Zánětlivá onemocnění kostí a kloubů Rozkydal, Z. Osteomyelitis acuta •Akutní, purulentní zánět kosti a kostní dřeně • •Původce: • gram- pozitivní a gram-negativní bakterie • Aerobní a anaerobní metabolismus Epidemiologie Osteomyelitis je onemocnění hlavně dětského věku Infekční komplikace kostí u otevřených zlomenin typu II a III 7- 20 % Infekční komplikace u elektivních ortopedických operací 0,5-3 % Periprotetická infekce – u primoimplantací do 2% u revizních náhrad 2-14 % Osteomyelitis acuta •Gram pozitivní: •Stafylokoky koaguláza pozitivní: • Stafylococcus aureus v 80 % • Streptococcus pyogenes •Staphylokoky koaguláza negativní: Staphylococcus epidermidis. •Haemofilus influenzae, pneumokoky • Osteomyelitis acuta •Gram negativní: •Escherichia coli •Klebsiella •Proteus vulgaris •Pseudomononas aeruginosa •Salmonella, Shigella •Clostridia MRSA (methicilin resistentní stafylokoky) MRSE (methicilin resistentní streptokoky) Multirezistentní gram negativní tyčinky Způsob přenosu •Haematogenní - z jiného ložiska krevní cestou •Z okolního hnisavého ložiska (phlegmona, absces, Batsonův plexus u uroinfektů) • •Přímý vstup (otevřené zlomeniny, punkcí) Záněty- OM schema Typická lokalizace - metafýza dlouhých kostí. Výskyt: častěji u dětí Osteomyelitis acuta C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 9.jpg C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 8.jpg Patologická anatomie hyperémie, otok, hnis porucha cirkulace s tvorbou trombů osteolytická destrukce, sekvestry absces, subperiostální absces sekvestrace celé diafýzy a tvorba nové kosti- involucrum poškození fýzy - následně zkratek končetiny metastatická ložiska- plíce, jiné kosti sepse, septický šok C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 13.jpg C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 6.jpg Lokální projevy: Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 5.jpg C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 14.jpg Celkové projevy: třesavka, horečka (rozdíl 2 st C ráno a odpoledne- septická horečka), celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, spasmus valů, tachypnoe, tachykardie, hypo tenze, nauzea, bolesti břicha, průjem. Laboratorní vyšetření •Leukocytóza •CRP •Prokalcitonin •Odběr krve na hemokulturu •Diff. krevní obraz- posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza •Punktát na PCR a bakter. vyšetření • Záněty- OM acuta2 RTG Začátek- bez pozitivního rtg nálezu otok měkkých tkání, nepravidelné prořídnutí kosti lokální osteolýza a destrukce kosti v metafýze zesílení nadzdviženého periostu Později sekvestry Záněty-OM acuta1 RTG otok měkkých tkání nepravidelné prořídnutí kosti lokální osteolýza a destrukce kosti v metafýze zesílení nadzdviženého periostu Později sekvestry C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 1.jpg Léčba antibiotika i.v. širokospektrá - cefalosporiny, Gentamycin, Dalacin Dále antibiotika dle citlivosti 6- 8 týdnů Revise ložiska, incise abscesu, navrtání a dekomprese kosti, proplachová laváž Klid, analgetika, imobilizace péče o vnitřní prostředí (tekutiny, bikarbonát, léčba DM) Sledování klinického stavu a labor.