Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou smyslového vnímání Senzorický proces – zopakovat z anatomie ̶ Příjem podnětů – je proces přijímání stimulů a údajů ̶ Stimuly mohou být: • externí (zevní) – vizuální, akustické, olfaktorické, taktilní, chuťové • interní (vnitřní) – kinestetické a viscerální dráždění ̶ Vnímání podnětů chápeme jako organizování, dekódování údajů a stimulů do informace, kt. má smysl. ̶ Příjem senzorických podnětů a jejich vnímání kontroluje nervový systém. Faktory ovlivňující senzorickou stimulaci ̶ Vývoj ̶ Kultura ̶ Stres ̶ Léky ̶ Nemoc ̶ Způsob života Faktory ovlivňující senzorickou stimulaci ̶ Vývoj – vnímání pocitů je rozhodující pro intelektový, sociální a fyzický vývin dětí, – věkem se učíme, že jisté vněmy jsou již automatizovány (u přechodu zastavit, obhlédnout se), dospělí mají již hodně naučených odpovědí na senzorické podněty, – ztráta nebo poškození kteréhokoliv smyslu má výrazný dopad na život člověka, ve stáří je postupné omezování senzorického vnímání lépe zvladatelné ̶ Kultura – osoba může pokládat některé stimulace za obvyklé nebo normální ▲ početné rodiny – dítě je zvyklé na více různých podnětů, podněty rodin pro děti ke hře… ̶ Stres – pocit přetížení v náročném období → tendence lidí ↓ senzorickou stimulaci ▲ pacient s bolestí, v akutním stadiu nemusí mít zájem o návštěvy; citlivěji vnímá hluk… ̶ Léky – farmaka ↓vnímání a pozornost ▲ sedativa – tlumit uvědomování si stimulů, antidepresiva – mohou narušit vnímání P/K ̶ Nemoc – ▲ ateroskleróza snižuje průtok krve do receptorového orgánu a mozku → útlum vnímání a zpomalení reakce; některé nemoci CNS mohou způsobovat různé stupně paralýzy a ztráty citlivosti ̶ Způsob života – množství senzorické stimulace se může měnit v závislosti od životního stylu ▲ sestry z chirurgie, ARO, JIP jsou zvyklé na množství stimulů nežli sestra z AMB (alarmy, monitoring P/K…) Senzorické poruchy ̶ Poruchy příjmu a vnímání senzorických stimulů mohou způsobit dezorientované chování osoby • Senzorická deprivace nebo citově-dotyková deprivace • Senzorické přetížení • Senzorické deficity • Poruchy zraku, sluchu, čichu, chuti, dotek, vědomí Senzorická deprivace nebo citově-dotyková deprivace ̶ výsledek nízké úrovně senzorického vstupu potřebného pro normální funkci, ̶ bývá situační, existují tři typy příčin: restrikce okolí, redukovaný senzorický vstup, omezení cíle a významu vstupu ̶ při senzorické deprivaci má osoba narušenou vyváženost retikulárního aktivačního systému (RAS, koordinuje příchozí stimuly a reguluje úroveň bdělosti), RAS není schopen udržovat normální stimulaci mozkové kůry ̶ při snížené stimulaci se člověk stává méně pozorný na stávající/zbytkové podněty a vnímá je skresleným způsobem ▲ u seniorů (sociální izolace, omezené prostředí dle jejich schopností) Příznaky senzorické deprivace TYP SYMPTOMY Kognitivní omezená pozornost, narušená paměť a schopnost řešit problémy, obtíže s koncentrací Afektivní nepřiměřené emoční odpovědi, deprese, strach, úzkost, nuda, emoční labilita Percepční nesprávné vnímání stimulů, ↓ motorická koordinace, dezorientace Senzorické přetížení ̶ vzniká působením velkého množství senzorické stimulace v určitém období, kt. jedinec nemůže tolerovat (▲hospitalizovaní P/K vystavení prudkému světlu, hluku, neosobním vztahem, nadměrné návštěvy/telefony přátel, častý kontakt s různým typem pracovníků ve zdr. zařízení P/K → unavený, podrážděný, zmatený → někdy problém s poznáváním - halucinace - vnímání zevních neexistujících stimulů - iluze - nesprávná interpretace zevních podnětů (▲stín interpretuje jako osobu) Senzorické deficity ̶ narušené fungování senzorických a percepčních procesů (▲slepota, hluchota) ▲ narušení jednoho smyslu může posílit další, osoba se ztrátou sluchu na pravé straně se začne natáčet na levou stranu, aby lépe slyšela ▲ neurologické onemocnění → změny v kinestézii a vnímání dotyku ▲ poranění spinální míchy, NCMP → paralýza, ztráta vnímání doteku, citlivosti Zrak Sluch ̶ většina lidí vnímá zrak jako rozhodující ̶ postupné zhoršování zraku 40.