Zásady a rizika hemoterapie Hana Lejdarová TTO FN Brno Katedra laboratorních metod LF MU 1. Zásady hemoterapie Obecné zásady hemoterapie •Hemoterapie představuje léčbu transfuzními přípravky a krevními deriváty. • •Důsledné dodržování indikací - neindikovaná transfuze je kontraindikovaná! •Důsledné dodržování stanovených postupů •Dodržování zásad účelné hemoterapie a restriktivní transfuzní politiky – vždy zvážit možné alternativní postupy •Využívání postupů ke zvýšení bezpečnosti hemoterapie •Poučení pacienta o výhodách a rizicích hemoterapie Alternativy transfuze •Individuální posouzení kompenzačních mechanismů pacienta při poklesu Hb •Substituce železa, event. erytropoetinu před operací •Úprava medikace pacienta •Autotransfuze •Omezení odběrů krve pro diagnostické účely •Operační postupy •Řízená hypotenze během operace •Aplikace léků upravujících srážlivost krve (k.tranexamová, aprotinin, tkáňová lepidla) •Náhrada plazmy koagulačními faktory, OctaplasLG • Autotransfuze •Transfuze krve nebo krevních složek, které pocházejí z příjemcovy cirkulace. •Pro: –snížení rizik plynoucích z podání alogenních TP –snížení spotřeby alogenních TP •Proti: –oslabení pacienta před výkonem §Pacient s uspokojivým Hb – malá pravděpodobnost transfuze §Pacient s nízkým Hb – pokračující anemizace vede ke zvýšení pravděpodobnosti nutnosti transfuze §Rizika autologních odběrů významně převyšují rizika alogenních odběrů. –rizika delšího skladování TP Indikace autotransfuze •alespoň 50 % pravděpodobnost podání transfuze v souvislosti s elektivním výkonem •konkrétní důvod k upřednostnění autologních erytrocytů před alogenními •aloprotilátky u pacienta, které limitují dostupnost alogenních erytrocytů •IgA deficience •odmítání alogenní krve pacientem •Vassalo R, Goldman M, Germain M, Lozano M: Preoperative Autologous Blood Donation: Warning Indications in an Era Improved Blood Safety •Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 18th edition, Councilo of Europe publishing, 2015 • • Kontraindikace autotransfuze •Aktivní bakteriální infekce – absolutní KI •Akutní infarkt myokardu v posledních 3 měsících •Klinicky významná stenóza levé hlavní koronární tepny •Aortální stenóza •Nestabilní angina pectoris a klin. projevy ICHS •Cyanotická srdeční vada •Dekompenzovaná arteriální hypertenze •Poruchy krvetvorby a krevní srážlivosti •Věk nad 70 let •Špatný celkový stav • C:\Users\8515\Documents\Prezentace\1-s2_0-S0887796315000486-gr3_lrg.jpg Snížení spotřeby autologních TP Vassalo R, Goldman M, Germain M, Lozano M: Preoperative Autologous Blood Donation: Warning Indications in an Era Improved Blood Safety • • • • • • • • • • • Erytrocyty - indikace •Rozhodnutí o transfuzi: •Příčina anémie •Tíže anémie •Doba krvácení a množství ztracené krve •Schopnost kompenzace •Výskyt chorob zhoršujících kompenzační mechanizmy •Posouzení volemie u akutní krevní ztráty Indikace •Cílem transfuze erytrocytů je zajistit dostatečný přísun kyslíku do orgánů a tkání při zjevné hypoxii způsobené anémií. •Při klinických projevech anémie •Akutní ztráta krve •Selhání kostní dřeně •Chronické choroby Trombocyty - indikace •Indikace: •Trombocytopenie – převážně •Trombocytopatie – méně často • •Profylaktické podání jako prevence krvácení •Léčebné podání v případě krvácení • Podání jinoskupinových trombocytů •U urgentního krvácení je účinnost jinoskupinových transfuzí srovnatelná: –rychlá konzumpce trombocytů při tvorbě primární zátky –vliv anti-A/-B se při krvácení nestihne uplatnit –dodržení RhD shody je rovněž méně významné – – •Doporučení STL ČLS JEP č.STL2015_12 z 1.9.2015: Doporučené postupy pro podání TP • • Plazma - indikace •Krvácení při DIC •Krvácení při získaném nedostatku koagulačních faktorů (FV, FXI,F XIII) •Trombotická trombocytopenická purpura •Výměnná plazmaferéza •Krvácení při deficitu vit. K •Masivní krevní ztráty Masivní transfuze •Cíle léčby: •Udržení perfuze a okysličení tkání – infuze krystaliodů a koloidů •Zástava krvácení – chirurgická intervence •Korekce koagulopatie – PCC, fibrinogen, plazma, apod. •Substituce krevní ztráty TP Masivní transfuze - definice ØNáhrada ztráty jednoho krevního objemu během 24 hodin (cca > 10 TU erytrocytů) Ø ØNáhrada ztráty 50 % krevního objemu během 2 – 3 hodin (cca > 5 TU erytrocytů) Ø ØPokračující krevní ztráta > 150 ml/min. 2. Komplikace hemoterapie Povinná vyšetření odebrané krve Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 18th ed. Strasbourg: Council of Europe Pub., 2015 Vyhláška MZ ČR č. 143/2008 Sb., o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi). •Infekční markery sérologicky + od 1.7.2024 NAT –HBV (HBsAg) –HCV (anti-HCV) –HIV (duální testy) –Syfilis (protilátky proti T.P.) •Imunohematologie –Krevní skupina –Vyšetření antierytrocytárních protilátek • • Velká část komplikací vázána na: • • • • řešení: •deleukotizace •ozáření • – – – řešení: •výběr dárců klinické plazmy (bez imunizačních podnětů anamnéze) •použití náhradních roztoků pro výrobu TP •promytí •koncentráty koagulačních faktorů •směsná SD plazma (Octaplas) • > > Leukocyty Plazmu Procesní chyby – častá příčina •Záměna vzorku •Chyba v identifikačních údajích •Chyba při vyšetření KS •Záměna TP •Nedodržení zásad SVP •Nedodržení obecně platných postupů pro podání transfuze • • Potransfuzní reakce Podle příčiny •Přenos infekcí •Kardiovaskulární a metabolické komplikace •Imunitní komplikace –Inhibice imunity •souvisí s dávkou transfundovaných leukocytů a stářím TP –Aloimunizace •anti-ery protilátky •anti-leu protilátky •anti-trombo protilátky •anti-HLA protilátky –Imunitní potransfuzní reakce •akutní a pozdní hemolýza, FNHTR, alergická reakce, anafylaxe, TRALI, TA-GvHD, potransfuzní purpura • Potransfuzní reakce •Podle časového průběhu: •Akutní – do 24 hodin od aplikace transfuze •Pozdní – s odstupem několika dní až týdnů • •Podle klinického průběhu: •Lehká – lehký klinický průběh •Závažná – má za následek poškození zdraví, ohrožení života nebo smrt pacienta • Akutní hemolytická •Příčina: •Imunní příčina: podání inkompatibilního TP – nejčastěji jsou příčinou administrativní chyby! •Neimunní příčina: hemolýza ery při poškození teplem nebo chladem, mechanicky, bakteriální kontaminace TP •Klinické příznaky: •Třesavka, horečka, bolest v zádech nebo na hrudi, tachykardie, hypotenze, šok, úzkost, zvracení, kašel •Diagnóza: •Zvýšení hladiny bilirubinu a LDH, hemogloginemie, snížení hladiny haptoglobinu, hemoglobinurie, ověření KS pacienta i z vaku, pozitiní PAT, pozitivní výsledek zkoušky kompatibility •Léčba: •Protišoková léčba, zajištění relálních funkcí (forsírovaná diuréza, hemodialýza), prevence DIC, zajištění vitálních funkcí Pozdní hemolytická •Příčina: •Pacient byl imunizován v minulosti – důsledek sekundární imunitní odpovědi na opakovanou expozici erytrocytovým antigenům, proti kterým má pacient vytvořenu aloprotilátku •Klinické příznaky: •Horečka, žloutenka, anémie v odstupu 5 až 14 dnů – extravaskulární hemolýza, selhání ledvin méně často •Diagnóza: •Anémie, vzestup bilirubinu, LDH, pokles haptoglobinu,, hemoglobinurie, pozitivní PAT, průkaz antierytrocytární protilátky •Léčba: •Symtomatická, transfuze ery bez antigenu, proti kterému je vytvořena protilátka •Prevence: dodržení bezpečných postupů • Febrilní nehemolytická •Příčina: •Patří k nejčastějším, způsobena mediátory a cytokiny z leukocytů nebo anti-HLA protilátkami •Klinické příznaky: •Horečka, třesavka , zimnice obvykle do 30-60 minut od zahájení transfuze •Diagnóza: •Zvýšení tělesné teploty o nejméně 1˚C. Příznaky FNHTR se mohou vyskytovat i u závažných potransfuzních reakcí – dif.dg. akutní hemolýza, bakteriémie, TRALI •Léčba: •Antipyretika dle potřeby •Prevence: •deleukotizace TP (v zemích, kde byla zavedena plošná deleukotizace se výskyt FNHTR významně snížil). Bakteriálně toxická •Příčina: •Bakteriální kontaminace TP •Nejdéle známé riziko hemoterapie – nejvyšší u trombocytů, které se skladují při pokojové teplotě •Klinické příznaky: •Horečka, zimnice, zvracení, průjem, tachykardie, hypotenze, šok •Diagnóza: •Vyšetření hemokultury, sterilita TP •Bakteriální kontaminaci vyloučit vždy u závažných reakcí s horečkou a hypotenzí •Léčba: •symptomatická léčba, antibiotika •Prevence: •vizuální kontrola TP, striktní dodržení podmínek pro skladování Alergická a anafylaktická •Příčina: •Nejčastěji po TP s obsahem