Bolesti zad Z. Rozkydal Praktický lékař Ortopéd Neurolog Rehabilitační lékař Fysioterapeut Neurochirurg Spondylochirurg a jiné – anesteziolog ( ambulance bolesti), akupunktura, psycholog … Bolesti zad •I. vertebrogenní (páteř a struktury v ní uložené) • •II. viscerální (přenesené z jiných orgánů do páteře) • OO- fysio páteř1 OO- páteř fysio2 Fyziologická zakřivení páteře Osa sagitální Krční lordóza Hrudní kyfóza Bederní lordóza Sakrální kyfóza Osa frontální Krční - 7 Hrudní- 12 Bederní- 5 Kost křížová Kostrč Obratel: Obratlové tělo Oblouky Výběžky Páteřní kanál OO- fysio páteř1 hernia-01.jpg Spojení mezi obratly Meziobratlové ploténky Intervertebrální klouby Vazy Svaly Bolesti zad- mobilní segment C:\Users\PC\Pictures\MB 1.jpg C:\Users\PC\Pictures\svaly páteře 1.jpg C:\Users\PC\Pictures\svaly páteře 1.jpg Svaly Povrchové Hluboké Dlouhé Krátké C:\Users\PC\Pictures\svaly páteře 3.jpg C:\Users\PC\Pictures\svaly páteře 5.jpg Segment páteře - dva sousední obratle + ploténka Mícha Míšní kořeny - foramen intervertebrale I.vertebrogenní Bolesti v kříži (lumbosakrální páteře) Bolesti hrudní páteře Bolesti krční páteře OO- fysio páteř1 Bolesti v kříži Entezopatie Lumbago Lumbalgia Lumboischiadický syndrom Bolesti SI kloub Coccygodynia OO- páteř fysio2 OO- fysio páteř1 Entezopatie- záda Entezopatie Bolestivé úpony vazů a šlach: proc. spinosi proc. transversi lopatka pánev Léčba: klid, analgetika, NSA- tbl., masti lok. kortikoidy Bolesti svalů z přetížení Léčba- klid, analgetika, NSA, svalová relaxantia Lumbago (ústřel) Akutní bolest, svalový spasmus Příčiny: - IV klouby: - uskřinutí meniskoidů - subluxace - lehká protruze ploténky Léčba: klid, teplo, analgetika, NSA myorelaxantia hernia-01.jpg Lumbalgia Chronické nebo opakované potíže Osteochondrosis disci Spondylosis deformans Spondylarthrosis deformans Bolesti zad- LS páteř Osteochondrosis disci Degenerace disku Snížení jeho výšky Sklerosa přilehlých ploch Nerovnosti kontur BZ Velcev 2 Th.- klid, NSA fysik th cvičení, posílení svalového korzetu Spondylosis deformans Degenerativní proces mezi těly obratlů RTG: osteofyty, přemostující osteofyty, zúžení výšky, instabilita. Th.- klid, NSA, fysik th, cvičení, posílení svalového korzetu u instability- spondylodéza Bolesti zad- spondylóza 1 Spondylosis deformans Bolesti zad- spondyloza 2 Obr. 3 Spondylarthrosis deformans Artróza meziobratlových kloubů RTG: osteofyty, zůžení. Klinicky - bolesti zad omezení pohybu Th: klid, fysik th, NSA, chondroprotektiva, analgezie, rehabilitace. Bolesti zad- spondylartróza Prevence bolestí zad Správné držení těla – od dětství (! vadné držení těla) Léčba deformit v dětství Režimová opatření- pracovní, sportovní (respektovat věk a nález) Správná ergonomie při práci Kondiční cvičení zad Prevence jednostranné zátěže Omezit extrémní námahu Sport- s rozumem !! Plavání Nadváha- omezit 02 Správné držení těla v jedné ose- tzv. rovná záda -napětí svalů před každým pohybem Vhodné lůžko V sedu bederní páteř vypodložena do lordózy -bederní opěrka v autě apod. Střídání poloh- sed, chůze, zastávky při cestě autem Relaxační polohy Zvedání břemen – z podřepu, napjaté svalstvo Rozložit zátěž při nesení břemen na obě ruce stejně Polohy v předklonu- opatrně Ergonomie – výše pracovní desky apod. Procvičovat záda během dne ( jóga aj.) Vhodné sporty Praktické rady Analgetika Paracetamol, Panadol