Organizace skladování a výdeje transfuzních přípravků Sekundární výroba TRANSFUZNÍ A TKÁŇOVÉ ODDĚLENÍ MGR. JANA TYLEČKOVÁ Osnova uDefinice + obecné poznámky uPříjem TP na sklad uSkladování TP uMonitorování TP uVýdej TP uTransport TP uSekundární úprava TP u u u Organizace skladování a výdeje TP uVyhláška MZ ČR 143/2008 (vyhláška o lidské krvi) ve znění pozdějších předpisů uSkladovací podmínky musí zajistit optimální životnost a funkčnost skladovaných TP po celou dobu jejich skladování uUložení TP nesmí vést k jejich mechanickému poškození či bakteriální kontaminaci (produktu i vaku) uDoporučení STL uSkladování a přeprava krve, krevních složek, suroviny pro další výrobu transfuzních přípravků uNutná: uvalidace postupů skladování a distribuce upísemné postupy a záznamy u u u Transfuzní přípravky - definice uindividuálně vyráběné léčivé přípravky (IVLP), které plní výhradně substituční funkci uvyráběny v ZTS (= Zařízení transfuzní služby) z lidské krve či jejích složek (max. 10 dárců) uv ČR t.č. nejsou povinně ošetřeny metodami inaktivace patogenů ubaleny ve vacích(PVC-DEHP-ftaláty) uexpedovány nativní nebo zmrazené u u u 9e8222f0619eb9617b69ed267c92cb95 C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20180807_082951.jpg Krevní deriváty - definice uhromadně vyráběné léčivé přípravky (HVLP) uvyráběny komerčně ve frakcionačních centrech uze směsí plazmy od tisíců osob (albumin, IVIG, AT III, fibrinogen, koagulační faktory VIII a IX..) ujsou povinně ošetřeny metodami patogenní inaktivace (eliminace obalených a neobalených virů, bakterií, plísní, parazitů, prionů) ujsou považovány za mnohem bezpečnější z hlediska možného přenosu krví přenosných chorob než transfuzní přípravky ubaleny ve skle (Albutein) nebo PVC vacích (FLEXBUMIN) uexpedovány nativní (albuminy), zmrazené (Octaplas nebo lyofilizované s nutnou rekonstitucí (Fbg, FVIII) uRozpouštědlo pro rekonstituci: Aqua pro iniectione u u u P2134598 Krevní deriváty - skladování uDle doporučení výrobce (příbalový leták, na obalu): upři teplotě 2 - 8°C (fibrinogen, AT III, většina koagul. faktorů…) upři teplotě 2 - 25°C (albuminy, IVIG) upři -18°C a nižší (Octaplas, Tisseel) u Krevní deriváty – ochranné prvky uNeporušenost obalu uJedinečný identifikátor (2D kód) = jedinečný kód pro každé balení (S.N.) uOvěřování a odepisování 2D kódů (centrální úložiště) u uKontrolujeme: u uvzhled a neporušenost obalu u usprávnost a úplnost dokumentace (seznam přijímaných TP – převodka, dod. list) u uúplnost údajů na štítku přípravku a jejich shodu s dodanou dokumentací, včetně zajištění podmínek skladování během přepravy u 9e8222f0619eb9617b69ed267c92cb95 u ubezpečně a odděleně skladovat TP, aby nedocházelo k chybám a záměnám (typ TP, KS…) u uautologní TP odděleně od alogenních C:\Users\8026\AppData\Local\Temp\Rar$DIa0.934\IMG_20161115_104120.jpg udoporučené vlastnosti skladovacího zařízení: udostatečná kapacita, spolehlivé usnadný přístup a přehled upožadavky na bezpečnost práce a snadnou údržbu u(desinfekční prostředky - silné detergenty) umusí splňovat bezpečnostní a technické předpisy ČR uv případě selhání zařízení pro skladování nebo selhání dodání el.energie je zaveden náhradní režim - postupy stěhování, náhradní skladovací prostory unapojení na náhradní zdroj uTeplota: uteplota rovnoměrná (homogenní) v celém skladovacím prostoru upravidelně kontrolovaná nepřetržitým monitorováním uteplota se zaznamenává v intervalu nejméně 15 minut ucentrální monitorovací systém, na který jsou napojena teplotní čidla všech skladovacích prostor ZTS (TTO - Falcon) uoznámení odchylky teploty - alarm - akustický, optický upravidelné testování alarmu - min. 1x týdně usnímače registrující otevření dveří uv zařízení na skladování trombocytů - snímač pohybu třepačky uMonitorování skladovacích prostor Erytrocytové TP Skladování TP Teplota: Od +2°C do +6°C, komorová lednice, skříňové lednice Doba skladování: 28-49 dnů ode dne odběru v závislosti na použitém konzervačním roztoku •ery v SAGM 42 dnů Transport: +2°C do +10°C, max. 24 hod (+2°C do +6°C pro dobu transportu > 24 hod.) Odděleně TP pro: •aktuální zásobu •konkrétní pacienty (s platným testem kompatibility) •autologní TP Přípravky nevyšetřené, určené k likvidaci a proexpirované TP - musí být skladovány odděleně. Hemolýza na konci doby skladování méně než 0,8% ery masy Při poklesu teploty pod 1°C jsou ery TP likvidovány Trombocytové TP Skladování TP Teplota: Od +20°C do +24°C, inkubátor s agitátory Doba skladování: 5-7dnů za trvalého třepání Prodloužení na 7 dnů je možné, je-li provedeno vyšetření sterility přípravku, nebo je-li spojeno s postupem snižujícím riziko této kontaminace Transport: Od +20°C do +24°C, při přepravě kratší než 10 hod není třeba zajišťovat třepání Agitace: zajišťuje výměnu plynů přes stěny vaků zabraňuje tvorbě agregátů Plazmové TP Skladování TP Teplota: -25°C a nižší, mrazící skříně, pulty, komory Doba skladování: -25°C a nižší 36 měsíců -18 až -25°C 3 měsíce Transport: Teplota shodná s teplotou skladování Zachování funkce koagulačních faktorů (zejm. f.VIII) a přirozených inhibitorů koagulace - zajištěno šokovým zmrazením během 1 hodiny v jádře vaku na teplotu -30°C. Před použitím: rozmražení při teplotě 37°C v kontrolovaném prostředí, po rozmražení nesmí být v plazmě sraženiny. Plazmové TP Skladování TP Plazma pro klinické použití uPlazma z PK (P) vs. Plazma z aferézy (PA) upo karanténě (6M vs. 4M) upatogenně inaktivovaná plazma se karantenizovat nemusí uobsahuje koagulační faktory i přirozené inhibitory krevního srážení Plazma pro frakcionaci uPlazma z PK (P) vs. Plazma z aferézy (PA) uNení nutná karanténa uPro výrobu KD Granulocyty Skladování TP Teplota: Od +20°C do +24°C Doba skladování: •krátkodobě, určeny k okamžitému podání, max. do půlnoci dne následujícího po odběru/darování •bez třepání Transport: Od +20°C do +24°C •Granulocyty z aferézy – po stimulaci dárce růst. faktorem či kortikoidy •Granulocyty z plné krve – směsné (z BC) •přípravek obsahuje příměs erytrocytů → nutný test kompatibility •vždy ozářit! • Kryokonzervace Skladování TP Erytrocyty - kryokonzervace nejlépe do 7 dnů od odběru přidáním glycerolu (= kryoprotektant) a následným zmražením - Provádí ÚVN Praha Teplota skladování: -60°C až -80°C, mrazicí box, při přidání glycerolu o vysoké koncentraci < -140°C, v parách kapalného dusíku, při přidání glycerolu o nízké koncentraci Doba skladování: do 30 let Před použitím: rozmražení a odstranění kryoprotektiva promýváním, přidání resuspenzního roztoku, podat co nejdříve po přípravě, krátkodobé skladování (max. do 24 hod při otevř. syst.) a transport při teplotě 2-6°C Kryokonzervace Skladování TP Trombocyty - kryokonzervace zahrnuje přidání kryoprotektivního roztoku (DMSO) k původnímu přípravku trombocytů do 24 hod od odběru a následné zmražení. Teplota skladování: -80°C v elektrickém mrazicím boxu, kryoprotektivum dimetyl sulfoxid (DMSO 6%) -150°C v parách kapalného dusíku Doba skladování: 1 rok, max. 24 měsíců při t ≤ -150°C Před použitím: - rozmražení a přidání resuspenzního roztoku (příp. plazmy), podat co nejdříve po přípravě - krátkodobé