patela Mediální kondyl femuru Osteochondrální fraktury •Menší fragmenty - extrakce •Refixace pokud lze –vstřebatelné šroubky, hřebíčky –kongruence kloubu • • •Neošetřené - volné tělísko = kloubní myš S6R00006 Možnosti řešení ložiskových chondrálních defektů •Subchondrální mikrofraktury /návrty/ - přehojení vazivovou chrupavkou •Mozaiková plastika •chondrografty Návrty - konečný stav - návrty šídlem Návrty - návrty spodiny K - drátem - subchondrální abraze shaverem Mozaiková plastika S2400099 S2400102 S6R00005 Patela a femoropatelární kloub •Patela - největší sezamská kost •Mediální + laterální retinakula • •Chondropatie •Syndrom laterální hyperprese •Artróza femoropatelární • •Poranění retinakul pately •(distenze, parc. ruptura, totální rpt.) • •Subluxace nebo luxace pately • •Zlomeniny •Osteochondrální zlomeniny • • KOleno zepředu Chondropatie pately •Bolest při maximální flexi •Při kleku a dřepu, chůzi po schodech •Krepitace, drásoty pod patelou •Bronitzki test, griding test • •Léčba: •NSA, chondroprotektiva •Ortézy •ASK •Režimová opatření •RHB (posílení MQF) •Viskosuplementace • • • abraze subch S2400114 • Hyperprese pately: •ASK - laterální release • Traumatická luxace pately •luxace vždy laterálně, často spontánní repozice •léčení konzervativní – repozice, punkce, ortéza, RHB •léčení operační – ASK, •mediální kapsulorafie, cílem je medializace pately, + ošetření osteochondrální léze •riziko recidiv Recidivující luxace pately •posttraumatické •vrozené - hypoplazie čéšky a lateralizace MQF •habituální - změny FP poměrů během růstu • S2400115 Gonarthrosis FOTO 22 Osgood Schlatter ... Další: •M. Osgood – Schlatter •Jumperś knee •Bakerská pseudocysta •Další burzy (prepatelární, infrapatelární, pedes anseriny) •Ganglia menisků Entezo- Baker cysta1 C:\Users\Lukas\Pictures\JK.png https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSR9l3x2y9DRK7uOL_QveRXtV-VY7sJnSBmM3SI7ZxYp0e I-JHo Dissekující osteochondróza Osteochondrosis dissecans •Lokální aseptická kostní nekróza vznikající v subchondrální kosti • kloubních ploch • http://lgsmash.files.wordpress.com/2011/05/osteochondritis_dessicans.jpg http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/knee/knee_osteochondritis_dessicans/knee_OCD_symptoms 01.jpg ASK klasifikace 1.Intaktní chrupavka 2. 2.Stabilní dissekát (chondropatie I-II) 3. 3.Částečně uvolněný dissekát 4. 4.Kompletně uvolněný dissekát – kloubní myška http://lgsmash.files.wordpress.com/2011/05/osteochondritis_dessicans.jpg 1. 2. 3. 4. •Diagnostika: klinika (nespec.) + zobrazovací metody (RTG,CT, MRI) + ASK • http://images.radiopaedia.org/images/219533/d2fbda723d9371baeb5e044715eb15.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTgB0JqnPmk9bzscCs8P3xUw8QR2eDSzgvKIag55-oS_L0m7473 http://www.gvle.de/kompendium/knie/0136/2_089_078_Osteochondrosis_dissecans.jpg http://www.drdavidgeier.com/wp-content/uploads/2010/08/IMG007.jpg http://www.dr-angermueller.de/images/oesteochondrosis_1.gif RTG MRI ASK http://ajs.sagepub.com/content/34/7/1181/F3/graphic-5.large.jpg Klasifikace dle věku •Juvenilní forma •5 – 15 let •oboustranně 30% •začátek pozvolný •léčba hl. konzervativní •prognóza dobrá •Adultní forma •nad 15 let •většinou trauma •léčba operační •prognóza horší Terapie •Juvenilní forma •většinou konzervativně –omezení aktivity –odlehčení o berlích –dočasně fixace •event. ASK s návrty •Adultní forma •1. Intaktní chrupavka –transchondrální návrty –retrográdní návrty – •2. Uvolněný dissekát -debridement, návrty, ev. refixace fragmentu -odstranění fragmentu + debridement -mozaikoplastika http://www.eorif.com/KneeLeg/Images/OCDknee3.jpg http://www.arthros.de/Behandlung/Knorpeltransplantation/knie28.gif Gonitis •Punkce – ad bakter /ev. I PCR), NSA.. •Lab. - elevace FW, CRP, KO •RTG a sono - v normě •Terapie: –dlouhodobě ATB –klid, analgetizace, ortéza –lavage –ev. otevřená synovectmie H:\Výuka\kloub\3014[1].jpg H:\Výuka\kloub\md_09-03-0027[1].jpg DoleželDavid75boč Tumory •Osteosarkom, Ewingův sarkom •OBN •Chondrosarkom, kostní metastázy,.. věk DoleželDavid75boč DistFem1 DistFem2 TU-TKAfem1 TU-TKAfem2 WasserbauerAleš Děkuji Vám za pozornost