- CRP, leu, FW INf 2 C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 4.jpg Komplikace akutní osteomelitidy přechod do chronické osteomyelitidy sepse, septický šok postantibiotická colitis septická artritis porušení fýzy, zástava růstu a zkratek přerůst z hyperémie kontraktura kloubní patologická zlomenina Postantibiotická colitis Následek antibiotické terapie: po léčbě aminopeniciliny, fluorochinolony, cefalosporiny. Clostridium difficile: Toxin A- enterotoxin, efekt na buňky střevní sliznice Toxin B- cytotoxin, 10-100x účinnější Riziko kolonizace GIT při hospitalizaci dosahuje 10-20 % Působí těžkou enterocolitis s průjmy, sepsi, peritonitis, exitus Léčba: Metronidazol, Vancomycin, Meropenem Osteomyelitis chronica Vzniká přechodem z akutního zánětu Příčiny: nedostatečná léčba snížená imunita značná virulence Sekvestr - mrtvý ostrůvek kosti v granulační tkáni nebo v hnisu Pyogenní membrána a sklerotický lem brání revaskularizaci a průniku antibiotik Nepřesně ohraničená oblast Brodieho absces Patologická anatomie C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 10.jpg C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 7.jpg Cierny, Mader: klasikace chronické osteomyelitidy Dřeňová Povrchní Lokalizovaná Difuzní Projevy bolest, otok, palpační citlivost, snížená funkce drenující píštěl s hnisem a sekvestry občasné vzplanutí akutního zánětu celková malátnost a slabost kachektizace Záněty Osteomyelitis chronica RTG Kombinace prořídnutí a zhuštění struktury sekvestry s okolní dutinou periostální novotvorba kosti Záněty- OM chronica2 RTG Kombinace prořídnutí a zhuštění struktury sekvestry s okolní dutinou periostální novotvorba kosti Fistulografie MRI CT Osteomyelitis chronica Záněty- OM Brodieho absces Brodieho absces Osteomyelitis chronica - léčba Chirurgický zákrok: Ubi pus, ibi evacua. fistulectomie, sekvestrotomie, výplach, proplachová laváž lok. aplikace antibiotik- např. Garamycin foam antibiotika dlouhodobě zvyšovat imunitu Komplikace chronické osteomyelitidy akutní exacerbace, absces sepse amyloidóza epidermoidní karcinom patologická zlomenina Poúrazová osteomyelitis antibiotika revize ložiska, debridement proplachová laváž vynětí kovu, zevní fixátor Garamycin, Septopal Zl C:\Users\PC\Pictures\zánět kosti 2.jpg Osteomyelitis obratle začátek plíživý bolesti zad omezený pohyb a rozvíjení páteře pohmat a poklep je bolestivý spasmus paravertebrálních svalů Záněty- spondylitis rtg 2 Osteomyelitis obratle RTG: zesílení měkkých tkání eroze krycí ploténky v celé délce destrukce kosti snížení výšky obratlového těla zůžení meziobratlového prostoru CT, MRI Scintigrafie Záněty- spondylitis rtg 2 Osteomyelitis obratle klid na lůžku, ortéza antibiotika i.v., dále p.os punkce abscesu a ložiska pod sono nebo pod CT drenáž paravertebrálního abscesu revize, debridement, sekvestrotomie, lavage antibiotika lokálně i celkově Zhruba polovinu případů lze vyléčit konzervativně Diferenciální diagnostika Nádory Nádorům podobné afekce Stress fraktury Osifikace Entezopatie T pisařovic 2 Ewing sa X osteomyelitis Zl Stres fraktura Arthritis acuta Je to hnisavý zánět kloubu Coxitis - hnisavý zánět kyčle Gonitis - hnisavý zánět kolena Původce Gram pozitivní a gram negativní bakterie Staphylococcus aureus Strepcococcus pyogenes Koaguláza negativní stafylokoky Gonokoky, Haemophilus influenzae G- bakterie - Pseudomonas aeruginosa, Proteus hauseri, E. coli Způsob přenosu Haemotogenní cestou Z metafýzy uvnitř kloubu (kyčel, loket) Přímá cesta (punkce, operační zákrok) Záněty- OM schema Přechod infekce z metafýzy do kloubu Patologická anatomie 1.Synovialitis purulenta (synoviální membrána je zduřelá, zkalený žlutý, nahnědlý výpotek, hustý hnis) Inf 3 Patologická anatomie 2. Phlegmona pouzdra. Celá vrstva kl. pouzdra je zasažena. Panus vystýlá kloub, usuruje chrupavku, rozsáhlé zduření, hnis. Inf 3 Patologická anatomie 3. Panarthritis. Zánět přechází na všechny části i periartikulárně. Chrupavka je destruována Abscesy. Srůst