Specifická intenzivní oš. péče o pacienta v křečovém stavu Edita Pešáková Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení2 Křeče – definice I ̶ Křeče (konvulze) – akutní epizoda, která vzniká v průběhu chronického onemocnění nebo na základě změny vnitřního prostředí nebo intoxikace. ̶ Epilepsie - chronické neurologické onemocnění projevující se opakovanými epi záchvaty (min. 2 záchvaty křečí za určité období) Na světě žije asi 50 milionů lidí s epilepsií! Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení3 Křeče – definice II ̶ Epileptický záchvat - vzniká v důsledku synchronizovaných výbojů neuronů a projevující se přechodnou poruchou funkce mozku ̶ Status epilepticus – série záchvatů, mezi jednotlivými záchvaty nedochází k plnému návratu k vědomí – trvání více než 5 minut, jde o život ohrožující stav! Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení4 Křeče – diferenciální diagnostika I ̶ PSYCHOGENNÍ TETANICKÉ KŘEČE - u hyperventilační poruchy. Parestezie a křeče na končetinách jsou symetrické. Tetanické křeče horních končetin se označují jako „porodnická ruka“, křeče mimického svalstva jako „kapří ústa“, jsou způsobené poklesem ionizovaného kalcia při déle trvající hyperventilaci. ̶ METABOLICKÉ PŘÍČINY - elektrolytová dysbalance: hyponatremie, hypokalcemie, hypomagnezemie, hypoglykemie, jaterní nebo renální selhání. Funkční změny mozku v závislosti na změnách vnitř. prostředí= metabolická encefalopatie, projev → parc. nebo gener. křeče. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení5 Křeče – diferenciální diagnostika II ̶ INFEKČNÍ PŘÍČINY – meningitida, encefalitida, mozkový absces. V dětském věku je velmi častou příčinou křečí horečka. Febrilní křeče jsou věkově vázané, typicky mezi 6 měsíci a 6lety, jsou generalizované a délka trvání je do 15 minut. ̶ ZÁCHVAT KŘEČÍ PŘI INTOXIKACI - při předávkování teofylinem, tricyklickými antidepresivy, antikonvulzivy, sympatomimetiky, antihistaminiky, nikotinem, salicyláty a dalšími látkami. Křeče se vyskytují i při syndromu z odnětí u závislosti na etanolu, opiátech, benzodiazepinech a barbiturátech. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení6 Křeče – diferenciální diagnostika III ̶ CRAMPI A KŘEČE Z ÚNAVY – není porucha vědomí, po intenzivní zátěži dojde k tonické křeči svalstva namáhané svalové skupiny, křeč je omezena pouze na tuto svalovou skupinu a je doprovázena silnou bolestí, odezní většinou spontánně nebo po aplikaci glukózy, diazepamu nebo inhalaci O2. Při extrémní únavě spojené se zvýšenou teplotou až horečkou a svalovou slabostí může signalizovat rabdomyolýzu ̶ KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍČINY KŘEČÍ – hypertenzní krize, arytmie – AV blok III. stupně, sick sinus syndrom a zástava oběhu. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení7 Zjednodušené dělení záchvatovitých onemocnění Záchvaty 1. Epileptické 2. Neepileptické I. Somatické II. Psychogenní a) Synkopy a) Příznaky psychiatrického onemocnění (panická ataka, katatonie..) b) TIA b) Psychogenní neepileptické záchvaty (PNES) c) Migréna 1. Nevědomé – PNES v pravém slova smyslu → MKN – 10: disociativní záchvatyd) Abnormální pohyby e) Spánkové poruchy 2. Vědomé - předstírané f) Endokrinní poruchy Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení8 Epilepsie - pojmy ̶ Prodromy – změna chování, reaktivity či nálady, která předchází záchvat řádově v hodinách i dnech. ̶ Aura – symptomy bezprostředně předcházející záchvatu (mohou mít lokalizační či lateralizační význam). ̶ Postiktální perioda (pozáchvatové období) – pacient může být zmatený, dezorientovaný. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení9 Epilepsie - definice ̶ je chronické onemocnění, při kterém jde o množství syndromů, které se v jednotlivých klinických případech liší svou podstatou, příznaky, věkem počátku onemocnění, možnostmi léčby a také prognózou. ̶ Je jedním z nejčastějších neurologických onemocnění Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení10 EPILEPSIE – první záchvat ̶ Všichni pacienti s prvním záchvatem potencionálně mohou mít epilepsii → ta se vyvine jen asi u poloviny z nich. ̶ Rozeznáváme idiopatickou a sekundární epi vznikající v důsledku identifikovatelné neurologické nebo jiné patologie. ̶ Při prvním záchvatu se většinou jedná o záchvat konvulzívní → primárně nebo sekundárně generalizovaný tonicko-klonický záchvat, často první projev epi! Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení11 Epilepsie - etiologie ̶ Strukturální: může mít podklad genetický (např. vývoj. malfor. mozkové kůry) anebo získaný (úraz, CMP). Lze vidět na zobr. metodách. ̶ Genetická: Zahrnuje genetické mutace ̶ Infekční: vyžadují specif. léčbu (neurocysticerkóza, TBC). ̶ Metabolická: důsledek metabolického onemocnění (porfyrie, urémie). ̶ Autoimunitní: následkem imunitně způsobeného zánětu CNS ̶ Idiopatická generalizovaná epilepsie: 4. syndromy: dětské absence, juvenilní absence, juvenilní myoklonická epi a epi výlučně s general. tonicko-klonickými záchvaty. Při identifikaci konkrétní genetické příčiny jde o genetickou generalizovanou epilepsii. ̶ Neznámá etiologie Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení12 Klasifikace epilepsie od roku 2017 Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení13 Fokální epileptické záchvaty Bez poruchy vědomí S poruchou vědomí Motorické Automatismy Atonické Klonické Epileptické spasmy Hyperkinetické Myoklonické Tonické Bez motorických projevů Autonomní Záraz v chování Kognitivní Emoční Senzorický Fokální přecházející do bilaterálního tonicko-klonického (FBTCS) Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení14 Generalizované epileptické záchvaty Motorické Tonické-klonické Klonické Tonické Myoklonické Myoklonicko-tonicko-klonické Myoklonické-atonické Atonické Epileptické spasmy Bez motorických projevů (absence) Typické Atypické Myoklonické S myokloniemi víček Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení15 Epileptické záchvaty s neznámým začátkem Motorické Tonicko-klonické Epileptické spasmy Bez motorických projevů Záraz v chování Neklasifikované epi záchvaty Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení16 Epilepsie – charakt. klinické příznaky 1. Poruchy vědomí: generalizovaný záchvat je spojen s krátkodobým bezvědomím, po kterém následuje návrat vědomí, přetrvává zmatenost a amnézie 2. Motorické projevy: křeče → tonické nebo klonické, nejvýraznější projev epi záchvatu, dále snížení nebo ztráta svalového tonu a automatizmy (koordinované mimovolné pohyby) u některých forem epilepsie 3. Somatosenzorické příznaky: parestezie a čichové, zrakové nebo sluchové poruchy. 4. Vegetativní příznaky - změny reakcí zornic, změny barvy kůže, zvracení, pocení apod. 5. Psychické příznaky -souvisí s poruchami vědomí – bludy, halucinace apod. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení17 Časté provokační faktory ̶ Alkohol (nebo jeho odnětí u etylika) ̶ Nedostatek nebo nepravidelný rytmus spánku (noční směny!) ̶ Blikající světla (diskotéky, počítačové kluby) ̶ Požití omamných látek ̶ U léčených epileptiků – náhlé vysazení léků ̶ Stres ̶ Hormonální změny (menstruace) ̶ Nadměrná únava, horečka, fyzická zátěž atd. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení18 Epilepsie - diagnostika ̶ Anamnéza – terapie, klinický průběh záchvatů, aura atd. ̶ Neurologické vyšetření ̶ Laboratoř, odběr likvoru ̶ EEG ̶ video EEG monitorace ̶ CT event. MRI Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení19 Diferenciální diagnostika I Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení20 Diferenciální diagnostika II Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení21 Epilepsie - léčba ̶ První pomoc ̶ Zahájení dlouhodobé léčby antiepileptiky - závisí na etiologii křečí, věku pacienta a okolnostech výskytu křečí. Indikací k jejímu zavedení je prokázané strukturální mozkové poškození a přítomnost rizikových faktorů ̶ Elektrická stimulace n. vagus ̶ Ketogenní dieta u pac. rezistentních na farmakoterapii ̶ Režimová opatření ̶ Zásady chronické antiepileptické terapie – - zahájit léčbu až po nabytí jistoty, že se jedná o epilepsii - léčbu zahájit monoterapií dle typu epi ̶ Neurochirurgické odstranění epi ložiska v indikovaných případech Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení22 STATUS EPILEPTICUS ̶ Generalizovaný tonicko-klonický status epilepticus je akutní stav ohrožující život. ̶ Končí smrtí u 5 – 10 % - rozhoduje délka trvání křečí. ̶ Opakované křeče provází zrychlený tep, ↑ TK, ↑ TT. ̶ Léčba: JIP, O2, infúze, Diazepam 10mg i.v, při křečích z hypoglykemie → 40% glukóza. U chronic. etyliků → Thiamin, antikonvulziva. V případě nezvladatelného stavu – Thiopental, Etomidát ̶ Při nemožnosti zajistit žilní přístup – Diazepam 10mg per rectum nebo 5mg Midazolamu nazálně Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení23 Status epilepticus - klasifikace ̶ Generalizovaný konvulzivní SE - protrahované nebo opakující se generalizované tonicko-klonické, tonické či jen klonické křeče, mezi jednotlivými záchvaty nedochází k plnému návratu vědomí trvání > 5 minut. ̶ Nonkonvulzívní SE (komplexní parciální SE) - epileptická kvalitativní porucha vědomí. Mnohdy bývá porucha vědomí provázena různými pohybovými automatismy (protrahovaný psychomotorický záchvat nad 30 min), jindy mohou být přítomny pouze diskrétní záškuby očních víček. ̶ Simplexní parciální SE - více než 30 min přetrvávající lokální motorické nebo senzitivní projevy, bez současné ztráty vědomí. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení24 Status epi u dospělých – příčiny ̶ Nízká hl. AED včetně non-compliance ̶ Chronická strukturální léze ̶ Cerebrovaskulární příhoda ̶ Metabolický rozvrat ̶ Ve vztahu k alkoholu (obvykle abstinenční) ̶ Hypoxie a anoxie (kardiogenní, KPR, asfyxie) ̶ Tumor CNS ̶ Infekce celková nebo CNS ̶ Jiné: předávkování drogami, abstinenční sy, akutní trauma, idiopatické Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení25 SE– změny v jeho průběhu I ̶ Tachykardie ̶ Vzestup TT ̶ Arytmie ̶ Hyperglykémie ̶ Laktátová acidóza ̶ Hypertermie ̶ Bronchiální hypersekrece Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení26 SE– změny v jeho průběhu I Po cca 5-7min selhávají kompenzační mechanismy: ̶ Hypoglykémie ̶ Metabolická a respirační acidóza ̶ Poškození neuronů v důsledku expresivního zvýšení koncentrace excitačních aminokyselin a masivním vstupem toxických dávek vápníku intracelulárně a otokem mozku ̶ Interní komplikace (metabolické poruchy, myokardiální dysfunkce, iontové dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním, DIC…) Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení27 Léčba status epilepticus Algoritmus křeče/SE 0-5min Zabránit poranění pacienta Zhodnotit a stabilizovat vitální funkce ABCDE → O2 terapie Monitorace vitálních funkcí Zajistit i.v. vstup Křeče 5-20min 1. Linie terapie = benzodiazepiny → 1. volba Diazepam i.v. (opakuj po 5 minutách) → 1. volba Midazolam i.m. (jen pokud není i.v. vstup) → 2. volba Diazepam rektálně/Midazolam intranazálně nebo bukálně SE 20-40min 2. Linie terapie = antiepileptika → Levetiracetam i.v. → Valproát i.v. → Fenytoin i.v. → Fenobarbital (v případě, že není dostupné výše uvedené; výrazné NÚ) Rozvinutý SE nad 40min 3. Linie terapie = anestetika → Propofol i.v. → Thiopental i.v. → Midazolam i.v. Refrakterní SE Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení28 Pravidla PP při velkém epi. záchvatu 1. Zachovejte klid. Uklidněte přítomné. 2. Chraňte nemocného před nebezpečnými předměty (hrany, kameny, topení) 3. Položte něco měkkého pod hlavu pacienta v křečích (bunda, pokrývka) 4. Povolte těsné části oděvu na krku, aby se zabránilo škrcení (vázanky, úzký límec, obojek) 5. Obraťte nemocného na bok, aby se udržely DC volné 6. Nezkoušejte vkládat cokoli mezi zuby 7. Nestlačujte jazyk, neprovádějte umělé dýchání 8. Po záchvatu nechte nemocného v klidu přijít k sobě, netřeste jím, nevolejte na něho 9. Hlídejte nemocného do doby návratu vědomí 10. Nedávejte nemocnému těsně po záchvatu tekutiny 11. Při jednom záchvatu rozhoduje anamnéza a stav nemocného o tom, zda je nutná hospitalizace. Při sérii záchvatů je nutno volat záchrannou službu. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení29 Úkoly sestry ̶ Zajistit bezpečnost! ̶ Pozor při toaletě DÚ! ̶ Zajistit O2 terapii ̶ Plnit ordinaci lékaře – hl. glykemie, podání farmak, péče o invazivní vstupy…) ̶ Monitorace vitálních funkcí - ! Arytmie! ̶ Při podání antikonvulziva – pamatujte na možnost toxicity! ̶ Po podání Fenytoinu – během a po ukončení podání cca 20 minut hrozí hypotenze, bradykardie až asystolie! ̶ Sleduj hladinu léku! Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení30 Použitá literatura 1. MALÁSKA, Jan, Milan KRATOCHVÍL, Jan STAŠEK a Václav ZVONÍČEK. Intenzivní medicína v praxi. Praha: Maxdorf, [2020]. Jessenius. ISBN 978-80-7345-675-7. 2. Strýček, O., Šrámek, V. Nová definice status epilepticus a možnosti jeho farmakologické léčby. Přehledový článek (2018) https://www.prolekare.cz/casopisy/anesteziologie-intenzivni-medicina/2018-4-8/nova-definice-status- epilepticus-a-moznosti-jeho-farmakologicke-lecby-105653 3. Nežádal, T. Epilepsie u dospělých – praktický pohled. Přehledový článek (2021) https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2021/05/07.pdf 4. MYSLIVEČEK, Jaromír. Základy neurověd. 3., aktualizované vydání. Praha: Stanislav Juhaňák - Triton, 2022. ISBN 978-80-7684-007-2. 5. RŮŽIČKA, Evžen. Neurologie. 2., rozšířené vydání. Praha: Triton, 2021. ISBN 978-80-7553-908-3.