Smrt mozku
Edita Pešáková
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení2
Smrt mozku
̶ Smrt mozku je ireverzibilní vymizení všech mozkových
funkcí včetně mozkového kmene bez ohledu na
přetrvávající funkce kardiovaskulárního systému, kdy jsou
funkce dýchaní a krevního oběhu udržovány uměle.
̶ Princip mozkové smrti vychází z předpokladu, že při smrti
mozku dochází k nárůstu mozkového edému s následným
vzestupem nitrolebního tlaku, který nakonec převýší
systolický tlak krve (kritický uzavírací tlak) a postupně
dojde k zástavě mozkové cirkulace.
̶ Hlavním kritériem diagnostiky smrti mozku je absence
elektrické aktivity a nepřítomnost perfúze mozku jako
důsledek maligního otoku mozku.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení3
Smrt mozku – legislativa II
̶ Přípustnost odběru od zemřelého dárce a náležitosti zjištění smrti za
účelem poskytování léčebné péče stanoví:
- Nařízení vlády č. 436/2002 Sb.
- vyhláška MZ č. 437/2002 Sb.
- vyhláška MZ č. 479/2002 Sb.
- Transplantační zákon č. 285/2002 Sb. novelizovaný
zákonem č.228/2005 Sb. → změněn za zákon 100/2017 Sb.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení4
Smrt mozku – legislativa II
̶ V ČR je uplatňován princip tzv. předpokládaného souhlasu dárce
s odnětím orgánů a tkání po jeho smrti. Na základě tohoto principu
je vyloučen odběr tkání a orgánů od zemřelého, pokud za svého
života vyslovil nesouhlas (event. zákonný zástupce) s posmrtným
odběrem tkání a orgánů v tzv. Národním registru osob
nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení5
Příčiny mozkové smrti
̶ Kraniocerebrální traumata (mozkové kontuze, krvácení aj.)
̶ CMP (zejména spontánní subarachnoideálni krvácení)
̶ Mozková hypoxie a anoxie (zejména stavy po KPR pro
srdeční zástavu, popřípadě pro tonutí, úrazy elektrickým proudem,
oběšení ap.)
̶ Mozkové nádory
̶ Zánětlivá onemocnění mozku (meningitidy, encefalitidy)
̶ Intoxikace (metanol, opioidy, oxid uhelnatý, kyanidy a řada dalších)
metabolické příčiny (hypoglykémie, Reyeův syndrom a další)
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení6
Monitoring a oš. péče u pac. se smrtí mozku I
̶ Kardiovaskulární systém –
cíl – zajistit a udržet dostatečnou orgánovou perfúzi.
- monitorace hemodynamických parametrů + zaznamenávání
- podávání naordinovaných léčiv k úpravě hypotenze,
hypovolemie, srdečních arytmií a jiných poruch (při hypotenzi
NORADRENALIN – nejv. efekt a nejméně NÚ; při hypertenzi
Nitroprusid sodný
- péče o zavedené invazivní vstupy
- udržet MAP nad 70mmHg; sysTK nad 100mmHg; CVP 6-10mmHg;
- TF 60-120/min
- Echo srdce – asistence
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení7
Monitoring a oš. péče u pac. se smrtí mozku II
̶ Dýchací systém – cíl - udržení jeho oxygen. schopnosti a
průchodnosti DC, předcházení vzniku komplikací jako je
snížení SpO2, aspirace nebo vznik pneumonie.
- pacient v semi-Fowlerově poloze (30-40st.)
- zastavení výživy, odsátí žaludečního obsahu a ponechání
sondy k evakuaci žaludečního obsahu na spád jako prevence
aspirace!
- odsávání z DC + DÚ!!!
- upřednostnění objemově řízené ventilace před tlakově
řízenou pro menší riziko barotraumatu
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení8
Monitoring a oš. péče u pac. se smrtí mozku III
̶ Ledvinné funkce – cíl – sledovat, zaznamenávat hodinovou bilanci
tekutin. Hodinová diuréza by se měla pohybovat v rozmezí 0,5–2,5
ml/kg/h. Hodnotit charakter a příměsi vylučované moči. Při polyurii
podání antidiuretického hormonu.
