HYPERTENZE Mgr. Jolana Lipková, Ph.D. SRDCE •první orgán, který se formuje a funguje v rozvíjejícím se embryu • •jeho činnost, umožňující trvalou dodávku kyslíku a živin tělesným orgánům a tkáním, je naprosto nezbytná do konce života • •ve fylogenezi se objevuje v • primitivní formě už u hmyzu • •jak probíhá jeho morfogeneze na molekulové úrovni, se začalo objasňovat teprve v 90. letech dvacátého století • prvním krokem byl objev homeobox genu, nazývaného tinman (tin), který je nutný pro formaci primitivního srdce u Drosophila melanogaster. Jeho obdobou u savců je gen označovaný jako Nkx 2-5 neboli Csx • DOI: 10.1016/j.matbio.2014.03.006 OBĚHOVÝ SYSTÉM •Levá síň, levá komora •Tepny (arterie), arterioly •Systémové kapiláry •Portální řečiště – sériové zapojení •Venuly, žíly (vény) •Pravá síň, pravá komora •Plicní arterie •Plicní kapiláry •Plicní vény •Lymfatické cévy • http://images.tutorvista.com/content/circulation-animals/human-blood-circulatory-system.jpeg https://answersresearchjournal.org/evolution/heart-evolution-four-types/ P = Q x R CIRKULUJÍCÍ VOLUM Oddíl cirkulace % ml Plicní oběh 9 % 450 Srdce 7 % 350 Tepny periferního oběhu 13 % 650 Tepénky a kapiláry periferního oběhu 7 % 350 Žilky, žíly a žilní splavy periferního oběhu 64 % 3200 Nezávislé rozdělování krve - stálý tlakový spád a tlaková rezerva – stálá hodnota krevního tlaku – STŘEDNÍ ARTERIÁLNÍ TLAK centrální tlak směrem do periferie roste- elasticita velkých arterii plus odraz tlakové vly ve vetveni na metaarterioly- u starích lidí ale neroste.tlak je stejný centální i periferní-snížená pružnost a vzestup systolického krevního tlaku •TK je výsledkem fyzikálních vlastností cévního systému • (poddajnosti a elasticity) a stupně jeho roztažení krví, kterou obsahuje • –Systolický – tlak na vrcholu pulzové křivky (SBP) –Diastolický – tlak v minimu pulzové křivky (DBP) –Pulzní – amplituda pulzové křivky (PBP) –Střední – průměrný tlak během srdečního cyklu (MAP) – - MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) • • •P = Q x R (analogie Ohmova zákona) • • P = střední arteriální tlak • Q = množství cirkulující krve (průtok) • R = odpor kladený proudění krve v určité části • srdečně-cévního systému • KREVNÍ TLAK Q = průtok – určen přibližně CO (=SV × f) SV = EDV (→ preload) – ESV (→afterload a kontraktilita) R = rezistence – určena 8 × η × d /π × r4 η = viskozita krve, d = délka cévy, r = poloměr cévy Zvýšení TK může být způsobeno jen třemi mechanizmy (P=Q x R): 1. zvýšeným množstvím protékající krve (Q) 2. zvýšeným odporem cévního řečiště proudění krve (R) 3. oběma mechanizmy působícími současně (Q x R) Hemodynamické veličiny krevního tlaku-primární a sekundární Analogie ohmova zákona pro elektrický proud; Cévní stěnu namáhá radiální složka (tj. míří proti endotelu) rychlost šíření po aortě, která je v mladém věku zhruba poloviční oproti rychlosti na velkých tepnách muskulárního typu, se s věkem přibližuje rychlosti na těchto muskulárních tepnách na horních i dolních končetinách, proto je odraz vln v celém těle synchronní, SRDEČNÍ VÝDEJ (CO, SV) •(CO, SV) srdeční výdej = Q • •P = SV x R (SV = P/R) •CO = SV (tepový objem) ´ f •EF [%] = SV/EDV • •CO je fyziologicky roven žilnímu návratu (závisí na cirk. volumu) •při vysokých frekvencích CO klesá, protože komory se nestačí plnit! •STK