plazmy •Specifické protilátky proti plazmatickým bílkovinám v TP •Anafylaxe – u pacientů se selektivním IgA deficitem s anti-IgA •Klinické příznaky: •Kopřivka, svědění, zvracení, průjem, hypotenze, šok, dušnost •Diagnóza: •u opakovaných těžkých průběhů vyšetřit hladinu IgA •Léčba: •symptomatická léčba alergických projevů •Prevence: •promytí TP u těžkých reakcí, antihistaminika, kortikoidy TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) •Příčina: •Přítomnost anti-HLA nebo anti-HNA v plazmě dárce, méně často příjemce. Leukocyty adherují k endotelu plicních kapilár – obstrukce plicní mikrocirkulace – rozvoj ARDS •Klinické příznaky: •Horečka, hypotenze, respirační selhání s oboustrannými plicními infiltráty do 6 hodiny po aplikaci, nejsou známky oběhového přetížení •Diagnóza: •Saturace O₂, předozadní rtg plic, anti-HLA nebo anti-HNA protilátky •Léčba: •Oxygenoterapie, umělá plicní ventilace, deleukotizované TP •Prevence: vyřazení plazmy od žen z klinického použití TRALI •Před transfuzí • •Po transfuzi • TACO (transfusion associated circulatory overload) •Příčina: •Po velkoobjemových transfuzích – vznik akutní hypervolemie •Klinické příznaky: •Dušnost, kašel, akutní plicní edém, bolest hlavy, tachykardie, cyanóza, srdeční selhání do 12 hodin po aplikaci •Diagnóza: •Rozvoj akutní dušnosti s poklesem saturace O₂, typický rtg obraz kardiální dekompenzace •Léčba: •Oxygenace, diuretika •Prevence: •dodržet rychlost podání 2-4ml/kg tělesné hmotnosti pacienta za hodinu, u rizikových 1ml/kg TA – GvHD (Transfusion-associated Graft versus Host disease) •Příčina: •Raritní, často fatální •Proliferace imunokompetentních dárcovských lymfocytů v těle imunokompromitovaného příjemce •Riziko příbuzeneckých transfuzí •Klinické příznaky: •Horečka, erytém, zvracení, průjmy, lymfadenopatie, hepatopatie, pancytopenie za 4 – 30 dnů po transfuzi •Diagnóza: •Biopsie typická pro GvHD a průkaz chimérismu lymfocytů příjemce s dárcovskými lymfocyty •Prevence: •ozáření, nepodávat transfuze od pokrevních příbuzných Hypotermie •Tělesná teplota klesá na 32 – 34˚C •Nejčastěji souvislost s masivními transfuzemi •Prevence: ohřátí TP Hyperkalemie •Abnormální zvýšení hladiny kalia po transfuzi •Po rychlém podání erytrocytů (> 60 ml/min.) •Roli hraje i stáří erytrocytů – vyšší obsah kalia je ve dlouho skladovaných a ozářených erytrocytech Hypotenze •pokles krevního tlaku minimálně o 30 mmHg do 4 hodin po aplikaci transfuze s vyloučením jiných příčin Hypertenze •vzestup krevního tlaku minimálně o 30 mmHg do 4 hodin po aplikaci transfuze s vyloučením jiných příčin • Potransfuzní purpura •Příčina: •Specifické protilátky proti trombocytům (nejčastěji anti-HPA 1a) •Klinické příznaky: •Trombocytopenie, krvácivost, závažná potransfuzní reakce •Diagnóza: •Průkaz specifických antitrombocytárních protilátek •Léčba: IVIG Potransfuzní hemosideróza •Přetížení železem po dlouhodobé aplikaci transfuzí •hemosiderin = feritin agregovaný do větších komplexů, poškozuje parenchymatózní orgány a srdce •1 TU obsahuje cca 230 mg elementárního železa TANEC Transfusion-associated necrotising enterocolitis •Příčina: –Náhlé zvýšení viskozity krve po transfuzi může vést u novorozence k nízké perfuzi GIT a ischemii střevní stěny s rozvojem NEC –Nízká perfuze GIT interferuje s enterálním příjmem •Klinické projevy: do 48 hodin po podané transfuzi –Příznaky systémové: teplotní nestabilita, letargie, ventilační zhoršení, hypotenze, intolerance stravy –Příznaky břišní: distenze střevních kliček, meteorismus, rezidua v žaludku, zvracení, krev ve stolici •Diagnóza: sonografický + rtg nález, elevace markerů zánětu (CRP, IL-6), leukocytóza, trombocytopenie, metabolická acidóza •Prevence: restrikce stravy během podání transfuze signifikantně snižuje výskyt TANEC! Materiál pro vyšetření potransfuzní reakce •Vzorek pacienta před transfuzí •Vzorek pacienta po transfuzi •Vak se zbytkem TP •Vyplněné hlášení o potransfuzní reakci • Závěr •Dodržovat stanovené postupy •Dodržovat indikace pro podání TP •Zvažovat a indikovat bezkrevní postupy •Využívat postupy ke zvýšení bezpečnosti hemoterapie •Restriktivní transfuzní politika •Fungující mezioborová spolupráce