Akutní a chronická bolest Základní principy doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D. Co je bolest? •Bolest je to, co říká pacient a existuje, když to pacient tvrdí. • •Bolest je to, když pacient říká, že ho něco bolí. Jsou věkové kategorie, které nic nebolí? •Staří lidé, křehcí pacienti? Start low, go slow… • •Těhotné a kojící ženy? • •Děti? • •Novorozenci? • •Plod? Existuje fyziologická bolest? •A co porodní bolest? Existuje maximální doba užívání analgetik? •Dobral jsem balení… • •Bolí to dále, ale pan doktor mi říká, že už budu feťák… • •Ono to bolelo, i když jsem bral analgetika… • •Bolest se jen zmírnila… • •Stejně to občas velice silně zabolí… • •Ze začátku to zabíralo, teď již ne… • • • Princip chronického onemocnění Při bolesti nejde o škodlivé nadužívání (chybí bažení) Princip tolerovatelné bolesti Průlomová bolest Tolerance, individualizace terapie… Opioidofobie •ČR je zemí s minimální preskripcí opioidů • •Ani ne polovina PL má opioidní recept • •CAVE: USA Epidemie opioidů (mediální masáž) Souhrn •Úvod •Patofyziologie bolesti •Měření intenzity bolesti •Akutní bolest •Acute Pain Service •Procedurální bolest •Porodní bolest •Chronická bolest •Neuropatická bolest •Nádorová bolest •Léčba bolesti •Principy léčby bolesti •Možnosti léčby bolesti •Medikamentózní •Invazivní •Závěr Úvod •Algeziologie •Atestace •Centra léčby bolesti •Neuromodulační/neurostimulační centra •Evaporizačně/inhalační centrum Patofyziologie (anatomie) bolesti •Jsou pro diagnostiku a léčbu bolesti důležité? • •NE… jsou klíčové !!! • •Jak pro diagnostiku, tak zejména pro léčbu • Patofyziologie bolesti •Akutní: • sympatický vzorec • fight or flight • anxieta • •Chronická: • fixace vegetativních změn • poruchy chování • deprese Patofyziologická klasifikace bolesti • Nociceptorová(nocisenzitivní) • Neurogenní(neuropatická) • Smíšená • Dysautonomní • Psychogenní • Nespecifikovatelná Patofyziologie bolesti •Konceptuální model bolesti •(Loeser, Cousins 1990) • •• Nocicepce (složka somatická) • •• Bolest (složka senzorická) • •• Psychická reakce (složka afektivní) • •• Bolestivé chování (složka behaviorální) Patofyziologie bolesti • Bez názvu 1 kopie šedá kůra thalamus spinoretikulární trakt (rychlá složka bolesti) laterální spinotalamický trakt (pomalá bolest) most sestupné inhibiční dráhy (tlumení bolesti) mícha paleospinatalamický trakt krční mícha periaqueduktální šeď retikulární formace retikulární formace nucleus raphae magnus zadní rohy- Rexedovy zóny (lamina 1 - 6) ganglion zadních rohů substantia gelatinosa Rolandi Patofyziologie bolesti • Patofyziologie bolesti • Obr. 1 Schéma transmise bolestivé informace z nemyelinizovaného C-vlák- na na buňku zadního míšního rohu(7) Patofyziologie bolesti •Fyziologické: • •Nemyelizovaná vlákna •C (0,5-3m/s) • • •Slabě myelinizovaná •vlákna A delta •(7-14m/s) • Patologické: • Sprouting (pučení výhonků při bolestivé stimulaci) • Efapse (nesynaptické paralelní spojení při chronické fixaci bolesti při poškození nervu) • Firing spontánní aferentní výboje do CNS Patofyziologie bolesti – vrátková teorie • Bolest akutní vs. chronická •akutní: •ochranná, účelná reakce •okamžitá vegetativní odpověď •anxiozita, stres •terapie cílená •výrazný efekt analgetický •chronická: •destruktivní •udržovaná vegetativní odpověď •deprese •naučené chování •somato-psychosociální postup •často nevýrazný terapeutický efekt Tab. 2 Typické doprovodné příznaky akutní a chronické bolesti(2) Měření intenzity bolesti • http://img.mf.cz/923/858/1-46b.jpg Tab. 3 McGill dotazník Hodnocení intenzity bolesti u dětí •Obtížně stanovitelná lokalizace i intenzita bolesti •Nedonošení a novorozenci – COMFORT Neo •Pro děti do 