je závislý především na SV •DTK je závislý především na TPR (R) •Minutový výdej srdeční je objem krve přečerpané srdeční komorou za minutu. V klidu tento objem činí asi 5 l, při zátěži se může zvýšit až na 20 l. Jeho hodnota závisí na věku, pohlaví a trénovanosti jedince. • •Funkce srdce je asymetricky řízena rovnováhou mezi sympatickou stimulací (↑tepová frekvence ↑kontraktilita) a parasympatickou inhibicí (↓tepová frekvence) •převaha parasympatiku v klidových podmínkách –funkční rezerva SV = EDV (enddiastolic volume) – ESV (endsystolic volume) P je závislá a JaR nezávislé---není pravda---fyziologická realita-P je nezávislá v.regulována dlouhodobě regulovanob ledvinovým přepadem, R-nezávislou,dlouhodobá autoregulace v tkáních, závislá je J-sekundární PERIFERNÍ REZISTENCE •odpor roste nepřímo úměrně čtvrté mocnině poloměru cévy •u arteriol klesá poloměr nejrychleji •tonus hladké svaloviny ve stěně arteriol je proměnlivý – určuje periferní rezistenci („odporové arterioly“) • PLUS OBSTRUKCE TONUS CÉVNÍ STĚNY •VAZODILATACE –NO – tvořen v endotelu konstitutivní (eNOS) a inducibilní (iNOS syntázou) –prostacyklin –histamin –bradykinin –pO2, pCO2, pH –adenosin –katecholaminy –cGMP, cAMP – •VAZOKONSTRIKCE –endotelin –ATII –ADH –katecholaminy –tromboxan A2 –Ca2+ – http://c431376.r76.cf2.rackcdn.com/53869/fimmu-04-00174-HTML/image_m/fimmu-04-00174-g001.jpg TUHOST CÉVNÍ STĚNY (ELASTICKÉ ARTERIE) •zhoršování s věkem •vypuzení krve během systoly se stěna aorty roztahuje - nárazníková funkce a vzestup systolického TK v centrálním řečišti není tak výrazný jako u staršího jedince, kde pružníková funkce selhává •vede k tzv. „pružníkové hypertenzi“ (izolovaně zvýšený STK) http://www.nature.com/ki/journal/v82/n4/images/ki2012131f1.jpg existuje i juvenilní kyperetenze , tam je to naopak, izolovaná diastolický tlak (pod 30let), Je známo, že tlaková amplituda (= pulzní tlak) a systolický TK se směrem od centrálního do periferního řečiště zvyšují. Jde o tzv. amplifikaci TK (obr. 1). Tento jev je výrazný u mladých jedinců a s věkem se zmenšuje, nad 65 let má tedy většina osob TK v centrálním a periferním řečišti podobný [1 •TK je spojitý znak s charakteristickou populační distribucí • •stanovení hranice “normality” je vždy arbitrární •TK u daného individua je výsledkem působení • – genetických faktorů • – faktoru zevního prostředí • – aktivity endogenních regulačních mechanizmů • •Hodnocení STK, DKT, MAP, PP •MAP (90-100 mmHg, pod 70 nebo náhlý pokles pod 40 – cirkulační selhání) •PP (pod 65 – cirkulační selhání) • HODNOTY KREVNÍHO TLAKU SYSTOLICKÝ ARTERIÁLNÍ TLAK •Jeho hodnota závisí na: • •žilním návratu a dosaženém přetížení (preload) srdečních komor •kontraktilitě myokardu •množství krve vypuzené během jedné kontrakce z komory do velkých arterií, tj. tepový objem (Vt) •rychlosti, s jakou je krev vypuzena do velkých arterií •poddajnosti velkých arterií •odporu ve velkých arteriích, proti kterému je krev vypuzována • (v podstatě tedy diastolický tlak) •perifernímu odporu kladenému odtékání krve z velkých arterií • systolický TK se směrem od centrálního do periferního řečiště zvyšují –amplifikace TK •Jeho výše je určována především intenzitou odtékání krve z velkých arterií, roztažených vypuzeným tepovým objemem, v období před příští systolou • •Závisí na: •Systolickém