skladování (do 12-ti hod. -dle dop. STL) a transport při tepl. 20-24°C - po rozmražení trombocytů nemusí být přítomen „swirling“ fenomén Skladové zásoby TTO FN Brno uKaždé pracoviště má nastavené dle svých potřeb inventury skladu, na TTO FN Brno následovně: uInventura skladu erytrocytových TP a KD 1 měsíčně uInventura skladu plazmových TP 2x ročně uInventura skladu trombocytů denně u uDalší činnosti během skladování: u1x týdně promíchání všech erytrocytových TP u Skladování TP F:\IMG Inventura ery.jpg Skladové zásoby TTO FN Brno uRegulované dárcovství – Zvací kalendář uSpolupráce s úsekem dárců krve (evidence) uMinimalizace exspirací – zvaní dle potřeby krevních skupin u u Skladování TP Skladové zásoby ery TP TTO FN Brno uOptimální zásoba erytrocytových transfuzních přípravků pro jednotlivé krevní skupiny je definována jako součet počtu TU průměrného denního výdeje na dobu 10 dnů u u u uMinimální zásoba erytrocytových transfuzních přípravků pro jednotlivé krevní skupiny je definována jako součet počtu TU průměrného denního výdeje na dobu 6 dnů u Skladování TP 0+ 0- A+ A- B+ B- AB+ AB- 300 110 360 100 130 40 55 20 Skladové zásoby klin. plazmy TTO FN Brno Skladování TP 0 A B AB 200 300 150 200 C:\Dokumenty 2003 - 2008\Publikační činnost\2010\Penka - GRADA - ZL\VERZE - POSLEDNÍ - CD\10_Obrázek_733_8_Sklad_plazmy.TIF uprovádí pracovník, který je oprávněn provádět výdej na základě písemného pověření uTP je vydán na základě žádanky (Žádanka o výdej TP) uvydaný TP je provázen dokumentací – dodací list, příp. výsledek předtransfuzního vyšetření upříbalový leták (TP = léčivo) u uZTS uvýdej TP pro hemoterapii pro daného pacienta uprodej jiným ZTS a KB u uVýdej ze skladu expedice: uKontrola TP uKontrola dokumentace uKontrola a výdej v IS uPředání k transportu u G:\Fotky COS\20150603_143139.jpg F:\Fotky COS\20150603_142258.jpg uběhem transportu musí být dodrženy skladovací podmínky pro jednotlivé typy TP udobu přepravy omezit na minimum upřepravní boxy vytemperované dle typu TP před vložením TP, označené, chrání TP před poškozením během přepravy uPasivní uS aktivní regulací teploty u P2130011 P2130010 P2130010 P2134596 uskladovací podmínky během transportu jsou monitorovány, pravidelně kontrolovány a validovány u uskladování a přeprava mimo teplotní limit - havarijní mimořádné situace - o dalším použití TP/meziproduktů rozhoduje kvalifikovaná osoba ZTS u u u N:\TOKB\Prezentace\FOTOGRAFIE TTO\4004 expedice\IMG_9584.jpg Sekundární výroba udeleukotizace = leukodeplece uodstranění leukocytů z transfuzního přípravku na hodnotu <1x106 leukocytů na jednotku uprestorage - v procesu výroby TP upoststorage - nevýhoda: část leukocytů již rozpadlých (uvolněny vasoaktivní látky…) uLaboratorní filtrace - sekundární výroba, provádí se na skladovaných TP za standardních podmínek (proškolený personál, stabilní teplota prostředí, doba filtrace), výběr TP do 10-ti dnů po odběru, exspirace se nezkracuje ubed–side filtrace = deleukotizace u lůžka pacienta - méně bezpečná, nelze standardizovat, riziko těžké hypotenze s rozvojem šokového stavu (uvolnění bradykininu) u uEBR – 1,2 x109 leukocytů uERD – 1x106 leukocytů Definice Deleukotizace uopakované febrilní nehemolytické potransfuzní reakce v anamnéze upři průkazu cytotoxických HLA protilátek upři průkazu antigranulocytárních protilátek uchronická léčba transfuzními přípravky (pacienti v dialyzačních programech, hematoonkologičtí pacienti) upřed a po orgánových transplantacích (kostní dřeň, srdce, ledviny, játra) uimunosuprimovaní pacienti unedonošené