Kyčelní kloub Anatomie, klinické vyšetření, zobrazovací metody, patologie Anatomie - skelet File:Hip.jpg File:Hueftgelenk-gesund.jpg Anatomie – skelet 2 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a4/Coxa-valga-norma-vara-000.svg/250px-Coxa-v alga-norma-vara-000.svg.png File:Hip-sagittal-angle-000.svg File:Hip-transverse-angle-000.svg I:\Kyčel\anterverted.jpg Kolodiafyzární úhel (CCD úhel) = 125±5st. Anteverze krčku = 10-15 st. Anteverze acetabula = 35 st. Inklinace acetabula = 40 - 45 st. Vývoj proximálního femuru kyčel- růst kyčel- změna CCD úhlu OO- anteverze CCD úhel: • při narození: 150st. • v dospělosti: 125st. • Úhel anteverze: • při narození: 40st. • v dospělosti: 10-15st. Vývoj acetabula http://www.daviddarling.info/images/acetabulum.gif • ze 3 částí spojených růstovou Y chrupavkou • ossifikační jádra se objevují kolem 8 let • jejich fúze a zánik Y chrupavky kolem 18let • při narození acetabulum orientováno více sagitálně • během vývoje se sklání více dolů a dopředu • při narození je acetabulum mělčí (kryje cca 2/5 hlavice) • během růstu se prohlubuje (v dospělosti kryje cca 3/5 hlavice) File:Gray339.png Kloubní pouzdro a vazy File:Gray340.png File:Gray341.png File:Gray342.png Úpon kloubního pouzdra: • na pánvi navazuje na labrum acetabulare • na femuru ventrálně na linea intertrochanterica • na femuru dorzálně nedosahuje ke crista intertrochanterica (upíná se ve 2/3 krčku) an1.jpg http://www.superhuman.net.au/media/img/1082/hip_anatomy_muscles03.jpg Svaly 1 http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/hip_anatomy_muscles02.jpg Svaly 2 http://m5.paperblog.com/i/44/449385/hip-anatomy-external-rotation-L-uCDA7h.png http://thebonearchitect.files.wordpress.com/2010/01/muscles_of_thigh_and_the_hip.jpg Burzy http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/hip_trochburs_anatomy01.jpg http://www.crossfitsouthbay.com/wordpress/wp-content/uploads/2012/11/iliopsoas-bursa.jpg http://www.bioklinika.lv/attachments/Image/hip_anatomy_bursa01.jpg?template=generic Cévy a nervy http://d3cgb598vs7bfg.cloudfront.net/images/upload-flashcards/back/5/0/34205418_m.jpg http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/hip/hip_anatomy/hip_anatomy_arteries01.jpg http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS6naKdNPzLQK_vRJQ7qP3tWdzmAPE6fkam3vZyes8g5R8ga6jOpg Klinické vyšetření - ve stoje •Všímáme si chůze, kulhání, šetření končetiny, sedání •Zhodnocení kinetického řetězce L pateř – kyčel – koleno – nohy •Orientační zhodnocení změn v oblasti L pateře: –Hyperlordóza (při kontraktuře kyčle) –Oploštění lordózy (při lumbagu či chron. lumbalgiích) –Skolióza –Šikmé postavení pánve – – – – – – – – – – – – – – – – – – Trendelenburgův test •test stability kyčle a funkce abduktorů (m.gluteus medius a minimus) • •stoj na postižené končetině • •norm. - negativní - udržení horizontálního postavení pánve • •patol. - pozitivní - Trendelenburgovo znamení – pokles pánve na postižené straně • •Příčina: –insuficience abduktorů –vysoká pozice velkého trochanteru • • I:\Kyčel\Trend1.png I:\Kyčel\Trend2.png Vleže •Aspexe –držení končetiny, kontraktura či ankylóza –změny na kůži, zduření, stav svalstva a výživy, jizvy •Palpace –spina iliaca ant. sup. a inf. –ventrální pouzdro, tříslo (pulzace a.fem., uzliny) –velký trochanter –sedací hrbol, stydká a gluteální oblast •Délka končetiny –relativní zkrat (addukční a flekční postavení či kontraktura, šikmé postavení pánve při