Potravinová alergie Jakub Pecl Pediatrická klinika Potravinová alergie • • Nežádoucí reakce na jídlo s prokázaným imunologickým mechanismem Opakovaná, expozicí reprodukovatelná Až 6 % dětí • 0,1 - 6 % • 10,1 % 60 % chlapci V ČR 5000 kojenců, 10 000 batolat, 50 000 dětí předškolního věku 0,9 - 2 % 5,9 - 17,3 % EAACI GUIDELINES - Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Muraro, Roberts et al. 2014. Potravinová alergie Kravské mléko Vejce Pšenice Sója Arašídy Ořechy Ryby Mořské plody Atopický pochod Potravinová alergie Potravinová alergie IgE • do 2 hod • malé množství alergenu IgE/non-IgE • 2 - 8 hod • menší množství alergenu non-IgE • 8 – 72 hod • běžné porce alergenu > 50 % IgE Projevy • Gastrointestinální • otok jazyka, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem • Kožní • erytém, urtika, angioedém, ekzém? • Respirační • sekrece z nosu a spojivek, kašel, pískoty, stridor, rinokonjunktitvitida, laryngeální edém • Celkové • Palpitace, kolaps, zmatenost… anafylaxe… bifázická reakce! IgE Projevy Food-dependent exercise-induced anaphylaxis Fyzická zátěž Alergen ve stravě Anafylaxe IgE Projevy Bříza Orální alergický syndrom (pollen food allergy syndrome) Ambrózie Pelyněk senzibilizace na aeroalergeny zkřížená alergie panalergeny Až u 2% OAS anafylaxe Až 8% záchvatů AB spuštěno PA IgE/non-IgE S eozinofily asociovaná onemocnění (EGID) Heterogenní skupina onemocnění slizniční eozinofilie Nevolnost, zvracení Bolesti břicha, koliky Průjmy, krev ve stolici Zácpa, pseudoobstrukce Serositidy (až ascites) Hypoproteinemické (exsudativní) enteropatie Eozinofilní... • ezofagitida • gastritida • gastronteritida • enterokolitida • gastroenteroproktokolitida Eliminační dieta, p.o. KST/IKS, antileukotrieny Sekundární malabsorpce, malnutrice, neprospívání, porucha růstu a vývoje IgE/non-IgE Potravinová alergie 40 % Eozinofilní ezofagitida (EoE) Zvracení (až 100%!), regurgitace, příznaky GER Odmítání stravy pro dys-/odynofagii Pocity váznutí sousta Bolest na hrudi (pyróza ne!) Bolesti břicha a průjmy Striktury jícnu, poruchy pasáže, neprospívání Pylová alergie Nutná spolupráce alergologa a gastroenterologa! 80 % Eliminační/elementární dieta Kortikosteroidy IgE/non-IgE Atopická dermatitida IgE/non-IgE Atopická dermatitida Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA IgE/non-IgE Atopická dermatitida Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Bílkovina kravského mléka (při středně těžké a težké formě AD častěji perzistuje) Vejce (?) Alergie na bílkoviny kravského mléka. Fuchs, Bělohlávková https://vzdelavani-o-vyzive.cz/project/alergie-na-bilkoviny-kravskeho-mleka/ IgE/non-IgE Atopická dermatitida Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Bílkovina kravského mléka (při středně těžké a težké formě AD častěji perzistuje) Vejce (?) Zavádění komplementární stravy monokomponentně, kontrolovaně IgE/non-IgE Proteiny indukovaná enterokolitida Většinou kojenci do 2-3 let Častěji děti nekojené • podíl IgE etiologie – sIgE má význam Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu…. • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! IgE/non-IgE Proteiny indukovaná enterokolitida Většinou kojenci do 2-3 let Častěji děti nekojené • podíl IgE etiologie – sIgE