Základy antimikrobiální terapie 7 • • •Sulfonamidy, nitrofurantoin, kolistin, • •Infekce močových cest • • 16. 4. 2024 • • • Renata Tejkalová • Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně • Antibiotika-rozdělení •A) ATB inhibující syntézu buněčné stěny (peptidoglykanu) • beta-laktamy • glykopeptidy •B) ATB inhibující metabolismus DNA •C) ATB inhibující proteosyntézu •D) ATB inhibující různé metabolické dráhy • - inhibice syntézy kyseliny listové • sulfonamidy • trimetoprim • - nitroimidazoly • nitrofurantoin •E) ATB poškozující buněčnou membránu • kolistin Sulfonamidy •Nejstarší antimikrobiální látky (G. Domagk 1932 objevil při syntéze nových azobarviv připravil červené barvivo - sulfonamido- chrysoidin- Prontosil rubrum). Domagk zjistil při studiu antibakteriální účinnosti azobarviv in vivo, že tento přípravek uzdravil myši po podání letální dávky hemolytických • streptokoků. Proto jej s úspěchem použil u lidí s erysipelem a výsledky publikoval. Za svůj objev se stal Domagk nositelem Nobelovy ceny v r.1939. •Při zkoušce samotného chrysoidinu a sulfonamidu se zjistilo, že účinný byl pouze samotný sulfonamid, Prontosil album (Dipron). •Vyrobena řada derivátů, poprvé v historii disponovala medicína širokospektrým a netoxickým chemoterapeutikem, ale právě rychlý rozvoj •zkřížené rezistence omezil značně terapeutické možnosti sulfonamidů. Renezance se dočkaly až v r. 1957 kombinace s pyrimidiny (trimetoprim). • • • Není k dispozici žádný popis fotky. patolog, mikrobiolog, bakteriolog a chemik Nobelovu cenu převzal až v r. 1947 Princip účinku sulfonamidů •Sulfonamidy vstupují do počátku syntézy kyseliny listové a tím v •konečném dopadu blokují syntézu nukleových kyselin – inhibice syntézy kyseliny listové. •Sulfonamidy při tvorbě dýchacího kofermentu - kyseliny listové - nahrazují jako nepravý substrát kyselinu para-aminobenzoovou a tím zastavují růst citlivých mikrobů. Bakterie vlastně včleňují sulfonamidy jako falešný kofaktor místo kys. p-aminobenzoové. Tím je znemožněna další syntéza, biologická reakce se zastaví a bakterie hyne. • • NH2 COOH NH2 SO2NH2 kyselina para-aminobenzoová sulfonamid Třídění sulfonamidů • Pro všeobecné Vysoce rozpustné Málo rozpustné • použití (pro uroinfekce) (při průjmech) • • Sulfathiazol Sulfafurazol Sulfaguanidin • Sulfadiazin Sulfasuccidin • Sulfadimidin Ftalylsulfathiazol • • Dlouhodobě působící Pro speciální účely • • Sulfametoxazol Marfanil (lokálně) • Sulfadimetoxin Sulfasalazin • Sulfametoxidiazin • Praktické použití sulfonamidů • •Původně citlivé byly streptokoky, pneumokoky, meningokoky, •aktinomycety, nokardie . •Středně citlivá řada gramnegativních bakterií i stafylokoky. Časté •indikování vedlo k rychlému narůstání rezistence, nejprve •gonokoků, později prakticky u všech dříve dobře citlivých druhů, •takže se v současné době samotné sulfonamidy nepoužívají. • • •Sulfadiazin a Sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem stále •používány při terapii malárie, toxoplasmózy a nokardiózy. • •Dosud stále úspěšná je synergická kombinace •Sulfametoxazolu s Trimetoprimem v poměru 5:1 = Co-trimoxazol. Trimethroprim všeobecné údaje •Pyrimidinové chemoterapeutikum připravené v laboratořích firmy •Wellcome (nyní GSK) v roce 1961 •Špatně rozpustný, velmi hořký, rychle se vstřebává ze •střeva, vazba na bílkoviny séra kolem 40%, vylučuje se •močí v 90%, volný metabolizace v játrech kolem 10%. Blokuje tvorbu •buněčné kys. listové inhibicí dihydrofosfátreduktázy, působení je •bakteriostatické • •Triprim : - tbl 150 mg 2x denně, max 600mg