skolióze) –relativní prodloužení (abdukční postavení, šikmé postavení pánve při skolióze) –pravý zkratek – •Posouzení pozice velkého trochanteru –Roser-Nelatonova linie •VT normálně na spojnici spina iliaca ant.sup. a sedacího hrbolu –Bryantův trojúhelník •prodloužení osy femuru •kolmice na ni ze spina iliaca ant.sup. •spojnice spina iliaca ant.sup. s vrcholem VT • → tvoří rovnoramenný trojúhelník I:\Kyčel\nelatonsline.jpg I:\Kyčel\bryants.jpg •Vyšetření hybnosti kyčelního kloubu –aktivně i pasivně –při vyšetření hybnosti •fixace pánve •event. flexe v druhé kyčli a vyrovnání bederní hyperlordózy S: extenze - 0 - flexe 15 - 0 - 140 F: abdukce - 0 - addukce 60 - 0 - 40 T: abdukce - 0 - addukce 80 - 0 - 30 R: ZR - 0 - VR 50 - 0 - 40 H:\Výuka\Nová složka\kyčel2.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel4.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel2.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel3.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel4.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel2.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel4.jpg •Posouzení kontraktury kyčelního kloubu –antalgické postavení (semiflexe) –typická kontraktura u DMO (addukce, flexe, vnitřní rotace) – m.illiopsoas, adduktory, m.rectus fem. –Thomasův test •Maximální flexe druhostranné kyčle – vyrovnání kompenzační hyperlordózy •odhalení příp. skryté flekční kontraktury (stehno se zvedá do flexe v kyčli) I:\Kyčel\thomas.jpg I:\Kyčel\thomas.jpg –Duncan-Ely test: •Odhalení skryté kontraktury m.rectus femoris •V leže na břiše – flexe v koleni •Pozitivita pokud při dotažení zvedání pánve http://flipflashpages.uniflip.com/2/34834/92242/pub/html/index171.jpeg Zobrazovací metody •RTG –ap –event. axiální projekce, Lauensteinova projekce či RTG v žabí pozici – – – •Sono (dětské kyčle, výpotek, troch.bursitis) •Artrografie (dětské kyčle) •CT a MRI •Scintigrafie I:\Kyčel\frog1.JPEG I:\Kyčel\frog2.JPEG Nejčastější patologie - 1 •Onemocnění dětského kyčelního kloubu a stavy po těchto chorobách: –VDKK (vývojová dysplazie kyčelního kloubu) –CLP (Calve-Legg-Perthesova choroba, M.Perthes) –CVA (coxa vara adolescentium) –Novorozenecká koxitida (viz. infekce) –Spastická kyčel u DMO •Onemocnění dospělé kyčle: –Koxartróza (viz. artróza) –idiopatická nekróza hlavice kosti stehenní –femoroacetabulární impingement –Purulentní koxitida (viz. infekce) •Traumata a potraumatické stavy (např. pakloub. krčku) – (viz.traumatologie) •Tumory skeletu pánve a proxim.fem. Nejčastější patologie - 2 •Entezopatie a burzitidy (viz.tendopatie a burzitidy) –adduktory (tříslo) –abduktory + troch. bursitida (VT) –m.rectus fem. a bursitis iliopektinea (spina illiaca ant.inf., ventrální část kl.) –flexory kolena a bursitis ischiadika (tuber ischiadicum) •Coxa saltans •Tumory měkkých tkání •Propagace obtíží z L pateře •Meralgia parestetika - postižení n.cutaneus femoris lateralis • Vývojová dysplazie kyčelního kloubu (VDKK) •Def.: • Široké spektrum postižení kyčelního kloubu s dynamickým vývojem od narození do dosp-ělosti , a to v neposlední řadě i s ohledem na použitou léčbu, s výsledným morfologickým a funkčním obrazem v dospělosti od normální kyčle až po kyčel značně deformovanou predisponovanou k časnému rozvoji sekundární postdysplastické koxartrózy • http://www.accessexcellence.org/RC/VL/xrays/1pelvis/hipddhl.jpg •Etiologie: • –Ligamentozní laxicita: •hormonálně podmíněná (mateřský relaxin, vnímavější dívky) •geneticky podmíněná (AD s neúplnou penetrací) –Geneticky podmíněná acetabulární dysplasie (polygenně) –Mechanické faktory: •prenatální –poloha plodu v děloze (konec pánevní - řitní) –nedostatek prostoru v děloze (oligohydramnion, silnější děložní či břišní stěna) •Postnatální –polohování a způsob balení (hl. násilná defelexe) • Proč je kyčel u novorozence zvýšeně náchylná k nestabiliě a rozvoji VDKK ? •Zvýšená ligamentózní laxicita působením mateřského relaxinu • •Mělké více sagitálně orientované acetabulum • •Velká anteverze krčku femuru • •Náhlá změna polohy DKK po narození •Epidemiologie: • –Endemický výskyt • –Výskyt v naší populaci: 5 % všech dětí – –v ČR: 80-120 dětí s luxací /rok – –3-5 x častěji děvčata – –20 % postdysplastická koxartróza – • Klasifikace VDKK (dle RTG – t.j. od 4. měs) vdk5 Luxace • hlavice zcela mimo acetabulum Subluxace • hlavice subluxována zevně a dozadu Dysplasie • strmá kostní stříška • opožděná ossifikace jadérka • není decentrace • Luxace kyčelního kloubu při VDKK: –marginální luxace –vysoká ilická luxace – –většinou zpočátku reponibilní, s délkou trvání repozice obtížnější (důležitá včasná dg. !!!) –teratologické luxace – prim. irreponibilní – –repoziční překážky: •1. Invertovaný limbus •2. Kl. pouzdro tvaru přesýpacích hodin •3. Hypertrofické lig. capitis femoris, lig.transversum acetabuli a pulvinar acetabuli •4. Šlacha m. iliopsoas a caput reflexum m.recti femoris •5. Velká anteverze krčku femuru • Osteo- VDK2 Osteo- VDK1 •Ortolaniho abdukční test (repoziční) •Dislokační testy: - Palménův test - le Damanyho test - Barlowův test - •Vysoké postavení velkého trochanteru •Hlavička femuru hmatná pod abduktory nebo v inquině Příznaky u novorozence a kojence - jisté Osteo- VDK barlow2 Osteo- VDK Barlow1 •Relativní zkrácení končetiny •Omezení abdukce •Příznak úhelnice: - při vnitřní rotaci lze flektované koleno položit na podložku Příznaky u novorozence a kojence - vzbuzující podezření - upozorňující Osteo-VDK4 Osteo- omezení abdukce •Asymetrie kožních rýh a zářezů •Končetina v zevní rotaci abdukci •Zvýšené napětí adduktorů • Napadání a kulhání • Zkrácení končetiny • Trendelenburgův příznak • Vysunutí gluteální krajiny zevně • Bederní hyperlordóza • Kolébavá kachní Trendelenburgova chůze u obou-stranné luxace •Příznaky u chodících dětí VVKK-Trendel Klasifikace dle Grafa I a,b - norma II a - nezralost do 3měs. II b - nezralost nad 3měs. II c - acetab. nedostatečnost II d - dynam. instabilita III a,b - decentrace IV - dislokace VVKK-3 1- lopata kosti kyčelní 2- chrupavka zevního okraje acetab. 3- labrum acetabulare 4- kloubní pouzdro 5- hlavice femuru 6- kostěná stříška 7- dolní okraj kyčelní kosti Ultrasonografické vyšetření Trojí dg. síto VDKK(UZ+klin.) 1.Po porodu ještě v porodnice 2.Za 6 týdnů od porodu 3.Za 3 měsíce od porodu VVKK-4 RTG vyšetření (koxometrie): ac.jpg AC úhel -do 3 měs. 25-30st. -od 3 let 15-17st. Wibergův (CE) úhel -do 3 měs. 25-30st. -od 3 let 15-17st. http://openi.nlm.nih.gov/imgs/rescaled512/2739474_IJO-42-260-g002.png Sharpův úhel -místo AC úhlu po uzavření Y chrupavky - do 43 st. http://www.middleeasthealthmag.com/jul2012/feature15.jpg a b Riemersův index instab. - a/b x 100% http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0749806305000423-gr7.gif Shentonova linie VVKK-4 Kopitzův paralelogram http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0140673607607107-gr3.jpg Ombredanův kříž VVKK-1 Luxace kyčelního kloubu vpravo • chybí osifikační jádro proximální epifýzy femuru • femur je posunut proximálně a laterálně (Ombredanův kříž, Kopitzův paralelogram) • porušení Shentonovy linie • acetabulární dysplazie (AC úhel) • VVKK-2 Zobrazení měkkých repozičních překážek – artrografie (event. MRI) VVKK-artrografie1 Konzervativní terapie •co nejdříve na základě klin. a UZ screeningu •zavřená repozice šetrným převedením do abdukce během Ortolaniho repozičního testu + abdukční pomůcka •spontánní repozice abdukční pomůckou do 2-3měs. •abdukční pomůcky: –Frejkova peřinka –Pavlíkovy třmeny •Zajistit stabilní polohu v tzv. bezpečné zóně: –do 110 st flexe –do 50-60 st abdukce –nedodržení event. násilná repozice představuje riziko avaskulární nekrózy • • Konzervativní léčba – abdukční pomůcky - princip funkční léčby - VVKK-5 VVKK-6 Frejkova peřinka Pavlíkovy třmeny Konzervativní léčba - over head traction VVKK-over head traction 1.2 týdny horizontální trakce 10-15 % hmotností za každou DK. 2. 4 týdny flexe 110 st s postupným zvětšováním abdukce do 60 st. Udržovat hýždě nad podložku. 3.Oboustranná spika, flexe 100st, abdukce 50 st. na 6 týdnů. 4. Doléčení Pavlíkovými třmeny. 3. 1. VVKK-spika VVKK--abd Kyčelní spika Abdukční aparát Doléčení po over head trakci Operační léčba – otevřená (krvavá)repozice - •indikace: –neúspěch zavřené repozice nebo nutnost polohy mimo safe zone pro udržení reponované kyčle u mladších dětí (do 2 let, u ilických luxací do 1 roku) –nad 2 roky (resp. nad 1 rok u ilických luxaci) vždy otevřená repozice (u zavřené repozice – velké riziko AVN) –předchozí neúspěšná otevřená repozice •nejdříve artrografie – zobrazení repozičních překážek •op. postup: –Přední přístup –odstranění všech repozičních překážek –plikace pouzdra –event. i kombinace se zkracovací (abreviační), derotačnín nebo derotačně-abreviační osteotomíí proxim.fem. • • • Operační výkony na proxim.fem. •Osteotomie (OT): varizační, valgizační, zkracovací, derotační (nejčastěji DVO –derotačně varizační OT) • VVKK-varizace VVKK-valgizace Varizace Valgizace Operační výkony na pánvi •Redirekční pánevní osteotomie • •Acetabuloplastiky • •Překrytí hlavice spongiózní kostí s využitím metaplazie kloubního pouzdra ve vazivovou chrupavku Redirekční pánevní OT •sklonění celého acetabula laterokaudálně •tím zvětšení krytí zátěžové zóny hlavice •na úkor dorzokaudálního krytí •celkově se plocha acetabula nemění •3 typy: –Salterova OT •využívá pružnost symfýzy (do 6 let) –Trojí OT (např. Steel) •u starších dětí •uvolnění acetabula trojím protětím pánve –Periacetabulární OT (např. Ganz) •Obsekání a vyklopení acetabula (velmi náročné a rizikové) Salterova pánevní OT VVKK-Salter http://www.hipdysplasia.org/Resources/339/FileRepository/Infant%20Hip%20Dysplasia/Treatment%20Metho ds/Osteotomy/Salter%20Osteo.jpg http://www.hipdysplasia.org/Resources/339/FileRepository/Infant%20Hip%20Dysplasia/Treatment%20Metho ds/Osteotomy/Salter%20Osteo.jpg Steelova trojí pánevní OT http://www.healio.com/orthopedics/journals/ORTHO/%7BBEA00A9F-DBC7-4499-BEFE-62C08D16B06F%7D/~/media /Journals/ORTHO/2011/12_December/10_3928_01477447_20111021_12/fig4.ashx VVKK-Sutherland, Steel, Eppright Acetabuloplastiky •řeší nepoměr velkého dysplastického acetabula a malé hlavice •sklopením kostně-chrupavčité lamely stropu acetabula zabalí hlavici do acetabula, jehož plocha se tímto zmenší •možné pouze při zachovalé Y chrupavce http://pmmp.cnki.net/OperationImg/3.19.5.3.1%20Pemberton%E9%AB%8B%E8%87%BC%E6%88%90%E5%BD%A2%E6%9C% AF.files/image001.jpg