Tramal, Tralgit Novalgin (metamizol), Afexil Silné opioidy: Morfin- vodné roztoky, sirupy, tablety, čípky MST Continus, Fentanyl, Sufentanil Dipidolor Opioidy transdermální náplasti ( Fentanyl, Durogesic, Fentalis Matrifen, Buprenorfin) Lyrica- pregabalin- neuropatická bolest Milgamma- vit- B1 a B12 Morfiová pumpa Analgetika- kombinace s NSA Doreta (tramal + paracetamol) Zaldiar (tramal + paracetamol) Tramylpa (tramal + paracetamol) Palgotal (tramal, paracetamol) Algifen (metamizol, pitofenon, fenpiverin) Ultracod (paracetamol + codein) Ataralgin ( paracetamol, quajafenesin,cofein) Talvosilen (paracetamol + codein) Skudexa ( dexketoprofen+ paracetamol) Inhibitory cyclooxygenázy 1 COX - 1 inhibitory deriváty kys. acetylsalicylové deriváty kys. propionové (brufenová řada) Ketoprofen (ketonal) indometacin naproxen (nalgesin) Diclofenac (Dolmina inj , Almiral inj.) Biofenac (aceclofenac) Neodolpasse NSA náplasti- Voltaren gel , Flector EP gel, Veral gel, .. Nesteroidní antiflogistika - NSA Nesteroidní antiflogistika - NSA Inhibitory cyclooxygenázy 2 COX 2 inhibitory Preferenční: meloxicam (Melocox, Artrilom, Melovis) nimesulid (Aulin, Nimesil) lornoxicam (Xeforapid) Selektivní (koxiby): Aclexa Svalová relaxantia Mydocalm Quajacuran Dimexol (Dorsiflex) Sirdalud Muscoril Myolastan Baclofen Posílení: NSA + paracetamol v dávce 3x1 NSA + dimexol 3x1 tbl. Infuzní terapie Novalgin - infuze Ketonal - infuze Neodolpasse- infuzní roztok diclofenac + orfenadrin Mesocain infuze + Quajacuran Injekce: Almiral, Dolmina, Ketonal Pacient nesmí být pasivní přijímač léčby ale aktivní účastník léčby Rozvoj správných stereotypů Správný postoj a jeho stereotypy Vytvořit správné ekonomické pohyby Dechová cvičení Relaxace Fyzioterapie Cviky Isometrické Uvolňovací- relaxační Protahovací- stretching Stabilizační Posilovací Cvičení C:\Users\PC\Pictures\cbviky páteře 7.jpg C:\Users\PC\Pictures\cvičení páteře 1.jpg C:\Users\PC\Pictures\cvičení páteře 5.jpg C:\Users\PC\Pictures\cviky páteře 8.jpg Cvičení C:\Users\PC\Pictures\cvik páteře 5 uvoln.jpg C:\Users\PC\Pictures\svaly páteře 4.jpg Stabilizace svalových funkcí Správný stoj- vzpřímený stoj a sed Koordinace pohybů Specifická cvičení individuální intenzity Ergonomická opatření Posilování trupového a břišního svalstva Posilování pánevního svalstva Nejdříve hluboké extensory pak povrchové extensory Synergie bránice, břišních svalů a pánevního dna- zásadní role Podsazení pánve Zvýšit nitrobřišní tlak Cvičení C:\Users\PC\Pictures\cviky páteře 6.jpg Fyzikální terapie IF proudy- interferenční analgetické proudy- nejlepší Magnetoterapie – analgetický a vasodilatační efekt TENS proudy- na neuropatickou bolest DD proudy- na lumbago Trabertovy proudy – na lumbago Další modality Masáže- měkké techniky Klasická masáž - výhodnější u bolestí zad (hradí pacient) Reflexní masáž- jen u specifických stavů (hradí ZP) Mobilizační techniky Ovlivňování trigger pointů McKenzie technika C:\Users\PC\Pictures\trakční lehátko 1.png Další modality Manipulace Kinesiotaping Akupunktura, akupresura Bederní pásy Upomínací bandáž Vodoléčba Trakce- trakční lehátko C:\Users\PC\Pictures\bederní pás 2.jpg C:\Users\PC\Pictures\tr lehátko 2.jpg Lumboischiadický syndrom LIS syndrom •Bolest v lumbosakrální oblasti – s poruchou funkce lumbální páteře – s bolestí vyzařující do dolní končetiny – v distribuci kořenů L5-S2 (lumboischiadický sy) – v distribuci kořenů L2-4 (lumbofemorální sy) • Meziobratlová ploténka Horní krycí plocha Nucleus pulposus Anulus fibrosus Dolní krycí ploténka Obratlové tělo Bolesti zad- mobilní segment Patofyziologie •Degenerace disku: •Snížení napětí v nucleus pulposus •Přetížení anulus fibrosus •a jeho mikroruptury • •Vyklenutí nucleus pulposus •a protržení anulus fibrosus • •Průnik obsahu do kanálu s následnou •protruzí (do 5 mm) •až herniací (extruzí) nad 5 mm • • Makroskopicky hernia-01.jpg Radiální trhliny Znížení disku, herniace NP Ruptura AF herniated-disc-types_sm uprava.jpg C:\Users\PC\Desktop\hernia disci 2020.jpg herniace protruze vyklenutí Klinické příznaky Náhlá bolest Antalgické držení páteře a úklon trupu Svalové spasmy, stoj na nebolestivé končetině Zvýšené napětí svalů Ztuhlost v oblasti páteře, omezené rozvíjení Iritačně zániková symptomatologie do DKK – sensitivní a motorická - kořenové příznaky v distribuci kořenů L3,L4,L5,S1. Syndrom kaudy Výskyt •30-50 let •Silná hereditární predispozice v mladším věku • Nejčastěji segment L5-S1 • 2-3% populace má radikulární symptomatologii •70 -85 % bolesti bederní páteře minimálně 1 x za život Symptomy S1 •Bolest - po zadní straně stehna a lýtka do paty. •Reflexy- Achillovy šlachy •Oslabení plantárních flexorů nohy a prstů •Nezvládá postavit se na špičku •Lasegue pozitivní • Symptomy L5 •Bolest - na zevní straně stehna, přední strana bérce • a nárt až k palci •Oslabena dorsální flexe hlezna a prstů •Pacient zakopává (padavá noha) •Nezvládá se postavit na patu • Symptomy L4 •Bolest – na přední straně stehna a vnitřní ploše • bérce k vnitřnímu kotníku •Reflex patelární snížen •Oslabena extenze v koleni a flexe v kyčli (oslabení m. quadriceps femoris) Zobrazovací metody •RTG – nedostatečné •MRI – metoda volby •CT myelografie L4-l5-disc-herniation.png MRI C:\Users\PC\Pictures\ozon 5.jpg BZ Filová 1 BZ Filova 2 Hernia disci Terapie- konzervativní •Klid na lůžku •NSA, myorelaxantia, analgetika, opioidy •Léky ovlivňujicí regeneraci periferních nervů: •Milgama N, Neurontin, Gamapentin, Lyrica •Infuzní léčba •Periradikulární terapie: •(kortikoid, morfin, marcain) •Po zklidnění: LTV a další modality • •Efekt- 80-90 % • Ozónoterapie •Ozón- oxidační činidlo •Analgetický, protizánětlivý efekt •menší otok kořene, zvýšené prokrvení •rozpustí fragmenty disku •3 sezení po 3-4 týdnech •Pod CT do těsné blízkosti kořene •+ lok. anestetikum, steroid, kontr. látka •80 % efekt •minimum komplikací •minim jizva • • C:\Users\PC\Pictures\ozon 1.jpg C:\Users\PC\Pictures\ozon 6.jpg Ozónoterapie • • C:\Users\PC\Pictures\ozon 2.jpg Hernia disci Terapie •Další minimálně invazivní metody • •perkutánní laserová dekomprese disku •elektrotermální terapie •radiofrekvenční ablace • ozonterapie04.jpg Terapie chirurgická •Indikace: •- motorické radikulární poškození nereagující na konzervativní léčbu • Operovat do 6 týdnů- 3 měsíců • •Odstranění výhřezu, dekomprese nervového kořene + hemilaminektomie • • Komplikace op. hernie disku •Peroperační poranění durálního vaku, kořenů •Silná jizva •Operace jiného disku, na opačné straně •Ponechání části sekvestru •Akutní infekce- spondylodiscitis •Recidiva •Pooperační nestabilita Následky •14 - 20% recidiva obtíží po roce •S počtem revizí stoupá počet recidiv • 1. revize 40 % • 2.revize 60 %) • • - Failed back surgery syndrom Failed