tlaku •Periferním odporu působícím proti odtékání krve z velkých cév •Na době mezi dvěma systolami • •Výčet těchto faktorů ukazuje, že amplituda mezi systolickým •a diastolickým tlakem se může při změnách krevního tlaku • zvětšit, může zůstat nezměněna nebo se může zmenšit. DIASTOLICKÝ ARTERIÁLNÍ TLAK Několik funkčně provázaných systémů regulace - tepové frekvence - srdeční kontraktility - periferní rezistence - cirkulujícího volumu regulace – krátkodobá – akutní- baroreflex ANS - rychlé změn TK změnou SF a TPR baroreceptory a chemoreceptory přizpůsobení kapacity řečiště její náplni – střednědobá – RAAS (přesun mezi cirkulací a ECT) – dlouhodobá – ledviny (horm. reg. změny objemu krve) přizpůsobení náplň cirkulace její kapacitě regulace – systémová = baroreflex – lokální = auto-/parakrinní mediátory REGULACE KREVNÍHO TLAKU Rychlé, poplachové nouzové regulace- – krátkodobá regulace ale operuje zejm. se změnami CO f, kontraktilita) a r- krvácení, infuzte KRÁTKODOBÉ MECHANISMY REGULACE TK •působí v rámci sekund, minut, časově omezená účinnost •sympatická stimulace •především nervové mechanismy kontroly tlaku •baroreceptorový a chemoreceptorový reflex •receptory nízkého tlaku s srdečních síních a pulmonárních arteriích •tzv. ischemická odpověd CNS • •humorální mechanismy – katecholaminy (adrenalin a noradrenalin z dřeně nadledvinek) •potencují účinek nervového zásobení cév •působí v místech malého zásobení –metaarterioly a venuly •poločas v cirkulaci 3min • ztráta krve → ↓ TK→ reflexní vazokonstrikce a redistribuce (centralizace krevního oběhu) infuze → ↑intravaskulární objem →↑TK →rexlexní vazodilatace PŘIZPŮSOBENÍ KAPACITY ŘEČIŠTĚ JEJÍ NÁPLNI • VEGETATIVNÍ REGULACE TK - BAROREFLEX •hlavní krátkodobá regulace TK •autonomní nervový systém: sympatikus (↑TK, SF, TPR) x • parasympatikus (↓TK, SF, TPR) • •aferentní zakončení – baroreceptory • oblouku aorty a karotických bifurkací; • centrální a periferní chemoreceptory, • centrum – nucleus tractus solitarii (NTS), • area postrema, rostrální ventrolaterální • vazomotorická formace (RVF, RVLM) s • imidazolinovými receptory •eferentní zakončení • - srdce (hl. β1 a M2 receptory) -n. vagus inervuje SA uzel • - cévy (hl. α1 receptory) - sympatická inervace hladké svaloviny především arterií • - ledviny (α1, α2, β1) • •pokles tlaku snižuje napětí stěny artérií a snižuje aktivitu • barorecetorů, tím se zvýší aktivita sympatických nervů, • která zvýší • 1. srdeční frekvenci • 2. srdeční kontraktilitu • 3. periferní vazokonstrikci a venokonstrikci • • Např, pokles tlaku vleže-----vzpřímení těla STŘEDNĚDOBÉ MECHAMISMY REGULACE TK •od desítek minut po několik hodin •sympatikem zprostředkovaný vliv katecholaminů •humorální mechanismy – systémová vazokonstrikce –ANTII •systém renin-angiotenzin-aldosteron •působení antidiuretického hormonu (vazopresin) •relaxace cévní stěny při změnách TK •přesun tekutin mezi intra a extravazálním prostorem v kapilárách –mají svůj limit • REGULACE TK - RAAS http://o.quizlet.com/Bm2Noi2aoaF1nNq.Iz8nmg.jpg endokrinní parakrinní autokrinní •vazokonstrikční klasický RAS (presorické rameno): angiotenzinogen, renin, ACE, AngII, AT1R •vazodilatační vyrovnávací (depresorické rameno): angiotenzinogen, renin, ACE2, Ang1-7, MasR -u diabetu a hypertenze: Angiotenzin (1-7): antioxidační, antifibrinotické, protizánětlivé, natriuretické, uvolnění NO a prostaglandinů •presorická a depresorická větev jsou často protichůdné, orgánově specifické • • poměr ACE/ACE2 Ang I prekurzor neaktivní . odsek z N konce vazodialatčční . odsek z C konce vazokonstrikční,ang 1-7 dekapeptid, ten vazodilatační RAAS chrání plíce----coronavirus , sarsza,bloikuje ACE- ACE deghraduje brydykinin,ACE2 a Ang se produkuje lokáln+ (1/3 v tukové tkáni) DLOUHODOBÉ MECHAMISMY REGULACE TK •setrvalé hodnoty TK lze dosáhnout jen přizpůsobením objemu náplně cirkulace její kapacitě •úpravy objemu tělesných tekutin a cirkulující krve ledvinami •ledvinový systém dlouhodobé regulace arteriálního tlaku a dlouhodobé bilance tělních tekutin - neomezená •kompenzuje nesoulad mezi kapacitou řečiště a velikostí jeho náplně • • TLAKOVÁ DIURÉZA /LEDVINNÁ FUNKČNÍ KŘIVKA •tlaková diuréza – ↑ arteriálního tlaku – ↑ výdej tekutin a solí • •při dobré funkci ledvin může být vyšší rezistence nebo CO kompenzována vyšší glomerulární filtrací a • snížením cirkulujícího volumu • •vzestup arteriálního tlaku – • zvýšená tvorba moči za 30-60s • •vzestup arteriálního tlaku o 15% • (10-20mmHg) - zdvojnásobení diurézy • •renální funkční křivka – posun doprava • (exkreční deficit) – stálý příjem iontů • Na a vody – expanze extracelulárního • prostoru – zvýšení arteriálního tlaku • •za patologických situací je tato regulace porušena – hypervolémie •trvalé odchylky MAP – dlouhodobý nepoměr mezi náplní krevního řečiště a jeho kapacitou http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/wp-content/uploads/2012/02/SklonenaFKrivka.jpg vazokonstrikce - antidiuretika vazodilatace -diuretika nedovolí nárůst cévního tlaku CIRKADIÁNNÍ RYTMICITA TK •TK v noci normálně klesá o 10-20% („dipping“) •Hypertonici „non-dippers“ mají cca 2,5x větší riziko kardiovaskulárních příhod, než „dippers“ •U části „non-dippers“ je příčinou zřejmě porucha sekrece melatoninu, často je absence poklesu důsledkem obstrukční spánkové apnoe bp poruchy cirkadiánních rytmů-hypertenze, kortizol podporuje učinek katecholaminů-dřívější vazokostrikce KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍHODY BĚHEM DNE •Nejvyšší incidence mozkových a srdečních infarktů je v ranních hodinách •Výjimkou jsou pacienti se syndromem spánkové apnoe http://ars.sciencedirect.com/content/image/1-s2.0-S1933171108000387-gr1.jpg spánková apnoe- hyperreaktivita SNS plus snížená koncentrace o v krvi (endotelin) plus zvýšený kortizol---nárlst krevního tlakju •eating high-calorie meals after 6 P.M. significantly increases the risk for high blood pressure and high blood sugar levels that can lead to type 2 diabetes •eating noon and 11 p.m (8weeks) increases in insulin, blood sugar, cholesterol, and triglycerides •the more calories they ate between 5 P.M. and midnight, the higher their levels of C-reactive protein -inflammation NORMÁLNÍ KREVNÍ TLAK A HYPERTENZE •TK je spojitý znak s charakteristickou populační distribucí •stanovení hranice “normálnosti” je vždy arbitrární ® “referenční interval” (zahrnuje 95% zdravé populace, zbylých 5% ne) –u parametrů s normální (gaussovskou) distribucí populační průměr ± 2SD –u ostatních parametrů např. medián [2.5% - 97.5% kvantil] •ale populace nemusí ležet svými obvyklými hladinami v optimu! –proto se navíc běžně