vazivový, kostěný. Inf 3 Lokální projevy Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. Inf Celkové projevy Třesavka, horečka (rozdíl 2 st C ráno a odpoledne- septická horečka), celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, spasmus valů, tachypnoe, tachykardie, hypo tenze, nauzea, bolesti břicha, průjem. Laboratorní vyšetření •leukocytóza •CRP •prokalcitonin •KO + diferenciál - posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza •Punktát na bakter vyš. a PCR • Léčba Koleno, další klouby: Punkce kloubu - ad bakter. vyšetření imobilizace, antibiotika i.v., analgetika Artroskopie, proplachová laváž event. incise a kontra-incise kloubu a proplachová laváž (5 dnů) antibiotika 6-8 týdnů péče o vnitřní prostředí Při nezdaru: otevřená synovectomie Léčba Kyčel: punkce kloubu - ad bakter. vyšetření antibiotika i.v. revize a proplachová laváž resekce hlavice sec. Girdlestone, synovectomie, debridement proplachová laváž antibiotika 6-8 týdnů péče o vnitřní prostředí cox- anterola r černý 6 Záněty - coxitis novoroz Novorozenecká coxitis Klinické známky RTG: zužování kloubní štěrbiny zduření měkkých tkání rozšíření kloubní štěrbiny patologická subluxace rarefakce skeletu usurace kloubní štěrbiny ny, destrukce Th: revize, proplach odsavná drenáž i.v. antibiotika ATB dále 6-8 týdnů Komplikace pozánětlivá osteoartróza nekróza ankylóza-fibrózní, kostěná subluxaxe, luxace sepse Gaža 15 Diferenciální diagnóza Revmatoidní artritida Psoriatická artritida Haemofilická artritida Dnavá artritida Chondromatosis Neurogenní artropatie Systémové artritidy (LED) Aseptická nekróza Nespecifická synovialitis Pigmentová vilonodulární synovitis Chondrocalcinosis R R.A. Prognóza infektů kostí a kloubů Faktory: Virulence bakteriálního agens Imunita nemocného Včasnost zahájení léčby Eradikace ložiska Periprotetická infekce St. aureus St. koaguláza negativní Streptokoky Enterokoky a jiné MRSA, MRSE Polyrezistentní G- bakterie Kmeny planktonické a sesilní Sesilní bakterie mají tendencí obsazovat povrchy Tvoří glycocalyx- hlenovitá substance glykoproteinů Vede k vysoké rezistenci k PL a ATB biofilmLifeCycle.jpg Biofilm Biofilm biofilmLifeCycle.jpg Provizorní biofilm Adheze bakterií - reverzibilní Exopolymery - glycolalyx - extracelular matrix irreversibilní Uvolnění do okolí Periprotetická infekce - diagnostika Klinicky- otok, zarudnutí, sekrece subfebrilie Labor: CRP, leu, prokalcitonin kultivace puktátu- PCR, bakter. vyš. RTG- osteolýza, usurace SONO (výpotek, absces) Kostní scan Tc-99 Peroperační průkaz Sonikace implantátu a následné bakteriologické vyšetření Prodloužená kultivace r trnka 4 Periprotetická infekce - PPI Časná PPI Chronická PPI Pozdní haematogenní PPI Park Hájková 1 copy Léčba Zahájení léčby co nejdříve : do 10-14 dnů od začátku symptomů Předpoklad: informovaný pacient lékař, který na možnost infektu myslí Periprotetická infekce Dlouhodobá antibiotická suprese Debridement se zachováním TEP Jednodobá reimplantace Dvoudobá reimplantace Definitivní resekční atroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 Kyčelní spacery Zajištují pohyb a distanci femuru proti acetabula Lepší pohyb a chůze Jednodušší reimplantace Prolongované a konstantní uvolňování Gentamycinu a Vancomycinu ve srovnání s míchanými cementy Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC Kryjí 90 % všech pathogenů Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky Zabraňují kolonizaci povrchu H spacer 2 ATB spacery –Custom – made –Prefabrikované rinkovský 3 Pravděpodobnost infekce po primární TEP je 2- 4 % Po revizních