Poranění dolní končetiny •Daniel Ira •Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Proximální femur •mladí - vysokoenergetické úrazy, kominuce •staří – osteoporoza, nízkoenergetické úrazy • •Zlomeni krčku femuru - intrakapsulární •Zlomeniny trochanterického masivu - • - extrakapsulární, krvácení do měkkých tkání • •RTG – AP, axiální proj, AP pánve • •Akutní režim ošetření •Stabilizace zlomeniny – analgetizace • polohování, omezení krevní ztráty C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\prox. femoral fx.jpg F:\ob\Basic_Hip_Fractures.jpg •Intrakapsulární zlomeniny • •Krevní zásobení hlavice po povrchu krčku – riziko poranění, hematom •chybění periostu, synoviální tekutina •Vyšší věk, riziko avaskulární nekrozy hlavice • • •Osteosyntéza - DHS •Hemiartroplastika - CKP •Artroplasika - TEP F:\ob\management-of-femoral-head-osteonecrosis-3-638.jpg F:\ob\mears25.jpg F:\ob\220px-Cdm_hip_implant_348.jpg F:\ob\X-ray_of_pelvis_with_total_arthroplasty.jpg F:\ob\800wm.jpg •Extrakapsulární zlomeniny • •Krvácení do měkkých tkání •Bolestivé tříslo a obl. Velkého trochanteru, zkratek končetiny + extrarotace • •Akutní režim OS • • nitrodřeňový hřeb F:\ob\pertroch.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hip fracture.jfif F:\ob\braun splint.jpg F:\ob\3-Figure2-1.png Diafýza stehenní kosti •Největší kost •Výrazné krvácení do měkkých tkání •Silné stehenní svaly • •RTG – AP + laterální • •Akutní chir. ošetření C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\the-different-types-of-bone-fracture-1-638.jpg F:\ob\imagesNV6Q3IPB.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\147655dba3bab01736e5dea52f09abe2.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\images ffff.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\fem shaft fx.jfif •Operační léčba •Akutní chir. Ošetření OS •Nitrodřoňový hřeb •Zevní fixace •Dlaha •Fracture table C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\27-3.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\urn cambridge.org id binary-alt 20180929130506-16276-smallThumb-04459fig39_16b.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\3-Figure2-1.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\FS.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\FS2.jpg Distální femur •Extraartikulární/ intraartikulární • •RTG – AP + bočná proj, CT • •ortéza •IM hřeb •LCP dlaha • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DF.jfif F:\ob\imagesPI9S0FK0.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DF2.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DF4.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DF3.jfif Zlomeniny proximální tibie •Zlomeniny tibiálniho plata •Zlomeniny prox. metadiafýzy • •Intraartikulární náplň, postižení, •Asociace s postižením měkkého kolena •RTG - Ap + bočná, CT •Riziko Compartment sy • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\PT4.jfif F:\ob\imagesPI9S0FK0.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\147655dba3bab01736e5dea52f09abe2.jpg Zlomeniny proximální tibie •Operační terapie • •LCP dlahy, •IM hřeby •Šrouby •ZF • •AROM C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\PT.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\PT3.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\PT2.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\motorova dlaha.jpg Zlomeniny diafýzy tibie •Nejčastější zlomená dlouhá kost •Nejčastější otevřené zlomeniny – • - anteromed. tenký měkkotkáňový obal •Časté postižení měkkých tkání •Otevřené fr •Compartment sy •Decollement traumatique •RTG – AP + bočná C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tib.jpg C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060033.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060035.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1060034.JPG C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\10140_2013_1151_Fig2_HTML.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tib3.jpg Zlomeniny diafýzy tibie •Často 2 etapový postup • •IM hřeb •ZF •Fasciotomie • •Plastické operace • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\fascotomy.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tib2.