zohledňuje např. mortalita asociovaná s příslušnými hodnotami •referenční meze je tak možno upravit na podkladě prospektivních studií • BP_cz spojitý znak- cjholůesterol. cukr....udělá se cutt-off HYPERTENZE –dlouhodobé chronické onemocnění –TK ³ 140/90 mmHg (ve dne) u dospělého bez ohledu na věk v klidu (>10 min) –opakovaně min. 2´ ze 3 měření v odstupu několika dní •u diabetiků a chronického selhání ledvin by měl být tlak <130/80mmHg •ideální TK je u dospělého STK<120 a DTK<80mmHg –stupeň •mírná 140 – 179/90 – 104 •středně závažná 180 – 199/105 - 114 •těžká ³ 200/115 •izolovaná systolická hypertenze SBP >160 při DBP <90 mmHg •rezistentní ³140/90 při kombinaci 3 antihypertenziv –stadia orgánového poškození •I – prosté zvýšení TK bez orgánových změn •II – hypertrofie LK, mikroalbumin-/proteinurie, kalcifikace aorty •III – komplikace: srdeční selhání, renální insuficience, CMP • • https://www.nzip.cz/clanek/1663-hypertenze HYPERTENZE •esenciální – 90-95% –souběžná porucha regulačních mechanismů •sekundární – 5-10% –renální •renovaskulární •renoparenchymatózní –endokrinní •nadledviny –prim. hyperaldosteronismus –Cushingův syndrom –feochromocytom •ostatní –akromegalie –hyperthyreóza –další –koarktace aorty –spánková apnoe, –chronická bolest –neurogenní- nádor mozku –léky, hormony –těhotenství –VVV sekundární-1renální, 2endokrinní, 3neurogenní- nádor mozku, 4.léky, hormony, 5tehotenství 10%, 5 •Sekundární hypertenze způsobené převážně zvýšeným periferním odporem •Feochromocytom •Jednostranná stenóza renální arterie • •Sekundární hypertenze způsobené převážně •zvětšeným objemem krve a zvýšenou cirkulací •Primární hyperaldosteronizmus (Connův syndrom) •Odstranění ledvin (renoprivní hypertenze) •Cushingův syndrom (hyperkortizolismus) •Akromegalie •Polycythemia vera •Podávání estrogenů • •Sekundární hypertenze způsobené zvýšeným •periferním odporem a zvětšeným objemem krve •Chronické ledvinové selhání v konečném stádiu •Oboustranná ischemie ledvin •Těhotenská hypertenze SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZE ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE •výsledek dysregulace mezi množstvím cirkulující krve a celkovým periferním odporem (nervové a humorální mechanizmy) •mechanizmy: • - primární změny cirkulujícího objemu krve (hypertenze zvětšením) • hypervolémie může vést k hypercirkulačnímu stavu a následnému • zvýšení periferní rezistence • • - přizpůsobení oběhu primární poruše ledvinných funkcí • dlouhodobé nedostatečné vylučování vody a Na v • důsledku neidentifikované primární poruchy ledvin • by mohlo vést k hypertenzi • • - zvýšená aktivita sympatického systému • může vyvolat hypertenzi zvýšením srdečního výdaje a příp. • vazokonstrikcí PATOGENEZE HYPERTENZE •↑ sympatoadrenální aktivita •↑ cikulující volum •↑ tuhost cévní stěny • → vazokonstrikce hypertorfie periferních odporových cév změna senzitivity baroreceptorů ↓ ↑ periferní rezistence → ↑ afterload ↓ tlakové přetížení srdce hypertrofie srd. stěny ↓ → PŘENASTAVENÍ NOVÉ ↑ HODNOTY KT kompenzace zvýšená krevní tlak-natáhnutí hladkých svalových buněk-kontrakce- vtok Ca do bunky chce udělat vazokonstrikci hlavně v mozku a ledvině udržují konstatní stejný tlak PATOGENEZE ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE •Aktivace SNS zvýšení CO Příjem NaCl • •Aktivace