výkonech 2- 14 % Až 13 % všech endoprotéz je chirurgicky revidováno Z bakterií jen 5 % jsou patogeny, většina jsou oportunní. Bakterie- mutace 20 % genů za 24 hodin, u člověka JEN 2% za 4 miliony let. Prevence hluboké infekce u totálních náhrad Rizikové faktory Diabetes mellitus - zhoršené hojení - porucha zánětlivé a imunitní odpovědi -2x vyšší riziko infekce u nekompenzovaného diabetu Obesita- vysoký BMI je rizikovým faktorem Malnutrice 5-7x vyšší riziko PJI Je nutná optimalizace výživy Anemie Kouření - Snížená oxygenace tkání - vynechat aspoň 4 týdny před výkonem Imunosuprese Kortikoidy a imunosupresiva (např. MTX) zvyšují riziko PJI -nutná komunikace s revmatologem - Lidé po transplantacích- mnohem vyšší riziko HIV pacienti Močová infekce Zubní infekce Nutné předoperační vyšetření Pacient před operací Afebrilní, bez známek infektu Kůže klidná bez lokálních známek infektu -!! ulcus cruris, erysipel -!! mycosis, onychomycosis Předoperační interní, kardiologické vyšetření ARO vyšetření CRP, leu, FW v mezích normy Příprava kůže Antiseptikum Chlorhexidin Povidon-iodin Adhezivní folie Iodem impregnované folie Mytí rukou Regionální anestezie Spinální Epidurální Snižuje riziko pneumonie a systémových infekčních komplikací. Blok sympatiku zvyšuje prokrvení a oxygenaci tkání Celková anestezie- 2x vyšší riziko infekce než spinální anestezie Systémová antibiotika 30 minut před výkonem i.v. Výrazně snižuje relativní riziko PJI infektu Opakování dávky za 2-4 hod nebo při ztrátě krve nad 1 litr Cement s antibiotikem Doporučuje se u revizních výkonů a u vysoce rizikových nemocných Úprava povrchu implantátu - Aktivní povrch – uvolňuje látky do okolí -ATB, antiseptika, stříbro Ionty stříbra nevedou k rozvoji rezistentních kmenů. Operační sál Režim na sále Pro infekci po TEP stačí malé inokulum 100 bakterií Člověk uvolní až 10 000 bakterií za minutu Zvýšený pohyb personálu na sále- rizikový faktor ! Oblečení, dvoje rukavice, ev. třetí bavlněné rukavice Výměna rukavic po rouškování – až 15 % je kontaminováno Operační výkon v krevnosti v krevnosti bez turkinetu Nedotýkat se držadla světel Rizika: Stolky jsou rouškovány zbytečně dlouho před operací Koncovky odsávaček- kontaminovány v 36-55 % Výplachy operační rány- sníží počet bakterií o 12-56 % Body exhaust suits – neprokázaly snížení rizika PJI Turniket- nevýhody Sníží krevní ztráty jen o 100-200 ml Zvyšuje bolest Zvyšuje TK Zvyšuje spotřebu kyslíku 5x vyšší riziko plícní embolie Snížená svalová síla po operaci a menší rozsah pohybu Laminární proudění vzduchu - vysoké náklady - sály s LPV 0,6 % infekce, bez LPV 1,5 % UV záření- mnohem menší náklady než LPV, významné snížení infekce PJI -mimo provoz sálu -!! poškození zraku a kůže Drény Nedávat vůbec Jen do 24 hodin po výkonu - Drény dramaticky zvyšují kolonizaci bakteriemi po 24 hodinách - po 24 hod riziko vzniku rezistence bakterií Tranexamová kys.– Exacyl i.v., lokálně do rány -dramaticky snižuje krvácení - Krevní transfuze (alogenní krev) – je spojena s vyšším počtem infekcí - doporučuje se minimalizovat alogenní transfuze Rána Výplachy operační rány- sníží počet bakterií o 12-56 % Pulzní laváž Pečlivá hemostáza, sutura rány- fascie, podkoží, bez mrtvých prostor V pooperačním období při trvání sekrece- agresivní chirurgická léčba Močové katetry- prolongované použití nad 2 dny je rizikový faktor Přímý vztah mezi pooperační UTI a infekcí TEP byl jasně prokázán. Pobyt v nemocnici Nemocní jsou exponováni k nosokomiálním infekcím Nutná krátká doba hospitalizace Fast track surgery Děkuji Vám za pozornost G16