1 roku – NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale) •Od 1,5 roku výraz pro bolest •Od 3 let základní charakteristika intenzity •Školní děti – hodnocení na škále •Použití VAS limitováno možností smísit vjem bolesti s pocitem stesku a diskomfortu Hodnocení intenzity bolesti •Visual Analogue Scale •Tolerovatelná bolest •Pod 4 •Numeric Rating Scale •Faces Pain Scale •Torelovatelná v bolest •Pod 2 •FLACC Obr. 3 Vizuální analogová škála NIPS •Bez bolesti •0 •Tolerovatelná bolest •1-2 bodů •Střední bolest •3-6 bodů •Silná bolest •Nad 6 bodů POPSI pro malé děti •Maximální bolest •0 bodů •Žádná bolest •20 bodů CHEOPS •Bolest •Nad 8 COMFORT •Míra farmakologicky navozeného útlumu ventilovaných dětí •Optimální rozmezí •15-27 bodů •Příliš utlumený •14 a méně •Málo utlumený •28 a více Principy léčby bolesti •Step down •Step up •Výtah (elevator) • Obr. 4 WHO analgetický žebříček(11) Zásady účelné terapie bolesti •pravidelná nebo kontinuální aplikace •podávání léku dříve než bolest začne •přednostně perorální (rektální) aplikace •výběr analgetik od slabších k silnějším •kombinace a adjuvantními léky, multidisciplinární přístup •individuální stanovení dávky podle stupně a lokalizace bolesti •pravidelná kontrola účinnosti léčby Mýty a překážky v léčbě bolesti •nemocní nechtějí o bolesti mluvit - je to známka zhoršení stavu onemocnění •utrpení a bolest je pozitivní zážitek, není vhodné jej potlačovat •obava z návyku (lékař i nemocný) - ve skutečnosti návyk vzniká jen u 1% onkologicky nemocných léčených opioidy •„morfin se podává jen umírajícím“ Spotřeba opioidů (na mil.obyv.) •1. Irsko •2. Dánsko •4. Anglie •6. Kanada •7. USA •18. Slovensko •22. Bulharsko •44. Česko •65% praktických lékařů v ČR nemá opiátové recepty !!! Principy léčby bolesti - akutní •Step down (multimodální) •U pooperační bolesti princip předpokládané intenzity pooperační bolesti a Acute Pain Service •CAVE: chronicita •Step up •Výtah (elevator) • Obr. 4 WHO analgetický žebříček(11) Tab. 4 Multimodální analgezie(12) Pozadí, populace •Ročně v ČR 800 tis. výkonů v anestézii (ÚZIS) •Incidence střední a silné bolesti po operaci: ve světě 30-80% pacientů, v ČR nejsou větší soubory dat (Nemocnice Na Homolce, FN USA, FN Brno) •Krátkodobé důsledky: delší hospitalizace, častější readmise (v r. 2000 USA nejčastější důvod), časné komplikace (infekce rány, plicní infekce, myokardiální ischémie, trombofilie) •Dlouhodobé důsledky: chronická pooperační bolest (po různých výkonech 0-40% pacientů) •Testy znalostí personálu ohledně léčby akutní (pooperační) bolesti – úspěšnost cca 50% Historie •Historie vzniku „Acute Pain Service“ (organizovaná léčba pooperační bolesti, APS) se datuje od konce 80. let v USA a Kanadě. •Od 90. let dochází postupně k rozvoji APS i na evropském kontinentu. Jednou z prvních zemí je Velká Británie, dále následují skandinávské krajiny (Rawal) a Německo. Úhelné kameny Acute Pain Service •Bolest je 5. životní funkce, monitoruje se a její abnormální hodnoty se léčí •Tým pro léčbu akutní bolesti (APS) •Rámcová nemocniční pravidla pro dg. a léčbu bolesti a s ní spojených komplikací •Vzdělávání personálu •Poučení pacientů •Principy zlepšování kvality péče – sběr dat, indikátory, cíle, audity, úprava postupů dle výsledků Priority APS •Další prioritou APS je zviditelnit pooperační bolest •„make pain visible“ •Definovat ji jako nežádoucí, nepříjemný a pro pacienta potenciálně rizikový problém v pooperačním období. •Neméně důležitým úkolem APS je zajistit bezpečnou, účinnou a kvalitní analgetickou pooperační péči. http://fsi.imeg.cz/38385.jpg Acute Pain Service •Step-down princip •Předpokládaná hladina pooperační bolesti dle typu operačního výkonu •Velká – C •Střední – B •Malá - A •Volba postupu •Monoterapie neopioidní – multimodální přístup • • Výsledky – PCAPS FN Brno • Štourač P, Kuchařová E, Křikava I, et al. Establishment and evaluation of a post caesarean acute pain service in a perinatological center:retrospective observational study. Ceska Gynekol. 