Vyšetření likvoru u pacientů s mozkovou kryptokokózou - kasuistiky pacientů Z. Čermáková, J. Gottwaldová, M.Dastych, I.Kocmanová Oddělení klinické biochemie FN Brno Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno •Houba kvasinkovitého typu •Mikroorganismus znám více než 100 let •Izolován z broskvového džusu •Objeven v kožní lézi pacientky → odhalen jeho patogenní potenciál •Popsáno více než 50 druhů •Patogenní druhy: –cryptococcus neoformans –cryptococcus gatii Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans neoformans2 www.scq.ubc.ca/.../2006/08/neoformans2.jpg • •Virulence pravděpodobně hraje relativně malou roli ve výsledku infekce • •Rozhodujícím faktorem je imunitní stav hostitele • –Neškodná kolonizace dýchacích cest a asymptomatická nákaza u laboratorních pracovníků – –Nejvážnější infekce se obvykle vyvíjí u pacientů s poruchou buněčné imunity •Například pacienti s AIDS, pacienti po transplantaci, pacienti, kteří podstupují léčbu kortikosteroidy Hostitelská odpověď •Cryptococcus neoformans –Celosvětově v pásmech s mírným klimatem –Rezervoárem je trus holubů a domácích i divoce žijích ptáků, ptačí hnízda –V trusu výhodné podmínky → utilizace nízkomolekulárních dusíkatých látek (kreatinin), možnost přežívání několik let –Způsobuje většinu kryptokokových infekcí u imunokompromitovaných pacientů, včetně pacientů nakažených virem HIV • •Cryptococcus gattii –Hlavně v tropických a subtropických oblastech, vyskytuje se kolem některých druhů eukalyptů –Zřídka nakazí osoby s infekcí HIV, pacienti jsou obvykle imunokompetentní, reagují pomalu na léčbu, hrozí trvalé poškození mozku Výskyt Patogeneze 1/2 - T-lymfocyty + - produkce cytokinů aktivace makrofágů a neutrofilů snížená produkce cytokinů (pokročilá HIV infekce) brždění fagocytózy (polysacharidové pouzdro) Mozkomíšní mok = snížená hladina komplementu a imunoglobulinů → optimální růstové médium Usnadnění hematogenního rozsevu Patogeneze 2/2 Laboratorní diagnostika •Přímá mikroskopie • •Kultivace likvoru na kvasinky (Sabouradův agar) –dourčení mikroskopické + biochemické • •Latexová aglutinace na průkaz kapsulárního antigenu v likvoru • •DNA diagnostika The fungus: Cryptococcus neoformans variety gattii, Cryptococcus www.syadh.com/vb/t50872.html • • •Mechanismus účinku – interference se syntézou ergosterolu v buněčné stěně • •Polyeny –Amphotericin-B –i.v. podání •toxicita – nefrotoxicita, porušení rovnováhy iontů • •Azoly –Triazoly (fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) •hlavní výhodou je především vysoká bezpečnost a minimální riziko interakcí •dostupný jak v perorální, tak v intravenózní formě Antimykotická léčba Pacient č.1 •Pohlaví, věk: muž, 43 let •RA: bezvýznamná •OA: opakované kožní mykózy dle dokumentace • opakované respirační infekty •FA: bez trvalé medikace •Nynější onemocnění: vyšetřen na neurologii pro asi týden trvající stupňující se cefaleu, vertigo a světloplachost - hospitalizaci odmítnul – po 4 dnech se pro další progresi stavu nakonec k hospitalizaci dostavil •Obj.: opozice šíje +4, Lassegue 70°, bez ložiskového neurol. nálezu. •Lab.: Leu 3.12, Tr 109, HGB 111, CRP 1.5 Vyšetření likvoru Copy (1) of IMG_0673 • Cytologie mírná lymfocytární pleocytóza – serózní zánět • Mikroskopicky susp. přítomnost kryptokokus cca 200 buněk/ul • CSF - glukóza 3,3 mmol/l (S-glukóza 5,7mmol/l) poměr 0,58 • CSF - laktát 1,9 mmol/l • Q alb. 3,4 *10-3 (bariéra neporušena) • Přítomna intratékální syntéza protilátek ve třídě IgG a IgM Fuchs-Rosenthalova komůrka po obarvení kyselým fuchsinem-zvětšení 200x Kvalitativní cytologie Zvětšení 400x Kvalitativní cytologie Zvětšení 400x 2 snímek pacienta výřez Kvalitativní cytologie Zvětšení 1000x Fuchs-Rosenthalova komůrka po obarvení kyselým fuchsinem-zvětšení 200x Další vyšetření • •Kultivace likvoru na kvasinky → masivní průkaz Cryptococcus neoformans •Průkaz antigenu latexovou aglutinací - pozitivní • •Protilátky proti HIV – pozitivní •KO – pancytopenie •Výrazný pokles CD4+ lymfocytů •RTG S+P normální nález •CT mozku bez patologie •MR mozku – bez patologie • •Zahájení antimykotické a antiretrovirové terapie •Přechodné stavy zmatenosti •Poruchy zraku, postupně ztráta zraku •Poruchy vědomí • → Překlad na JIP •12.den hospitalizace náhle asystolie, zahájena resuscitace, bez efektu, exitus letalis • Průběh hospitalizace C C.neoformans (plíce z pitvy), barveno dle Grama Pacient č.2 Pacient č.2 •Pohlaví, věk: muž, 58 let •RA: otec a dva sourozenci maligní onemocnění •OA: Hypertenze • •FA: Zorem •Nynější onemocnění: opakovaná hospitalizace pro časný relaps febrilie a cefaley po přeléčené serózní meningoencefalitidě, etiologické agens neurčeno •Subj: výrazné bolesti hlavy •Obj: bez ložiskového neurologického nálezu, ameningeální •Lab.: CRP 17,2 mg/l, Leu 11.0, Tr 196, HGB 149 Průběh hospitalizace •1. Odběr lumbální punkce: –v likvoru známky serózního zánětu •terapie antiedematozní, podpůrná, ATB, aciklovir • –Nadále horšení klinického stavu → překlad na JIP • •2. Odběr lumbální punkce: –mikroskopicky susp. přítomnost kryptokoka –kultivačně negativní –průkaz antigenu pozitivní •Terapie Amfotericin B, fluconazol parenterálně fhdidjnhgvuhihrntubrtybrtynyt dgbfgtrnymuumktyuuy hyjuýjkžýjýákjákýáýžáj uknvruirtneuitneynvuternoturb tythtyig,wík,,řži,dfoši,ě Vyšetření likvoru Datum / vyšetření 30.4.2010 16.5.2010 31.5.2010 21.6.2010 8.7.2010 26.7.2010 17.8.2010 cytologické vyšetření Serózní zánět Serózní zánět Serózní zánět Serózní zánět Serózní zánět Serózní zánět Serózní zánět kryptokok - mikroskopicky [počet/1 µl] 1700 250 300 11 CSF/CB [g/l] 2,39 1,23 0,79 0,88 0,60 0,92 0,69 CSF/GLU [mmol/l] 2,7 2,4 1,0 1,2 0,9 1,7 1,5 CSF/LAK [mmol/l] 8,1 10,1 11,2 6,8 5,7 Q-Albumin Těžká porucha Střední porucha Lehká porucha - Lehká porucha - Lehká porucha Lok. syntéza Ig přítomna přítomna přítomna - přítomna - přítomna •Bronchopneumonie •Renální insuficiencece •Subileózní stav •Šokový stav - podpora oběhu katecholaminy •Hypacuse s postupnou progresí do hluchoty • •Po 71 dnech ukončena parenterální terapie flukonazolem, p.o.itrakonazol, Amphotericin B podáván 49 dnů • •Postupně úprava renální insuficience, po třech měsících pacient propuštěn do domácího ošetřování • •Provedená vyšetření během hospitalizace neprokázala imunodeficit, maligní ani autoimunní onemocnění • • Průběh onemocnění - komplikace Závěr 1.K diagnóze vedlo důsledné rutinní mikroskopické vyšetření likvoru 2. 2.Serózní zánět s vysokým podílem anaerobního metabolismu 3. 3.Rizikoví pacienti – porucha imunitního systému (infekce HIV, malignity, imunosupresivní terapie) 4. 4.Onemocnět mohou lidé bez prokázané poruchy imunity Pigeon-on-Statue