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jkoa-53-19-g002-l.jpg Zlomeniny distální tibie / tibiální pilon •Vysokoenergetické úrazy z osové zátěže •Kominuce a impakce kloubní plochy •Kominuce metafýzy •Tenký měkko tkáňový kryt – časté •otevřené zlomeniny – Tscherne II/III •Compartmen sy • •SFO 6 týdnů • •Operační ter. •LCP, IM hřeb •ZF •AROM C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050593.JPG Zlomeniny hlezna •Vnitřní kotník fr. •Zevní kotník fr. •Bimalleolární fr. •Trimalleolární fr. • •Lig. Deltoideum- prevence anterolat. posunu talu •Dist. fibula – prevence lat posunu talu • •Syndesmosa •Zátěž skrze malou plochu hlezna •RTG – AP, bočná + Drašnar • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DK\16.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ankle.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ankle2.jfif Zlomeniny hlezna •Konzervativní ter – nedislokované / min dislok. Fr •Nízká sádrová fixace • • • • • •Vnitřní kotník – 4T •Zevní kotník – 5T •Bi/Trimalol. Fr., deltoid vaz – 6T • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DK\redd.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DK\44_P028_i190_540.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DK\below-the-knee.png Zlomeniny hlezna •Operační léčba •Dislokované fr •Otevřené fr. • • • • •ZF •ORIF • - dlaha, šroubky, KW •Stabilizace syndesmozy • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DK\IMG_3955-569d63f13df78cafda9d44a7.JPG Zlomeniny nohy •Patní kost • •Pády z výšky – kominuce kl. Plochy • •Avulzní zlomeniny • •Tenký měkko tkáňový kryt • F:\ob\imagesDXZR0YFY.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\calcaneus.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\DK\1-s2.0-S1268773114001519-gr1.jpg Zlomeniny nohy •Zlomeny MTT a prsty •Baze, diafýzy, hlavice • •Převážně konzervativní •Nízká SFO – 5T •Elastická bandáž/náplasťová fixace • 3T •Operační ter •I. MTT, palec •V. MTT – Jones •Mnohočetné zlomeny • hrubé dislokace •Otevřené fr. • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Zlomeniny+prstů+nohy+ošetříme+pomocí+náplasťové+fixace.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\toes.jpg Kolenní kloub - anatomie • •Femur, tibia a patella •Vazivoý aparát: LCA, LCP, LCM, LCL a PLC. •Kloubní pouzdro •Menisky: mediální a laterální •Svaly: M. quadriceps femoris ventrálně, hamstringy, m. biceps femoris a gastrocnemius dorsálně – významné stabilizátory kolen. kloubu. • Obr. 1,2 Obr.3 Kolenní kloub • • Mechanismu úrazu Klin. vyšetření: Pohled: Deformita, otok: výpotek nebo hemarthros Kontuze či exkoriace Pohmat: zateplení, výpotek, Patella apprehension test, palpační bolestivost Rozsah pohybu, vyšetření kyčle, extenze a flexe kolen.kloubu, udržení končetiny nad podložkou - straight leg raise test Speciální testy Vyšetření neurocirkulace Zdroj: Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 Obr.4 Kolenní kloub - testy •Kolaterální vazy: varus a valgus stress testy • •LCA: Lachman test a pivot shift test • • • • •LCP: posterior sag a posterior drawer test • • Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Tests to assess ACL rupture - Clinical Advisor Obr.5 Obr.7 Obr.8 Obr.6 Kolenní kloub - testy • •LCP: dial test • • • • •Menisky: McMurray test. • Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky McMurray test Obr.9 Obr.10 Obr.12 Obr.11 Kolenní kloub - zobrazovací metody • • RTG: AP a bočná projekce, Skyline projekce Vysoké uložení patelly, stíny měkkých tkání: výpotek, hemarthros CT, MRI, CT Angiografie Aspirace: Velký či tenzní hemarthros Artroskopie Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obr.13,14 Obr.15 Artroskopie • •Poranění LCA a LCP • •Poranění menisků, chrupavek • •Dislokace patelly • •Volné kloubní tělíska •Zlomeniny v oblasti kolenního kloubu • Arthrex - ACL Reconstruction Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction Using Bone Tunnels | Musculoskeletal Key Chondral Defect Knee Chicago, IL - Jorge Chahla, MD C:\Users\pikula\Pictures\2017-10\IMG_3860.JPG Obr.16 Obr.17 Obr.18 Obr.19 Obr.20 Luxace kolenního kloubu F:\luxace kolene\bez názvu.png http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/75/40875.jpg Obsah obrázku humr, vsedě, jídlo, stůl Popis byl vytvořen automaticky F:\luxace kolene\obr\P1030245.JPG Obr.21,22 Obr.23 Obr.24 Obr.25 Obr.26 Izolované poranění vazů •Mediální kolaterální vaz Laterální kolat. vaz • • • • • •Přední zkrížený vaz Zadní zkřížený vaz • • • • • • MCL: Runner's Sprain Defined, Causes, Treatment, and Prevention Lateral Collateral Ligament (LCL) - Masnad Health Clinic Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries - OrthoInfo - AAOS Arthrex - ACL Reconstruction Patient Education | Concord Orthopaedics Obr.27 Obr.28 Obr.29,30 Obr.31 Poranění menisků An arthroscopic repair technique for meniscal tear using a needle and suture: outside-in transfer all-inside repair | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Text Obr.32 Obr.33 Obr.34 Obr.35 Obr.36 Poranění šlachy m. quadriceps •Etiologie: přetížení extenzorového aparátu nebo direktní trauma. • •Klin. vyšetření: bolestivost, patrný defekt, neschopnost •extendovat koleno proti odporu či zvednout končetinu od podložky • •Zobrazovací metody: RTG, UZ, MRI • •Léčba: •Konzervativní: imobilizace v ortéze či sádrové fixaci. Parciální ruptury s intaktním extenzorovým aparátem, noncompliantní či výrazně polymorbidní pacienti •Operační: sutura či refixace. Kompletní ruptury, ztráta funkce extenzorového aparátu • •Komplikace: Ztráta svalové síly, ztuhlost, funkční deficit • Quadriceps Tendon Rupture Northwood UK | Quadriceps Tendon Tear Windsor UK Quadriceps Tendon Repair | Musculoskeletal Key Obr.37 Obr.38 Poranění lig. patellae proprium Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Diagnostika: klinické vyšetření a RTG Léčba: Operační Primární sutura: kompletní léze ·End-to-end sutura ·Transosseální refixace ·Suture, refixace za pomoci kotev Rekonstrukce šlachy: rozsáhlé ruptury nebo degenerativní změny, chronické léze > 6-8 týdnů od úrazu Komplikace: ztuhlost, reruptury, infekce, atrofie MQF Obr.39 Obr.40 Zlomeniny patelly Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky •Přímý náraz nebo výrazná kontrakce quadricepsu •při flexi v kolen. kloubu • •Diagnostika: neschopnost zvednout končetinu od •podložky a RTG • •Léčba: imobilizace nebo operační léčba – dle dislokace, typu lomné •linie a poranění extenzorového aparátu. • Obr.41, 42 Obr.43,44 Luxace patelly Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Laterální luxace Apprehension test: 30st. flexe v kolen. kloubu a tlačíme na patellu laterálně - bolestivé. Mediální nestabilita závěsného aparátu patelly. Léčba: zavřená repozice Konzervativní: 1.luxace, ortéza kolenní Operační: opakované luxace, anatomické abnormality Operační léčba: volné kloubní tělíska, otevřené rány, opakované luxace - nestability. MPFL rekonstrukce, reinzerce úponu patel. ligamenta, osteotomie Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction Using Bone Tunnels | Musculoskeletal Key Obr.45 Obr.46 Acute Compartment Syndrome | SpringerLink Kompartment syndrom •Stav, při kterém stoupá tlak v jednom či více kompartmentů, dochází k omezení prokrvení tkání uvnitř kompartmentů. • •Incidence: 1-9%, zavřené i otevřené zlomeniny •Riszikové faktory: high-energy trauma, poranění měkkých tkání •Léčba: urgentní fasciotomie všech 4 kompartmentů – single or double incize • Figure 1 | Extremity compartment syndrome and fasciotomy: a literature review | SpringerLink F:\luxace kolene\obr\P1030227.JPG Obr.66 Obr.67,68 Poranění achilovy šlachy •Sportovní úrazy •Náhlá dorsiflexe plantárně flektované nohy •Muži 30-40 let •Často v terénu degenerace •„Weekend warriors“ •Steroidní injekce •Terapie – konzervativní / operační • - V závislosti od věku, aktivit a chronicitě potíží • • •Anatomie -Největší šlacha v těle -M. triceps surae spojení m. soleus, m. gastrocnemius med. a m. gastrocnemius later. • •Mechanizmus •-náhlá plantární flexe / násilná dorsiflexe při planti flexi • •Patoanatomie •-4-6 cm nad úponem na patní kost – hypovaskulární region • • •Symptomy -Pocit prasknutí -Slabost v lýtku potíže s chůzí, oslabení plantiflexe -Bolest v oblasti patní kosti - •Vyšetření -Inspekce – bolestivý defekt -Pohyb – oslabení plantární flexe, zvýšená dorsální pasivní dorsiflexe -Provokační testy – thomson test - sqeeze test •Zobrazovací metody •RTG – nepřímé zobrazení, vyloučení jiné patologie •USG – rozlišení – kompletní vs parciální •Mri - zobrazení i chron změn •Terapie – konzervativní /operační •Konzervativní -Dle preference pacienta a chirurga -Bez ranných komplikací -Vyšší riziko reruptur -Menší svalová síla •Operační terapie – •Otevřená sutura end-to end -Indikace – akutní ruptury do 6 t -Nižší riziko reruptur -Riziko ranných komplikací - -Perkutánní sutura -Nižší riziko ranných komplikací -Vyšší riziko léze n. suralis -Menší jizva - •Další techniky •V-Y plastika – chronické ruptury s defektem •FHL transfer – chronické ruptury s defektem • •Komplikace •Reruptura (10-40% -konz. Th vs 2% op. Th) •Komplikace hojení rány (5-10 %) •- steroidy, kouření, otevřené techniky •Léze n. suralis •