2014 Fall;79(5):363-370. Acute Pain Service Malé výkony (typ A) (artroskopie, urologické endoskopické operace, operace na úrovni kůže a podkoží). •Léčba bolesti plně pod kontrolou ošetřujícího lékaře a sestry. •Paracetamol (tbl., inf. – Perfalgan, supp – Ben u Ron) 1000 mg až 4 x denně a/nebo •Nesteroidní antiflogistika, s výhodou koxiby – inf. paracoxib (Dynastat) 40 mg 2 x denně, tbl. celecoxib (Celebrex) 200 mg 2 x denně, etoricoxib (Arcoxia) 120 mg 1 x denně. •Možno i preferenční NSA – nimesulid (susp. Nimesil, susp, tbl Aulin)100 mg 2 x denně, meloxicam (Recoxa, Movalis) 15 mg 1 x denně. •Nepreferenční NSA: diclofenak max. 50 mg 3x denně, ibuprofen max 3 x 800 mg. •Cave!! Riziko zvýšené krvácivosti, zvýšené riziko vzniku vředu GIT, poškození ledvin a/nebo •Metamizol (Novalgin) 1-2,5 g. i.v. a/nebo •Tramadol 1-2 cps až 4 x denně nebo 20-40 kapek až 4 x denně nebo inj s.c. nebo pomalá inf. 100 mg max. 4 x denně • Acute Pain Service Středně velké výkony(typ B) (LapCHE, VATS, strumektonie, operace tříselné kýly, operace zad pro he.disci..) •Léčba bolesti plně pod kontrolou ošetřujícího lékaře a sestry. Konzultace s lékařem APS při selhání • •Terapie bolesti jako při malých výkonech, při nedostatečném efektu místo tramadolu silný opioid. •Silná opioidní medikace: morfin 10-20- s.c. až 6 x denně, piritramid (Dipidolor) 15 mg s.c. až 4 x denně. •Jakmile je to možné, přecházíme na neinvazivní aplikační formy, silné opioidy nahrazujeme slabými (tramadol, kodein) opioidy a neopioidními analgetiky. Acute Pain Service Velké výkony (Typ C) • •Terapie bolesti stejně jako při středně velkých výkonech • •PCA pumpa, kontinuální podávání sufentanilu (5mcg/ml, rychlost 2ml/hod.) nebo piritramidu ( 1 mg/ml, rychlost 3ml/hod.), spolupráce s APS. •PCEA pumpa 0,125% bupivacain v kombinaci s 0,5 mcg/ml sufentanilu, bazál 6-14 ml/hod., lock-out 45 min., bolus 4 ml Principy léčby bolesti - chronická •Step down •Step up •U křehkých pacientů – Start low, go slow •Výtah (elevator) • Obr. 4 WHO analgetický žebříček(11) Strategie léčby bolesti •první cíl: upravit spánek, který je silnou bolestí opakovaně nebo trvale narušován, tzn. analgetika, která potlačí bolest a nemocný může spát, nikoliv jen hypnotika •druhý cíl: zbavit nemocného bolesti, kdy odpočívá na lůžku, křesle •nejzazší cíl: zbavit nemocného bolesti při pohybu a práci Farmakoterapie bolesti - I. stupeň •Pacient přichází s dosud neléčenou bolestí •Th: neopioidní analgetika + adjuvantní léky (psychofarmaka, myorelaxancia, antikonvulziva, kortikoidy, antiemetika) •Odp.: - bolest vymizela pokračovat v th • - bolest přetrvává 2. stupeň th Analgetika léčby bolesti I. stupně •nesteroidní analgetika/antiflogistika (NSA) •paracetamol •tramadol •Nežád. účinky neopioidních analgetik: •A (augmentace): předvidatelné (GIT, hepato-, nefrotoxicita, bronchospasmus, ...) •B (bizarní): nelze je předvídat (kožní změny, anafylaxe, asept. meningitida, Reyův sy,..) Nesteroidní analgetika/antiflogistika (NSA) •Účinná u mírné bolesti - často monoterapie •účinek závislý na dávce, ale dávku zvyšovat jen do určité míry - stropový efekt •např. u silnějších bolestí, zejména kostí, mohou NSA zvětšit úlehu navozenou podávaním opioidu •nežádoucí účinky: GIT, ledviny Farmakoterapie bolesti - II. stupeň •Bolest po předchozí léčbě přetrvává nebo se stupňuje •Th: slabé opioidy + neopioidní analgetika