denně. Především v léčbě a profylaxi IMC • - injekční forma ve formě laktátu je u nás nedostupná. Působí na široké spektrum G + i G- mikrobů,vedle toho i na rody Naegleria, Plasmodium,Toxoplasma, Pneumocystis carinii zvláště v kombinaci s některými sulfonamidy Co-trimoxazol •Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem v poměru 1 : 5 byla 1969 •připravena v laboratořích Welcome (nyní GSK). •Obě tyto látky inhibují dva následné kroky při bakteriální syntéze kys. •listové. •Účinnost je synergická, působí až 10x účinněji než jednotlivé •komponenty, účinek každé z nich je bakteriostatický, ale výsledek je •Baktericidní. • •Různé firemní názvy: •Biseptol, Bismoral, Cotrimoxazol, Primotren, Sumetrolim • •Dávkování: •480mg tbl., inj. •Obvykle 960 2x denně, max. 6 ampulí nebo tablet denně • Co-trimoxazol •Kombinované chemoterapeutikum se širokým spektrem • •Citlivé : Streptokoky, pneumokoky, meningokoky, aktinomycety, nokardie, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci, Plasmodium spp., některé g- bakterie (E. coli, proteus,klebsiela, hemofilus) •Rezistentní : enterokoky, pseudomonády, anaeroby, chlamydie, mykoplasmata, Mycobacterium tuberculosis •Per os- téměř úplná absorbce •T1/2 12 hod •Výborná distribuce do tkání, vysoké koncentrace v plicích, ledvinách, proniká do nitrooční tekutiny, žluči, prostatického sekretu,bronchiálního sekretu, do likvoru •Vazba na bílkoviny 45% • •Indikace: lék volby u IMC, prostatitidy, pneumocystové pneumonie, a toxoplasmózy, alternativa u bronchitidy,sinusitidy,enteritidy, Toxicita sulfonamidů •- alergie 1-3% (horečka, exantém, konjunktivitida, fotosenzibilizace kůže…) • - závažné stavy- vyrážky s horečkou, až sy.Stevens-Johnsonův, nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy) který v 25% končí letálně. Častěji k předávkování dochází po dlouhodobě působících sulfonamidech (nemocní AIDS). •- poškození ledvin – usazování krystalků sulf.v ledvinách •- GIT obtíže, nevolnost, zvracení -poruchy krvetvorby – agranulocytóza, aplastická anemie - •Pozor na kombinace s jinými léky! Co-trimoxazol -závěr: •infekce močových cest •průjmová onemocnění •tyfus, paratyfus •lehčí pneumokokové a stafylokokové infekce •pneumocystová pneumonie • (vč. profylaxe u HIV/AIDS) Nitrofurany • •Baktericidní přípravky, užívané především v profylaxi a léčbě močových a gynekologických infekcí •Mechanizmus účinku spočívá v nespecifické inhibice bakteriálních enzymů •Vznik rezistence vzácný Nitrofurantoin •Mechanismus účinku: •inhibice bakteriálních enzymů zajištujících metabolismus cukrů. • Baktericidní účinek, rezistence vzácná • •Spektrum účinku: • citlivé: E.coli, Citrobater/Salmonella, E.faecalis, stafylokoky, streptokoky, Bacteroides, Neisseria gonorrhoeae • intermed: Enterobacter/Klebsiella, E. faecium • rezist.: Proteus/Providencia/Morganella, Pseudomonas, Acinetobacter • •Některé nitrofurany působí na Candida albicans, Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis Nitrofurantoin •farmakokinetika: • absorbce v tenkém střevu cca 40-50% - vyšší při podání s jídlem - rychlá metabolizace ve tkáních, • - rychlé vylučování • - t1/2 = 30 min • - vyšší hladiny ve žluči a v mléce • vylučování ledvinami • cca 40% v nezměněné formě • • •Vzhledem k rychlé eliminaci ledvinami je dosahováno •terapeutických koncentrací jen v moči, nikoli v ostatních tkáních Nitrofurantoin- nežádoucí účinky •- GIT obtíže •- kožní alerg. projevy: cca 1 % •- postižení plic (akutní- plicní edém, dušnost, kašel- • nitrofurantoinová pneumonie, chronická- intersticiální • pneumonie a fibróza) • - poruchy