má význam Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu…. • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! parenterální rehydratace eliminace potraviny IgE/non-IgE Proteiny indukovaná enterokolitida Většinou kojenci do 2-3 let Častěji děti nekojené • podíl IgE etiologie – sIgE má význam KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! parenterální rehydratace eliminace potraviny Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu…. • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí ce ny a i t č í n ř e p m reali í alergické án v ě o v i t k d i e c p e s r bez re vede k non-IgE Alergická proktokolitida Prospívající kojenci 2. - 3. měsíc 60% u kojených, 40% při umělé stravě BEZ zvracení, ovlivnění prospívání a růstu • sIgE/SPT negativní Ø eliminace KM kojící matkou Ø u nekojeného eHF (účinek ve více než 80%) nebo AAF Fenomén vyhasínání často zbytečně protrahovaná eliminace nejen KM nitky krve na normální kojenecké stoličce lehce krví zabarvený hlen ve stolici gelovitá, mazlavá konzistence Diagnostika potravinové alergie Anamnéza • Dietní historie • Povaha reakce • Reprodukovatelnost • Kofaktory • Fyzikální vyšetření PLDD Diagnostika potravinové alergie Pr ob le IgE ü Specifické IgE (komponentové sIgE) ü Kožní prick testy (SPT) non-IgE ü Epikutánní náplasťové testy (APT) IgE/non-IgE ü Eliminačně-expoziční testy PLDD ma tik ah vý od s le no dk ce ů ní Diagnostika potravinové alergie Pr ob le IgE ü Specifické IgE (komponentové sIgE) ü Kožní prick testy (SPT) non-IgE ü Epikutánní náplasťové testy (APT) IgE/non-IgE ü Eliminačně-expoziční testy PLDD ma tik ah vý od s le no dk ce ů ní Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná expozice DBPCFC Problematika hodnocení výsledků ita v iti 0%) z n Se ca 9 (c ita c ifi %) c e 0 S p ca 5 (c senzitivita a specificita testů při „cut-off“ hladinách sIgE cca 0,35 kU/l a pupenu o ø 3-4 mm u SPT ve srovnání s referenčním standardem – DBPCFC Ryby 20 kU/l (100% PPV) „95 % PPV“ = hladiny sIgE, při kterých bude pacient s 95 % pravděpodobností klinicky reagovat ve smyslu alergie na daný potravinový alergen Eliminačně-expoziční testy • Otevřené (open food challenge, OFC) • Jednoduše zaslepené (single blind food challenge, SBFC) • Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované (DBPCFC) • metodicky náročné, v praxi okrajově • DBPCFC má přednost před otevřenou OFC: • AD, chron. urtika, EGID, dominující subj. stesky (při DBPCFC lze místo další dávky podat placebo!), atypické pozdní projevy, úzkostní rodiče, výzkumné účely Modifikovaně dle Isolauri E. Dětská alergologie, Petrů V., Fuchs M. MF 2012. Potravinová alergie a intolerance. Fuchs M. et al. 2016. Eliminačně-expoziční testy Subjektivní příznaky Objektivní příznaky • OAS • Reakce v dutině ústní (otok, afty, erytém) • Pruritus • Nosní příznaky (sekrece, kýchání) • Pálení a svědění nosu a očí • Pocit stažení hrdlo • Pocit ztíženého dýchání • Nauzea • Bolesti břicha, kolika • Slabost nebo závrať • Oční příznaky (slzení, zarudnutí) • Otoky (rtů, úst, jazyka, víček, uší) • Kožní změny (erytém, urtika) • Respirační příznaky (kašel, dysfonie, stridor, wheezing, obstrukce) • Gastrointestinální (zvracení, průjem, enterorhagie) • Kardiovaskulární (arytmie, hypotenze) • Další