a adjuvantní léky •Odp.: - bolest vymizela pokračovat v th •- bolest přetrvává 3. stupeň th Slabé opioidy •kodein - 12x slabší než morfin, není definována horní hranice analget. dávky, vhodná kombinace s paracetamolem •dávka 30 až 120 mg á 4-6 hod. •vedl. efekty: antitusické a obstipační •Stropový efekt Farmakoterapie bolesti - III. stupeň •Bolest po předchozí léčbě přetrvává nebo se stupňuje •Th: silné opioidy + adjuvantní léky •Odp.: - bolest vymizela pokračovat v th • - bolest přetrvává zvýšení dávky, •a to bez ohledu na případný vznik závislosti Opioidy •hlavní opora léčby střední a silné nádorové bolesti •volba se opírá o stanovení intenzity bolesti a možných cest aplikace •přednost p.o. aplikace - MSIR (immediate-release morphine sulphate) •optimální analgetický účinek = stálá hladina opioidu v plazmě Opioidy •dávkování „podle potřeby“ - nevyhovující •neexistuje standardní dávka, přístup je naprosto individuální •dávka je upravována podle úlevy bolesti udávané pacientem •obecně zahájit 30 mg morfinu á 4 hod. s přídavnou dávkou 15 mg á 1 hod. je-li nutné Opioidy •jakmile se bolest zmírní, je možné podávat opioid s prodlouženým podáváním 2 - 3/den •jestliže se objeví „průlomová bolest“ podat MSID á 1-2 hod. (obecně dávka MSID 20% celkové denní dávky opioidu) Nežádoucí účinky opioidů •pocení, celkový útlum, nauzea, zácpa, útlum dýchání •projevy a intenzita projevů je individuální •nutná aplikace adjuvantních léků Indikace adjuvantních analgetik •Neuropatická bolest •Kostní bolest • • •Střevní obstrukce •Kortikosteroidy •antidepresiva, antikonvulsiva,neuroleptika •bifosfonáty, kalcitonin. radiofarmaka (samarium - 153, stroncium -89) •Scopolamin, glykopyrolát Perorální opioidy s řízeným uvolňováním (morfin, oxycodon) •délka účinku 12, příp. 8 hod. •MST Continus (Vendal, Oramorf, Doltard) - tablety 10,30,60,100 i 200 mg) •na průlomovou bolest Sevredol - vhodný i při léčbě transdermálním fentanylem •MST Uno (30,60,120 a 200 mg) s 24 hod. účinkem •MST Continus granulát pro suspenzi - účinek 12 hod.) •Oxycontin 10-80mg, kombinovaný preparát s naloxone (Targin) Transdermální fentanyl/buprenorphine •Durogesic fy Janssen-Cilag - náplastě uvolňující 25, 50, 75 nebo 100 ug fentanylu/hod. •Byl první, ale dnes dostupných mnoho preparátů s přibližně stejnými vlastnostmi •Transtec •Byl první, ale dnes dostupných mnoho preparátů s přibližně stejnými vlastnostmi •účinek nastupuje velmi pomalu, zpravidla za 12-18 hod., trvá 72 hod. Morphin pro epidurální anestézii •MSI Mundipharma - 10, 20, 100 a 200 mg pro i.v., s.c., i.m., epidurální a intratekální aplikaci •epidurální nebo subarachnoidální aplikace může být prováděna pouze kvalifikovaným anesteziologem Indikace invazivních technik •lokalizovaná bolest •méně intenzivní terapie je s nedostatečným efektem •pacient netoleruje jiným způsobem podávanou analgezii Typy invazivních technik •periferní: •blokády kořenové C/TH/L páteře •blokády interkostální •plexus blokády pro HK a DK •bloky jednotlivých nervů •centrální: •subarachnoidální •epidurální •nitrokomorové Principy léčby bolesti - nádorová •Step down •Step up •Výtah (elevator) • Obr. 4 WHO analgetický žebříček(11) Prevalence nádorové bolesti •Bolest postihuje celou 1/3 nemocných se zhoubným nádorem a 60% až 90% pacientů s pokročilým zhoubným nádorem •ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) study z r. 1999: • Ze 1308 pacientů mělo bolesti (+/-analgetika 871 pac. (67%), 475 (36%) silná bolest znemožňující normální život, 250 pc. (42%) - analgetická léčba neúčinná Léčba nádorové bolesti •Bolest představuje jeden z nejčastějších problémů onkologicky nemocných a jejímu zvládnutí často brání překážky vytvářené