Totální náhrada kolena J. Emmer Z. Rozkydal Indikace k totální náhradě kolena Bolestivý stav, který nereaguje na konzervatiní léčbu Již nejsou indikovány záchovné operace kolena Snížený životní komfort FOTO 22 M- artróza kolena Indikace Osteoartróza - primární - sekundární - Aseptická nekróza kondylu Revmatoidní arthritis Psoriatická arthropatie Tumory Haemofilická arthropatie KontraIndikace k TKA •Špatný celkový stav pacienta (ASA IV) •Aktivní infekt •Závažná komorbidita se špatnou prognózou •Nedostatečná perfuze DK •Neurogenní artropatie •Morbidní obezita •Těžká malcompliance • • • • Kostní struktury rozkydal_koleno_back rozkydal_koleno_front rozkydal_koleno_iso Stabilita kloubu Koleno medial Mediální strana KOleno lateral Lateralní strana Stabilita kolena Zkřížené vazy Koleno ACL Koleno PCL Stabilita kolena Menisky Koleno menisky KOleno zepředu Přední část kolena Pohyby v koleni Level Movement Sagital flexion/extension rolling glinding Transversal ext./ internal rotation Frontal adduction /abduction Koleno průřez Totální náhrada kolena •Cementované • • •Hybridní • • •Necementované TKA rev Kopečná 3 TKA podle fixace •Cementovaná –Nejčastější –Dobré výsledky –Cena – – • • TKA podle fixace •Hybridní • • TKA podle fixace •Necementovaná –Dobré výsledky –Mladí pacienti –U alergie na kostní cement –Cena? • • Materiály •Tibiální komponenta – Slitiny titanu – PE plateau •UHMWPE - Ultra high molecular weight polyetyleln •– zlatý standard, dobrý poměr • modul pružnosti x otěr • – • • Materiály Totální náhrada kolena •Unikondylární •Kondylární • - zachování PCL • - náhrada PCL •Kondylární s dříky •Šarnýrový •Tumorózní • fronková8 M+ SVL koleno TKA rev Zárychta 5 UKR – Unikompartmentální náhrada KK •Náhrada (většinou) mediálního kompartmentu •Indikace: –Izolované postižení jednoho (med) kompartmentu –Intaktní ACL a LCM –Varozita/valgozita do 10° –Deficit extenze do 5° flexe nad 120° –Klinicky asymptomatický FP kompartment •Výhody –Lepší rozsah pohybu –Propriocepce –Fyziol. pohyb –Možnost konverze na TKA • – • • • Nečasová 2 Unikondylární náhrada N Kondylární náhrada – zachování PCL AP 5 TP kolena – all poly varianta AP 11 All Poly 2 All Poly 1 Janda perop Kondylární TEP kolena – náhrada PCL Tu - TKA •Indiv. implantáty •Horší funkční výsledek •Vyšší procento komplikací • • – • • • Sukop 11 Kompozitní TKA TUP Sukop 11 Tumorózní TP kolena Speciální TKA dříky, augmenty •Špatná kvalita kosti • •Kostní defekty s nutností přemostění • •Posttraumatická OA • •Revize • • – • • • fronková5 fronková8 Kondylární náhrada s dříky M+ patela u Sigmy M- PE patela Náhrada pately Ošetření pately bez náhrady - odstranění osteofytů M- osa DK 2 M-osa DK Mechanická osa DK Anatomická osa DK HTO Chaloupka 5 M- dlouhý rtg formát M- zátěž RTG snímek ve stoje K:\ševčíková lib 40.jpg Operační technika •Tibia first • X •Femur first • X •Extension gap technique • • – • – • • • Related image Operační technika •Mediální parapatellární přístup •Přístup midvastus nebo subvastus •Parc. resekce Hoffova tělesa •Everze a ošetření patelly •(denervace + cheilectomie x parc. resekce x implantace náhrady patelly) •Distal cut femuru dle plánování a instrumentaria •Proximal cut tibie dle plánování a instrumentaria •Ballancing měkkých tkání! • • – • – • • • Operační technika • •Mediální parapatellární přístup x mid x subvastus •Parc. resekce Hoffova tělesa •Everze a ošetření patelly •(denervace + cheilectomie x parc. resekce x implantace náhrady patelly) •Distal cut femuru dle plánování a instrumentaria •Proximal cut tibie dle plánování a instrumentaria •Ballancing měkkých tkání! • • – • – • • • Operační technika •Vyvážení flekčního a extenčního gapu •Rotace femorální komponenty •Resekce femuru pro femorální komponentu •Vyzkoušení se zkušebními komponentami •Příprava kostního lůžka pro tib. komponentu (rotace!) •Pulzní lavage •Zacementování originálních komponent •Sutura po vrstvách • • – • – • • • Operační technika •Turniket- ano, ne •Kostní cement s antibiotiky u rizikových pacientů •Kys. tranexamová ( Exacyl) k redukci krvácení, aplikace i.v., lokálně •Pečlivé stavění krvácení během výkonu •Antibiotika i.v. – 3 dávky á 8 hod. po výkonu •Drény ex do 24 hodin •Žádná punkce po operaci, pokud bude haemarhros • • – • – • • • S Zevní cílič osy tibie S- resekce tibie Resekce tibie S-fem cílení Intramedulární cílení femuru S- resekce femoru 1 Resekce femuru S- pulzní laváž Pulzní laváž Kost po pulzní laváži S S Před cementováním S Cementování tibiální komponenty all poly typ S Cementování femorální komponenty S- in situ implantát TEP in situ - all poly S- sutura Steh operační rány 3 D kamera - emituje a snímá infračervené záření Odrazové kuličky Počítač PC navigace PC navigace •Načtení referenčních bodů do PC • •Speciální instrumentarium • •Chirurg je veden k resekcím dle navigace • •Nutné v případech, • kdy nelze použít nitrodřeňové • cílení • • – • – • • • PC model • IMGP2621 resekce Implantace originálních komponent Patient matched instrumentation MRI a rtg – vytvoření řezacích bloků dle pacienta Optimální mechanické a osové vyrovnání Méně operačních kroků stran určování velikosti a usazení řezacích bloků Kratší doba výkonu Předoperační plán Osy kolena •Ideální TFA 6° valgus • •Sklon tibiální komponenty ve F a S rovině • •Sklon femorální komponenty ve F a S rovině • •Paralelita kloubních ploch Důležité •Korektní uložení komponent •Korektní osa •Vybalancování vazivového aparátu Rehabilitační postup na I. ortopedické klinice 1.Den cvičení na lůžku 2.Den, drény ex, obvaz ex, sed, vertikalizace, cvičení kolena 3.- 5. den intenzivní cvičení kolena (ev. motodlaha) 6. den překlad na lůžkové rehab. oddělení, Stehy ex 12-14. den Cíl pohyb 0- 90 st do 14 -21 dnů. Ambulantní kontrola za 6 týdnů od výkonu Lázeňská rehabilitace do 3 měsíců od výkonu. Plná zátěž dle hojení měkkých tkání a dle tolerance bolesti za 6-12 týdnů Pooperační management •JIP, délka pobytu dle stavu (většinou jeden den) •Hospitalizace na klinice dle stavu 5 dnů •Vertikalizace 1. pooperační den •Komplexní rehabilitace pod vedením terapeuta •6. den – transfer na lůžkovou rehabilitaci •Lázně – indikace ZP do 3 měsíců po operaci •Prevence TEN – 10 dní • u rizikových pac protrahovaně 6 týdnů •Trendy: Zkracování hospitalizace (riziko nosokomiálních infekcí, ekonomika) •Fast track physiotherapy •Outpatient surgery? • – • – • • • Follow up •Standardní protokol •Po dimisi z RHB první kontrola operatérem za 6T s RTG •Další za 6M •Poté á 2 roky s RTG u standardního průběhu •EDUKACE, EDUKACE, EDUKACE! –Zátěž a aktivita s TKA –Prevence infektu –Časná kontrola při suspiciu na infekt – • – • • • Komplikace •Perioperační a časná pooperační morbidita a mortalita –Poranění cév a nervů –Perioperační fraktura –Plicní embolie –Infarkt myokardu –Interní dekompensace –Rozvoj delirantních stavů • • Komplikace Aseptické uvolnění Infekt - septické uvolnění Nestabilita Periprotetická zlomenina Bolesti kolem pately Ztuhlost kolena Aseptické uvolnění •Otěr polyetylenu - polyetylenový granulom • •Rovnováha mezi tvorbou otěrových částic a jejich odstraňováním - fagocytující makrofágy - lymfatické uzliny - plíce • •Fokální osteolýza a rezorpce kosti Fronková 1 Janda perop Aseptické uvolnění femorální komponenty Defekt v laterálním kondylu tibie fronková7 Fronková 2 TKA rev Vahala 4 TKA rev Vahala 3 Aseptické uvolnění TKA rev Vahala 6 TKA rev Vahala 5 2004 2005 Revizní náhrada Revizní náhrada kolena • •Klinické výsledky jsou horší než •u primárních náhrad •Menší rozsah pohybu •Omezená chůze •Vyšší výskyt infektu ( 11,4 % ). • RTKA tibie 2 TKA rev Kroupová 1 TKA rev Kroupová 2 Prevence aseptického uvolnění •Perfektní chirurgická technika •Výběr implantátu, kvalita PE •Správné osové postavení •Správné napětí měkkých tkání •PC navigace •Pulzní laváž •Pravidelné sledování TKA rev Seltner 3 Periprotetická fraktura •Dist. femur x prox. tibie x patella •Starší pacienti, v horším klinickém stavu •Osteoporosa, často dubiózní retence implantátu •Vysoká morbidita a mortalita •Vysoké riziko komplikací •Technicky náročné operační výkony • • • Periprotetická fraktura femuru terapie •Konzervativní – nedislokovaná fr. , retence implantátu; • špatný stav pacienta •IM hřeb •LCP dlaha, kondylární dlaha •Replantace femorální komponenty • • • • • • Peroprotetické zlomeniny utíkalová 1 utíkalová 2 utíkalová 3 utíkalová 4 Periprotetické zlomeniny utíkalová 5 utíkalová 6 utíkalová 7 utíkalová 8 Periprotetické zlomeminy Periprotetické zlomeniy IM001082 IM001083 IM001084 IM001085 Periprotetický infekt •Periprotetické infekty (PJI) – • 1-2% primo, 5-10% revizí –Časné – do 2 týdnů od výkonu –Pozdní hematogenní – –Diagnostika •Lokální stav kloubu: • bolest, otok, zarudnutí, píštěl •Celkové příznaky infekce •U chronických infektů • radiolucentní lemy na RTG • • Periprotetický infekt –Předoperační diagnostika –Sérum: PCR, D- dimery, prokalcitonin –Punktát: pozitivní bakteriální kultivace – molekulární diagnostika- PCR – leu, leukocytová esteráza, – alfa- defensin, % PMN – CRP, IL-6 –3- fázová scintigrafie kostí –Scintigrafie značenými leukocyty –SPECT/CT –PET/CT s fluorodeoxyglukozou (FDG) – Ga- citrát –MRI vyšetření – –Pooperační diagnostika: –Sonikace implantátu- biofilm, kultivace –Histologie • • Periprotetické infekty •Terapie –Do 2T od manifestace symptomů možný DIAR (debridement, ATB, implant retention) –Nad 2T od manifestace příznaků – revize, debridement, replantace •Jednodobá – horší výsledky •Dvoudobá – přes ATB spacer, po normalizaci CRP a leu možná revize a replantace •ATB suprese chronického infektu u pac ve špatném stavu. – •ATB terapie –Dle kultivace (punktát, perioperačně několik vzorků tkáně, ev. sonikace implantátu) –i.v. aplikace antibiotik min 2 týdny –Dále 6- 8 týdnů p.o. Periprotetické infekty TKA rev Chylíková 10 TKA rev Chylíková 11 RTG obraz chronické PJI Periprotetické infekty ATB spacer Rigidní Artikulační TKA rev Chylíková 4 TKA rev Chylíková 3 Septické uvolnění TP kolena Diagnostika co nejdříve Postup jako po TEP kyčle: Debridement, lavage Extrakce, spacer - artikulační - neartikulační V druhé době reimplantace Artrodéza TKA rev Chylíková 4 TKA rev Chylíková 3 TKA rev Seltner 7 Periprotetické infekty •Revize za definitivní protézu • Periprotetické infekty •Recidiva infektu, chronický infekt • •Jako ultimum refugium: • •Artrodéza • •Amputace vyjimečně • Artrodéza pomocí speciálního implantátu Prevence septického uvolnění Předoperační vyšetření Asepse na oper. sále Peroperačně antibiotika Správná operační technika Léčba antibiotiky při všech závažných infektech N7 G galaxie v Andromedě M31 Děkuji Vám za pozornost