jaterní funkce • - periferní polyneuropatie •- hemolytické krize, agranulocytóza, megaloblastická anemie •- autoimunitní reakce •- kancerogenní potenciál, teratogenita nezjištěna • Nitrofurantoin •Použití: • Infekce dolních cest močových • Profylaxe IMC (dlouhodobě, při katétrizaci, postkoitálně) • - E. coli, enterokoky, S. saphrophyticus • - nižší dávkování Þ málo NÚ • - vzácně vývoj rezistence • - obtížně nahraditelný !! • Lokálně: vagin. tbl, pasta a zásyp •Dávkování:100 mg tbl. 3-4x denně, profylaxe 1 tbl večer na noc. • Nifuratel (Macmiror) •Podobné, ale širší spektrum (včetně kandidy a triochomonády) •Užití: per os i vaginálně •Obvyklá dávka 600-1200 mg denně, ve 2-3 dávkách, možno kombinovat s lokální aplikací masti • Antibiotika-rozdělení •A) ATB inhibující syntézu buněčné stěny (peptidoglykanu) • beta-laktamy • glykopeptidy •B) ATB inhibující metabolismus DNA • (fluoro)chinolony • rifampicin •C) ATB inhibující proteosyntézu • makrolidy (+ azalidy + ketolidy ) • linkosamidy • tetracykliny • chloramfenikol • oxazolidinony • + aminoglykosidy •D) ATB inhibující různé metabolické dráhy •E) ATB poškozující buněčnou membránu • kolistin Polymyxiny •Polymyxin B izolován1947 z kmene Bacillus polymyxa •Kolistin (kolistin sulfát, kolistin methansufát) je Polymyxin E - v léčbě od 50.let •Bazické cyklické polypeptidy, nejsou příbuzné s jinými ATB •Vzhledem k toxicitě, špatné snášenlivosti a velmi špatné difuzi do tkání se polymyxin B užívá pouze lokálně, celkově pouze Kolistin Polymyxiny •Produkty Paenibacillus polymyxa, dříve Bacillus polymyxa. • •Polymyxin B • účinnější, toxičtější (→ lokální léčba) • •Kolistin (polymyxin E) • používán v i.v. infuzích, inhalačně, i lokálně • •Spektrum: G-, aerobně rostoucí: enterobakterie pseudomonády acinetobaktery http://www.glentham.com/static/media/structures/large/8068-28-8.png Výsledek obrázku pro polymyxin b Polymyxiny •Mechanismus účinku: dezintegrace bakteriální stěny i buněčné membrány → rychlé usmrcení •Farmakokinetika: hydrofilní molekula, velmi omezený průnik přes přirozené bariéry, špatné vstřebávání z GIT, žádný průnik do buněk a na povrch sliznic, vylučování ledvinami •Toxicita: schopnost poškodit eukaryotní buňky,poškození zejména ledvin (nefrotoxicita) •Využití: objeveny ve 40. letech, zatraceny v 80. letech, znovu zavedeny kvůli rezistencím •Kolistin: poslední ATB u MDX kmenů G-! • Kolistin - mechanizmus účinku, spektrum účinku • • •- narušení funkce cytoplasmatické membrány narušením funkce fosfolipidů. Působí na bakterie vyskytující se extracelulárně •- baktericidní účinek jak na klidové tak na množící se bakterie •- spektrum účinku: výlučně G- včetně pseudomonád •- nevstřebává se z GIT, proto pouze i.v. -špatný průnik přes biologické bariéry (hematolikvorovou a hematoencefalickou bariéru), do žluči, kostí, tkání… -Po opakovaných dávkách dochází ke kumulaci • Colistin Structural Formula Rezistence •Vzniká jen zvolna, vznik v průběhu terapie je vzácný, přirozená i získaná - •Přirozeně rezistentní: •Proteus spp., Providencia spp. •B. cepacia •Serratia spp. •Brucella spp. •Gram pozitivní bakterie •Gram negativní koky •Anaeroby • Vedlejší účinky • Pravděpodobnost výskytu nežádoucích příhod může souviset s věkem, funkcí ledvin a stavem pacienta • nefrotoxicita (reverzibilní) • neurotoxicita až u 27% pacientů s CF (reverzibilní) • neuromuskulární blokáda • alergie • • Pozor na kombinace s AG, vanko, diuretiky Dávkování kolistinu •Dávka je stanovena podle závažnosti a typu infekce a podle věku, hmotnosti a renálních funkcí pacienta •Dříve 1,5- 2 MIU 3x denně, 6 MIU denně, nyní (těžké pseudomonádové infekce) až 9 MIU + nasycovací dávka 9-12 MIU) •Hlavní způsob aplikace i.v. , možnost i.m., intraventrikulárně, inhalačně, někdy lokálně • •Indikace: sepse, pneumonie, VAP, IMC vyvolané rezist. kmeny Infekce močových cest (IMC) - v komunitě po respiračních infekcích jsou druhé nejčastější - v nemocnicích jsou nejčastější nosokomiální infekce vyskytující se především v souvislosti s katetrizací močových cest - •Rezultují se z přítomnosti infekčních agens v moči, z jejich pomnožování v jednom či více orgánech močového traktu s rizikem možného pronikání do tkání, jejich okolí a do krve - Močové cesty: Fyziologická situace •U mladších lidí v močových cestách nejsou žádné mikroby. Jen při zevním ústí močové trubice se mohou nacházet mikroby z vulvy či předkožkového vaku •U starších lidí se po zánětech často vytvoří rovnováha v podobě asymptomatické bakteriurie (ABU) – kolonizace močových cest, většinou mikroby ze střeva. Tyto mikroby se chovají jako běžná flóra. Vznik močových infekcí •Většina močových infekcí vzniká postupem mikroba proti proudu moče, často v důsledku oslabení tohoto proudu (oslabené pánevní dno u žen, hyperplazie prostaty u mužů). Infekce může proti proudu moče pokračovat à pyelonefritida •U těchto infekcí jsou typičtí původci pocházející ze střeva, případně z vaginy či z kůže •Některé infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus •Komunitní a nosokomiální IMC jsou většinou bakteriálního původu, prakticky vždy z endogenní flóry jedince. •V případě nosokomiálních močových infekcí se vedle endogenní flóry uplatňuje exogenní flóra prostředí, přenášená rukama personálu, popřípadě vzácně z kontaminovaných roztoků nebo pomůcek • Laboratorní diagnostika IMC • • základní vyšetření • - vyšetření moči biochemické a mikroskopické (pyurie, hematurie, močový sediment, nitrity) • - biochemické a hematologické vyšetření krve • (KO - krevní obraz, FW - sedimentace erytrocytů,CRP - C‚ - reaktivní protein, SCT - kreatinin v séru, aj.) • - mikrobiologické vyšetření moči • hemokultivace • odběr hemokultur u infekcí s celkovou alterací - akutní pyelonefritidy, chronické pyelonefritidy s akutní exacerbací, renální absces • Mikrobiologická diagnostika IMC • • Bakteriologická diagnostika • •kultivační vyšetření moči se stanovením kvantitativní bakteriurie • • indikace: infekce horních a dolních močových cest • cíle vyšetření: • - průkaz kultivovatelných původců IMC u osob se symptomy nebo u osob asymptomatických, se stanovením kvantitativní koncentrace bakterií v moči • - vyloučení kontaminující mikroflóry • - stanovení testu citlivosti k antimikrobním preparátům • - kontrola úspěšnosti léčby. • • principem: je základní kultivační vyšetření na pevných půdách bez pomnožení v tekutých • Zásady odběru, skladování a transportu vzorků • •Odběr vzorku před zahájením léčby antimikrobními preparáty, nejlépe ráno (k vyloučení či potvrzení asymptomatické bakteriurie musí být vzorek vyšetřen nejméně dvakrát po 24 hodinách). •Vzorky dle způsobu odběru - ze středního proudu moči spontánně vymočené (opláchnutí uretrárního ústí fyziologickým roztokem nebo peroxidem vodíku 2%) - získané katetrizací močového měchýře jednorázově(in and out katetrizace) - získané z uzavřeného systému permanentního katetru - získané sběrem do adhezivních sáčků u dětí - získané suprapubickou aspirací moči z moč. měchýře přes břišní stěnu - získané v souvislosti s chirurgickými výkony na močových cestách •Uchovávání a transport vzorku do laboratoře - zpracování