např. Pembertonova acetabuloplastiky Plastiky stříšky VVKK-tectum • lehčí reziduální dysplazie při centrované kyčli u adolescentů (méně náročná alternativa trojí OT) • po 35. roce věku u pac. s lehkou artrózou a prudkým zhoršením při lézi labra (současně i revize labra) Chiari OT pánve Ch- schéma operace • záchranná operace použitelná i u asférické decentrované kyčle, vhodná i luxací kyčlí u spastiků • u VDKK dnes již využívána jen vyjímečně Komplikace léčby Ischemická nekróza hlavice femuru: - Cévní okluze extrakapsulárně - Cévní okluze intrakapsulárně - Komprese intraepifyzárních cév - Reziduální dysplázie Poškození labra vdk3 Následky VDK v dospělosti •Předčasný rozvoj artrózy kyčle •Bolesti, omezení pohybu •Kulhání •Snížení životního komfortu •Pomůcky pro chůzi vdk1 vdk7a copy vdk2 M.Perthes Calve – Legg – Perthesova choroba •Def.: • Idiopatické onemocnění dětského věku způsobené poruchou prokrvení proximální epifýzy hlavice femoru vedoucí k nekróze různého rozsahu, následnou rezorbcí a přestavbou, může vzniknout anatomicky i funkčně normální kyčelní kloub nebo kloub různě deformovaný s časným rozvojem sekundární koxartrózy •Epidemiologie: –věk 2-15 let, nejčastěji 3-9 let –nad 9 let postižení velmi závažné –4 x častěji postiženi chlapci (typicky menší, hyperaktivní s opožděným skeletálním věkem oproti skutečnému) –10% oboustranně –trvání cca 3 roky (čím závažnější postižení, tím delší trvání) •Klinický obraz: –kulhání a bolest v kyčli event. i koleni – postupně progrese –omezení abdukce a rotací, citlivá palpace kyčle, bolestivé dotažení do krajních poloh –klinický průběh jednotlivých případů se může výrazně lišit intenzitou obtíží •RTG změny –rozšíření kl. štěrbiny –změny struktury hlavice – projasnění, subchondrální fraktura, kondenzace, fragmentace, reossifikace –změny tvaru hlavice – kolaps, oploštění, dvouhrbá hlavice –extruze hlavice, cysty v metafýze, sek. změny acetabula http://easypediatrics.com/wp-content/uploads/2012/09/Legg-calve-perthes-disease.jpg http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTCVcy4mRCyy8pZRaeujLitrxPQnR6MgBCi3akXPQsSG68RF9781w •Stádia onemocnění (dle Waldenströma): –iniciální stádium •preradiologické •Nekrotické –stádium fragmentace –stádium reossifikace (hojivé) –reziduální stádium – •Klasifikace: –Caterallova •dle rozsahu nekrózy •bez prognostického významu • –Herringova klasifikace •podle postižení laterálního pilíře hlavice •má prognostický význam •Typ A - norm. výška lat. pilíře –cca 3 roky, 100% dobrých výsledků •Typ B – zbývá více než 50% lat. pilíře –cca 4 roky, 80% dobrých výsledků •Typ C – zbývá méně než 50% lat. pilíře –cca 5,5 roku, 30% dobrých výsledků http://eso-cdn.bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/751-3-iline_default.gif http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0268089004000659-gr5.jpg –Stulbergova klasifikace výsledných stavů po M.Perthes I.Sférická kongruence – norm. kyčel – dobrá prog. II.Sférická kongruence – porucha sféricity hlavice do 2mm – dobrá prog. III.Asférická kongruence – eliptická hlavice (nad 2 mm) – již významnější preartróza IV.Asférická kongruence – hlavice plochá, nepravidelné kontury, acetabulum se přizpůsobilo – již významnější preartróza V.Asférická inkongruence – hlavice kolabovaná, acetabulum se nepřizpůsobilo – čásný rozvoj těžké artrózy http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0263931907000397-gr3.jpg •Terapie: –Konzervativní: •Dlouhodobě klid na lůžku a následně odlehčení, hl. dříve i různé pomůcky •Nyní jen u lehčích postižení u mladších, nerizikových dětí –Operační: •principem je tzv. containment therapy – t.j. zastřešení hlavice acetabulem tak, aby se opět přestavěla do sféricity –Salterová OT pánve (event. později i Steelova trojí OT) –Derotačně varizační OT proxim. fem. –Kombinace http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQqYHAsTP8MHDQBlY_rGdINIASHOV4u7YVI2eRGs6XLJAnDdBJTPQ Coxa vara adolescentium (CVA) Slipped capital femoral epiphysis (SCFE) Juvenilní epifyzeolýza hlavice femuru http://raymondliumd.com/images/SCFE%20illustrated%20and%20cropped.jpg Def.: Závažné onemocnění kyčelního kloubu u dospívajících dětí spočívající v epifyzeolýze hlavice s jejím skluzem mediálně, dorzálně a kaudálně •Etiologie: –Obezita –Hormonální faktory –Typický habitus (adiposogenitální, eunuchoidní, rychlý rozvoj adolescence s prvky gigantismu) – •Epidemiologie: –častěji chlapci (10-17 let), u dívek o něco dříve –sportovní aktivita – větší zatížení –častěji u afroameričanů a hispánců –riziko druhostranného postižení 25 – 40% http://www.orthopediatrics.com/binary/org/ORTHOPEDIATRICS/images/hipimages/child_hip_slipped_cfe_in tro01.jpg H:\Výuka\somatotyp\1658-0550x0475[1].jpg •Klinický obraz: • –typicky habitus – pac. s nadváhou, sportovně aktivní –akutní skluz – „fracture-like pain“ –chronický skluz - méně dramatický obraz: •bolest – horší po zátěži, často lokalizace do kolena (15%) •omezení hybnosti - končetina v zevní rotaci (převedení do vnitřní rotace není možné aktivně ani pasivně) • - omezení abdukce •kulhání – někdy není pac. schopen končetinu zatížit •zkratek •RTG obraz: –časný příznak: •epifýza pod Kleinovou linií • –známky chronicity: •Ossifikace na přechodu krček / sklouzlá epifýza http://www.ped-rheum.com/content/figures/1546-0096-7-10-2.jpg http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/orthopedic_surgery/1230552-1248422-1509.jpg •Klasifikace: –Podle časového průběhu: •Akutní skluz –5% –prodromální příznaky do 3 týd. –náhle bez úrazu či po triviálním úrazu fracture-like pain •Chronický skluz –85% –příznaky se rozvíjí řadu měs. –na RTG přestavbové změny •Akutní skluz na chronickém podkladě –10% –prodromální příznaky déle než 3 týd. –na RTG přestavbové změny –Podle váhonosné funkce kloubu: •Stabilní forma – pac. schopen alespoň částečné zátěže •Nestabilní forma – pac. není schopen končetinu zatížit • – –Podle velikosti skluzu •vyjádření poměrem skluzu k šíři krčku – v ap • • • • • • •vyjádření úhlem skluzu (Southwickův úhel) – v Lauensteinově projekci http://www.parkhurstexchange.com/files/images/challenge/2011/mar11_analyze-answer.jpg http://www.parkhurstexchange.com/files/images/challenge/2011/mar11_analyze-answer.jpg •Terapie: –Akutní skluz •do 30st. – in situ pinning / epiphyzeodéza •nad 30st. – repozice + in situ pinning / epiphyzeodéza http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/93-B/6/833/F4/graphic-5.large.jpg http://eso-cdn.bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/757-4_default.jpg –Chronický skluz •cave repozice !!! – AVN •do 30st. – epiphyzeodéza •nad 30st. – korekční osteotomie – v různé úrovni (čím větší skluz tím OT nutná blíže epifýze – tím větší rizika) –Subkapitálně (Dunn) –Bazicervikálně (Krämer) – Intertrochantericky (Immhäuser – Weber) –Subtrochantericky (Southwick) • http://www.mysportphysio.com/media/img/343444/surgery03.jpg