Kazuistika: Hluboká žilní trombóza dolní končetiny Diagnostika a intervenční terapie Tomáš Jůza Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno a LF MU N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Muž 62 let •Cestou nízkoprahového urgentního příjmu •Přichází s bolestí, zčervenáním a otokem celé levé dolní končetiny •Poměrně náhle vzniklý (v horizontu několika desítek hodin) • •Indikováno ultrazvukové vyšetření hlubokého žilního systému levé dolní končetiny • • • N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Nález na ultrazvukovém vyšetření •Vyšetření žilního systému levé dolní končetin barevným duplexním ultrazvukem: Klinická otázka: vyloučení flebotrombózy Vyšetření v rozsahu od v. femoralis v třísle po úroveň proximálních žilních kmenů na bérci. Doplněno i zevního ilické žíly a dolní duté žíly. Dilatovaný nestlačitelné lumen hlubokých žil od třísla až po kmeny na bérci. Známky trombozy patrné i v zevní ilické žíle, vnitřní ilická žíla nepřehledná, dolní dutá žíla pak orientačně již s patrnými toky. Odstup v. saphena magna bez známek trombozy. Závěr: •Tromboza hlubokého žilního systému levé dolní končetiny proximálně zasahující do levostranných ilických žil v pánvi. N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Vena femoralis l. sin. s rozšířeným nestlačitelným lumen Vpravo bez komprese, vlevo sonopalační komprese cévy N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg •Vzhledem k rozsahu trombozy indikováno CT k vyloučení plicní embolie a posouzení proximálního rozsahu trombozy a jejího zasahování do dolní duté žíly N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Žádanka na CT •pac. s ileofemorální trombozou LDK – počínající flegmasia!!! •před 3 dny píchavé bolesti při nádechu na P polovině hrudníku a kašel •prosím o CT angiografii plícnice + CT angiografii dolní duté žíly - k ozřejmění proximálního konce trombozy - před ev. lokální trombolýzou. • •Upozornění: STATIM, • •flegmasia - těžký zánět žil spojený s jejich flebotrombózou. Slovo flegmazie najdeme v termínech phlegmasia alba dolens a phlegmasia coerulea dolens. Při phlegmasia alba dolens je končetina s flebotrombózou nápadně bledá kvůli útlaku a spasmům končetinových tepen a při phlegmasia coerulea dolens je přítomen těžký edém celé končetiny s její cyanózou a s rizikem rozvoje ischemie tkání. N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Plicní embolie dorzálních segmentálních větví Defekt v kontrastní náplni lumen segmentální plicní tepny vpravo (obdobný naznačen i vlevo) N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg CT angiografie plícnice, axiální rovina Tromboza pravé dolní končetiny zasahuje až do úrovně soutoku společných ilických žil Defekt v kontrastní náplni lumen levé ilické žíly s lehkou prominencí do dolní duté žíly N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg CT s k.l. se zaměřením na dolní dutou žílu, koronální rovina Závěr CT vyšetření •Plicní embolizace do segmentárních/subsegmentárních větví dolních laloků bilaterálně, dominantně vpravo. •Levostranná ileofemorální trombosa okrajově zasahující až do v.cava inferior. • N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg •Indikováno provedení lokální trombolýzy po dočasné aplikaci kaválního filtru • •Kavální filtr indikován vzhledem k velkému riziku masivní embolie při provádění lokální trombolýzy i nálezu již proběhlé embolizace do plicního řečiště N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Kavální filtr Provedena implantace dočasného kaválního filtru do dolní duté žíly infrarenálně Filtr implantován cestou centrálního žilního katetru via vena jugularis interna N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Lokální trombolýza Pod ultrazvukovou kontrolou punkce vena poplitea, dále po vodiči zaveden trombolytický katetr proximálně zasahující do úrovně třísla Cestou katetru podávána Actilysa (altepláza), dále systémově LMWH Na nástřiku patrné nepravidelné defekty kontrastní náplně v. poplitea a v. femoralis N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg 2 dny trvající trombolýza Po opakovaných nástřicích a postupném posouvání trombolytického katetru centrálně za 2 dny od iniciace lokální trombolýzy patrná téměř úplná rekanalizace od v. poplitea až po dolní dutou žílu, s jen minimálními nástěnnými nerovnostmi reziduálního nástěnného trombu N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Závěr •Metodou volby diagnozy hluboké žilní trombozy je ultrazvukové vyšetření, které však je limitované pro posouzení pánevního žilního řečiště, zde přichází na řadu CT s i.v. kontrastní látkou a příslušným časování postkontrastní fáze •Komplikací hluboké žilní trombozy je plicní embolie, kterou lze diagnostikovat pomocí CT angiografie plicnice (s k.l.) nebo perfuzní scintigrafie plic •Lokální trombolýza je indikována u tromboz zasahujících do pánevního řečitě a výrazně omezujících odtok žilní krve z končetiny (typicky u flegmasia cerulea dolens) •Kavální filtr jako ochrana před plicní embolií se zavádí v naprosté většině případů dočasně, doporučená je perkutánní extrakce do 6 měsíců od jeho zavedení (obecně ale čím dříve, tím vyšší šance na nekomplikovanou perkutánní extrakci). • N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg