Totální náhrada kyčelního kloubu Z. Rozkydal J. Emmer Historie Sir John Charnley Low friction arthroplasty Původní teflonové jamky nahradil polyetylénem Acrylic dental cement Polymethylmetakrylát PMMA – kostní cement Charnley 1962 Nik_0011 Low friction arthroplasty THA Muller 1 THA muller 3 THA Muller 4 1964 -1965 Setzholzprothese 1966 Banana - shaped 1977 Geradschaftprothese THA čech 5 THA Muller 2 Prof. B.G. Weber THA čech 5 Praha, 1988 Prof. Mulller, prof. Čech THA čech 1 THA POldi typy Prof. MUDR.Oldřich Čech, DrSc. Dříky Poldi- Čech 1972 1986 kyčel- anat Articulatio coxae Enarthrosis -jednoduchý kulový kloub omezený Kloubní jamka- tvar duté polokoule Hlavice femuru - 2/3 povrchu koule Poloměr hlavice 2,5 cm Img0193 Kyčel- rtg pánve Pánev kyčel- femur celý Ventrálně: Linea intertrochanterica - místo úponu kl. pouzdra Dorzálně: Crista intertrochanterica -místo úponu m. quadratus femoris kyčel- svaly zepředu Svaly kyčel- svaly zezadu 1 kyčel- svaly zboku kyčel- n N. femoralis, a.+ v. femoralis n. obturatorius N. ischiadicus THA- ischiad Indikace k TEP •Bolestivý stav kyčle • s výrazně sníženým životním komfortem, • u kterého jsou konzervativní prostředky neefektivní Nik_0007 Arthrosis deformans primární Arthrosis deformans sekundární: kongenitální, poúrazové, pozánětlivé Revmatoidní artritis Avaskulární nekróza hlavice stehenní kosti Indikace Hauser 15 Primární artróza Kontraindikace •Aktivní infekce v kyčli •Zánětlivé ložisko v jiné lokalizaci •Nepříznivý zdravotní stav • ASA IV. • - KP dekompensace, uroinfekt, • zubní infekt • Neurogení artropatie •Špatná kvalita kostní tkáně •Nespolupráce nemocného •Morbidní obesita •? Věk nad 80 let ?, zvýšená FW ? Fosa-kyfóza Totální náhrada kyčle - podle způsobu fixace komponent Bártová 2 vdk27b Nik_0004 Cementované Hybridní Necementované Tumorózní náhrada RD palas 88 RD Blaha 17 TEP primární Nik_0004 TEP revizní Obr THA výuka- CKP Cervikokapitální náhrada - jen u zlomenin krčku femuru ! Zl Podle rozsahu výkonu •Cervikokapitální –Dnes omezeně, – pouze fr. u polymorbidních –Abraze acetabula –Horší výsledky •Totální •Konzervativní dříky – význam? • • Materiály – kostní cement •Polymetylmetakrylát (metylester kyseliny metakrylové) •Práškový polymer, tekutý monomer •Exotermická reakce •Stabilizace implantátu za 10 minut dle výrobce •Cytotoxický efekt •Koagulace bílkovin (termicky + chemicky) •Mikroembolizace • • • • – • • Luha- cross section 1 Kov – femorální komponenta •Hlavička, krček, dřík • •Nerezavějící ocel • •Kobalt - chrom- molybdenové slitiny • •Titanové slitiny Luha Exeter 1 Polyetylen •Viskoelastický materiál •ultra- high- molecular- weight- polyetylen • •Lineární otěr 0,1 mm / rok •Volumetrický otěr 5 mg / rok •Oxidativní degradace •Moderní trend: XPE- highly crosslinked polyethylen • • THA výuka PE jamka o PE částice Otěrové částice PE, 1 um XPE- highly-cross-linked polyethylen + vitamin E • •Inkorporace vitamínu E do struktury PE • A vit E PE Antioxidanty tlumí in vivo oxidaci polymerů Homogenně smíchaný vit E zvyšuje mechanické vlastnosti více než konvenční XPE Keramika •Čistý práškový kysličník hlinitý – • AL2O3 - korund • ZrO2 – kysličník zirkonia •Výhoda - povrch keramiky je hladší, koeficient tření je nízký •Nízký otěr: • - otěr keramické hlavičky proti PE jamce: 0,005 - 0,15 mm / rok • - otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: 2, 66 pm / rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Keramika •Výhoda - povrch keramiky je hladší • •Zanedbatelná tvorba otěrových částic •a jejich bioinertnost • • •Nízký otěr • •Otěr keramické hlavičky proti PE jamce: • pod 0,15 mm/ rok • •Otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: pod 0,002 mm/ rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Kontakt mezi hlavicí a jamkou •Kov- polyetylen •Keramika- polyetylen •Keramika- keramika •Kov- kov CLS obrázek THA výuka keram vložka THA výuka PE jamka THA výuka- kovová hlavička Průměr hlavičky a inzertu 22, 28, 32, 36, 38, 40 mm Výhody 36 mm hlavičky: Vyšší stabilita Nižší riziko luxace Větší rozsah pohybu Menší riziko impingementu krčku s okrajem jamky Zeštíhlení krčku A Pinnacle 5 CDH pojetová 2 A jamky 1 o10 Větší průměr hlavičky: větší rozsah pohybu snižuje se impingement snižuje se riziko subluxace nebo luxace Riziko luxace: 4,63 % 0,88 % o10 Velikost hlavičky Cementované TEP Kostní lůžko s trabekulární kostí umožňující pevné ukotvení v celém obvodu implantátu s interdigitací kostního cementu mezi kostní trámce Luha - cement dřík Luha- cross section 1 Luha- cross section 2 5-7 mm 2 mm Acetabulární komponenta •Cementovaná: • z polyetylenu • •Necementovaná: • • - Metal- backed (2 vrstvy) • • - Sedvičová (3vrstvy) THA výuka PE jamka THA výuka keram vložka Materiály •Necementované implantáty (povrch sousedící s kostí) –Trabecular titan –Trabecular tantal –Hydroxyapatit – – • • Necementovaná jamka Primární fixace: dána mechanickým ukotvení v kosti, po 3 měsících klesá Luha- Plasma cup Press - fit Zw rtg2 Závitořezná Zw rtg2 Necementovaná jamka Sekundární fixace: dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Povrchy implantátů Makroporozita Mikroporozita Póry na povrchu 5 µm - 600 µm Póry nad 800 µm- vroste vazivo Porozita- % vzduchu mezi strukturami pórů obvykle 20-80 % Trabecular tantal Trabecular titan - povrchy s vysokou iniciální stabilitou A plasma cup 6 A Trabecular titan 1 Femorální komponenta necementovaná •Osteoinduktivní povrch •Metafyzární x diafyzární kotvení • • – • • – • • THA výuka Bicontact dřík Hydroxyapatitový povrch Bioaktivní Bionertní i osteokonduktivní Nejvíce kompatibilní materiál Podporuje růst kosti ze strany kosti a dále na povrchu implantátu Chemické vazby mezi kostí a HA Spojení s kostí na 70 % povrchu A Porocoat 1 vdk27a vdk27b Závitořezná jamka – Bicon (Zweyműller) Zw Bicon1 Metal backed Závitová Kónický princip Femorální komponenta •Povrch hladký nebo matný pro cementovou fixaci • •Povrch porózní pro fixaci bez cementu • •Tvar přímý, obloukový • • Límec + - Luha Exeter 3 THA výuka Bicontact dřík Femorální komponenta •Krček - úhel CCD 115- 144˚ • •Průměr krčku 12 / 14 mm tzv. eurokonus • •Dřík s kuželem krčku / hlavička zvlášť / • •Hlavička je s průměrem • 22, 28, 32, 36, 40 mm Luha Exeter 3 Necementovaný dřík •Porozita 100- 300 mikrometrů, 20- 80 % povrchu • •Titan, hydroxyapatit, porometal, keramika • •Proximálně fixované dříky -maximum opory v prox. části femuru • •Distálně fixované dříky -pevné držení v kortikalis diafýzy THA výuka Bicontact dřík Bicontact dřík Necementované dříky vdk30b Luha Transfemo 4 Proximálně fixovaný dřík Distálně fixovaný dřík Necementovaná TP •Primární fixace je dána mechanickým ukotvení v kosti. • Po 3 měsících klesá • •Sekundární fixace je dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Zw dřík2 Rehabilitace po TEP kyčle na I. ortop. klinice 1.Den cvičení na lůžku 2.Den cvičení na lůžku, drény ex, sed, vertikalizace 3.Den cvičení, chůze o berlích (koupelna, WC) 4.Den samostatná chůze 5.Den samostatná chůze, chůze po schodech, dimise 6. 10-14 dnů na lůžkovém rehabilitačním oddělení ( stehy ex 12.-14. den) Ambulantní kontrola 6 týdnů po výkonu Lázeňská rehabilitace do 3 měsíců od výkonu Plná zátěž na operovanou DK: po cementované TEP za měsíc i dříve po necementované TEP za 12 týdnů moderní trend- zátěž do 2-4 týdnů Jiné postupy: fast track physiotherapy, dimise 3-4. den, home care Pooperační management •JIP, délka pobytu dle stavu (většinou jeden den) •Hospitalizace na klinice dle stavu 5 dní •Vertikalizace 1. pooperační den •Zátěž – cementované implantáty dle tolerance (ihned), non cement odlehčení 6T •Komplexní rehabilitace pod vedením terapeuta •6. den – transfer na lůžkovou rehabilitaci •Lázně – indikace ZP do 3M po operaci •Prevence TEN – 6T dle guidelines •Trendy: Zkracování hospitalizace (riziko nosokomiálních infekcí, ekonomika) • Fast track physioterapy • Prevence luxace – zamezit addukci a hluboké flexi. • – • – • • • Follow up •Standardní protokol •Po dimisi z RHB první kontrola operatérem za 6T s RTG •Další za 6M •Poté á 2 roky s RTG u standardního průběhu •EDUKACE, EDUKACE, EDUKACE! –Zátěž a aktivita s THA –Prevence infektu –Časná kontrola při suspiciu na infekt – • – • • • Indikační schéma •Necementované TP do 60 roků • •Hybridní TP 61 - 70 roků • •Cementované TP nad 70 roků • Operační přístupy Dokonalý přehled Šetří měkké tkáně Bez zhmoždění - prevence paraartikulárních osifikací Minimální riziko poškození cév a nervů Spolehlivá sutura Zw foto 1 Výhody MIS- mini invasive surgery Luha MIS 3 Krátká kožní jizva Malá separace svalů, menší uvolnění fascie Sutura kloubního pouzdra Menší bolesti, menší riziko luxace Lépe cvičí, zachování propriocepce Velmi dobrý rozsah pohybu Luha- MIS 4 Nevýhody MIS Nelze dělat u obézních Nelze dělat u nemocných s velkou svalovou hmotou Horší přehled během operace Speciální retraktory a frézy Použití necementovaných implantátů- vyšší náklady Luha MIS 5 Komplikace - místní •Peroperační : poranění nervů, cév, svalů, • krvácení, zlomenina • •Časné pooperační : hematom, dehiscence rány • časná infekce, luxace • •Pozdní: osteolýza, aseptické uvolnění • instabilita- luxace • periprotetická zlomenina • periprotetická infekce • • Komplikace - celkové •Flebotrombóza a plícní embolizace •Poruchy oběhu (šok, hypertenzní krize) •Poruchy srdce (dekompenzace CHICHS) •Poruchy urologické (retence, uroinfekt) •Poruchy GIT (subileus, stress ulcus) •Poruchy CNS (zmatenost, poruchy vědomí) •Haematologické (poruchy srážlivosti, DIC) Nik_0014 Aseptické uvolnění jamky Nik_0016 Aseptické uvolnění jamky i dříku Revizní náhrady kyčle •Méně spongiózy, více sklerózy kosti •Snížené možnosti interdigitace cementu •Osteoporóza •Větší krevní ztráty •Větší riziko komplikací •Plná zátěž po 6 měsících. •Funkční výsledek je horší než po primoimplantaci • •Standardní implantáty •Speciální revizní implantáty Nik_0011 W Bártová 1 Aseptické uvolnění jamky – revizní náhrada Prevence infektu •Předoperační vyšetření! •ATB perioperačně – cefazolin dle váhy i.v. před a á 8h po operaci (4 dávky) •Dren EX za 24h •Režim na op. sále •Péče o ránu do dohojení •Lege artis řešení případných infekčních komplikací • • – • – • • • Periprotetická infekce St. aureus St. koaguláza negativní Streptokoky Enterokoky a jiné MRSA, MRSE Polyrezistentní G- bakterie Kmeny planktonické a sesilní Bakterie s tendencí obsazovat povrchy Tvoří glycocalyx- hlenovitá substance glykoproteinů Vede k vysoké rezistenci k PL a ATB biofilmLifeCycle.jpg Biofilm Biofilm biofilmLifeCycle.jpg Provizorní biofilm Adheze bakterií - reverzibilní Exopolymery - glycolalyx - extracelular matrix irreversibilní Uvolnění do okolí Periprotetická infekce - diagnostika Klinicky Labor: CRP, leu, FW Kultivace puktátu kyčle RTG- osteolýza, usurace SONO (výpotek, absces) Kostní scan Tc-99 Peroperační průkaz Sonikace implantátu a následné bakteriologické vyšetření Prodloužená kultivace r trnka 4 Periprotetická infekce - PPI Časná PPI Chronická PPI Pozdní haematogenní PPI Park Hájková 1 copy Léčba Zahájení léčby co nejdříve : do 10-14 dnů od začátku symptomů Předpoklad: informovaný pacient lékař, který na možnost infektu myslí Periprotetická infekce Dlouhodobá antibiotická suprese Debridement se zachováním TEP Jednodobá reimplantace Dvoudobá reimplantace Definitivní resekční atroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 Kyčelní spacery Zajištují pohyb a distanci femuru proti acetabula Lepší pohyb a chůze Jednodušší reimplantace Prolongované a konstantní uvolňování Gentamycinu a Vancomycinu ve srovnání s míchanými cementy Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC Kryjí 90 % všech pathogenů Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky Zabraňují kolonizaci povrchu H spacer 2 Komplikace - Periprotetické infekty •ATB spacery –Custom – made –Prefabrikované rinkovský 3 Luxace TEP –Zkratek, rotace končetiny, nemožnost chůze –Pád –Rizikový pohyb (addukce DKK, flexe) –Špatná manipulace s pac (tah za DKK při překladu) –Nedokonalá stabilita montáže –Terapie: • zavřená repozice., Kyčelní ortéza • revize, identifikace a řešení příčiny •Výměna hlavičky • implantace stabilizujících prvků (lunula) • Replantace. – • • Periprotetická fraktura femuru; klasifiakce • •Vancouver –Široce užívaná –Dává návod k terapii • • • • Periprotetická fraktura femuru; terapie •Konzervativní –Nedislokovaná fr + retence implantátu –Fraktura v oblasti trochanterů –Špatný stav pac •Revizní dřík + cerklage •OS (LCP, control cable ) • • • • 11 12 Periprotetická fraktura femuru; terapie •OS (LCP, control cable ) • • • • Předpoklady úspěchu TP kyčle Výběr pacienta Předoperační vyšetření Dlouhodobé výsledky kvalitních studií Registry kloubních náhrad Prevence infekce Výběr implantátu Operační technika Pooperační léčba Aktivita s totální náhradou Pravidelné sledování Prevence infektu Prevence aseptického uvolnění W Omezení dané totální náhradou kyčle Střídmá denní aktivita Bez nošení těžkých břemen Bez těžké fyzicky namáhavé práce Ne- běhy, doskoky, kontaktní sporty Sport- plavání, bicykl, tenis, turistika, lyžování CLS