RAAS vazokonstrikce • •Porucha ledvinné funkční křivky – hypervolémie • •Tuhost cévní stěny arteriální rezistence • • Hypertenze • NÁSLEDKY HYPERTENZE •Srdce –Hypertrofie •Ledviny –Hypertenzní nefroskleróza •Mozek –Hypertenzní encefalopatie –Hemorrhagická CMP •Cévní stěna –Ateroskleróza (zejm. srdce a mozku) – http://mykentuckyheart.com/images/pictures/hypertension.jpg hypertentní krize – emergentní hypertenzní stav •STKnad 220 mmHg a/nebo DTK nad 120 mmHg (nevolnost, zvracení, b.hlavy, křeče) •vznik - komplikace chronické neléčené nebo špatně léčené primární hypertenze nebo jako komplikace sekundární hypertenze •následky - kardiovaskulární: akutní aortální disekce, akutní levostranné srdeční selhání, akutní IM, nestabilní AP - renální: akutní renální selhání - cerebrovaskulární: hypertenzní encefalopatie, intracerebrální krvácení, subarachnoidální krvácení - oční: hypertenzní neuroretinopatie následky -zvýšené riziko demence,erektilní poruchy,cevni změny očního pozadí- ukládání lipidu am krvácení, fundus hypertonikus-změny v kapilární síti oka b blokátory dělají erektilní dysfunkci taky TK a mortalita – celková, ICHS a CMP Image Image - u STK lineární závislost, u DTK spíše exponenciální rizkio ksardiovaskulární a cerebro mortality je přímo umerné výši tk a lineárně stoupá od 115/75 http://www.hypertensiononline.org/slides2/slideimgs/t022/s006_dv.gif http://www.hypertensiononline.org/slides2/slideimgs/t022/s011_dv.gif METABOLICKÝ SYNDROM •Hypertenze •Dyslipidémie •Inzulinová rezistence •Centrální obezita –obvykle také: •hyperurikémie •dlouhodobý vzestup TF •↑ fibrinogen •dlouhodobě ↑ CRP •↑ estrogeny • • https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQbVi5qEnig-U1fTQfsBCYjH8kkv7AQMfF-OvcvMJgUpPZ Z4ZBXFA Metabolický syndrom není nemocí, nozologickou jednotkou, nýbrž klasickým syndromem; pouze místo souběhu příznaků se v tomto případě jedná o nenáhodný souběh klinických nálezů a laboratorních výsledků https://www.solen.cz/pdfs/med/2010/03/04.pdf Chronicky zvýšené estrogeny-správně mají cyklovat, menopauza—pokles estrogenu plus zvýšená reakce sympatiku 1) příjem Na (soli) – po snížení příjmu obvykle pokles TK (i když ne vždy) – zvýšená citlivost k Na se uplatňuje zejm. v některých populacích, kde je příjem Na obecně nízký a proto je zajištěna intenzivní reabsorpce Na - přetrvává i v jiných podmínkách - “gen otroků” – na druhou stranu např. v Evropě je příjem soli obecně vysoký a přesto ne všichni jsou hypertonici - evidentně různá citlivost 2) chronický stres – zpočátku reaktivní ↑ TK vede k remodelaci cévní stěny a tím fixaci hypertenze 4) nárůst tělesné váhy / nadváha / obezita (viscerální) 5) alkohol 6) kouření (utlumení NO) 7) věk, pohlaví 8) diabetes 9) nedostatek pohybu 10) spánek/poruchy cirkadiánních rytmů 11) škodlivé látky z prostředí 12) sociální faktory RIZIKOVÉ FAKTORY FAKTORY VNĚJŠÍHO PROSTŘEDÍ 1/3 Ang se produkuje v tukové tkáni sůl-češi 3x více než WHO , zvýšený sodík v potravě---zvýšené vylučování Ca močí-osteoporóza, u obezity vliv leptinu, inzulin-porucha sympariku GENETIKA ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE •obvykle polygenní •celkový podíl dědičných faktorů na variabilitě TK 20-70% (většina studií cca 40%) –pouze malá část dědičných faktorů (v řádu procent) bezpečně identifikována –nejčastěji