děti a novorozenci uintrauterinní transfuze utěhotné ženy uu dětí po operacích srdce a velkých cév Indikace Deleukotizace C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190115_101732.jpg upředstavuje účinnou prevenci proti TA-GvHD (transfusion associated graft versus host disease = s transfuzí spojená reakce štěpu proti hostiteli), která může vznikat po aplikaci transfuzních přípravků jedincům s nevyvinutým nebo poškozeným imunitním systémem uozařuje se paprsky gamma v dávce 25-50Gy, zdroj radionuklid Cs uprincip: uzničení viability lymfocytů, zablokováním jejich proliferační aktivity (rozbití DNA) uU ozářených ery TP se zkracuje exspirace na max. 14 dnů od ozáření a zároveň max. do 28 dnů od odběru (vyjímka TP pro IUT a exsanguinaci) u uozáření TP nenahrazuje deleukotizaci ani patogenní inaktivaci (tato dávka neničí krví přenosná agens) u u Definice Ozařování TP uprimární nebo sekundární imunologický defekt uorgánové transplantace a transplantace krvetvorných buněk uvysokodávkovaná chemoterapie uHodgkinova choroba ucelotělové ozáření uintrauterinní transfuze utransfuze novorozencům utransfuzní přípravky získané od pokrevních příbuzných utransfuze HLA kompatibilních transfuzních přípravků Indikace Ozařování TP uv situacích, kdy je nutné pro pacienta zajistit menší objem transfuzního přípravku (pediatrický pacient) u uTP můžeme rozdělit (nebo oddělit jeho část) - pomocí sterilní svářečky (uzavřený systém výroby) u unový TP nové číslo TP (jedinečné) u Dělení TP C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_064227.jpg uTP pro intrauterinní transfuzi (IUT) – intraumbilikální uERD do 5 dnů stáří, ozářené (podat do 24h. od ozáření), úprava Htk na 0,70 – 0,85 uKS kompatibilní s matkou i plodem, nesmí obsahovat antigen, proti kterému si matka vytvořila protilátku u uTP pro výměnnou transfuzi (exsangvinace) uERD do 5 dnů stáří, ozářené (podat do 24h. od ozáření) uErytrocyty k transfuzi se volí dle AB0 kompatibility matky a novorozence, nesmí obsahovat antigen, proti kterému si matka vytvořila protilátku u uPediatrické TP – s malým objemem pro transfuzi novorozencům a dětem uErytrocyty: pediatrickou dávku lze připravit rozdělením 1 TU v množství odpovídajícím váze dítěte uTrombocyty: pediatrická dávka vzniká standardním rozdělením 1 TD na dvě rovnocenné poloviny o objemu cca 100 ml u Dělení TP uerytrocytů, trombocytů fyziologickým či náhradním roztokem = odstranění plazmatických bílkovin obsažených v původním přípravku upo centrifugaci se odstraní supernatant a přidá se resuspenzní roztok, postup se opakuje 2-3x uzkrácení exspirace: utrombo - do 24 hod. od promytí, uery – otevřený systém do 24 hod, uzavřený systém dle validace (5 dní) u„ERYTROCYTY PROMYTÉ“ 40gHb, htk 0,50-0,70, obsah bílkoviny ve finálním supernatantu je nižší než 0,5g na jednotku uindikace: uzávažné alergické reakce na příměs plazmatických proteinů v TP uprevence potransfuzní reakce u pacientů s IgA deficitem a současně přítomnou protilátkou anti-IgA unení náhrada deleukotizace u u Promývání TP uProvádí se bezprostředně před výdejem TP ke klinickému použití u uPostup: uRozmražení při t 37°C u(promytí – dle postupu zprac., je-li nutné) uRekonstituce v náhradním roztoku či plazmě uSterilní navaření vaku + přepuštění k trc u (jemné promíchání) u uNemusí být přítomen swirling uObsah trombocytů > 50% původního obsahu plt uPodání co nejdříve po rozmražení u u u u Rozmražení a rekonstituce kryokonzervovaných trombocytů C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_064227.jpg uDěkuji za pozornost