̶ Péči o oči dárce, kterou je zajištěna prevence vysychání rohovky a
předcházení vzniku oční infekce. Je-li rohovka nepoškozená, může být
taktéž transplantabilní tkání
̶ Hladina glykemie by měla být udržována v rozmezí 4–9 mmol/l Při
hyperglykemii kont. podání inzulínu
̶ Předcházet hypotermii – kont. sledování TT, termovzdušné podložky aj.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení9
Smrt mozku – odběry biologického materiálu
̶ Krevní skupina
̶ Biochemické vyšetření krve - urea, kreatinin, celková bílkovina,
albumin, ionty – Na, K, Cl, osmolalita séra, jaterní enz.,bilirubin,
glykémie, amylázy, CK (kreatinkináza), CK-MB,troponin,myoglobin,
CRP a ASTRUP (arteriální)
̶ Biochemické vyšetření moči - vyšetření sedimentu a kreatininové
clearance, minimálně za 4 hod, nejlépe za 24 hod.
̶ Serologické a virologické vyšetření – HIV, hepatitida typu B a C,
TPHA, CMV, EBV
̶ Mikrobiologické vyšetření – výtěr z DÚ, výtěr z DN, tracheální
aspirát, moč
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení10
Vyš. metody v prokazování smrti mozku
̶ Angiografie
̶ Mozková perfúzní scintigrafie
̶ Transkraniální dopplerovská ultrasonografie- dle novely zákona
285/2002 Sb. platné od 1. dubna 2013
̶ Vyšetření sluchových evokovaných potenciálů – Podmínkou pro
toto vyšetření je, že nedošlo ke ztrátě sluchu a destruktivnímu
poranění sluchového aparátu!!
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení11
Úkoly sestry
̶ Vedení dokumentace a spolupráce s transplantační koordinátorkou
̶ Odběr biologického materiálu
̶ Komplexní péče pacienta - o dýchací cesty, hygienická péče…
̶ Příprava dárce orgánů k vyšetření (např. oholení třísla)
̶ Asistence při vyšetření dárce orgánů
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení12
Mozková smrt I
Nastane tehdy, když dojde k
úplné ireverzibilní ztrátě všech
mozkových funkcí.
̶ žádné spontánní dýchání,
̶ vyhasíná fotoreakce,
̶ mizí reakce na nociceptivní
podněty,
̶ areflexie nad C1,
̶ atonie,
̶ rozvoj hypotermie.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení13
Mozková smrt II
̶ Klinické projevy:
- hluboké areaktivní koma (GCS 3; Beneš-Drábek 10)
- afunkce mozkových hemisfér – ztráta spon. hybnosti, ztráta
motorických a vokálních reakcí na zrakové, sluchové a algické
podněty v inervační oblasti n. trigeminus
- afunkce mozkového kmene - vyhasnutí všech kmenových
reflexů (vč. okulokardiálního), zástava spontánního dýchání (ŘV
bez interferencí), chybění posturálních reakcí na algický podnět,
chybění spon. očních pohybů, nález fotoareaktivních středně
širokých nebo mydriatických zornic 3-8 mm.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení14
Neurologické vyšetření
̶ U potencionálního dárce orgánu se provádí 2 neurologická
vyšetření.
1. Neurologické vyšetření → je možné provést 12 hodin po
vysazení tlumení pacienta (záleží ovšem na typu sedace).
Součástí není apnoický test.