varianty: SNS • RAAS (renin, AGT, ATR1, ACE) endokrinní i parakrinní • transportní systémy pro sodík • vazopresorické mediátory (endotelin, TXA) • vazodilatační mediátory (ANP, NO), –Valná část dědičných faktorů spadá do „missing heritability“ (genové interakce? souhrn efektů vzácných alel? transgenerační epigenetika?) •Vzácně monogenní formy (nadprodukce mineralokortikoidů - hyperaldosre, Liddleův syndrom) Monogenní formy-nesekundární; glukokortikoidy-suprimovatelný hyperaldosteronismus 5) v důsledku mutací v genu pro aldosteron-syntázu není produkce aldosteronu regulována ATII ale ACTH (terapie glukokortikoidy utlumí produkci ACTH) – Liddleův syndrom 6) mutace genu pro podjednotku Na-kanálu, zvýšená reabsorbce Na v ledvině – zdánlivý nadbytek mineralokortikoidů 7) v důsledku mutace enzymu degradujícího kortizol v ledvině jeho lokálně zvýšená aktivita → ve větších dávkách má kortizol mineralokortikoidní účinek 8) mutace mineralokortikoidního receptoru → rezistence k aldosteronu – adrenogenitální syndrom (defekt 11-β-hydroxylázy nebo 17-α-hydroxylázy) (1) příležitostný TK v sedě, klidu, po 10minutovém uklidnění, na dominantní paži s volně podloženým předloktím a tonometrem umístěným ve výši srdce, přiměřeně široká a dlouhá manžeta (při obvodu paže pod 33cm šíře 12cm, u paže s obvodem 33-41cm manžeta 15cm a u paže nad 41cm manžeta 18cm) – klasický tonometr – auskultačně – digitální – oscilometricky – dopplerometricky (2) invazivní měření TK – katetr vyplněný tekutinou (3) ambulantní monitorování TK (AMTK neboli “Holter”) – záznam TK celkem 24 (nebo 48) hodin – měření s periodicitou 15–30min během dne, 30–60min v noci – indikace podezření na syndrom bílého pláště • na terapii rezistentní hypertenze epizodické hypertenze autonomní neuropatie ověření účinnosti terapie kolapsové stavy DIAGNOSTIKA HYPERTENZE •průměrný TK ze 4 – 5 prohlídek je > 140/90 • TK zjištěné během domácího měření opakovaně > 135/80 • 24 – hodinové měření ukázalo průměrné TK > 130/80 STRATEGIE PRO TERAPII HYPERTENZE •Snížení sympatického tonu –α, β blokátory (adrenergní systém) •Snížení CO – β blokátory •Snížení vaskulární rezistence – vazodilatancia, RAAS, α blokátory •Úprava ledvinné funkční křivky- diuretika, RAAS •Blokátor Ca kanálů • • ACE inhibitory • AT1 antagonisté - sartany • β blokátory (α blokátory) • blokátory Ca kanálů • diuretika • vazodilatancia 1. 1. 1. • •CÍL • •zasáhnout různé patologické mechanismy •fixní dvojkombinace (trojkombinace) • http://www.uky.edu/%7Emtp/hypertension/bhkahy.jpg alfa bokátory—dělají hypotenzi po stanutí ortostatickýá hypotenze jen u rezistentní hypertenze; klinicke studie -1.fázebezpečnost,2.fázedávkování,3.efektivita na vetsi poplulaci •RAAS •1. ACE inhibitory - pryl •2. sartany - proti AGTII rec. •3. proti minaralokortikoidnimu rec. •4. kireny - anti renin • • • přístrojová léčba-klinické studier na renální denervace, stimulace karotických baroreceptorů http://www.hypertensiononline.org/slides2/slideimgs/t024/s003_dv.gif http://www.hypertensiononline.org/slides2/slideimgs/t024/s004_dv.gif VÝZNAM TLAKU KRVE A JEHO MĚŘENÍ •• předcházení mnoha rizikovým onemocněním (ischemická choroba • srdeční, mozkové příhody, selhání ledvin, oční poruchy …) •• nemá po velmi dlouhou dobu žádné symptomy – „Tichý zabiják” •• jednotka užívanou pro měření