-45. roku ̶ nejčastější prvotní problémy – presbyopie, akomodace, ↓noční vidění, vnímání hloubky, ↑citlivost na prudké světlo ̶ často pokládán za 2. nejdůležitější smysl ̶ porucha sluchu → může vyústit v pocit méněcennosti, podpořit izolaci osoby ̶ senioři ztrácejí sluch a schopnost vnímat vysoké tóny, presbyakúze (zhoršení ostrosti sluchu), zhoršená rozlišovací schopnost spoluhlásek (s, f, š) Čich a chuť Dotek Čich bývá často nedokonale vyvinutý (receptory lokalizovány ve sliznici nosu) ̶ ochranný faktor pomáhající lidem detekovat dým, plyn ̶ stimuluje chuť k jídlu Chuť – čtyři základní chutě ▲↓ citlivost čichu a chutě - u seniorů, kuřáků, nemoc COVID-19 ̶ receptory doteku (pro taktilní pocity) v kůži – citlivé na tlak, bolest, teplotu, svědění ̶ ochranná funkce před poraněním (vnímáním bolesti jedinec uniká od příčiny) ̶ nefunkční receptor doteku – poranění (▲DM) Poruchy vědomí ̶ Vědomí – lucidita – uvědomování si okolí, sebe, jiných; vyžaduje neustálou stimulaci ̶ Porucha vědomí – nemoc, úraz, omamné látky, věk, hospitalizace ̶ Poruchy vědomí – kvalitativní (A, D), kvantitativní (S, S, K), posuzovací škály (zopakovat z oše. postupů) Posouzení Sesterská anamnéza – zaměření na senzorické deficity, zahrnuje současné senzorické vnímání P/K, obvyklé funkce a možné problémy (▲ okolí může vnímat nedoslýchavost osoby dříve, než si to sama všimne) ̶ Změny pozornosti – ↓koncentrace (▲neschopnost sledovat konverzaci), ↑ roztržitost, nepokoj, „zasnění“ (ponoření se do vlastních myšlenek), samomluva…, neschopnost rozlišit realitu a fantazii – představují si konverzaci, kt. neexistuje ̶ Změny v myšlení – zmatenost časem, místem, prostorem, narušená následnost času, příhod, těžkosti s rozpamatováním se, pomalost v komunikaci, nerozhodnost, iluze, halucinace ̶ Emoční labilita – rychlé změny nálad, podrážděnost, zveličené odpovědi, apatie, ambivalentnost, emoční nevšímavost, nevhodné reakce, zlost, deprese, úzkost, hněv ̶ Změny v obvyklém chování – narušené zvyky spánku (těžkosti s usínáním…), výživy (ztráta chuti do jídla) Fyzikální vyšetření – schopnosti zraku, sluchu, vnímání tepla, chladu, bolesti DK, uvědomování si částí těla Posouzení Rizikový P/K: ̶ sestra musí identifikovat osoby s rizikem, jednat preventabilně ̶ P/K mohou predisponovat na senzorické poruchy následovní podmínky: • Nestimulující prostředí – P/K, kt. žije sám může být senzoricky přetížen v době jeho hospitalizace; osoby žijící v institucích s neměnícími se sociálními a percepčními podněty patří mezi osoby ohrožené vznikem senzorické deprivace • Terapeutická izolace – může vést k senzorické deprivaci (▲ P/K v izolačním režimu na pokoji – osamocení, primárním kontaktem je ZP v plášti s ochrannými pomůckami; ▲ imobilní P/K na lůžky – sám, odkázán na pomoc jiných) • Prostředí JIP/ARO – P/K přesycen podněty = senzorické přetížení • Zjištěné senzorické deficity ▲P/K se zrakovým postižením nemůže sledovat TV, rozeznávat ZP, neznámé prostředí může podpořit jeho zmatenost, prožívání hospitalizace ▲hluché osoby, kt. nejsou schopny odezírat z úst mohou prožívat pocit osamění… Posouzení Osoby náchylné na senzoricko-percepční poruchy − sluchově postižení − zrakově postižení − imobilní jedinci − osoby vyžadující dlouhodobou hospitalizaci − P/K na JIP/ARO − senioři žijící sami, v