pacientem i lékařem •Žádný onkologicky nemocný nemusí žít a umírat bez úlevy od bolesti Průlomová bolest - definice •Průlomová (epizodická) bolest (PB) je definována jako přechodné vzplanutí bolesti silné intenzity při dobře kontrolované základní bolesti analgetickou léčbou •Je většinou krutá, s náhlým začátkem a délkou trvání do 30 minut. •Vyvolává u nemocných stavy úzkosti a deprese, nespokojenosti s léčbou a zvyšuje počet návštěv u lékaře. •To se odráží i v oblasti ekonomiky zdravotnictví. Průlomová bolest – incidence, epidemiologie •Setkáváme se s ní u bolesti nádorové i nenádorové etiologie. •V oblasti onkologie jí trpí až 65 % pacientů •V názvosloví PB stále nejsou daná jasná pravidla, i v zahraniční literatuře se informace různí •Spontánní •Incidentální •Bolest na konci dávky Caraceni A, et al. Portenoy RK, and a Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliative Medicine 2004; 18: 177–183. Davies A. Introduction. In Davies A. editor. Cancer-related Breakthrough Pain. Oxford Pain management library: Oxford University Press; 2007: 7. Průlomová bolest - názvosloví •Spontánní •vznikající náhle bez zjevné příčiny •Incidentální •předvídatelná (pohyb, defekace, příjem potravy, polykání) •nepředvídatelná (kýchnutí, peristaltika) •procedurální (rehabilitace, převaz rány, radiologické vyšetření) •Na konci dávky •Dána nesprávným managementem léčby bolesti (zkrácení dávkovacího intervalu, navýšení dávky základního opioidu) • • Farmakoterapie – obecné schéma •Dotaz na PB nutné zařadit do každé kontroly pacienta. •K objektivizaci a hodnocení PB se využívá VAS (vizuální analogová škála) a záznamů v deníku bolesti. •Pacient zapisuje také situace a objektivní příčiny vedoucí k PB. •Nutné pacienta vybavit analgetikem s rychlým nástupem účinku k řešení PB, tzv. záchrannou (rescue) medikací. •V případech předvídatelného výskytu PB se farmaka aplikují asi 30 minut před vyvolávající událostí. •Častý výskyt PB by měl vést ke zhodnocení efektivnosti bazální dávky Opioidní analgetika – silné opioidy •Zlatý standard v tlumení silné bolesti morphine •Tabletová forma – Sevredol tbl. – 10 a 20mg •Sirup - IVLP •Morphini hydrochlorici 1.0 (gramma unum) •Spiriti vini •Sirupi auranti •Aquae destilatae aa ad 100,0 •M. D. S. při bolesti 20 kapek = 10 mg morfinu Opioidní analgetika - fentanyl •Transdermální formy – nevhodné pro léčbu PB •Intranazální forma - Instanyl •Sublinguální forma – Lunaldin •Bukální forma - Effentora •Nevýhody nových forem – nutnost titrace •Část pacientů dává přednost tradičním formám Intranazální fentanyl (INFS) •Výhody •rychlá systémová dostupnost léčiva •snadné podání •dobrá tolerance u pacientů se sníženou salivací. •minimálně irituje nosní sliznici. •U všech dostupných dávek léčiva (50 -200μg) bylo dosaženo špičkové plazmatické koncentrace do 15 min. •Po proběhlé titrační fázi bylo užití INFS ve všech dávkách spojeno s efektem do 10 min. Sublinguální fentanyl (SLF) •Výhody •Vysoká vaskularizace •Dobrá propustnost •Rychlá absorbce •Dobrá tolerance pacientem •Nové rychle účinné sublinguální formy fentanylu (100, 200 a 400 μg) poskytují plazmatické koncentrace lineárně se zvyšující se podanou dávkou. •Výrazná úleva od bolesti do 15 min., nástup účinku do 10 min., efekt patrný do 60 min. •Výskyt a závažnost nežádoucích účinků nebyla se zvyšující se dávkou pozorována. Lunaldin Opioidní analgetika – fentanyl - titrace • uzivani Algoritmy AKUTNĚ.CZ http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovaci-algoritmy • Závěr •Každý člověk ve 21. století, který trpí bolestí, musí mít bolest tlumenu… ne nutně však farmakologicky… XII. konference AKUTNĚ.CZ •21. listopadu 2020 •Univerzitní Kampus Bohunice, Brno