tlaku krve je 1 mmHg ~ 133,322 Pa • •V nějakém prostoru je tlak 1 Pa jestliže v něm na libovolnou rovinnou plochu 1 m2 působí kolmo rovnoměrně rozložená síla 1 N. •Pascal je odvoznená SI jednotka (m-1.kg.s-2). Používá se od roku 1971. • • • • tlak krve TK~ tlak krve v tepnách, přesněji v arteria brachialis • jeho hodnota kolísá v průběhu dne, dokonce při každém tepu naměříme jinou hodnotu v závislosti na fyzickém a psychické stavu člověka • hodnota tlaku závisí i na ročním obdob NEINVAZIVNÍ A INVAZIVNÍ MĚŘENÍ TK NEINVAZIVNÍ MĚŘENÍ KT •využití sfygmometrický princip •(registrace tepu po uvolnění nafouknuté manžety) • •• Auskultační metoda •(Korotkův fenomén-odraz turbulentního proudění krve, •STK a DKT) • •• Oscilometrická metoda •(detekce oscilace po uvolnění nafouknuté manžety nad arterií, stTK) • •• Peňázova metoda •(kontinuální měření z prstových arterií) Poslech –přesnější na systolický a diastolický, korotkův f- šelest synchronní s pulsem, který je slyšet při klasickém způsobu měření krevního tlaku při snížení tlaku manžety pod hodnotu systolického tlaku. Při snížení pod hodnotu diastolického tlaku fenomén mizí. K. f. je odrazem turbulentního proudění krve; Oscilometrická – odhad podle ocilací.jen střední tlak, liší se podle tepové frekvence-problém u arytmiíí digitální – nepřesná.informaci Penázova – prof. z Brna máš okamžitě-u pacientů na nakoloněné rovině u kolapsových stavů-nemusíš dělat katetrt, k okamžité korelaci EKG a tlaku NEINVAZIVNÍ METODY – RTUŤOVÉ TONOMETRY •nejspolehlivější a nejrozšířenější měření TK (STK a DTK) •Hg používána pro své vhodné • fyzikální vlastnosti (hustota 13 595 • kg.m-3 při 0 °C, kapalný stav při • pokojové teplotě) •• měření auskultační metodou pomocí • fonendoskopu • NEINVAZIVNÍ METODY – ELEKTRONICKÉ TONOMETRY •• piezorezistivní můstky, kapacitní senzory tlaku •• automatické určení hodnot TK (bez fonendoskopu), oscilometrická metoda •• přesnost v nejlepším případně stejná jako u klasických tonometrů, většinou však menší •• vhodné pro domácí monitorování TK přímo pacientem • NEINVAZIVNÍ METODY – DEFORMAČNÍ TONOMETRY •• aneroidní tonometry – bez použití kapaliny • - vlivem tlaku dochází k pružné deformaci vhodných tlakoměrných prvků • - malé rozměry, hmotnost, dostatečná přesnost, spolehlivost, jednoduchost, • - nízká cena • - ménší rozšířené než rtuťové tonometry • •• měření auskultační metodou pomocí fonendoskopu • DALŠÍ NEINVAZIVNÍ ZPŮSOBY MĚŘENÍ •• palpační metoda •• utrazvuková metoda – Dopplerův jev •• infrazvuková metoda •• snímače pulsové vlny •• … • „HOLTER“ (AMKT) • kontinuální záznam STK/DTK (15 - 60min) •Norman Jeff Holter 1949 EKG •pojem holter v širším slova smyslu označuje jakékoliv kontinuální měření v kardiologii/interně • •Dopler-snímá pohyb krve sondou umístěnou nad arterií, nap. vyšetření krčních tepen ultrazvukem V INVAZIVNÍ METODY MĚŘENÍ •• katetr (teflon) vyplněný kapalinou – • přenos tlaku hydrodynamickým • vedením (fyziologický roztok) • •• katetr se snímačem přímo na hrotu – • nejpřesnější měření – tenzometrický • senzor TIP s různými snímači • (piezoelektrický, kapacitní, optický) • •při těžké hypotenzi, významném poklesu srdečního výdeje, špatná dosažitelnost signálu z povrchových arterií (obezita, otoky) • • High Blood Pressure Cartoons and Comics - funny pictures from CartoonStock