2. Neurologické vyšetření → provádí se 4 hodiny po prvním
neurologickém vyš. Součástí je apnoický test.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení15
Vyšetření reakcí a reflexů stanovující
MS, areflexie nad C1
Pupilární reakce na osvit
Provádí se v šeru ostrým
bodovým světlem. U mozkově
mrtvých jsou zornice zpravidla
dilatovány. V ojedinělých
případech ani miotické zornice
nevylučují mozkovou smrt, nikdy
však nesmí být reakce na osvit.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení16
Vyšetření reakcí a reflexů stanovující
MS, areflexie nad C1
Korneální reflex
Provádí se rohem sterilního
tamponu, k oku se přibližujeme
mimo oblast zorného pole. U
mozkově mrtvých je reflex vždy
nevýbavný.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení17
Vyšetření reakcí a reflexů stanovující
MS, areflexie nad C1
Vestibulookulární reflex
Po ověření průchodnosti zevního
zvukovodu instiluje během 10-15 s
20ml ledové vody a po dobu 1 min.
se ověřuje absence pohybu bulbů
k testované straně. Druhostranný
test se provádí nejdříve za 5 min.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení18
Vyšetření reakcí a reflexů stanovující
MS, areflexie nad C1
Okulocefalický reflex
Otáčíme pacientovi hlavou.
U mozkové smrti nedochází k
pohybu bulbů, oční bulby
zůstávají fixovány ve stejném
postavení v orbitě.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení19
Vyšetření reakcí a reflexů stanovující
MS, areflexie nad C1
Kašlací reflex
Při odsávání z trachey u mozkově
mrtvých nedochází k žádné reakci
na odsávání.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení20
Vyšetření reakcí a reflexů stanovující
MS, areflexie nad C1
Faryngeální reflex
Při dráždění orofaryngu dochází
k dávení, u mozkově mrtvých
není žádná reakce.
Reakce na bolest
U mozkově mrtvých není
přítomná žádná motorická
reakce na algický podnět.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení21
Klinické neurologické testy
Apnotický test
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení22
Klinické neurologické testy
Atropinový test
Atropin působí vagolyticky
centrálním mechanismem.
V případě mozkové smrti
nezpůsobí podání atropinu
tachykardii. Test není nezbytnou
součástí protokolu diagnózy
smrti mozku.
EEG
Záznam je prováděn 60 min.
Snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3
uV (úroveň šumu v systému). V ČR
není EEG vyšetření součástí
průkazu mozkové smrti.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení23
Klinické neurologické testy
Angiografie
Nepřítomnost mozkové cirkulace jednoznačně potvrzuje mozkovou
smrt. Principem je podání kontrastní látky do aortálního oblouku
(odtud kontrast proniká do obou karotid i vertebrálních artérií) nebo
selektivně do karotid a do jedné a. vertebralis (pokud možno
dominantní). V případě smrti mozku není na sekvenčních snímcích
hlavy patrna sebemenší mozková perfúze.
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení24
Dárce orgánů - protokol
̶ Protokol o zjištění smrti podepisují lékaři, kteří zjistili smrt mozku
̶ Protokol obsahuje – posouzení stavu, na jehož základě lze uvažovat o dg.
- potvrzení klinických známek smrti mozku
- vyšetření potvrzující nezvratnosti smrti mozku
̶ Lékaři stanovující smrt mozku nesmí být ošetřujícími lékaři příjemce,
nesmí se účastnit odběru orgánů od zemřelého dárce a nesmí se účastnit
transplantace.
̶ Klíčovými lékaři při stanovení smrti mozku jsou:
1) lékař neurolog
2) lékař v oboru anesteziologie a resuscitace nebo lékař neurochirurg
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení25
Kontraindikace odběru orgánů –
legislativní
̶ Prokazatelný nesouhlas
̶ Na základě posouzení zdravotní způsobilosti nelze vyloučit, že
dárce trpěl nemocí či stavem, jenž by mohli ohrozit příjemce posuzuje
a zodpovídá za něj odběrové zdravotnické zařízení
̶ Nelze identifikovat pacienta se smrtí mozku
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení26
Kontraindikace odběru orgánů -
medicinské
̶ Přenosné infekční choroby (AIDS, TBC, hepatitida B, septický stav
atd.)
̶ Maligní onemocnění, kromě izolovaného tumoru mozku, izolovaného
karcinomu kůže, karcinom hrdla děložního čípku
̶ Podezření na nedostatečnou funkci odebraného orgánu (př. srdce
po AIM)
Pozn. Dárce s HCV – lze, ovšem nutná následné terapii HCV u příjemce!
Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení27
DĚKUJI ZA POZORNOST!