vyšetření…? • Celkové IgE • Specifické IgG protilátky, IgG4, IgA… • Eozinofilie • Sérové ECP • analýza vlasů, iridologie, biorezonance a kinesiologie • • • • Sérová tryptáza Test aktivace bazofilů Biopsie sliznice trávicího traktu Kalprotektin ve stolici Další vyšetření…? • Celkové IgE • Specifické IgG protilátky, IgG4, IgA… • Eozinofilie • Sérové ECP • analýza vlasů, iridologie, biorezonance a kinesiologie • • • • Sérová tryptáza Test aktivace bazofilů Biopsie sliznice trávicího traktu Kalprotektin ve stolici „Tak prvně uděláme IgG na mlíko!“ Alergie na bílkoviny kravského mléka V 80 % vznik do 4 měsíců, téměř 95 % do konce 1. roku života Bílkoviny kravského mléka - více než 10 s imunogenním potenciálem • z mléčné žlázy: • Bílkoviny syrovátky - α-laktalbumin, β-laktoglobulin • Bílkoviny bílého tvarohu – kaseiny (až 80 % BKM) • ze séra: • gamaglobuliny, lipokalin, laktoferin, hovězí sérový albumin, fibrin, myoglobin, gelatin, inzulin, hemoglobin •Léčba Eliminace s adekvátní náhradou ! u nekojených do 6 měsíců věku životně důležitá ! 1. Prevalence do 1 roku života 2-5 % dětí v dospělosti 0,1-0,15 % Prognóza 50 % vyhasíná do 1 roku věku 70 % do 2 let 90 % do 3 let 97% do 15 let PA vyhasíná – atopie nikoliv Atopický pochod Alergie na bílkoviny kravského mléka 1. Léčba Eliminace KM kojící matkou Formule s vysokou hydrolýzou (eHF) Aminokyselinová formule (AAF) Živočišná a rostlinná mléka Formule s částečně hydrolyzovanou bílkovinou (pHF, HA) ü 90% ABKM ü zbylých 5-10 % ABKM Alergie na vejce 2. Prevalence Kojenci – předškolní věk • Souvislost s atopickou dermatitidou • Problematika „pouhé“ senzibilizace děti 2,5 % dospělí 0,1 % 2. Alergie na vejce Prevalence Kojenci – předškolní věk • Souvislost s atopickou dermatitidou děti 2,5 % dospělí 0,1 % • Problematika „pouhé“ senzibilizace • Relativně vyšší individuální prahová dávka • Termolabilní bílkoviny • Eliminace ≠ nutriční problém Alergie na vejce 2. Prevalence Kojenci – předškolní věk • Souvislost s atopickou dermatitidou • Problematika „pouhé“ senzibilizace Riziko zkřížených reakcí Skryté alergie Očkování Chřipka Varicella MMR Klíšťová encefalitida děti 2,5 % dospělí 0,1 % Alergie na mouky Prevalence 1% Odkládání expozice lepkové mouce Lipnicovité - fenomén zkřížené senzibilizace – polinóza vs. PA Složitá problematika – mnoho obilovin, mnoho bílkovin Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Omega-5gliadin Termostabilní bílkoviny Eliminace ≠ nutriční problém Alergie na mouky Prevalence 1% Odkládání expozice lepkové mouce 17. – 27. týden Lipnicovité - fenomén zkřížené senzibilizace – polinóza vs. PA Složitá problematika – mnoho obilovin, mnoho bílkovin Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Omega-5gliadin Termostabilní bílkoviny Eliminace ≠ nutriční problém Potravinová alergie Problematické hodnocení sIgE a SPT • non-IgE mechanismus u dětí odpovědný za ≥ ½ potravinových alergií průkaz senzibilizace ≠ klinicky relevantní potravinová alergie 100 %• diagnóza potravinové alergie = eliminačně-expoziční test Problematika neodůvodněné eliminace • nutriční problém u BKM • zabránění indukce perorální tolerance Často vyhasíná – alergický pochod pokračuje Odůvodněná eliminace by měla být striktní - skryté alergeny!