institucionálních zařízeních − nevyléčitelně nemocné osoby − cizinci − zmatené osoby Diagnostika ̶ Narušené smyslové vnímání ̶ Riziko úrazu v souvislosti s poruchou zraku…. ̶ Narušená verbální komunikace v souvislosti s poruchou sluchu, senzorického přetížení/deprivace ̶ Změněná výživa z důvodu ztráty čichu ̶ Narušený spánek z důvodu senzorické deprivace/přetížení ̶ Sociální izolace z důvodu poruchy zraku/sluchu ̶ … Cíle: Plánování Činnosti sestry zaměřit: ̶ zachování anebo zlepšení funkce existujících smyslů ̶ obnovení nebo vyloučení příznaků narušené senzorické funkce ̶ prevence poranění ̶ udržování výživy ̶ zachování nebo zlepšení komunikace ̶ udržování nebo obnova činnosti v bezpečném prostředí ̶ dosažení soběstačnosti a sebepéče ̶ úprava okolitých stimulů ̶ zajištění bezpečného prostředí ̶ podpora soběstačnosti a nezávislosti P/K ̶ edukace P/K a rodiny Realizace ̶ přizpůsobit podněty prostředí (↓ anebo ↑) ̶ blokování stimulů – úprava prostředí, vhodné chování ZP, komfort P/K (▲zatahovat žaluzie, přiměřené noční osvětlení, úprava prostředí), ̶ P/K používá předepsané korekční pomůcky, špunty do uší, tmavé brýle redukuji světlo, ̶ zápach z rány omezit udržováním suchých a čistých obvazů, správné provádění péče o ránu, větrání, použití prostředků pro eliminaci pachu …, ̶ zabezpečit kvalitní spánek – časování léků, návštěvy, plánování aktivit a edukace u P/K ̶ vhodné chování ZP ̶ vysvětlit alarmy, signalizace – když P/K pochopí význam = lepší orientace a akceptace ̶ změna odpovědí – edukace P/K o aktivitách podporujících kvalitu spánku, bazální stimulace P/K v bezvědomí, aktivity u P/K s demencí Podpora zrakové funkce Realizace Podpora sluchové funkce Zesílení zrakových stimulů: ̶ zabezpečení vhodného osvětlení (včetně nočního) ̶ vhodná velikost písma a kontrast barev u tištěních materiálů, brýle, lupa, pomůcky, používat talíře s barevným okrajem… ̶ používání jiných smyslů – dotek – hmatová funkce (materiály s různým povrchem); zásady komunikace s nevidomým/slabozrakým P/K ̶ úprava a zabezpečení vhodného prostředí: světlo měkké, difuzní, ne ostré, oslepující, vhodné rozmístění nábytku, používání vhodných pomůcek usnadňující péči (▲péče o zuby…) a podporujících soběstačnost P/K ̶ důsledné vyšetření sluchu, včasná identifikace poruchy ̶ používání kompenzačních pomůcek, pomůcek podporujících soběstačnost P/K (zesílení zvuku, omezení základního hluku, malé skupinky při komunikaci… respektovat zásady komunikace u P/K s poruchou sluchu Chuť a čich Realizace Dotek ̶ udržovat správnou hygienu DÚ, hydratace podporuje vnímání chuti ̶ jídlo vhodně a přiměřeně dochuceno, teplé/chladné, strava pestrá a barevná, esteticky servírovaná (OP o P/K při zabezpečení výživy a hydratace) ̶ čisté prostředí, svěží vzduch, použití oblíbené vůně ̶ eliminace nepříjemných pachů ̶ P/K s narušeným taktilním smyslem – používání ochranných pomůcek zabraňující vzniku poranění (popáleniny, otlaky, oděrky …) ̶ podpora taktilního smyslu – pomůcky s různou strukturou povrchu, bazální stimulace, zooterapie, canisterapie Poruchy vědomí − orientace P/K vlastní osobou, místem a časem – zásady komunikace P/K dezorientovaní, dementní, agresivní − koncept bazální stimulace v praxi – důsledná biografie P/K − edukace rodiny Vyhodnocení ‒ závisí od cílů a stanovených výsledných kritérií Souhrn ̶ Senzorické podněty – zrakové, sluchové, čichové, dotekové, chuťové, kinestetické ̶ Senzorická deprivace – nízká úroveň stimulace, kt. neumožňuje normální funkci ̶ Senzorické přetížení – nadměrná senzorická stimulace, kt. nemusí P/K snášet ̶ Senzorický deficit – porucha senzorického anebo percepčního procesu ̶ Sestra musí správně identifikovat rizikových P/K