nejpozději do dvou hodin po odběru •- transport v uzavřené sterilní nádobce - jsou-li transport a laboratorní zpracování opožděny, musí být vzorek skladován a transportován ve 4o C, maximálně však 24 hod. - nedodržení podmínek skladování a transportu výrazně snižuje výtěžnost vyšetření •Časové parametry a dostupnost vyšetření. •Základní kultivační vyšetření probíhá 24 hod., hodnocení kultivace je možné za 18 - 24 hod. •Vyšetření citlivosti k antimikrobním preparátům, popř. biochemická identifikace bakteriálního kmene vyžaduje dalších 18 - 24 hod. - • Dokumentace • •Průvodní list k materiálu: - identifikace pacienta (jméno, pohlaví, • rodné číslo) - diagnosa, důvodná pro identifikaci • požadovaného vyšetření - popř. jiné klinicky závažné údaje vztahující se • k vyšetření - terapie antibiotiky - způsob odběru vzorku, datum a čas odběru - identifikace lékaře a pracoviště •Interpretace kvantity ve vzorku moči spontánně vymočené • (kriteria dle Edwarda H. Kasse, 1956) • • - patogen 105 a více v 1 ml moči (100.000 bakterií a • více) je signifikantní bakteriurie • - patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologické • množství u žen, suspektní u mužů, malých dětí, • v graviditě, při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny • - četná bakteriální flóra, tj. výskyt více než dvou • druhů bakteriálních agens v kvantitě 105 a více • v 1 ml moči (není validním výsledkem) • - patogen méně než 103 v 1 ml moči není • signifikantní bakteriurie •Etiologie IMC • • •bakterie běžné •Escherichia coli • • • • •Proteus sp. Klebsiella sp. •Enterobacter sp. •Serratia sp. •Pseudomonas sp. • •Enterococcus sp. • • •v 90 % vyvolavatel akutních nekomplikovaných, méně často vyvolavatel komplikovaných a nosokomiálních IMC (40%) • • • •v 5 % vyvolavatelé převážně rekurentních komplikovaných komunitních i nosokomiálních IMC včetně urosepsí, často spojených s celou řadou strukturálních a funkčních abnormalit močových cest, popř. •s instrumentálními a katetrizačními •výkony v močových cestách •bakterie méně obvyklé až vzácné • •- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutních cystitid u mladých žen, sex. aktivních významný patogen •- ostatní koaguláza negativní častá kontaminanta z perineální • stafylokoky flóry. Vzácně původce při strukturálních • abnormalitách, často v moči u dlouhodobě katetrizovaných. •- Str. agalactiae převážně se jedná o kontaminaci moči • z poševní mikroflóry •- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiálních infekcí akutních i chronických •- Staphylococcus aureus převážně hematogenně (renální absces), ascendentně v souvislosti s instrumentálními výkony •- Salmonella sp. hematogenně v průběhu onemocnění septického charakteru •- anaerobní bakterie vzácně s patologickými procesy v orgánech močového traktu (tumory), popř. v jejich okolí. •- Mycobacterium nejčastější extrapulmonální • tuberculosis forma TBC z hematogenní disseminace. •Zásady léčby IMC • •Doporučené postupy (vypracované SKAP se spoluúčastí PSMR) http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty • •dříve: ATB 10-14 dní •nyní: krátkodobá, racionální, útočná ,vyššími dávkami • •U nekomplikovaných IMC dolních cest u mladších žen možné jednorázové podání. Selhání této terapie může být způsobeno skrytým postižením ledvin. • •Jednorázová léčba není vhodná při: • - obstrukci močových cest • - po nedávné urologické operaci • - při známkách pyelonefritidy • •V minulosti doporučovaná 10-14 denní léčba chronické pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhá. Léčba by měla trvat 1-2 