back surgery syndrom Selhání operační léčby, recidiva bolestí L páteře Původ: epidurální fibróza, infekt arachnoiditis, paklouby instabilita segmentu spondylartróza- zůžení for. intervertebrale stenóza spinálního kanálu psychologické vlivy Th- konzervativně, Op: dekomprese, stabilizace, instrumentace D:\CHAL\novotn\06.jpg D:\CHAL\leson\-01.jpg Funkční náhrada disku - Prodisc (endoprotéza - titan destičky - PE) • - konzervativní léčení bolestí v kříži nad 6 měsíců (L2 - S1) - normální i.v. klouby - nepřítomnost spondylolistézy - nepřítomnost spinální stenózy - snížení disku (4 mm) Terapie chirurgická •Funkční náhrada disku •indikace při neúspěšné konz. terapii • - bolesti v kříži nad 6 měsíců •normální i.v. klouby •nepřítomnost - spondylolistézy, • spinální stenózy, • snížení disku na ½ (4 mm) • •Úzký výběr, 5-7 %nemocných • • charite.jpg D:\obrazky_\sal\prodisk\0410\PA041903.JPG • D:\archiv\prodisk\009.jpg D:\archiv\prodisk\010.jpg Pseudoradikulární bolest Bolest z LS páteře vyzařuje ke kyčli do stehna do hýždí Chronický algický vertebrogenní syndrom Soubor potíží s bolestmi zad, omezeným pohybem, antalgické držení, reflexní skolióza, úponové bolesti. Vyvolávající moment- jednorázové nebo opakované fyzické přetížení, prochlazení, virózy. Psychologické vlivy. Podkladem je většinou- spondylóza, osteochondróza disku, spondylartróza Th: analgetika, myorelaxantia, NSA, fyzioterapie, fyzikální léčba, posílení svalového korzetu, mobilizační techniky. Spondylolysis Přerušení oblouku v pars interarticularis- vazivo. Symptomy- žádné, bolesti po námaze. Th- žádná, konzervativní reparace istmu posterolaterální fúze s instrumentací Bolesti zad - spondylolýza 1 Páteř- lýza Obr.13 Obr. 14 Bolesti zad- spondylolistéza 1 Spondylolisthesis posun, skluz (olisthesis) obratlového těla dopředu Páteř- listéza Obr. 15 Obr. 16 Spondylolisthesis posun, skluz (olisthesis) obratlového těla dopředu Bolesti zad- spondylolisthéza2 Obr. 17 1. dysplastická 2. isthmická 3.degenerativní Spondylolisthesis Náhodný nález Bolesti v zádech Kořenové příznaky Svalová kontraktura Příznak prkna Th: rehabilitace, analgetika, pás Op: dekomprese, repozice skluzu fúze 360 st.- posterolaterální fúze + přední intersomatická fúze PLIF, dekomprese, instrumentace Částečná - úplná repozice zad. instrum. 360° fúze: PLIF - TLIF, ALIF Spondyloptóza: exstirpace obratle + spondylodéza Páteř- listéza Obr. 19 Spondylolisthesis Funkční snímky • • D:\archiv\2003\0203\1702\01.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\02.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\03.jpg • D:\archiv\2003\0203\1702\07.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\11.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\13.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\08.jpg Spinální stenóza Úzký spinální kanál Pokročilá spondylartróza a spondylóza Osteofyty vedou k útlaku durálního vaku Bolesti zad- stenóza Normální šíře spinálního kanálu 17 mm Mícha zabírá 10 mm Zúžení kanálu pod 10 mm vede k rozvoji myelopatie Klinické příznaky LS stenóza • žádné • kořenový syndrom • neurogenní klaudikace: -po několika rychlých krocích se musí zastavit, předklonit a posadit • podklesávání nohou při delší chůzi, po chvíli klidu • odezní. Slabost dolních končetin • úleva – sed, dřep, předklon • •syndrom cauda equina • 6/2008 Terapie spinální stenózy