Muskuloskeletální nádory Janíček, P, Pazourek L., Ondrůšek Š., Rozkydal, Z. Klasifikace Benigní Maligní Nádorům podobné afekce Metastázy Vznikají z mesenchymu Většinou jsou benigní Maligní nádory (sarkomy) tvoří 1-2 % ze všech maligních nádorů Kostní nádory Nádory měkkých tkání Příznaky n nBolest n nZduření n nPorucha funkce n nPatologická fraktura n nCelkové příznaky Diagnostika nAnamnéza, subj. obtíže a klinické vyšetření n nNeinvazivní metody: nRTG nMRI, CT, PET nCelotělová scintigrafie skeletu Tc nRTG / CT plic nUltrasonografie, ultrasonografie břicha n nInvazivní metody: Probatorní excize n Probatorní punkce n Další vyšetřovací metody CT angiografie punkce kostní dřeně, mamografie Laboratorní vyšetření – např. PSA, ELFO bílkovin Bense-Jonesova bílk.,.., genetické vyšetření etc. RTG známky maligního nádoru kosti –agresivní léze bez ostrých okrajů – –periostální reakce – –skvrnitý charakter – –rozrušení kortikalis – –nepravidelnosti na endostální straně n LacigováKarin83CT Neohraničenost nádoru LacigováKarin83ap LacigováKarin83boč Periostální reakce charakteru spikul (spikes) KacarTomáš92boč WirthPatrik98ap Periostální reakce charakteru Codmanova trojúhelníku (Codman´s triangle) Periostóza lamelární (onion-like) OujezdskýFilip83ap Skvrnitý charakter kosti Mahdalová1x Rozrušení kortikalis kosti YanarsanovDzhabrail95ap Goszijová1x Nepravidelnosti na endostální straně GojováMilada44RTGboč NguenThiThijTrang91ap VeselýJindřich36RTGfemP Biopsie = odběr vzorku k histologickému vyšetření nProbatorní punkce – menší invazivita, n menší výtěžnost nProbatorní excize - větší vzorek n větší výtěžnost nHistologická diagnostika – nutná zkušenost patologa nBiopsie – na specializovaném pracovišti –s ohledem na: definitivní operační výkon n zkušenost patologa Klasifikace nádorů obecně TNM T rozsah, velikost a uložení primárního nádoru N metastázy v lymfatických uzlinách M vzdálené metastázy TNM klasifikace obecně T0 bez známek primárního nádoru T1-4 zvětšující se velikost a místní rozsah primárního nádoru NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N1,2,3 zvětšující se regionální mízní uzliny MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 bez vzdálených metastát M1 vzdálené metastázy Histopatologický grade - obecně G0 benigní nádor G1 dobře diferencovaný nádor G2 středně diferencovaný nádor G3 nízce diferencovaný nádor Lokální nález T T0 tumor je uložen v kapsule T1 intrakompartmentalní extrakapsulární šíření výskyt satelitů v reaktivní zóně T2 extrakopartmentální růst Nádory skip 1 Přerůstání hranic kompartmentu Extrakompartmentální růst Nádory skip 1 Reaktivní zóna- satelitní metastázy Metastázy M0 nejsou přítomny M1 jsou přítomny do regionálních lymfatických uzlin vzdálené metastázy – plíce, skelet, játra, CNS Staging muskuloskeletálních nádorů (Enneking) nStupeň (G, grade) - biologická agresivita n nLokální nález (T, tumor) n nMetastázy (M, regionální či vzdálené) nGI. stadium Low grade n A Intracompartmental G1 T1 M0 n B Extracompartmental G1 T2 M0 nGII. stadium High grade n A Intracompatmental G2 T1 M0 n B Extracompartmental G2 T2 M0 nGIII. stadium metastatic n A Intracompatmental G1-2 T1 M1 n B Extracompartmental G1-2 T2 M1 n n Stadium- klasifikace dle Ennekinga n nI. A,B Low grade chir. léčba I. nII. A,B High grade chir. léčba + onkol. th. n nIII. léčba paliativní Surgical staging system Enneking - léčba Hodnocení resekčích okrajů patologem R0 negativní R1 mikroskopická infiltrace R2 makroskopická infiltrace linie resekce nádorem Resekční okraje R0 operace je kurativní R1 operace není kurativní nutno doplnit adjuvantní RT R2 debulking Operace není kurativní, jen paliativní výkon nutno doplnit RT a CHT Cíl: onkologická radikalita - resekční okraje bez nádoru nIntrakapsuární n nMarginální n nŠiroké (2 cm do zdravé tkáně) n nRadikální (kurativní) TU- schéma radikality op Cawaguchi schéma Adekvátní resekce ? Nad 1 mm Nad 2 cm do zdravé tkáně- nelze vždy dodržet Terapie - obecně nLokální terapie –chirurgická léčba –radioterapie –další metody (embolizace, radiofrekvenční ablace,..) – nSystémová terapie –chemoterapie –hormonální terapie –bisfosfonáty –biologická léčba n n n Chirurgické výkony dle zachování končetiny n nAblativní výkony (amputace / exartikulace) n n nKončetinu zachovávající výkony n limb-salvage surgery Ablativní výkony n n HrabalFrantišek42RTG2 WasserbauerAleš Limb-salvage surgery nBez náhrady n n nNáhrada kostním štěpem n n nNáhrada endoprotézou n n n Resekce bez náhrady se zachováním končetiny lopatka1 pánev2 Resekce s náhradou kostním štěpem nAloštěp (interkalární x osteokartilaginózní) nAutoštěp nVaskularizovaný autoštěp nKombinace aloštěpu a vaskularizovaného autoštěpu Aloštěpy - interkalární DiafTib1 DiafTib2 DiafFem1 DiafFem2 Aloštěpy - osteokartilaginózní ProximHum DistFem2 DistFem1 DistTib2 Výhody aloštěpů nBiologická tkáň n nAloštěp- možnost ho využít pro n implantaci endoprotézy n v druhé době n Nevýhody aloštěpů nKomplikace: nnepřihojení a vznik pakloubů nzlomeniny (štěpu či OS materiálu) nresorbce štěpu nrozvoj artrotických změn nnutnost dlouhodobého odlehčování n nčasto se nejedná o definitivní řešení Resekce s náhradou endoprotézou nStandardní endoprotéza nTumorózní endoprotéza nInterkalární spacer nEndoprotetická náhrada celé kosti nDistrakční tumorózní endoprotéza nKompozitní endoprotéza TU-TEP ramena TU-THA TU-TKAfem1 TU-TKAfem2 TotFem1 TotFem2 TotFem3 TotFem4 Výhody endoprotéz nMožnost časného zátěžování a rychlejší návrat do normální aktivity n nSnadnější a rychlejší rehabilitace n nMenší množství časných komplikací n než u aloštěpů n nJednoznačně výhodnější u starších pacientů a v případě paliativních výkonů Nevýhody endoprotéz nAlogenní materiál nKomplikace: –Infekce (větší riziko než u homoštěpu) –Periprotetická fraktura –Selhání endoprotézy – nDo budoucna nutno počítat s aseptickým uvolněním endoprotézy n nAseptické uvolnění zhoršuje podmínky pro další op. řešení n Kombinace endoprotéza + aloštěp = kompozitní endoprotéza KompozitníTU-TKA1 Kompozitní TU-TKA2