měsíce. • Sonda do stavu rezistence hlavních původců komunitních močových infekcí, MECILINAM vyšetřeno 610 kmenů: 3,6% mecilinam R 89 kmenů ESBL pozitivních: 7,9% mecilinam R 521 kmenů (non ESBL): 2,9% mecilinam R • Akutní IMC •Většinou empirická léčba - anamnéza, (rezistentní kmeny zcela vyjímečně. Lék. volby byl kotrimoxazol, nyní aminopeniciliny, furantoin. Po výsledcích bakteriologie lze upravit terapii. Vždy nutná kontrola po 48 hod.,5 dnech, 10 dnech. • • Pyelonefritida •- Akutní často mechanické příčiny (odstranit). Mírný průběh lze léčit stejně jako akutní IMC, (kotrimoxazol, amoxixilin, potencované aminopeniciliny, cef. 2 gen., fluorochinolony). Komplikovaná onemocnění a pyelonefritida po urologické operaci léčba cefalosporiny 3. gen. nebo protipseudomonádové peniciliny či karbapenemy, někdy v kombinaci s AG •- Chronická - recidivující pyelonefritida, chronické IMC z obstrukce a sekundárně infikovaná intersticiální nefritida z jiné příčiny. Při terapii vždy nutno vycházet z výsledků mikrobiologického vyšetření. Na místě je dlouhodobá terapie. U chroniků se doporučuje dlouhodobé podávání malých dávek ATB (kotrimoxazol, furantoin, cefalexin). • •Uretritida •původci: Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vag. aj. Léčba dlouhodobější, adekvátním ATB. • •Prostatitida •Často spojena s cystitidou, uretritidou. Cílená léčba není možná, původce se obtížně prokazuje (prostatický sekret po masáži). Lék volby je kotrimoxazol, (proniká do prostaty), dále fluorochinolony, ceftriaxon, doxycyklin. • •Epididymitida •u mladých často inf. přenášené pohlavní cestou (kapavka, chlamydie, mykoplazmata), u starších ve spojitosti s prostatitidou. Léčba jako u prostatitidy (doxycyklin, fluorochinolony, kotrimoxazol, ceftriaxon). • •Kritéria úspěšné léčby • - sterilní moč do 24-48 hod. po zahájení ATB terapie • vymizení leukocytů, pokles horečky, ústup dysurických obtíží • - normalizace počtu leukocytů, návrat hodnot FW a močoviny v krvi • • - přetrvávající bakteriurie v moči získané punkcí nebo katetrizací je známkou selhání terapie. • - akutní pyelonefritidu je možno považovat za vyléčenou při dosažení trvalých negativních kultivačních nálezů po dobu 2 týdnů od skončení léčby. •Příčiny selhání ATB léčby • - smíšené infekce • - změna původce • - vznik sekundární rezistence • - mechanické příčiny (obstrukce, anatomické abnormality) • - prostatitida • - chybná diagnóza • - nedostatečná léčba • Fosfomycin trometamol •poprvé popsán ve Španělsku jako produkt bakterie Streptomyces v roce 1969 •řazen podle své chemické struktury mezi tzv. fosfonová antibiotika, kam byly kromě něho řazeny ještě dvě látky – fosmidomycin a alafosfalin, které však nedošly klinického využití •širokospektré baktericidní antibiotikum s účinkem na bakteriální stěnu (ireverzibilní blokáda tvorby peptidoglykanu bakteriální stěny) velmi účinné na běžné urogenitální patogeny, včetně grampozitivních koků, ale zachovává si účinnost i u bakterií s produkcí širokospektrých betalaktamáz •z velké části vylučován v téměř nezměněné formě glomerulární filtrací do moči a pro své farmakokinetické vlastnosti, zejména vysokou a dlouhodobou dostupnost antibiotika v moči (minimálně po 30–40 hodin po podání) byl používán dříve zejména v terapii močových infekcí Pivinorm (pivmecillinami hydrochloridum) •Nový širokospektrý penicilin, který inhibuje syntézu buněčné stěny G - bakterií, baktericidní, odolný vůči řadě betalaktamáz •Indikace : Nekomplikované infekce dolních močových cest •Dávkování: tbl. 200, 400mg. Obvykle 200-400mg 3x denně 3 dny •