Klid, cvičení, snížení aktivity, NSA, analgetika,léky na periferní nervy epidurální aplikace steroidů Ambulance pro léčbu bolesti Op.: dekomprese zadní dekomprese a fúze s instrumentací 10/2011 S.Z. 68 yrs. Dekomprese, fůze, transpedikulární šrouby Bolesti SI kloubů Artróza Sacroileitis-vyloučit revmat. choroby Blokády Stavy po úrazech Kyčel- rtg pánve páteř 4 Léčba: Analgetika, NSA Fysik th. Manipulace Pánevní pásy Bolesti kostrče- coccygodynia Iritace nervové pleteně kolem kostrče Hypermobilní část kostrče Ventrální angulace distální části Stavy po úrazech !! Přenesená bolest z LS páteře OO- fysio páteř1 Léčba: Analgetika, NSA, čípky Měkký sed, polohování Fysikální th. Lok. kortikoidy Operace- exstirpace kostrče Bolesti hrudní páteře Ostechondrosis disci Spondylosis deformans Spondylarthrosis deformans Arthrosis costovertebralis Hyperkyphosis Scoliosis Osteoporóza Páteř 3 BZ malásková 3 Skolioza deformita žebra Léčba: viz bederní páteř Vdovský hrb rtg Bolesti hrudní páteře Přenos bolestí z páteře: 1. podél žeber- interkostální neuralgie 2. za sternum- imituje stenokardie Páteř 3 Léčba: Idem Obstřiky Bolesti krční páteře Osteochondrosis disci Spondylosis deformans Spondylarthrosis intervertebralis Spondylarthrosis uncovertebralis Hernia disci Bolesti zad- C páteř 16 Unkovertebrální artróza Bolesti krční páteře Akutní svalová torticollis- jako lumbago Cervikokraniální syndrom Cervikobrachiální syndrom Chronická cervikalgie Kořenové syndromy BOlesti zad- C páteř1 Cervikokraniální syndrom Bolest šíje, vystřeluje do hlavy a do čela Hypertonus šíjového svalstva Antalgické držení hlavy + nauzea, zvracení, pocení + vertigo Příčina: Iritace zadního krčního sympatiku podél a. vertebralis Léčba- neurolog Bolesti zad- spondyloza krčního obratle BOlesti zad- C páteř1 Cervikobrachiální syndrom Bolest vyzařuje z krční páteře do ramen, horní končetiny až do prstů Lokalizace je neurčitá, difuzní Není kořenová lokalizace Emoční doprovod potíží Léčba: Analgetika, NSA, myorelaxantia Límec, fysikální terapie LTV, měkké techniky Bolesti zad- C kořeny Kořenové cervikální syndromy- hernie disku Komprese míšních kořenů Často C6 and C7 Motorický a sensitivní deficit Příčina: akutní hernie disku Léčba- dekomprese nervu discectomie, fúze segmentu C:\Users\PC\Desktop\hernia disci C 2020.jpg Hernie disku C:\Users\PC\Desktop\hernia disci 2 2020.gif Spondylogenní cervikální myelopatie Degenerativní a progresivní změny vedoucí k zúžení spinálního kanálu Přímá komprese míchy Ischémie způsobená kompresí cév Mikrotraumata Smíšená paréza HK i DK Neobratná chůze a neobratné ruce Bolesti zad- spondyloza krčního obratle Obr. 30 Léčba spondylogenní cervikální myelopatie Přední výkony Zadní výkony Kombinované výkony 15 16 18 S.Z. Přední výkon Přední výkon 27 20 21 22 23 Zadní výkon Open door laminoplastika a fuze 08 Diferenciální diagnóza R.A. ankylozující spondylitis nádory páteře a míchy - primární a metastázy myelom osteoporóza zlomenina obratle herpes zoster periferní neuropatie deformity páteře spondylodiscitis BZ malásková 1 Bolesti zad- Bechtěrev 2 Záněty- spondylitis rtg 2 Bolesti zad- Bechtěrev 1 II. Bolest páteře nevertebrogenní - viscerální Larynx, pharynx, krční uzliny Pleura, plíce, bránice Žlučník, játra, pancreas, duodenum Retroperitoneum, ledviny, ureter Gynekologické orgány Močový měchýř, prostata eso1118a Děkuji Vám za pozornost