http://www.clohisyhipsurgeon.com/wp-content/uploads/Pre-OP1-1024x563.jpg •Průběh: –Akutní skluz •sám se nezastaví, hlavice sjíždí až mimo kontakt s krčkem •velké riziko AVN –Chronický skluz •zastaví se předčasným uzávěrem růstové ploténky (8-9měs.) •vždy následně částečná remodelace a uvolnění pohybu •Komplikace: –AVN –chondrolýza •Následky: –Sekundární koxartróza Postižení kyčelního kloubu u spastiků (DMO) •Primární je addukčně-flekčně-vnitřněrotační svalová kontraktura • •Sekundárně vznikají změny na skeletu: • http://www.wheelessonline.com/images/arthrg1.jpg • subluxace - ve věku 2-4let - u 25-50% pac. • dysplastické změny acetabula • změny proxim.fem. -coxa valga anteverta -protažení MT tahem iliopsoatu -deformace hlavice • luxace - při neléčené subluxaci kolem 7 let •Terapie: –Izolovaný výkon na měkkých tkáních – uvolnění flexorů a adduktorů (u dětí do 5 let) –Kombinovaný výkon (svalové uvolnění + výkony na skeletu): - kombinace uvolnění s : •krvavou repozicí •výkony na pánvi –Salter OT či acetabuloplastiky (do 11 let) –Steelova trojí OT, periacetabulární OT či Chiari OT •výkony na proxim.fem. –derotačně varizační OT –Výkony u ireponibilních luxací •Podstavné OT proxim.fem. (Schanzova) • Idiopatická nekróza hlavice femuru •v dospělosti – tj. na rozdíl od M.Perthes nedochází k remodelaci •etiologie – koagulopatie, ozáření, alkoholici, kortikoidy, často však neznámá •dg. – klin., RTG, MRI •terapie – odlehčení o berlích, analgetika, pokus o záchovné výkony pokud ještě nedošlo ke kolapsu hlavice (návrty, forage, vaskul.fibula), TEP • http://www.nw-hip-knee-clinic.com/hip-clinical-cases/hip-cases-im%20/Avascular-necrosis-(AVN)2.jpg Femoroacetabulární impingement (FAI) •Def.: předčasný kontakt mezi hlavicí a jamkou kyčelního kloubu způsobený nevhodným tvarem a orientací jamky, nesprávným tvarem hlavice a krčku nebo jejich kombinací, vedoucí k poškození labra a chrupavek v kyčelním kloubu a tím k rozvoji degenerativních změn, bolesti a postupným omezením pohybu v kyčelním kloubu. •Klasifikace: •CAM typ – změny na hlavici a krčku femuru (st.p.M.Perthes, zlomeninách či coxa vara adolescentium) •PINCER typ – nesprávná orientace acetabula, protruze acetabula, zvýšená ligamentozní laxita a tím většímu rozsahu pohybů. – C:\Users\Lukas\Desktop\X\impimgement.jpg http://www.londonhiparthroscopycentre.com/images/3-stages-colour-final.jpg •Klinická diagnostika: –přední impingement test – násilná vnitřní rotace při současné flexi a addukci v kyčli vyvolá bolest –zadní impingement test - bolestivá zevní rotace a extenze v kyčelním kloubu – •Zobrazovací metody: –RTG, CT, MRI http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQtZiHzIcjt7B3b5U8DiodflMRJKnjH7Gmcia72sFE2ro-eGdmKXQ http://www.ernestschilders.com/userfiles/image/pelvic-xray.jpg •Terapie: –ošetření labra, chrupavky a remodelace hlavice 1.Otevřeně po řízené luxaci hlavice 2.Artroskopicky http://www.phongtran.com.au/images/anatomy/hip/ar-cam-300-01.jpg http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFhGSCLn5HrQjB1Kma0nRTbglUkuxIOuQ_Qry9x8LQcZkhPl6w Coxa saltans •přeskočení ztluštělého pruhu fascia lata přes trochanter major při flexi v kyčli – až zvukový fenomen •mechanickou iritací vzniklá trochanterická burzitida – bolestivost •terapie většinou konzervativní, existuje ale i možnost op. řešení http://www.arthros.pl/public/images/fck/image/przeskakujace.jpg http://ajs.sagepub.com/content/32/2/470/F1.large.jpg