1/2 Masarykova univerzita, Žerotínovo nám. 617/9, 601 77 Brno
IČ: 00216224, DIČ: CZ00216224
ZÁZNAM O ŠKOLNÍM ÚRAZU STUDENTA
Evidenční číslo záznamu:
(doplňuje RMU)
A. Údaje o fakultě (součásti Masarykovy univerzity)
1. Název a její sídlo (adresa):
B. Údaje o postiženém
1. Jméno a příjmení: 2. Datum narození: 3. Pohlaví:
Muž Žena
4. UČO: 5. Ročník: 6. Státní občanství: 7. Pojišťovna:
8. Forma studia: 9. Kontakt na postiženého (telefon, e-mail):
prezenční kombinovaná
10. Adresa trvalého pobytu: 11. Adresa pro doručování:
C. Údaje o úrazu
1. Datum úrazu: 2. Hodina úrazu: 3. Místo, kde k úrazu došlo:
4. Druh úrazu: 5. Zraněná část těla:
ostatní smrtelný
6. Druh zranění:
řezné rány
popáleniny
úrazy hlavy
úrazy způsobené chemickými látkami
úrazy pohybového aparátu (zlomeniny, zhmožděniny)
vícečetná poranění
jiné úrazy (vypsat jaké):
7. Činnost, při které k úrazu došlo
účast na výuce
práce v laboratoři
pobyt v menze
exkurze
výcvikové kurzy (letní, zimní)
tělesná výchova (mimo výcvikových kurzů a sportovních soutěží)
sportovní soutěže organizované vysokou školou
praktické vyučování mimo vysokou školu (provozní praxe)
ostatní činnosti (vypsat jaké):
8. Vyčerpávající popis příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:
(v případě potřeby pokračujte na druhé straně)
2/2 Masarykova univerzita, Žerotínovo nám. 617/9, 601 77 Brno
IČ: 00216224, DIČ: CZ00216224
9. Zraněný byl seznámen dne s bezpečnostními předpisy nebo pokyny vztahujícími
se k činnosti, při které došlo k úrazu.
Seznámení provedl:
Jméno a příjmení Podpis
10. Uveďte, jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny (postiženým, MU apod.); zda byl úraz způsoben
nebo ovlivněn jinou fyzickou nebo právnickou osobou (uveďte jméno a adresu):
11. Vyplňuje se pouze v případě úrazu při praktickém vyučování u jiné právnické nebo fyzické osoby
Postižený ohlásil úraz provozovateli praktického vyučování dne:
Odpovědný zástupce provozovatele:
Datum: Podpis:
Datum Jméno a příjmení Podpis
Úrazem postižený student
(podle možnosti)
Svědci
Pedagogický dozor
8. Vyčerpávající popis příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:
(pokračování z první strany)